[熱門]醫(yī)保管理制度

　　現(xiàn)如今，制度的使用頻率呈上升趨勢，制度泛指以規(guī)則或運作模式，規(guī)范個體行動的一種社會結構。那么什么樣的制度才是有效的呢？下面是小編收集整理的醫(yī)保管理制度，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

醫(yī)保管理制度1

　　第一條為加強和規(guī)范醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，根據(jù)《中華人民共和國保險法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與促進法》及《醫(yī)療機構管理條例》等法律法規(guī)，制定本辦法。

　　條醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態(tài)平衡的原則，加強醫(yī)保精細化管理，促進醫(yī)療機構供給側改革，為參保人員提供適宜的醫(yī)療服務。

　　第三條醫(yī)療保障負責制定醫(yī)療機構定點管理政策，在定點、評估、協(xié)商談判、訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構（以下簡稱“經(jīng)辦機構”）、定點醫(yī)療機構進行監(jiān)督。經(jīng)辦機構負責確定定點醫(yī)療機構，并與定點醫(yī)療機構簽訂醫(yī)療保障服務協(xié)議（以下簡稱“醫(yī)保協(xié)議”），提供經(jīng)辦服務，醫(yī)保協(xié)議管理、等。定點醫(yī)療機構應當遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及政策，按照規(guī)定向參保人員提供醫(yī)療服務。

　　第二章定點醫(yī)療機構的確定。

　　第四條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)公眾健康需求、管理服務需要、醫(yī)�；�金收支、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療機構設置規(guī)劃等確定本統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療服務的資源配置。

　　第五條以下取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的醫(yī)療機構，以及經(jīng)軍隊部門批準有為民服務資質的軍隊醫(yī)療機構可申請醫(yī)保定點：

　�。ㄒ唬�、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、�？漆t(yī)院、康復醫(yī)院；

　�。ǘ�）�？萍膊》乐卧海ㄋ�、站）、婦幼保健院；

　�。ㄋ模┆毩⒃O置的急救中心；

　�。ㄎ澹┌矊幆熥o中心、血液透析中心、院；

　�。�六）養(yǎng)老機構內(nèi)設的醫(yī)療機構。

　　互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實體醫(yī)療機構申請簽訂補充協(xié)議，其提供的醫(yī)療服務所產(chǎn)符合醫(yī)保支付范圍的相關費用，由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構與其所依托的實體醫(yī)療機構按規(guī)定進行結算。

　　第六條申請醫(yī)保定點的醫(yī)療機構應當同時具備以下基本條件：

　　（一）正式運營至少3個月；

　�。�六）符合法律法規(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。

　　第七條醫(yī)療機構向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構提出醫(yī)保定點申請，至少提供以下：

　�。ㄒ唬┒�點醫(yī)療機構申請表；

　�。ǘ�）醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊醫(yī)療機構為民服務許可證照復印件；

　�。ㄈ�）與醫(yī)保政策對應的內(nèi)部管理制度和制度文本；

　�。ㄋ模┡c醫(yī)保有關的醫(yī)療機構信息系統(tǒng)相關材料；

　�。ㄎ澹┘{入定點后使用醫(yī)療保障基金的預測性分析。

　�。�六）省級醫(yī)療保障行政部門按相關規(guī)定要求提供的其他材料。

　　第八條醫(yī)療機構提出定點申請，統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構應即時受理。對申請材料不全的，經(jīng)辦機構自收到材料之日起5個工作日內(nèi)一次性告知醫(yī)療機構補充。

　　第九條統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構應組織評估小組或第三方機構，以書面、現(xiàn)場等形式開展評估。評估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務管理、信息等專業(yè)人員構成。自受理申請材料之日起，評估不超過3個月，醫(yī)療機構補充材料時間不計入評估期限。評估內(nèi)容包括：

　　（一）核查醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊醫(yī)療機構為民服務許可證；

　�。ǘ�）核查醫(yī)師、、藥學及醫(yī)技等專業(yè)技術人員執(zhí)業(yè)信息和醫(yī)師第一注冊地信息；

　　（五）核查與醫(yī)保有關的醫(yī)療機構信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結算的條件。

　　評估結果分為合格和不合格。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構應將評估結果報同級醫(yī)療保障行政部門備案。對于評估合格的，應將其納入擬簽訂協(xié)議醫(yī)療機構名單，并向社會公示。對于評估不合格的，應告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請。

　　省級醫(yī)療保障行政部門可以在本辦法基礎上，根據(jù)實際情況，制定具體評估細則。

　　第十條統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構與評估合格的醫(yī)療機構協(xié)商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議。原則上，由地市級及以上的統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構簽訂醫(yī)保協(xié)議并向同級醫(yī)療保障行政部門備案。醫(yī)保協(xié)議應明確雙方權利、義務和責任。簽訂醫(yī)保協(xié)議的雙方應當嚴格執(zhí)行協(xié)議約定。協(xié)議期限一般為1年。

　　第條統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構應向社會公布簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點醫(yī)療機構信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。

　　第條醫(yī)療機構有下列情形之一的，不予受理定點申請：

　�。ㄒ唬┮葬t(yī)療美容、輔助生殖、照護、種植牙等非基本醫(yī)療服務為主要執(zhí)業(yè)范圍的；

　�。ǘ�）基本醫(yī)療服務未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策的；

　�。ㄈ�）未依法履行行政處罰責任的；

　�。ㄋ模┮耘�虛作假等不正當手段申請定點，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；

　�。ㄎ澹┮蜻`法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；

　�。ò耍┓ǘㄈ�、主要負責人或實際控制人被列入失信人名單的；

　�。ň牛┓�律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。

　　第三章定點醫(yī)療機構運行管理。

　　第條定點醫(yī)療機構具有依法依規(guī)為參保人員提供醫(yī)療服務后獲得醫(yī)保結算費用，對經(jīng)辦機構履約情況進行監(jiān)督，對完善醫(yī)保政策提出意見建議等權利。

　　第條定點醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議，合理診療、合理收費，嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務等目錄，優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄藥品，控制患者自費比例，提高醫(yī)療保障基金使用效率。定點醫(yī)療機構不得為非定點醫(yī)療機構提供醫(yī)保結算。

　　經(jīng)辦機構不予支付的費用、定點醫(yī)療機構按醫(yī)保協(xié)議約定被扣除的保證金及其支付的`違約金等，定點醫(yī)療機構不得作為醫(yī)保欠費處理。

　　第條定點醫(yī)療機構及其工作人員應當執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗參保人員有效身份憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務，向參保人員如實出具費用單據(jù)和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。

　　定點醫(yī)療機構應當確保醫(yī)療保障基金支付的費用符合規(guī)定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務的，應當經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意。

　　第條定點醫(yī)療機構應當制定相應的內(nèi)部管理措施，嚴格掌握出入院指征。按照協(xié)議執(zhí)行醫(yī)�？傤~預算指標，執(zhí)行按項目、按病種、按疾病診斷相關分組、按床日、按人頭等支付方式。不得以醫(yī)保支付政策為由拒收患者。

　　第條定點醫(yī)療機構按有關規(guī)定執(zhí)行集中政策，優(yōu)先使用集中采購中選的藥品和耗材。醫(yī)保支付的藥品、耗材應當按規(guī)定在醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的平臺上采購，并真實記錄“進、銷、存”等情況。

　　第條定點醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策。

　　第條定點醫(yī)療機構應當參加由醫(yī)療保障行政部門或經(jīng)辦機構組織的和。

　　定點醫(yī)療機構應當組織開展醫(yī)療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本醫(yī)療保障基金使用情況，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。

　　第條定點醫(yī)療機構在顯著位置懸掛統(tǒng)一樣式的定點醫(yī)療機構標識。

　　第二十一條定點醫(yī)療機構應按要求及時向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構報送醫(yī)療保障基金結算清單等信息，包括疾病診斷及手術操作，藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目費用結算明細，醫(yī)師、護士等信息，并對其真實性負責。定點醫(yī)療機構應當按要求如實向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構報送藥品、耗材的采購價格和數(shù)量。

　　定點醫(yī)療機構應向醫(yī)療保障部門。

　　報告。

　　醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理及協(xié)議管理所需信息，向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信息。

　　第二十二條定點醫(yī)療機構應當配合經(jīng)辦機構開展醫(yī)保費用審核、稽核檢查、績效考核等工作，接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查，并按規(guī)定提供相關材料。

