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醫(yī)院病歷質(zhì)量管理獎懲制度
在社會一步步向前發(fā)展的今天，制度使用的情況越來越多，制度是要求大家共同遵守的辦事規(guī)程或行動準(zhǔn)則。大家知道制度的格式嗎？下面是小編為大家收集的醫(yī)院病歷質(zhì)量管理獎懲制度，僅供參考，大家一起來看看吧。
醫(yī)院病歷質(zhì)量管理獎懲制度1
為加強我院病歷質(zhì)量管理，保證病歷質(zhì)量的客觀性、真實性和完整性，督促醫(yī)務(wù)人員及時、準(zhǔn)確、規(guī)范的完成病歷書寫，經(jīng)院長辦公會研究，特制定本辦法。
一、病歷質(zhì)量考核依據(jù)
1、病歷書寫基本規(guī)范；
2、體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量核心制度的內(nèi)容；
3、醫(yī)療安全和病人知情同意書；
4、新技術(shù)、新項目的申報及重大手術(shù)的審批情況；
5、輸血管理；
6、其他有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定的項目。
二、考核的項目
�。ㄒ唬┳≡哼\行病歷
1、入院8小時內(nèi)未完成首次病程記錄；
2、首次病程記錄中缺少主要的診斷依據(jù)、鑒別診斷及主要診療
計劃措施的描述等；
3、入院24小時內(nèi)未完成入院記錄；
4、入院記錄明顯缺項；
5、術(shù)后首次病程記錄不及時；
6、入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄；
7、病程記錄不及時。對病�；颊邞�(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄；
8、病人死亡后24小時內(nèi)未完成死亡記錄；
9、搶救記錄未在搶救后6小時以內(nèi)完成；
10、輔助檢查報告單在報告后24小時內(nèi)（病理、微生物送檢除外）未整齊粘貼；
11、缺少診療計劃或無上級醫(yī)師評價并簽名確認；
12、患者入院病情評估未在24小時內(nèi)完成；
13、科主任或副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師查房記錄未在72小時內(nèi)完成；
14、住院三天未明確診斷的患者無（疑難病例）討論記錄；
15、更改醫(yī)囑未在病程記錄中分析；
16、缺少入院前、后患者用藥記錄；
17、缺少術(shù)前討論；
18、缺少手術(shù)風(fēng)險評估；
19、缺少手術(shù)替代方案；
20、缺少手術(shù)后病情再評估；
21、缺少手術(shù)前小結(jié)；
22、缺少麻醉手術(shù)前訪視記錄或記錄表填寫不完整；
23、缺少麻醉手術(shù)后訪視記錄或記錄表填寫不完整；
24、缺少手術(shù)安全核查記錄或記錄表填寫不完整；
25、缺少手術(shù)清點記錄或記錄表填寫不完整；
26、術(shù)前談話中沒有顯示是否需要再次手術(shù)記錄；
27、越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)；
28、主刀醫(yī)師在手術(shù)后24小時內(nèi)未完成手術(shù)記錄；
29、手術(shù)離體組織未送檢；
30、缺少二級及以上手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防措施如預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)措施及病程記錄；
31、診療方案或手術(shù)方案未經(jīng)主治醫(yī)師或以上級醫(yī)師簽名確認；
32、新開展的手術(shù)、新技術(shù)或大型手術(shù)未經(jīng)科主任或經(jīng)授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認或未向上級部門申報、審批；
33、住院超過30天的患者，病程中無原因分析及評價記錄
34、發(fā)生藥械不良反應(yīng)未在病程記錄中顯示；
35、使用限制使用級及特殊使用級抗菌藥物未做微生物送檢；
36、缺少有創(chuàng)檢查、治療的手術(shù)同意書；
37、有創(chuàng)檢查、治療的手術(shù)同意書缺少相關(guān)人員的簽字；
38、活檢標(biāo)本檢驗結(jié)果報告單未在手術(shù)前粘貼；
39、會診無病程記錄、無醫(yī)囑或記錄不規(guī)范，多學(xué)科會診沒有討論記錄；
40、輸血前、后未進行傳染病篩查；
41、妊娠、流產(chǎn)、經(jīng)產(chǎn)婦、多次輸血者未進行不規(guī)則抗體篩查或溝通；
42、輸血患者在病程中未記錄適應(yīng)癥、輸血過程監(jiān)測；
