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醫(yī)保就醫(yī)管理制度內(nèi)容

時(shí)間:2024-11-15 07:03:53 制度 我要投稿
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醫(yī)保就醫(yī)管理制度內(nèi)容

  在社會(huì)一步步向前發(fā)展的今天,我們可以接觸到制度的地方越來越多,制度是國家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、企事業(yè)單位,為了維護(hù)正常的工作、勞動(dòng)、學(xué)習(xí)、生活的秩序,保證國家各項(xiàng)政策的順利執(zhí)行和各項(xiàng)工作的正常開展,依照法律、法令、政策而制訂的具有法規(guī)性或指導(dǎo)性與約束力的應(yīng)用文。制度到底怎么擬定才合適呢?以下是小編為大家整理的醫(yī)保就醫(yī)管理制度內(nèi)容,歡迎大家借鑒與參考,希望對(duì)大家有所幫助。

醫(yī)保就醫(yī)管理制度內(nèi)容

  一、強(qiáng)化醫(yī)保管理機(jī)制,提高管理服務(wù)水平

 。ㄒ唬┓(wěn)步推進(jìn)我市職工、城鄉(xiāng)居民和普通門診統(tǒng)籌醫(yī)保三項(xiàng)制度實(shí)施。

  落實(shí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化經(jīng)辦管理工作的銜接,全面開展普通門診統(tǒng)籌實(shí)施工作,確保三項(xiàng)制度改革平穩(wěn)有序進(jìn)行。

 。ǘ┎粩嗤晟漆t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法。

  從源頭上控制不合理的費(fèi)用支出,要根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾病發(fā)生的特點(diǎn),細(xì)化和完善醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法,目前我市普遍使用定額結(jié)算辦法。我們可積極探索實(shí)行總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低成本的費(fèi)用結(jié)算辦法。

  (三)完善和深化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的管理。

  1、根據(jù)新社保年度的發(fā)展和要求,不斷完善協(xié)議內(nèi)容,將醫(yī)保政策和醫(yī)保管理標(biāo)準(zhǔn)充實(shí)到協(xié)議條款中,提高協(xié)議內(nèi)容的可操作性。

  2、加強(qiáng)就醫(yī)管理。要積極探索與市級(jí)統(tǒng)籌適應(yīng)的就醫(yī)管理辦法,建立完善對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)參保病人住院登記和探訪機(jī)制,處理好方便參保人員就醫(yī)與合理控制醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系,防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛床住院、冒名住院、過度治療以及騙取醫(yī)保費(fèi)用等違規(guī)行為發(fā)生。

 。ㄋ模┤媛鋵(shí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考評(píng)制度。

  社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要積極配合做好定點(diǎn)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)服務(wù)質(zhì)量考評(píng)工作,建立對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)態(tài)度、執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定情況和服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行綜合考核、考核結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償掛鉤的管理機(jī)制。

  (五)做好醫(yī)保運(yùn)行情況分析工作。

  開展醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況分析,使之成為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金結(jié)算決策、提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)水平和成為經(jīng)辦系統(tǒng)提高執(zhí)行力的一個(gè)有力抓手。通過數(shù)據(jù)整理并進(jìn)行分析,以數(shù)字化、定量化評(píng)估醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效果,推動(dòng)經(jīng)辦管理優(yōu)化。

  (六)積極探索研究解決異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算難題。

  我們必須加大力度,建立和完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算管理制度,一是建立全市定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理一體化,做到市、區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互通;二是研究探索建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算系統(tǒng),盡快實(shí)現(xiàn)參保人在異地看病醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶資金實(shí)時(shí)結(jié)算。

  二、完善工傷、生育、失業(yè)保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌

  要全面貫徹落實(shí)《江門市失業(yè)、工傷、生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》,為下一階段最終實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障市級(jí)統(tǒng)籌打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

 。ㄒ唬┩晟乒、生育和失業(yè)保險(xiǎn)基金統(tǒng)一調(diào)劑制度。解決地區(qū)內(nèi)市、區(qū)之間基金統(tǒng)一調(diào)劑結(jié)算、數(shù)據(jù)資料資源共享、以及待遇發(fā)放統(tǒng)一流程的問題。

 。ǘ┙⒑屯晟乒kU(xiǎn)服務(wù)協(xié)議管理制度。

  要完善工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理。對(duì)未建立工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理的市、區(qū),應(yīng)盡快簽定工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)。通過協(xié)議管理進(jìn)一步確保工傷職工救治的合理需要,以及工傷保險(xiǎn)基金的合理使用,遏止浪費(fèi),規(guī)范工傷保險(xiǎn)管理服務(wù)。

  (三)積極探索建立醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)定期待遇的異地人員資格實(shí)時(shí)認(rèn)證機(jī)制。

  實(shí)地對(duì)一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)參保人和享受工傷保險(xiǎn)待遇情況進(jìn)行認(rèn)證,防止冒領(lǐng)和騙保現(xiàn)象發(fā)生,確;鸬陌踩。

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