　　第二十三條定點醫(yī)療機構應當優(yōu)化醫(yī)保結算，為參保人員提供便捷的醫(yī)療服務，按規(guī)定進行醫(yī)保費用直接結算，提供費用結算單據(jù)和相關資料。為符合規(guī)定的參保人員提供轉診轉院服務。參保人員根據(jù)有關規(guī)定可以在定點醫(yī)療機構購藥或憑處方到定點零售藥店購藥。

　　第二十四條定點醫(yī)療機構應當做好與醫(yī)保有關的信息系統(tǒng)安全保障工作，遵守數(shù)據(jù)安全有關制度，參保人員隱私。定點醫(yī)療機構重新安裝信息系統(tǒng)時，應當保持信息系統(tǒng)技術接口標準與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，并按規(guī)定及時全面準確向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送醫(yī)保結算和審核所需的有關數(shù)據(jù)。

　　第四章經(jīng)辦管理服務。

　　第二十五條經(jīng)辦機構有權掌握定點醫(yī)療機構運行管理情況，從定點醫(yī)療機構獲得醫(yī)保費用稽查審核、績效考核和財務記賬等所需要的信息數(shù)據(jù)等資料。定點醫(yī)療機構實行屬地管理，經(jīng)辦機構對屬地定點醫(yī)療機構為本地和異地參保人員提供的醫(yī)療服務承擔管理服務職責。

　　第二十六條經(jīng)辦機構應當完善定點申請、組織評估和協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、協(xié)議變更和解除等管理流程，制定經(jīng)辦規(guī)程，為定點醫(yī)療機構和參保人員提供優(yōu)質高效的經(jīng)辦服務。

　　第二十七條經(jīng)辦機構應做好對定點醫(yī)療機構醫(yī)保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓，提供醫(yī)療保障咨詢、查詢服務。

　　第二十八條經(jīng)辦機構應當落實醫(yī)保支付政策，加強醫(yī)療保障基金管理。

　　第二十九條經(jīng)辦機構應當建立完善的內(nèi)部控制制度，明確對定點醫(yī)療機構申報費用的審核、結算、撥付、稽核等責任及風險機制。完善重大醫(yī)保費用支出集體決策制度。

　　第三十條經(jīng)辦機構應當加強醫(yī)療保障基金支出管理，通過智能審核、實時監(jiān)控、現(xiàn)場檢查等方式及時審核醫(yī)療費用。對定點醫(yī)療機構進行定期和不定期稽查審核。按協(xié)議約定及時足額向定點醫(yī)療機構撥付醫(yī)保費用，原則上應當在定點醫(yī)療機構申報后30個工作日內(nèi)撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費用。

　　第三十一條有條件的統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構可以按國家規(guī)定向定點醫(yī)療機構預付一部分醫(yī)保資金，緩解其資金運行壓力。在突發(fā)等緊急情況時，可以按國家規(guī)定預撥專項資金。

　　第三十二條定點醫(yī)療機構違規(guī)申報費用，經(jīng)審查核實的，經(jīng)辦機構不予支付。

　　第三十三條經(jīng)辦機構應當依法依規(guī)支付參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，為參保人員提供醫(yī)保政策咨詢。除急診和搶救外，參保人員在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的費用醫(yī)療保障基金不予支付。

　　第三十四條經(jīng)辦機構向社會公開醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集和接口標準。定點醫(yī)療機構自主選擇與醫(yī)保對接的有關信息系統(tǒng)的運行和維護供應商。經(jīng)辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。

　　第三十五條經(jīng)辦機構應遵守數(shù)據(jù)安全有關制度，保護參保人員隱私，確保醫(yī)療保障基金安全。

　　第三十六條經(jīng)辦機構或其委托符合規(guī)定的第三方機構，對定點醫(yī)療機構開展績效考核，建立動態(tài)管理機制�？己私Y果與清算、質量保證金退還、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。績效考核辦法由國家醫(yī)療保障部門制定，省級醫(yī)療保障部門可制定具體考核細則，經(jīng)辦機構負責組織實施。

　　第三十七條對于定點醫(yī)療機構結算周期內(nèi)未超過總額控制指標的醫(yī)療費用，經(jīng)辦機構應根據(jù)協(xié)議按時足額撥付。對定點醫(yī)療機構因參保人員就醫(yī)數(shù)量大幅增加等形成的合理超支給予適當補償。

　　第三十八條經(jīng)辦機構發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構存在違反協(xié)議約定情形的，可按協(xié)議約定相應采取以下處理方式：

　�。ㄒ唬┘s談醫(yī)療機構法定代表人、主要負責人或實際控制人；

　�。ǘ�）暫�；虿挥钃芨顿M用；

　　（三）不予支付或追回已支付的醫(yī)保費用；

　�。ㄋ模┮�求定點醫(yī)療機構按照協(xié)議約定支付違約金；

　�。ㄎ澹┲兄瓜嚓P責任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務；

　�。�六）中止或解除醫(yī)保協(xié)議。

　　第三十九條經(jīng)辦機構違反醫(yī)保協(xié)議的，定點醫(yī)療機構有權要求糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

　　醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機構存在違反醫(yī)保協(xié)議的，可視情節(jié)相應采取以下處理方式：約談主要負責人、限期整改、通報批評，對相關責任人員依法依規(guī)給予處分。

　　醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機構違反相關法律法規(guī)和規(guī)章的，依法依規(guī)進行處理。

　　第五章定點醫(yī)療機構的動態(tài)管理。

　　第四十條定點醫(yī)療機構的名稱、法定代表人、主要負責人或實際控制人、注冊地址、賬戶、診療科目、機構規(guī)模、機構性質、等級和類別等重大信息變更時，應自有關部門批準之日起30個工作日內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構提出變更申請。其他一般信息變更應及時書面告知。

　　第四十一條續(xù)簽應由定點醫(yī)療機構于醫(yī)保協(xié)議期滿前3個月向經(jīng)辦機構提出申請或由經(jīng)辦機構統(tǒng)一組織。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構就醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽宜進行協(xié)商談判，雙方根據(jù)醫(yī)保協(xié)議履行情況和績效考核情況等決定是否續(xù)簽。協(xié)商一致的，可續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議；未達成一致的，醫(yī)保協(xié)議到期后自動終止。

　　對于績效考核結果好的定點醫(yī)療機構可以采取固定醫(yī)保協(xié)議和醫(yī)保協(xié)議相結合的方式，固定醫(yī)保協(xié)議相對不變，年度醫(yī)保協(xié)議每年根據(jù)具體情況調(diào)整，簡化簽約手續(xù)。

　　第四十二條醫(yī)保協(xié)議中止是指經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構暫停履行醫(yī)保協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費用不予結算。中止期結束，未超過醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議可繼續(xù)履行；超過醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議終止。

　　定點醫(yī)療機構可提出中止醫(yī)保協(xié)議申請，經(jīng)經(jīng)辦機構同意，可以中止醫(yī)保協(xié)議但中止時間原則上不得超過180日，定點醫(yī)療機構在醫(yī)保協(xié)議中止超過180日仍未提出繼續(xù)履行醫(yī)保協(xié)議申請的，原則上醫(yī)保協(xié)議自動終止。定點醫(yī)療機構有下列情形之一的，經(jīng)辦機構應中止醫(yī)保協(xié)議：

　�。ǘ�）未按規(guī)定向經(jīng)辦機構及醫(yī)療保障行政部門提供有關數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實的；

　　（三）根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應當中止醫(yī)保協(xié)議的；

　�。ㄋ模┓�律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應當中止的其他情形。

　　第四十三條醫(yī)保協(xié)議解除是指經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構之間的醫(yī)保協(xié)議解除，協(xié)議關系不再存續(xù)，協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫(yī)藥費用，醫(yī)療保障基金不再結算。定點醫(yī)療機構有以下情形之一的，經(jīng)辦機構應解除醫(yī)保協(xié)議，并向社會公布解除醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)療機構名單：

　　（二）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的；

　　（三）經(jīng)醫(yī)療保障部門和其他有關部門查實有欺詐騙保行為的；

　�。ㄋ模�為非定點醫(yī)療機構或處于中止醫(yī)保協(xié)議期間的醫(yī)療機構提供醫(yī)保費用結算的；

　�。�六）被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理重大信息變更的；

　　（七）定點醫(yī)療機構停業(yè)或歇業(yè)后未按規(guī)定向經(jīng)辦機構報告的；

　�。ň牛┍坏蹁N、注銷醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的；

　�。ㄊ�一）未依法履行醫(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的；

　�。ㄊ�二）定點醫(yī)療機構主動提出解除醫(yī)保協(xié)議且經(jīng)辦機構同意的；

　�。ㄊ�三）根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應當解除醫(yī)保協(xié)議的；

　�。ㄊ�四）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應當解除的其他情形。

　　第四十四條定點醫(yī)療機構請求中止、解除醫(yī)保協(xié)議或不再續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議的，應提前3個月向經(jīng)辦機構提出申請。公立醫(yī)療機構不得主動提出中止或解除醫(yī)保協(xié)議。