43、輸血患者輸血后沒有病情評價；
44、輸血申請單、協(xié)議書填寫不完整或不規(guī)范；
45、危急值處臵在病程中無記錄；
46、缺少對診斷、治療起決定作用的輔助檢查報告單；
47、死亡病例無搶救記錄；
48、死亡病例缺少死亡記錄，死亡討論記錄未在一周內(nèi)完成；
49、缺少整頁病歷等情況致病歷不完整；
50、關(guān)鍵處有涂改或一頁中有三處（含三處）以上涂改；
51、病歷中簽字非本人所簽；
52、入院記錄、病程記錄及出院記錄信息不一致；
53、出院醫(yī)囑無醫(yī)療、護理及康復(fù)措施；
54、缺少應(yīng)有的各種知情同意書。如手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查治療同意書、醫(yī)患溝通書、醫(yī)保新農(nóng)合目錄外用藥檢查知情同意書等；
55、知情同意書中缺項；
56、缺少病重（危）患者護理記錄；
57、傳染病漏報；
58、其他未涉及到但不符合病歷書寫規(guī)范及法律、法規(guī)規(guī)定的項目。
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1、病歷首頁填寫項目不全；
2、首次病程記錄中缺少主要的診斷依據(jù)、鑒別診斷等；
3、入院記錄明顯缺項；
4、入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄；
5、病人死亡后24小時內(nèi)未完成死亡記錄；
6、搶救記錄未在搶救后6小時以內(nèi)完成；
7、輔助檢查報告單在醫(yī)囑后24小時內(nèi)（病理、微生物送檢除外）未整齊粘貼或缺少輔檢報告單；
8、病程記錄不及時。對病�；颊邞�(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄；
9、缺少病重（危）患者護理記錄；
10、傳染病漏報；
11、缺少診療計劃或無上級醫(yī)師評價并簽名確認；
12、無患者入院病情評估；
13、科主任或副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師查房記錄未在72小時內(nèi)完成；
14、住院三天未明確診斷的患者無（疑難病例）討論記錄；
15、更改醫(yī)囑未在病程記錄中分析；
16、缺少入院前、后患者用藥記錄；
17、缺少手術(shù)前討論；
18、缺少手術(shù)風(fēng)險評估；
19、缺少手術(shù)替代方案； 20、缺少手術(shù)后病情再評估；
21、缺少手術(shù)前小結(jié)；
22、術(shù)前談話中沒有顯示是否需要再次手術(shù)記錄；
23、越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)；
24、主刀醫(yī)師在手術(shù)后24小時內(nèi)未完成手術(shù)記錄或缺少主刀醫(yī)師手術(shù)記錄；
25、缺少麻醉手術(shù)前訪視記錄或記錄表填寫不完整；
26、缺少麻醉手術(shù)后訪視記錄或記錄表填寫不完整；
27、缺少手術(shù)安全核查記錄或記錄表填寫不完整；
28、缺少手術(shù)清點記錄或記錄表填寫不完整；
29、手術(shù)離體組織未送檢；
30、缺少二及以上手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防措施如預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)措施及病程記錄；
31、診療方案或手術(shù)方案未經(jīng)主治醫(yī)師或以上級醫(yī)師簽名確認；
32、新開展的手術(shù)、新技術(shù)或大型手術(shù)未經(jīng)科主任或經(jīng)授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認或未向上級部門申報、審批；
33、住院超過30天的患者，病程中無原因分析及評價記錄；
34、發(fā)生藥械不良反應(yīng)未在病程記錄中顯示；
35、使用限制使用級及特殊使用級抗菌藥物未做微生物送檢；
36、缺少有創(chuàng)檢查、治療的手術(shù)同意書；
37、有創(chuàng)檢查、治療的.手術(shù)同意書缺少相關(guān)人員的簽字；
38、手術(shù)離體組織送檢病理報告單在送病理后10日內(nèi)未粘貼；
39、會診無病程記錄、無醫(yī)囑或記錄不規(guī)范，多學(xué)科會診沒有討論記錄；
40、輸血前、后未進行傳染病篩查；
41、妊娠、流產(chǎn)、經(jīng)產(chǎn)婦、多次輸血者未進行不規(guī)則抗體篩查或溝通；
42、輸血患者在病程中未記錄適應(yīng)癥、輸血過程監(jiān)測；
43、輸血患者輸血后沒有病情評價；
44、輸血申請單、協(xié)議書填寫不完整或書寫不規(guī)范；
