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定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度
在現(xiàn)實社會中，各種制度頻頻出現(xiàn)，制度對社會經(jīng)濟(jì)、科學(xué)技術(shù)、文化教育事業(yè)的發(fā)展，對社會公共秩序的維護(hù)，有著十分重要的作用。制度到底怎么擬定才合適呢？以下是小編幫大家整理的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度，歡迎閱讀與收藏。
為加強(qiáng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，切實維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本暫行辦法。
第一條本辦法所稱醫(yī)保醫(yī)師是指執(zhí)業(yè)醫(yī)師或有醫(yī)療處方權(quán)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，在具有統(tǒng)籌基金支付資格的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊執(zhí)業(yè)，愿意為參保人員提供基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險、離休干部醫(yī)藥費統(tǒng)籌服務(wù)，并經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案的醫(yī)師。
第二條醫(yī)保醫(yī)師為參保人員提供服務(wù)時應(yīng)履行以下職責(zé)：
（一）熟悉基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，熟練掌握醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)，自覺履行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的各項規(guī)定。
（二）認(rèn)真核對參保就醫(yī)人員相關(guān)證件，做到人、卡相符，防止冒名就醫(yī)、住院等現(xiàn)象。
�。ㄈ┱J(rèn)真書寫門診（住院）病歷、處方等醫(yī)療記錄，確保醫(yī)療記錄清晰、準(zhǔn)確、完整。
（四）堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不誘導(dǎo)過度醫(yī)療。
�。ㄎ澹﹫猿质自\負(fù)責(zé)制，執(zhí)行逐級轉(zhuǎn)診制度，不得診斷升級，不得推諉、拒收病人，嚴(yán)格入出院標(biāo)準(zhǔn)，不得以各種借口使參保人員提前或延遲出院。
�。﹪�(yán)格落實住院參保患者每日費用清單制度，對基本醫(yī)療保險不予支付的藥品、診療項目和耗材等要告知住院參�；颊撸⒔�(jīng)本人或家屬簽字同意。
（七）認(rèn)真審核參保人員就診記錄避免重復(fù)開藥、重復(fù)檢查，嚴(yán)格執(zhí)行門診、住院帶藥相關(guān)規(guī)定。
�。ò耍┠軌騾f(xié)助醫(yī)療保險部門開展的基金檢查、門診慢性病、門診大病評審等工作。
第三條醫(yī)保醫(yī)師登記備案應(yīng)按照以下程序進(jìn)行：
（一）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)聘任的醫(yī)師，可隨時向所在單位提出書面申請，填寫《市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師申請表》，向所在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)師執(zhí)業(yè)證原件及復(fù)印件。
�。ǘ┒c醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對醫(yī)師申報材料的收集、審核和匯總，并向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一報送《市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師申請表》、《市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師申報人員匯總表》（含電子版），經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案后，即可為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。
（三）市級統(tǒng)籌前確認(rèn)的市本級醫(yī)療保險定點機(jī)構(gòu)向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接報送。其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按所在行政區(qū)域分別報送，各縣區(qū)匯總后報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第四條醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點發(fā)生變化的，要按規(guī)定的程序，重新進(jìn)行登記備案。醫(yī)保醫(yī)師退出定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時辦理注銷手續(xù)。經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門批準(zhǔn)多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，要分別向相應(yīng)的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請。
第五條醫(yī)保醫(yī)師每年度初始積分為12分，考核時根據(jù)本年度考核查實的違規(guī)情形進(jìn)行扣分，扣分分值記錄在考核年度，積分和扣分不跨年度累積，多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)保醫(yī)師在不同執(zhí)業(yè)地點違規(guī)，扣分分值累計計算。
第六條醫(yī)療保險行政部門負(fù)責(zé)對醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)行為的監(jiān)管，通過日常管理、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控、專項檢查、費用審核、受理投訴舉報等途徑，對醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)保政策、履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議以及醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量等情況進(jìn)行全面考核。
第七條一個自然年度內(nèi)，累計扣分6分以下的，由醫(yī)療保險行政部門責(zé)成其所屬定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行誡勉談話；滿6分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)3個月；滿9分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)6個月；滿12分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)1年。暫停服務(wù)期限可跨年度執(zhí)行。
第八條第一次年度內(nèi)醫(yī)保醫(yī)師累計扣12分以上的，一年后可重新進(jìn)行醫(yī)保醫(yī)師登記備案；第二次三年后可重新進(jìn)行醫(yī)保醫(yī)師登記備案；第三次不再進(jìn)行醫(yī)保醫(yī)師登記備案。
第九條醫(yī)保醫(yī)師被暫停醫(yī)療保險服務(wù)后要寫出書面檢查，報醫(yī)療保險行政部門并認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療保險相關(guān)政策規(guī)定，待暫停期滿后，可重新申請醫(yī)保醫(yī)師登記備案。
第十條市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一負(fù)責(zé)全市醫(yī)保醫(yī)師信息管理工作，建立醫(yī)保醫(yī)師誠信檔案，對考核、違規(guī)處理等相關(guān)情況記錄在案�？h區(qū)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為應(yīng)及時向市醫(yī)療保險行政部門報告。市醫(yī)療保險行政部門應(yīng)將處理結(jié)果進(jìn)行備案，并定期對醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為進(jìn)行通報。
第十一條醫(yī)療保險行政部門應(yīng)在處理決定作出3個工作日內(nèi)，以書面形式將相關(guān)處理決定告知違規(guī)醫(yī)師所在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)自收到處理決定之日起3個工作日內(nèi)告知違規(guī)醫(yī)師本人。
第十二條醫(yī)保醫(yī)師對醫(yī)療保險行政部門做出的處理決定存在異議的，可在接到書面通知后15個工作日內(nèi)通過所在單位向醫(yī)療保險行政部門提出意見，醫(yī)療保險行政部門應(yīng)認(rèn)真研究，必要時可組織專家合議后作出決定。
第十三條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)被中止或解除定點服務(wù)協(xié)議的，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)權(quán)限同時中止或解除。
第十四條非醫(yī)保醫(yī)師和取消登記備案的醫(yī)保醫(yī)師提供醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的相關(guān)費用（急診、急救除外），基金不予支付，由所在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。
第十五條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定本單位醫(yī)保醫(yī)師管理辦法。定期對醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療保險政策培訓(xùn)，每年不少于2次，每次不少于2課時，培訓(xùn)情況應(yīng)及時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通報。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不定期舉辦培訓(xùn)班，重點對年度扣分較高的醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行政策培訓(xùn)。
第十六條醫(yī)療保險行政部門要充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用，公開投訴電話，暢通舉報通道，及時掌握醫(yī)保醫(yī)師為參保人員服務(wù)情況。
第十七條本辦法自發(fā)布之日起施行。
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