　　醫(yī)療機構所在地的地市級及以上統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構中止或解除醫(yī)保協(xié)議，該醫(yī)療機構在其他統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保協(xié)議也同時中止或解除。

　　第四十五條定點醫(yī)療機構的部分人員或科室有違反協(xié)議管理要求的，可對該人員或科室中止或終止醫(yī)保結算。

　　第四十六條醫(yī)療機構與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構就醫(yī)保協(xié)議簽訂、履行、變更和解除發(fā)生爭議的，可以自行協(xié)商解決或者請求同級醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理，也可以依法提起行政復議或行政訴訟。

　　第六章定點醫(yī)療機構的監(jiān)督。

　　第四十七條醫(yī)療保障行政部門對定點申請、申請受理、專業(yè)評估、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等進行監(jiān)督，對經(jīng)辦機構的內(nèi)部控制制度、醫(yī)保費用的審核和撥付等進行指導和監(jiān)督。

　　醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)通過實地檢查、抽查、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等方式對定點醫(yī)療機構的協(xié)議履行情況、醫(yī)療保障基金使用情況、醫(yī)療服務行為、購買涉及醫(yī)療保障基金使用的第三方服務等進行監(jiān)督。

　　第四十八條醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機構應拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新。

　　監(jiān)督方式，通過滿意度調(diào)查、第三方、聘請社會監(jiān)督員等方式對定點醫(yī)療機構進行社會監(jiān)督，暢通舉報投訴渠道，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行處理。

　　第四十九條經(jīng)辦機構發(fā)現(xiàn)違約行為，應當及時按照協(xié)議處理。

　　經(jīng)辦機構作出中止相關責任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務、中止和解除醫(yī)保協(xié)議等處理時，要及時報告同級醫(yī)療保障行政部門。

　　醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構存在違約情形的，應當及時責令經(jīng)辦機構按照醫(yī)保協(xié)議處理，經(jīng)辦機構應當及時按照醫(yī)保協(xié)議處理。

　　醫(yī)療保障行政部門依法查處違法違規(guī)行為時，認為經(jīng)辦機構移交相關違法線索事實不清的，可組織補充調(diào)查或要求經(jīng)辦機構補充材料。

　　第七章附則。

　　第五十條職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助、居民大病保險等醫(yī)療保障定點管理工作按照本辦法執(zhí)行。

　　第五十一條本辦法中的經(jīng)辦機構是具有法定授權，實施醫(yī)療保障管理服務的職能機構，是醫(yī)療保障經(jīng)辦的主體。

　　定點醫(yī)療機構是指自愿與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構簽訂醫(yī)保協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構。

　　醫(yī)保協(xié)議是指由經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構經(jīng)協(xié)商談判而簽訂的，用于規(guī)范醫(yī)療服務行為以及明確雙方權利、義務及責任等內(nèi)容的協(xié)議。

　　第五十二條國務院醫(yī)療保障行政部門制作并定期修訂醫(yī)保協(xié)議范本，國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構制定經(jīng)辦規(guī)程并指導各地加強和完善醫(yī)保協(xié)議管理。地市級及以上的醫(yī)療保障行政部門及經(jīng)辦機構在此基礎上，可根據(jù)實際情況分別細化制定本地區(qū)的醫(yī)保協(xié)議范本及經(jīng)辦規(guī)程。醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容應與法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療保障政策調(diào)整變化相一致，醫(yī)療保障行政部門調(diào)整醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容時，應征求相關定點醫(yī)療機構意見。

　　第五十三條本辦法由國務院醫(yī)療保障行政部門負責解釋，自20xx年2月1日起施行。

醫(yī)保管理制度2

　　一、收方后應對處方內(nèi)容、姓名、年齡、藥品名稱、劑量、服法、禁忌等詳加審查，方能調(diào)配。

　　二、配方時應細心謹慎，遵守調(diào)配技術操作規(guī)程并執(zhí)行處方制度的規(guī)定。

　　三、熟記各種藥品的`價格，劃價準確，嚴格區(qū)分醫(yī)保、自費處方。執(zhí)行先收費后發(fā)藥的制度。

　　四、發(fā)藥時應耐心向病人說明服用方法及注意事項，解答病人用藥的咨詢。

　　五、急診處方須隨到隨配，其余按先后次序配發(fā)。

　　六、上班時工作衣帽穿戴整潔，保持調(diào)劑品及儲藥瓶等清潔、整齊；室內(nèi)要保持整潔衛(wèi)生。

　　七、對違反規(guī)定濫用藥品、有配伍禁忌、涂改等不合格處方，藥劑人員有權拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴重者報告院領導處理。

　　八、劇、毒藥品的處方按其管理條例細則進行調(diào)配。

　　九、嚴格執(zhí)行國家發(fā)改委制定公布的藥品零售價格，按醫(yī)院藥品采供供應制度采購藥品。

　　十、公布本源所使用的藥品價格及一次性醫(yī)用材料價格，接受監(jiān)督。

　　十一、確保醫(yī)療保險藥品備用藥率達標，不得串換藥品。

醫(yī)保管理制度3

　　曾經(jīng)某以OTC產(chǎn)品為主的制藥企業(yè)的董事長在集團講話中這樣談到企業(yè)的發(fā)展戰(zhàn)略，我們要將集團打造成醫(yī)藥行業(yè)中集制藥生產(chǎn)、醫(yī)藥物流和零售連鎖整個醫(yī)藥鏈各個環(huán)節(jié)中的強勢企業(yè)，有力保障我們生產(chǎn)的藥品快速進入零售終端實現(xiàn)銷售。此話聽起來非常振奮員工的集團自豪感，倍感企業(yè)發(fā)展的強勁動力，但仔細分析起來卻不太對勁。首先企業(yè)的戰(zhàn)略目標是和企業(yè)整體經(jīng)濟實力和規(guī)模息息相關，這里所說的經(jīng)濟實力是指企業(yè)可以運轉的資金實力，而非企業(yè)的規(guī)模，俗話說：有多大能耐干多大事情。其次，企業(yè)的發(fā)展戰(zhàn)略中一定有主次之分，表現(xiàn)在資金投放上，一定是重點項目或主業(yè)業(yè)務投入的資金要重，同時企業(yè)在人力、物力、財力的重心投放也是不一樣的。所以對于一般企業(yè)來講，針對不同領域或相同領域而不同細分領域市場上，人力資源和專業(yè)技術支持等細分領域中的發(fā)展基礎和準備條件是不一樣的.。例如許多制藥企業(yè)進軍醫(yī)藥物流企業(yè)，一般采用的收購或改制當?shù)噩F(xiàn)有的醫(yī)藥商業(yè)公司，新的醫(yī)藥商業(yè)公司的經(jīng)營管理層一般又會從上屬企業(yè)下派干部，而這些干部經(jīng)營管理經(jīng)驗都不是具有醫(yī)藥物流行業(yè)經(jīng)驗的人員而是具有生產(chǎn)企業(yè)管理經(jīng)驗的干部，在企業(yè)經(jīng)營管理上難免會出現(xiàn)偏差，尤其是在市場競爭程度急速加劇的今天，表現(xiàn)將更加明顯。最后，隨著經(jīng)濟社會不斷發(fā)展，社會分工越來越細，專業(yè)化領域細分更加符合社會經(jīng)濟發(fā)展的需要。而醫(yī)藥零售企業(yè)的上屬投資企業(yè)為非該領域的企業(yè)，零售企業(yè)沒有從資金、管理、經(jīng)營理念、企業(yè)運作模式與上屬投資企業(yè)主業(yè)務上完全獨立出來，建立自身完整和健全的經(jīng)營管理和資金體系，是很難在專業(yè)化領域中得到長足發(fā)展，尤其是很難適應市場瞬息萬變的競爭格局。海王集團下屬的海王星辰連鎖藥店在發(fā)展初期為什么能夠迅速崛起，成為深圳地區(qū)四大連鎖之列，與前期他完全獨立運作有關。而近一兩年來的迅速發(fā)展，有跟集團將他的業(yè)務拓展作為集團主業(yè)業(yè)務對待密不可分。