45、危急值處臵在病程中無記錄；
46、缺少對診斷、治療起決定作用的輔助檢查報告單；
47、死亡病例無搶救記錄；
48、死亡病例缺少死亡記錄；
49、缺少整頁病歷等情況致病歷不完整；
50、關(guān)鍵處有涂改或一頁中有三處（含三處）以上涂改；
51、病歷中簽字非本人所簽；
52、入院記錄、病程記錄及出院記錄信息不一致；
53、出院醫(yī)囑無醫(yī)療、護理及康復(fù)措施；
54、缺少應(yīng)有的各種知情同意書，如手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查治療同意書、醫(yī)患溝通書、醫(yī)保新農(nóng)合目錄外用藥檢查知情同意書等；
55、知情同意書中缺項；
56、其他未涉及到但不符合病歷書寫規(guī)范及法律、法規(guī)規(guī)定的
項目。
三、不定期抽查。
除常規(guī)檢查外，醫(yī)務(wù)部抽調(diào)10名責(zé)任心強、業(yè)務(wù)水平高的中級以上醫(yī)師成立專項檢查組，每月不定期從各科室抽查不少于20%的運行病歷和出院病歷進行檢查。
四、獎懲措施
1、對以上考核的項目，每缺少一項或不規(guī)范一項，扣罰當(dāng)事醫(yī)師50元，科主任負連帶責(zé)任，按所扣當(dāng)事醫(yī)師金額的30%扣罰，從當(dāng)月工資或獎金中扣除。
2、當(dāng)月病歷扣罰份數(shù)超過該科室出院病人10%的科室，全院通報批評，限期整改；連續(xù)三次扣罰占全院前三位的科室，給予科室主任誡勉談話。
3、凡丟失病歷資料者，每丟失一份病歷罰款500元，從當(dāng)月獎金或工資中扣除。
4、對遺失病歷資料引發(fā)的醫(yī)療糾紛，有遺失者或主管醫(yī)師承擔(dān)相應(yīng)的法律及經(jīng)濟責(zé)任。
五、本辦法自發(fā)布之日起執(zhí)行。
六、本辦法由醫(yī)院病案管理委員會負責(zé)解釋。
醫(yī)院病歷質(zhì)量管理獎懲制度2
為使我院病歷書寫質(zhì)量持續(xù)改進和提高，強化科級病歷質(zhì)量控制,根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》、《XX醫(yī)院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》、《XX醫(yī)院病歷質(zhì)量控制制度》、《XX醫(yī)院病案管理制度》及《XX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度》，特制定我院病歷質(zhì)量管理獎懲制度。
一、全院的病歷質(zhì)量管理工作在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下進行，醫(yī)務(wù)科負責(zé)具體工作。成立病歷質(zhì)量管理委員會：
主任：
副主任：
成員:
二、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組負責(zé)病歷質(zhì)控工作，設(shè)立病歷質(zhì)控員，制定切實可行質(zhì)控方案.把好病歷質(zhì)量關(guān)，做到不合格病歷不出科。出院病歷由主管醫(yī)生負責(zé)及時完成，上級醫(yī)師審核簽字，做到誰簽字，誰負責(zé)�？浦魅�、病案質(zhì)控員負責(zé)對每份病歷的質(zhì)量進行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，杜絕有質(zhì)量問題病歷流出科室。
三、病歷質(zhì)量管理委員會對病歷書寫質(zhì)量進行全面檢查和評比的同時，要加強對病歷質(zhì)量內(nèi)涵建設(shè)的檢查力度，重點要對以下內(nèi)容進行檢查。1、對科室核心制度落實情況的檢查。重點檢查制度落實的時限性；病歷形式的規(guī)范性；病歷內(nèi)容的完整性。2、對患者安全目標(biāo)落實情況的檢查,重點檢查手術(shù)安全核查制度的落實情況.3、突出對應(yīng)用適宜性臨床診療技術(shù)和合理用藥的檢查。4、加強對病歷中反映抗菌藥物分級使用管理制度落實情況以及mazui藥品和第一類jingshen藥品合理使用情況的檢查力度. 四、病歷質(zhì)量管理委員會對病歷(包括運行病歷、終末病歷）進行質(zhì)量評定，評分≥90 分為甲級病歷，評分在75～90分為乙級病歷,評分〈75分為丙級病歷。
五、醫(yī)務(wù)科每月組織病歷質(zhì)量管理委員會專家組（名單及組別見附件）檢查終末病歷，全院每名病歷書寫醫(yī)生至少抽查1份。由參加病歷質(zhì)量檢查的專家組根據(jù)病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)進行評分.檢查后對檢查結(jié)果進行統(tǒng)計，根據(jù)分值情況評定病歷質(zhì)量，進行獎懲，并通報全院。