　　20xx年諸多連鎖藥店的退市是醫(yī)藥零售行業(yè)快速發(fā)展階段的必然現(xiàn)象，首先，醫(yī)藥零售市場的發(fā)展階段勢必導致一些零售企業(yè)在競爭中被淘汰。其次，連鎖企業(yè)整體盈利水平的不高，有的甚至出現(xiàn)虧損，而影響零售行業(yè)經(jīng)營模式的平價之風使整個行業(yè)企業(yè)利潤水平日趨降低。零售藥店的平價之路既成就了零售藥店的快速發(fā)展又演變成了目前零售行業(yè)發(fā)展的最大障礙。市場過度的價格競爭導致整個藥品零售行業(yè)的利潤急劇下降，并將藥品零售行業(yè)帶入了市場競爭惡性循環(huán)的泥潭之中，零售行業(yè)的發(fā)展明顯受阻而缺乏未來發(fā)展的動力。在此關鍵時刻，零售連鎖的經(jīng)營管理者不改變經(jīng)營思路和門店盈利模式，勢必帶來企業(yè)生存和發(fā)展的危機。最后，投資者對零售行業(yè)的預期期望和現(xiàn)實目標達成的巨大反差，導致投資人的退縮也是重要的因素。

　　20xx年度諸多藥店退市說明了目前的醫(yī)藥零售行業(yè)處在高度白熱化的競爭之中，行業(yè)對經(jīng)營管理者的企業(yè)經(jīng)營管理技術層面的要求更高，不惜血本的簡單價格拼殺以及簡單的主推高毛利產(chǎn)品、多元化經(jīng)營等手段是遠遠達不到目前市場競爭的需求。我們需要更加專業(yè)的技術性的經(jīng)營管理。在零售藥店經(jīng)營的焦點問題是價格和利潤，而單純以價格競爭為主要競爭手段是一把雙刃劍，如何脫離藥店平價價格競爭泥潭，演變門店資源優(yōu)勢，提升經(jīng)營管理水平，樹立以顧客為中心，才是我們未來經(jīng)營管理的核心思想。如有效挖掘門店客流資源，門店店員角色合理扮演，店員素質提升與產(chǎn)品有效的合理推薦，產(chǎn)品組合營銷等等門店經(jīng)營管理技巧上的提升，并通過精心經(jīng)營、創(chuàng)造和積累門店資源，充分利用和合理轉化門店資源優(yōu)勢，建立和完善自身經(jīng)營優(yōu)勢資源，并通過有效途徑換取藥店經(jīng)營利潤和發(fā)展機會。

　　20xx年度諸多藥店退市為我們零售企業(yè)的經(jīng)營者敲響了警鐘，大浪淘沙，激流勇進，市場的競爭是殘酷而現(xiàn)實的，我們只有提升企業(yè)經(jīng)營管理水平，加快企業(yè)發(fā)展步伐，各項工作深入細致的開展，全面提升門店盈利水平才能不被行業(yè)的發(fā)展所淘汰。

醫(yī)保管理制度4

　　醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件的報告與管理是發(fā)現(xiàn)安全隱患、防范醫(yī)療事故、保障患者安全、保護患者利益的重要措施。為實現(xiàn)衛(wèi)健委提出的患者安全目標，落實醫(yī)療安全（不良）事件主動報告機制的建立與完善，依據(jù)《醫(yī)療質量管理辦法（國家衛(wèi)生和計劃生育委員會令第10號）》、《醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔20xx）4號）》、《醫(yī)療糾紛預防和處理條例（國務院令第701號）》、《關于進一步加強患者安全管理工作的通知（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（20xx）5號）》、中國醫(yī)院協(xié)會團體標準《中國醫(yī)院質量安全管理（T/CHAS 10-4-6-20xx）＞的相關要求，特制定本制度。

　　一、目的

　　建立健全醫(yī)療安全（不良）事件報告和預警制度，完善醫(yī)療安全（不良）事件的主動報告機制，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件、安全隱患，對醫(yī)療安全信息、不良事件進行分析、反饋，促進醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度的集成創(chuàng)新，以推動我院醫(yī)院管理質量持續(xù)改進，切實保障醫(yī)療安全。

　　二、定義

　　醫(yī)療安全（不良）事件是指臨床診療活動和醫(yī)療機構運行過程中，任何可能影響患者的診療結果、增加患者的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。

　　三、等級劃分

　　根據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布的團體標準《中國醫(yī)院質量安全管理第4-6部分：醫(yī)療管理醫(yī)療安全（不良）事件管理》的要求，結合我院質量與安全工作實際，將醫(yī)療安全（不良）事件分為以下四個等級。

　　I級事件（警訊/警告事件）：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成的永久性功能喪失。包括但不限于中華人民共和國《侵權責任法》、國務院《醫(yī)療事故處理條例》中界定的一、二級醫(yī)療事故，原衛(wèi)生部《醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定》中規(guī)定的特大醫(yī)療質量安全事件、重大醫(yī)療質量安全事件以及醫(yī)院內(nèi)部相關管理文件規(guī)定的事件。

　　II級事件（不良后果事件、差錯事件）：在醫(yī)療過程中因診療活動而非疾病本身造成的集體與功能損害。包括但不限于中華人民共和國《侵權責任法》、國務院《醫(yī)療事故處理條例》中界定的三、四級醫(yī)療事故，原衛(wèi)生部《醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定》中規(guī)定的一般醫(yī)療質量安全事件以及醫(yī)院內(nèi)部相關管理文件規(guī)定的事件。

　　III級事件（無后果事件、臨界差錯）：雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需要任何處理可完全康復的事件。

　　IV級事件（隱患事件、未遂事件）：由于及時發(fā)現(xiàn)，錯誤在實施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正，未造成危害的事件。

　　四、事件分類

　　共分為11類（詳見附件1）,包括醫(yī)療管理類事件、護理管理類事件、藥品管理類事件、醫(yī)技管理類事件、輸血管理類事件、器械管理類事件、院內(nèi)感染管理類事件、職業(yè)防護管理類事件、信息管理類事件、后勤管理類事件、治安管理類事件。

　　五、報告原則

　　（一）強制性：I、II級不良事件屬于強制性報告范疇，報告原則應遵照國務院《醫(yī)療糾紛預防和處理條例（國務院令第701號）》、衛(wèi)健委《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔20xx）206號）執(zhí)行。

　�。ǘ�）自愿性：IILIV級不良事件屬鼓勵報告的范疇，醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權利，提供信息和報告是報告人（部門）的.自愿行為。

　　（三）保密性：本制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密，報告人（部門）可通過系統(tǒng)選擇匿名上報，相關科室與職能部門將嚴格保密。

　�。ㄋ模┓翘幜P性：報告內(nèi)容不作為對報告人、被報告人（部門）或其他相關部門的違規(guī)處罰依據(jù)。

　�。ㄎ澹┕�開性：對事件信息及其結果在醫(yī)院內(nèi)定期通過相關職能部門進行分析、討論、共享，用于醫(yī)院和科室質量持續(xù)改進。但對報告人、被報告人及其單位信息保密。

　　六、報告方式

　　電話報告、面對面報告、信息網(wǎng)絡報告。

　　七、報告時限

　　應遵循早發(fā)現(xiàn)、早報告的原則，ITI級事件應立即電話報告，24小時內(nèi)通過不良事件管理系統(tǒng)報告；III-IV級事件應在發(fā)生后48小時內(nèi)通過不良事件管理系統(tǒng)報告。

　　八、適用范圍

　　適用于在醫(yī)院發(fā)生的與患者、職工安全相關的不良事件與隱患，含藥品（化妝品）不良反應/藥物濫用事件、醫(yī)療器械不良反應、輸血不良反應、院內(nèi)感染個案報告及非計劃再次手術等。凡醫(yī)院內(nèi)與患者、職工安全相關的部門、科室、人員均適用，醫(yī)院鼓勵全院職工主動、自愿報告院內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件。

　　九、獎懲措施

　�。ㄒ唬┕膭钭栽笀蟾�，對及時阻止I、II級醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生的報告者，經(jīng)調(diào)查核實后給予報告人500元現(xiàn)金獎勵。