六、醫(yī)務(wù)科每月組織病歷質(zhì)量管理委員會專家組，根據(jù)抽簽隨機抽查3個科室運行病歷，抽檢科室每名病歷書寫醫(yī)生至少抽查1份.由參加病歷質(zhì)量檢查的專家組根據(jù)病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)進行評分。檢查后對檢查結(jié)果進行統(tǒng)計,根據(jù)分值情況評定病歷質(zhì)量，進行獎懲，并通報全院。
七、醫(yī)務(wù)科負責(zé)監(jiān)督病歷質(zhì)量檢查工作,如病歷質(zhì)量管理委員會專家組檢查病歷質(zhì)量不認真，敷衍了事,醫(yī)務(wù)科需將發(fā)現(xiàn)的問題如實反饋給醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會，醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會將酌情對有關(guān)人員采取告誡談話、全院通報批評、乃至取消病歷質(zhì)量管理委員會成員資格等處理措施。
八、每月獎勵優(yōu)秀運行病歷2名，終末病歷6名.對病歷質(zhì)量評分95分以上者（包括95分）進行獎勵，超出名額規(guī)定時,以分值的排名順序給予獎勵。終末病歷設(shè)優(yōu)秀病歷一等獎1名，獎勵人民幣300元；二等獎2名，獎勵人民幣200元;三等獎3名,獎勵人民幣100元。優(yōu)秀運行病歷2名，每名獎勵人民幣200元。并將獎勵情況刊登在院報上進行表揚。對病歷獲得獎勵的科室，每份病歷同時給予科主任及病歷質(zhì)控員人民幣100元獎勵。醫(yī)務(wù)科負責(zé)將定期評選出的優(yōu)秀病歷進行展覽，組織全體醫(yī)生共同學(xué)習(xí)提高。
九、醫(yī)務(wù)科對于病歷質(zhì)量評分90分以下病歷的書寫醫(yī)師會同其所在科室主任一起進行個別談話，共同探討分析病歷書寫缺陷的原因，提出切合實際的整改意見。并將病歷質(zhì)控情況分析匯總,下發(fā)至相關(guān)臨床科室學(xué)習(xí)，貫徹整改措施，促使病歷書寫質(zhì)量得到持續(xù)改進. 十、每月運行病歷質(zhì)量檢查中，對于病歷質(zhì)量評分90分以下且排名后2名病歷的書寫醫(yī)師進行處罰。每月終末病歷質(zhì)量檢查中，對于病歷質(zhì)量評分90分以下且排名后3名病歷的書寫醫(yī)師進行處罰。每次將排名情況刊登在院報上進行通報批評；連續(xù)2次以上排名上榜者,罰款人民幣200元；連續(xù)3次排名上榜者，罰款人民幣500元；連續(xù)4次排名上榜者，暫停止臨床工作1個月，到醫(yī)務(wù)科自學(xué)病歷書寫規(guī)范，考核合格后方可再上崗。同時，對每次受到經(jīng)濟處罰的病歷書寫醫(yī)師所在科室的.科主任罰款人民幣200元，病歷質(zhì)控員罰款人民幣100元。
十一、病歷質(zhì)量檢查中評定為丙級病歷的，對病歷書寫醫(yī)師罰款人民幣500元，暫停止臨床工作，到醫(yī)務(wù)科自學(xué)病歷書寫規(guī)范一個月，經(jīng)考核合格后方可再上崗。同時對其所在科室的科主任罰款人民幣500元，病歷質(zhì)控員罰款人民幣200元。
十二、每名病歷書寫醫(yī)師年度累計2次以上在病歷質(zhì)量檢查中評定為丙級病歷的，對病歷書寫醫(yī)師低聘職稱1年，年度考核評定為不合格，停止臨床工作2個月，到醫(yī)務(wù)科系統(tǒng)學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范，經(jīng)考試合格后再重新上崗。停止臨床工作期間只發(fā)放基本生活費。同時對其所在科室的科主任罰款人民幣1000元，病歷質(zhì)控員罰款人民幣500元，取消該科室當(dāng)年評先選優(yōu)資格。
十三、科室年度累計5次以上在病歷質(zhì)量檢查中評定為丙級病歷的，降聘其科主任職務(wù)，責(zé)令科主任在全院大會上做出書面檢查;科主任罰款人民幣20xx元，病歷質(zhì)控員罰款人民幣1000元，取消該科室當(dāng)年評先選優(yōu)資格。
十四、醫(yī)輔科室負責(zé)人每月隨病歷質(zhì)量管理委員會專家組一起進行病歷質(zhì)量檢查。重點檢查本科室出具的報告單是否規(guī)范，與臨床診斷相符情況,發(fā)現(xiàn)問題及時與臨床科室溝通整改。
十五、檔案室于每月最后一周的周二之前準(zhǔn)備好歸檔病歷，每位醫(yī)生1份。每月最后一周的周三下午為終末病歷的檢查時間。
附件:病歷質(zhì)量管理委員會專家組名單及分組情況
醫(yī)務(wù)科
20xx年6月6日
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