　�。ǘ�）主動報告I、II級不良事件者給予報告人40元/例的獎勵，主動報告III、IV級不良事件者給予報告人20元/例的獎勵；雖主動報告但仍引起糾紛造成賠償者，視情節(jié)輕重在醫(yī)院相關規(guī)定要求當事人賠償比例的基礎上減少其賠償比例。

　�。ㄈ�）對于I、II級不良事件隱瞞不報者，一經(jīng)查實視情節(jié)輕重給予300-500元/例的處罰，若因此造成醫(yī)療糾紛引起賠償，視情節(jié)輕重在醫(yī)院相關規(guī)定要求當事人賠償比例的基礎上增加其賠償比例。

　�。ㄋ模┛剖也涣际录�年上報例數(shù)每百張床位不低于20例，年不良事件上報例數(shù)排名前三的科室給予1000元/科的獎勵，年上報例數(shù)不足每百張床位20例的科室分別扣除科主任、護士長安全獎500元/人。

　　十、組織管理

　�。ㄒ唬┽t(yī)院醫(yī)院質量與安全管理委員會全面負責醫(yī)院安全（不良）事件的管理與監(jiān)督工作。下設辦公室在質量控制辦公室，質量控制辦公室除負責不良事件管理系統(tǒng)的維護工作外，應定期對全院職工進行不良事件相關知識培訓，監(jiān)督全院各臨床科室、職能科室對醫(yī)療安全（不良）事件管理的落實情況，每季度對發(fā)生率高或情節(jié)嚴重的不良事件，組織相關部門或科室討論并提出改進建議，必要時提交醫(yī)院質量與安全管理委員會或院辦公會討論。

　�。ǘ�）職能科室應設專人負責醫(yī)療安全（不良）事件的管理工作，每月對不良事件上報的質量及內(nèi)容進行審核并將不良事件上報人員獎勵的名單上報至質量控制辦公室。運用質量管理工具對已上報不良事件的成因進行分析討論、制定整改措施并對事件的結果及整改情況進行追蹤評價。

　　（三）各科室應按要求上報不良事件發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過、結果并記錄發(fā)生原因、處理情況、改進措施等。每月組織科室人員召開醫(yī)院安全（不良）事件討論會（格式見附件2）,針對嚴重的不良事件（I、II級不良事件）進行討論，分析事件發(fā)生的根本原因、制定整改措施并嚴格落實，科主任為科室醫(yī)療安全（不良）事件管理的第一責任人。

　�。ㄋ模┍局贫茸韵掳l(fā)之日起執(zhí)行，既往相關制度作廢，質量控制辦公室負責對本制度解釋。

醫(yī)保管理制度5

　　通過對唐山市20xx年醫(yī)療保險參保職工個人負擔醫(yī)療費用狀況的調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)影響參保職工個人負擔的因素有多方面，可采取相關措施來降低醫(yī)療保險個人負擔的比例，以促進醫(yī)療保險制度的不斷完善。

　　1 參保職工醫(yī)療消費情況

　　1.1門診患者負擔情況

　　20xx年唐山市醫(yī)療保險參保職工門診就醫(yī)購藥個人負擔率為9%，個人負擔最高的縣（市）區(qū)為遷安市，負擔率為23%，最低的是灤縣，為0.55%。20xx年市本級參保職工門診個人負擔率為13%。

　　1.2門診特殊疾病患者個人負擔情況

　　市本級門診特殊疾病患者個人負擔率為18%，負擔最高的是豐潤區(qū)37%，由于門診特殊病屬慢性病，具有病程長、治愈率低、醫(yī)療消費高、醫(yī)療費用可控程度低、道德風險高的特點，在政策制定上較為寬松，藥品不再分甲、乙類，超過起付標準部分直接報銷80%，因此總體個人負擔水平明顯低于住院患者，尤其在尿毒癥（腎移植術后排異）、癌癥、糖尿病、腦血管病后遺癥等幾種疾病上，個人負擔在15%左右，低于個人總負擔比率。從病種發(fā)病率來看，23種慢性病中，冠心病、高血壓以6‰的發(fā)病率高居榜首，腦血管病、糖尿病以5.6‰、5‰次之，中晚期癌癥以2.2‰的發(fā)病率緊隨其后。

　　1.3住院患者負擔情況

　　唐山市參保職工住院患者個人負擔率為24%，個人負擔最高的縣（市）區(qū)為古冶區(qū)，負擔率為35%，最低的是路北區(qū)，為20%。20xx年市本級參保職工住院患者個人負擔率為26%。調(diào)查分析：

　　1.3.1次均住院費用年均上漲3.3% 20xx年唐山市參保職工每一出院人次平均住院醫(yī)療費為5 049元。市本級次均住院費用幾年來呈波浪起伏狀，20xx年為5 881元，4年間年均增長3.3%，較20xx年絕對增長9.5%�？h區(qū)中以唐�？h最高，次均住院費用為7 552元，其他比較高的縣區(qū)有路南區(qū)6 985元，遵化市6 642元，比較低的縣區(qū)有玉田2 922元，遷西3 093元。由于縣區(qū)醫(yī)院全部為二級甲等以下醫(yī)院，次均住院醫(yī)療費應低于市本級二級醫(yī)院水平4 805元。路南、路北、豐南、豐潤區(qū)把市區(qū)三級醫(yī)院也定為本地定點醫(yī)院，因而提高了住院醫(yī)療費水平。

　　1.3.2藥品費用占住院醫(yī)療總費用的比重大幅下降20xx年唐山市參保住院病人藥品費用占住院醫(yī)療總費用的53.4%，其中三級醫(yī)院為52.3%，二級醫(yī)院為52.7%，一級醫(yī)院為63.7%。市本級參保住院病人藥品費用占住院醫(yī)療總費用的47%，較20xx年的51.5%下降4.5%，藥品費用占住院醫(yī)療總費用的比重大幅下降，基本在50%以下，說明住院醫(yī)療總費用中醫(yī)療技術成分得到明顯體現(xiàn)，以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象有所遏制。這一方面是由于近年來國家不斷調(diào)低政府定價藥品的最高零售價，使藥價整體水平大幅下降。另一方面也是醫(yī)保經(jīng)辦部門加大稽查力度，嚴格管理，降低乙類藥品自付比例的結果。

　　1.3.3參保職工自費藥負擔率大幅下降按照河北省衛(wèi)生廳要求，自費藥占藥品總費用的比例要控制在8%~15%左右，20xx年市本級參保職工自費藥負擔率為3.4%，較20xx年的7.2%下降3.8%，說明盡量使用《藥品目錄》內(nèi)藥品的觀念已經(jīng)深入人心，用藥管理逐步規(guī)范。

　　1.3.4參保職工平均住院日數(shù)下降20xx年唐山市參保人員累計住院床日1 013 773 d，平均住院日15.6 d。市本級累計住院床日數(shù)481 435 d，平均住院日數(shù)18 d，較20xx年22.5 d略有下降，整體上歷年均呈下降趨勢。

　　1.4參保職工個人負擔總體狀況

　　唐山市參保職工個人負擔總平均比率為21%，市本級參保職工個人負擔總平均比率23.8%。調(diào)查分析：

　　1.4.1個人負擔總平均比率呈逐年下降趨勢市本級20xx年個人負擔總平均比例為33%，20xx年為25.5%，20xx年為24.4%，呈逐年下降趨勢。主要有以下幾方面原因：乙類藥品自付比例由20%降低到10%再降到5%；擴大了門診特殊疾病病種（由8類18種增加到13類29種）；藥品目錄擴大等等。

　　1.4.2人均醫(yī)療費增長過快①全市情況：20xx年全年人均醫(yī)療費819元，其中：在職職工人均醫(yī)療費561元，退休職工人均醫(yī)療費1 310元，為在職職工人均醫(yī)療費的2.3倍。②市本級情況：20xx年市本級全年人均醫(yī)療費934元，其中在職職工人均醫(yī)療費616元，退休職工人均醫(yī)療費1 380元，為在職職工人均醫(yī)療費的2.2倍。人均醫(yī)療費4年平均增長19.5%，絕對增長70.7%，而同期居民消費價格卻只增長了6.13%。

　　2 影響參保職工個人負擔狀況的因素

　　由于醫(yī)療消費市場具有很強的供方壟斷性，醫(yī)療服務供需雙方即醫(yī)療機構與病人之間信息的不對稱，醫(yī)療消費實質上是一種被動消費，一種信息不對稱的消費，是極易滋生道德風險的`溫床。部分醫(yī)療機構存在忽視患者利益，片面追求經(jīng)濟效益的傾向。由于醫(yī)療機構的補償機制未能理順和“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題未能妥善解決，多開藥、用貴藥、亂檢查、重復檢查現(xiàn)象仍比較突出，為住院患者提供過度醫(yī)療服務以獲得較多的醫(yī)�；�金的現(xiàn)象時有發(fā)生，造成醫(yī)保基金的流失。

　　2.1按服務項目付費引發(fā)醫(yī)療過度供給

　　費用結算是醫(yī)保關系中最重要、最核心的問題。目前采用較多的是定額結算、總額預付、按項目結算三種。唐山市采取的是按項目付費結算方式，這種結算方式不僅容易誘導醫(yī)院提供過度的醫(yī)療服務，而且還需要對大量的服務項目和收費賬單進行審核，工作量大，管理成本高，其弊端日漸顯現(xiàn)。

　　2.2藥品費用居高不下，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象依然嚴重

　　20xx年參保職工藥品費用占住院醫(yī)療總費用的比重雖然較上年大幅下降，但仍然占住院總費用的50%左右，居高不下，藥品費用的高比例嚴重地沖擊了醫(yī)療保險基金的平衡性，增加了社會和個人的負擔。

　　2.3醫(yī)患雙方道德風險引發(fā)醫(yī)�；�金流失的黑洞

　　由于醫(yī)改涉及到國家、用人單位和職工個人以及醫(yī)療機構等方面利益的調(diào)整和分配，基本醫(yī)療保險制度和機制還處在初始階段，必然會產(chǎn)生一系列新情況和新矛盾，而醫(yī)患雙方的道德風險在醫(yī)療保險領域發(fā)生頻率最高、分布最廣、造成損失最大、最難以有效地規(guī)避，主要表現(xiàn)為：一是醫(yī)囑外記賬，二是治療與病情不符，三是亂記費、多記費，四是以藥易藥變通記賬，把自費項目變通為統(tǒng)籌基金支付項目，如有的醫(yī)院把住院床位費分解記賬。

　　2.4制度因素使個人負擔率難以再降

　　醫(yī)療保險政策規(guī)定，乙類藥品要先自負5%，特殊檢查特殊治療要先自負20%，然后在職職工再自負15%，退休職工再自負12%。這樣算下來，參保職工最終個人要負擔32%或29.6%，而像一次性醫(yī)用材料、體內(nèi)置放的材料、CT、MRI等特檢特治在住院患者尤其是大病患者的費用中要占相當?shù)谋壤�。外地轉院、異地安置、急診在非定點醫(yī)院住院參保職工住院費用要先自負醫(yī)保范圍內(nèi)費用的20%，個人負擔明顯加重，一般在50%左右，高出普通住院患者一半以上。部分縣區(qū)沒有實行公務員醫(yī)療補助或實行了但籌資比例過低，也影響了個人醫(yī)療保險待遇，因此制度因素使個人負擔率難以再降。

　　3 降低醫(yī)療保險個人負擔的措施

　　3.1優(yōu)化結算辦法，發(fā)揮核算機制

　　建立“按服務項目付費、病種定額、按實結算”等多種結算辦法并舉的復合結算機制，實行立體化的費用結算，充分發(fā)揮結算辦法的杠桿作用，做到因醫(yī)院而宜、因病種而宜、因管理而宜、因服務而宜，進一步融合醫(yī)保關系，解決醫(yī)、患、保三方面的矛盾，使醫(yī)療管理更加理性化、服務化，從源頭上遏制不合理費用的流失。

　　3.2對定點醫(yī)療機構實行分級分類管理

　　推行定點醫(yī)療機構分級管理和“兩定點”信譽等級制度，即對定點醫(yī)療機構執(zhí)行醫(yī)保政策、費用管理等情況進行綜合評價打分，按照不同類別的定點機構、定點藥店執(zhí)行醫(yī)療保險政策情況，確定A、B、C信譽等級，給予相應政策，采取不同管理辦法，暢通醫(yī)療保險定點進出渠道，保證醫(yī)保定點準入和退出機制更加科學，激勵“兩定點”加強管理，提高服務質量。

　　3.3強化指標控制，建立醫(yī)保費用預警預報監(jiān)控制度

　　強化指標控制就是建立一系列質量與費用控制指標體系，質量指標包括大型設備診斷陽性率、入出院診斷符合率、術前術后診斷符合率，手術傷口一級愈合率、患者平均住院日數(shù)、術前占用病床日數(shù)、門診搶救成功率等。費用指標主要包括“三率”指標及輔助考核指標，“三率”指標即強化醫(yī)療服務管理的三項指標：個人負擔總平均比率、基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)藥品備藥率、自費藥負擔率。輔助考核指標包括參保職工住院率、次均住院費用、次均門診費用、手術患者人次數(shù)、特檢特治占總醫(yī)療費用比例、人均住院費年增長率等等。

　　預警預報監(jiān)控制度就是通過醫(yī)保信息系統(tǒng)的統(tǒng)計分析功能，對參保人員發(fā)生的住院、單病種、門診特殊病費用及違規(guī)項目、醫(yī)療消費等指標進行重點監(jiān)控，并采取文字通報、上網(wǎng)等形式定期公布。對各項指標增長較快，問題較多的定點醫(yī)療機構采取向主管領導發(fā)出《預警告知書》的形式，促使定點醫(yī)療機構發(fā)現(xiàn)問題，查找原因，加強醫(yī)療保險費用的管理。

　　3.4加強政策引導，推進“三改并舉”

　　藥品價格管理改革應和藥品生產(chǎn)流通體制改革結合起來，與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革同步推進，盡可能建立比較完善的醫(yī)藥競爭體系和規(guī)則，降低藥品價格，讓利于民；完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，建立大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務組織的“雙向轉診”制度，使門診病人大量地向社區(qū)分流，降低醫(yī)療成本；規(guī)范醫(yī)療保險病人出入院標準，把康復治療和護理由大醫(yī)院向社區(qū)轉移，降低平均住院天數(shù)，減少醫(yī)療費用；建立醫(yī)療新技術準入制度，防止過度利用和濫用新技術。

　　理順服務價格，在實行醫(yī)藥分開核算、分別管理，降低藥品收入占醫(yī)療總收入比重的基礎上，合理提高醫(yī)療技術勞務價格。加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，首先要建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，打破醫(yī)藥不分的壟斷體制，建立藥品流通的競爭機制，合理控制醫(yī)藥費用增長，通過醫(yī)藥分開核算、分別管理，切斷醫(yī)療機構和藥品營銷之間的直接經(jīng)濟聯(lián)系，促進醫(yī)生因病施治，合理用藥，遏制濫開藥造成的浪費。同時通過患者對不同藥店的選擇，促進醫(yī)院藥房、社會藥店的競爭，使藥品價格趨于合理。其次要加強醫(yī)療機構和藥店的內(nèi)部管理，減員增效，降低醫(yī)療成本，合理控制醫(yī)藥費用水平。

醫(yī)保管理制度6

　　為建立健全財務賬目，確保參保人員及門店與醫(yī)保中心的費用結算，特制訂本制度。

　　一、財務票據(jù)管理：

　　1、收款員領取收費票據(jù)時要注明領用時間、起止號碼、數(shù)量、名稱等內(nèi)容，并在票據(jù)登記簿上簽字。

　　2、根據(jù)GSP要求，門店藥品銷售非質量問題一經(jīng)售出不得退換。退回的商品應打印銷后退回電腦小票保存?zhèn)洳椤?/p>

　　3、認真做好各種票據(jù)的監(jiān)督檢查工作，門店應對票據(jù)的領用、使用、保管情況和票據(jù)所收資金的手指情況進行不定期或定期檢查。

　　4、對發(fā)生退費、作廢、重制票據(jù)等情況，票據(jù)管理員要逐張審查、核對，確保收款的正確性。

　　5、財務人員負責醫(yī)保中心醫(yī)藥費結算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關資料。

　　第3頁共37頁

　　6、做好季度盤點，盤點應及時做好電腦記賬和保管，每月初對上月的配送單據(jù)、退貨單據(jù)、銷售匯總等單據(jù)按照藥品、保健食品和醫(yī)療器械分類裝訂，并按照《藥品經(jīng)營管理制度》要求進行保存?zhèn)洳椤?/p>

　　7、門店按規(guī)定做好財務核算、按月編制會計報表、會計憑證、帳冊。

　　二、費用結算管理

　　1、參保人員配購藥品，按政策規(guī)定的支付類別進行結算，醫(yī)保規(guī)定自付的藥品，自付部分以現(xiàn)金支付。

　　2、參保人員醫(yī)保賬戶資金不足部分以現(xiàn)金支付。

　　3、定點門店對外配處方藥實行專門管理、單獨建賬，所有醫(yī)保費用支付的藥品必須是醫(yī)保部門允許結算的藥品(與醫(yī)保結算碼一致)。

　　4、門店指質量負責人負責基本醫(yī)療保險用藥服務的管理，協(xié)同本地醫(yī)療保險局做好相應的日清賬、月對賬管理工作。每月一次上交發(fā)票存根(記賬聯(lián))于公司財務部。

　　5、劃扣的資金按照《保定市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算管理暫行辦法》的規(guī)定，通過與醫(yī)保中心對賬，每月定期向本地醫(yī)保中心申請結算上月的醫(yī)保費用，并提供賬目清單。

　　6、若每帳發(fā)生操作問題、網(wǎng)絡問題可向醫(yī)保局財務部查詢聯(lián)系，發(fā)生技術問題(服務器連不上)可向醫(yī)保局信息中心查詢聯(lián)系。醫(yī)院醫(yī)保管理制度3

　　根據(jù)社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關規(guī)定。

　　一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對醫(yī)療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時，告知患者不能以醫(yī)保手冊上身份開藥、診療，嚴格把關，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產(chǎn)等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對不能確認外傷性質、原因的不得使用醫(yī)療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫(yī)生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。

　　二、履行告知義務。對住院病人告知其在規(guī)定時間（24小時）內(nèi)提供醫(yī)療卡（交給住院收費室或急診收費室）和相關證件交給病區(qū)。

　　三、嚴格執(zhí)行《黑龍江省基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄》，不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。

　　四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規(guī)定執(zhí)行。

　　每張?zhí)幏讲坏贸�過5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。

　　五、嚴格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。

　　六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點和原因。七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。醫(yī)院醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率西藥必須達到80%、中成藥必須達到60%。（控制自費藥使用）。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄。八、嚴格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關責任醫(yī)生負責。

　　九、嚴格按照規(guī)定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現(xiàn)象。

　　各科主任、護士長高度重視，做到及時計費，杜絕重復收費和出院當天補記材料費（如導管、腸內(nèi)營養(yǎng)管）或出院一次匯總計費、累計計費（如氧氣費等），各種費用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關責任醫(yī)生、護士負責。

　　十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相關政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時組織進行院內(nèi)組織學習。

　　十一、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務。對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫(yī)保拒付款。醫(yī)院醫(yī)保管理制度4

　　1 、對前來就醫(yī)的'患者，接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人如果是醫(yī)保病人要核對持卡人和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的醫(yī)療卡就醫(yī)，并對來人進行耐心的解釋。 2 、要主動向病人介紹醫(yī)保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。

　　3、堅持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。

　　4、對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫(yī)療保險用藥范圍的明細表中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。

　　5、對門診持《職工醫(yī)療保險特定病種門診病歷處方本》的病人，嚴格按審批得病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應癥、用藥范圍和用藥原則，堅持執(zhí)行低水平、廣覆蓋、保障基本醫(yī)療需求的原則。

　　6、對進行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務，要征的醫(yī)保病人的統(tǒng)一，以避免醫(yī)保病人個人承擔的費用增加。

醫(yī)保管理制度7

　　關鍵詞：醫(yī)院物價管理 存在問題 醫(yī)院經(jīng)濟 有序發(fā)展

　　目前醫(yī)院的經(jīng)濟被分為兩種資金模式，第一種是內(nèi)部流動資金，而另一種是對醫(yī)療資金進行物價管理規(guī)范的形式。醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟一般采用支票的形式來體現(xiàn)且進行相應的管理，該管理模式可有效反映出該醫(yī)院對于內(nèi)部資料的管理方法。然而醫(yī)院的物價管理主要是對醫(yī)院內(nèi)的相關成本進行管理和計算，該管理模式可充分體現(xiàn)該醫(yī)院的價值觀。就目前而言，醫(yī)療行業(yè)在發(fā)展的過程中需要對物價管理進行充分且有效地分析和思考，規(guī)范物價管理的流程，保證醫(yī)院在應用規(guī)范的物價管理中，及其經(jīng)濟得到有序且快速地發(fā)展。

　　一、醫(yī)院建立物價管理部門的重要性

　　醫(yī)院在發(fā)展經(jīng)濟的過程中，建立物價管理部門已經(jīng)變?yōu)獒t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展必然產(chǎn)物。醫(yī)院可通過物價管理了解到醫(yī)療收費的項目高達甚至超過7000個種類，如果醫(yī)院在經(jīng)營過程之中出現(xiàn)多收費或者少收費的現(xiàn)象，一方面會影響就診者的利益，另一方面會影響到醫(yī)院的收入。在建立物價管理部門之后，醫(yī)院可與相關管理部門進行交流與溝通，通過結合價格政策以及相關的思想指導，把醫(yī)院的相關基本信息給到相關的管理部門，從而對醫(yī)院的基本資金進行規(guī)范和處理，進而使醫(yī)院在收費項目中得到規(guī)范和統(tǒng)一。對于物價方面出現(xiàn)的問題，可以制定相應的方案，最終有效保證整個物價管理的正常運行。

　　二、醫(yī)院的物價管理問題

　�。ㄒ唬┳晕抑贫ㄊ召M的項目甚至篡改醫(yī)療的服務項目

　　現(xiàn)在大部分醫(yī)院認為在為患者治療中使用到的易耗物品是醫(yī)院采用成本價進行購買的，因此，均會對患者收取相應的易耗物品費用。然而，為患者使用的易耗物品早已被算進醫(yī)療服務項目中，向患者另外收取費用的行為是錯誤的，屬于二次收費。目前部分醫(yī)院在經(jīng)濟發(fā)展中還存在篡改醫(yī)療服務項目的行為。某些醫(yī)院會通過篡改的行為來提高對患者的收費標準，因此，某些費用均屬于二次收費，導致物價管理的發(fā)展遭到束縛。

　�。ǘ�）醫(yī)院的材料費、入庫材料的名稱以及服務項目

　　醫(yī)療材料的費用通常會通過套用基本的'收費標準來獲取，醫(yī)療材料的收取費用的制度模式可自行制定，雖然醫(yī)院不需要按照國家規(guī)定的相關政策來對該醫(yī)療材料進行進行解釋說明，但是醫(yī)療材料的內(nèi)容以及其說明的事項必須保持一致，不能夠出現(xiàn)套用其他醫(yī)療材料等現(xiàn)象。入庫材料名稱是指其與計算機錄入的名稱不一致，導致醫(yī)療材料在使用和收費中出現(xiàn)不統(tǒng)一的情況。服務項目是指一種醫(yī)療服務項目被另一種醫(yī)療服務項目取代。因此，醫(yī)療事業(yè)在發(fā)展的過程中需要密切關注物價管理中出現(xiàn)的問題，發(fā)現(xiàn)問題解決問題，才能夠為醫(yī)療的經(jīng)濟發(fā)展提供有力的保證。

　�。ㄈ�）物價管理人員的素質偏低

　　物價管理人員屬于物價管理部門的主干，物價部門的管理人員的素質會直接影響到物價管理的質量。我國的建立的醫(yī)院物價管理部門的管理人員存在素質偏低的現(xiàn)象，如工作人員的專業(yè)水平較低，對于業(yè)務技能不熟悉等現(xiàn)象嚴重影響到物價管理水平，從而降低醫(yī)院的經(jīng)濟效益，阻礙經(jīng)濟的發(fā)展。

　　三、醫(yī)院物價管理與其經(jīng)濟有序發(fā)展的分析

　�。ㄒ唬┨岣邔ξ飪r政策的認識，同時改善醫(yī)院的物價工作

　　醫(yī)院的物價一般是通過，發(fā)改委或者衛(wèi)計委等管理部門所制定出的價格信息來對藥物以及衛(wèi)生材料進行管理和制定基本信息。醫(yī)院藥品的生產(chǎn)商家比較多，并且藥品的規(guī)格較為復雜，藥品的成本范圍浮動的比例較大，其價格變化的速度相對較快，因此，相關管理部門制定出的價格信息需要對藥品制定一個最高限制的價格以及最低藥品價格，如此一來，才能夠為醫(yī)院的藥品價格的制定提供一個重要的保障。醫(yī)院需要根據(jù)價格信息來對醫(yī)療材料和藥品做好明確的標價，在價格成本方面進行改善后，可有效提升醫(yī)院相關工作人員對醫(yī)療物價成本的認識。

　�。ǘ�）完善規(guī)章制度，規(guī)范物價管理

　　醫(yī)院可把藥品的規(guī)格、價格等詳細的信息在專門的價格LED顯示屏展示，提高醫(yī)院的工作人員對于藥品價格的認識和了解，保證患者及其家屬對于藥品的價格有了解。醫(yī)院還可設立投訴箱，接受大眾對醫(yī)院的意見和建議，對于比較容易處理的事情，院方工作人員可立即進行處理，如碰到相對復雜的事件，院方工作人員需要進行仔細地調(diào)查，了解事情的經(jīng)過和結果，及時給投訴者一個處理的結果。醫(yī)院相關工作人員在處理醫(yī)療費用投訴事件時，需要嚴肅對待，如果發(fā)現(xiàn)不合理的收費現(xiàn)象，必須嚴格按照相關規(guī)定進行處理。

　�。ㄈ�）加強醫(yī)療保障部門和物價管理部門的交流與溝通

　　醫(yī)院在發(fā)展的過程中需要對物價的收費進行規(guī)范處理，加強當?shù)匚飪r管理部門與醫(yī)療保障部門的溝通與交流的形式與頻率。需要明確醫(yī)療保障費用在醫(yī)療項目中的支出，相關管理人員需要對科室的收費標準進行正確的指導，院方還需要提前告知患者收費的標準以及制度。隨著醫(yī)療行業(yè)的全面發(fā)展，對于新型醫(yī)療項目以及藥品的管理必須逐漸得到強化，保證物價管理部門的發(fā)展及作用。在物價管理過程中，需要從根本上保證醫(yī)療項目及新型藥品價格的有效性。院方可通過對出現(xiàn)的問題的研究與探討，結合多方面的結果與答案，提出相應的意見與建議，從而強化醫(yī)療保障部門與物價管理部門的溝通交流模式，促進醫(yī)院經(jīng)濟有序發(fā)展。

　�。ㄋ模┨嵘�物價部門的管理人員的專業(yè)素質

　　物價管理部門需要進行專業(yè)的知識培訓，提升物價管理人員的專業(yè)知識水平。在招納人才時需要確保新進血液具有較強的專業(yè)技能，有較高的素質。從而保證物價管理部門能夠發(fā)揮其重要的作用。

　　四、結束語

　　由上文可知，在目前的醫(yī)院物價管理工作中，對于物價的相關制度的規(guī)范以及完善屬于較為漫長的過程，需要逐步對其進行優(yōu)化。醫(yī)院可通過科學有效的物價管理制度，來作為醫(yī)院經(jīng)濟有序發(fā)展的提前條件。由此可知，醫(yī)院可通過物價管理部門的建立來促進其經(jīng)濟的有序發(fā)展，在一定程度上可體現(xiàn)物價管理部門在醫(yī)院中的地位和作用。

醫(yī)保管理制度8

　　一、醫(yī)保信息系統(tǒng)由院信息科統(tǒng)一管理，遵照網(wǎng)絡管理制度統(tǒng)一使用。

二、專人負責對對醫(yī)保信息系統(tǒng)的安裝、維護及管理。

　　三、醫(yī)保系統(tǒng)操作人員不得在未經(jīng)許可的情況下訪問數(shù)據(jù)，不得對醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫信息（包括中心數(shù)據(jù)庫、本地數(shù)據(jù)庫）進行修改或刪除。不得將醫(yī)保信息資料外傳。

　　四、醫(yī)保路線為專線專用，任何人不得通過不正當手段非法進入醫(yī)保信息管理網(wǎng)絡。

　　五、系統(tǒng)出現(xiàn)故障時，先自行排除，若不能解決，及時通知醫(yī)保中心，請醫(yī)保中心協(xié)助解決。

醫(yī)保管理制度9

　　回顧20xx年醫(yī)藥零售連鎖行業(yè)發(fā)展歷程，圍繞連鎖企業(yè)發(fā)展的核心主題——擴大規(guī)模，增強盈利能力。因此，20xx年醫(yī)藥連鎖上榜十大關鍵詞為：

　　核心關鍵詞一：資本融資

　　上榜理由：連鎖藥店企業(yè)的可持續(xù)發(fā)展必然要進入資本運作和品牌運作階段。

　　關鍵詞一：連鎖的需求——激烈競爭中的快速發(fā)展需求。

　　醫(yī)藥零售連鎖企業(yè)已經(jīng)步入了快速發(fā)展時期，各連鎖企業(yè)發(fā)展速度均較快，企業(yè)之間的競爭在于誰比誰跑得更快，醫(yī)藥零售企業(yè)的發(fā)展速度的快慢在一定程度上取決與企業(yè)資金實力，單純靠連鎖企業(yè)經(jīng)營所積累下來的資金來發(fā)展顯然是力不從心。隨著醫(yī)藥連鎖行業(yè)集中度和規(guī)�；�的發(fā)展趨勢和新醫(yī)改政策引導下醫(yī)藥連鎖行業(yè)的發(fā)展趨勢更加市場化，非市場化的經(jīng)營模式，例如依附國家醫(yī)療政策的現(xiàn)象，如醫(yī)保定點藥店，將越來越缺乏發(fā)展動力。市場化的連鎖經(jīng)營將使連鎖行業(yè)的市場競爭程度更加激烈，連鎖藥店僅僅依靠自身的發(fā)展而積累資金來發(fā)展企業(yè)將是緩慢而痛苦的過程，連鎖藥店建立和完善企業(yè)核心競爭力并逐步形成規(guī)模效應成為企業(yè)發(fā)展的必由之路，通過兼并、收購、重組等手段向真正的規(guī)�；�和壟斷化連鎖經(jīng)營發(fā)展，全國大區(qū)域性的壟斷性連鎖藥店正在逐步形成，而資本融資運作是其快速發(fā)展強有力的發(fā)展動力。連鎖藥店資本運作的主要目的是獲取外來資金以滿足連鎖企業(yè)的快速發(fā)展需要，以及連鎖企業(yè)規(guī)模化的發(fā)展而獲得資本市場融資的機會。而在開店成本越來越高的大環(huán)境中，規(guī)模優(yōu)勢的重要性越來越突出，只有做大規(guī)模，才能夠更多地從上游獲得資源支持和價格優(yōu)勢。

　　關鍵詞二：資本的青睞——行業(yè)發(fā)展的階段和潛力已經(jīng)受到資本市場的青睞。

　　隨著藥品零售市場的逐步成熟和連鎖藥店發(fā)展的規(guī)模化集約化程度加強，游離于醫(yī)藥零售企業(yè)之外的資金正在涌動，零售連鎖企業(yè)對資本的吸引主要體現(xiàn)在其對投資者后期良好成長的回報，而非短期回報。同時絕大多數(shù)零售連鎖藥店的良好資產(chǎn)狀況和零售行業(yè)良好市場成長性與終端網(wǎng)絡的完善和健全，尤其是終端網(wǎng)絡和市場規(guī)模所占有的市場資源，也是廣大投資者青睞的原因。

　　關鍵詞三：效益利潤PK經(jīng)營利潤

　　20xx年連鎖藥店已經(jīng)開始從經(jīng)營利潤導向開始向經(jīng)營效應利潤導向發(fā)展，并為藥店盈利水平提升尋找新的突破。資本市場的融資、上市的運作前提條件必然與大力發(fā)展連鎖藥店的經(jīng)營規(guī)模和提升連鎖藥店的整體盈利水平相關聯(lián)，以滿足資本市場運作的要求。連鎖藥店之間兼并收購重組是連鎖藥店規(guī)模化發(fā)展和提高集中度的最佳途徑。具有一定規(guī)模和一定品牌的藥店要想駛入發(fā)展的快車道就一定要向資本經(jīng)營上發(fā)展。資本經(jīng)營翻過來又能加快藥店的規(guī)模和品牌建設，使之步入良性循環(huán)之中，增強藥店的市場競爭力和盈利能力。

　　關鍵詞四：財務中心管理PK銷售中心管理

　　資本融資是資本上市的前奏，融資資金進入企業(yè)后將會圍繞企業(yè)上市的各種條件建立和完成企業(yè)經(jīng)營和發(fā)展的各項中心指標，以銷售為中心的經(jīng)營模式將變成以財務為中心的經(jīng)營模式，這是連鎖企業(yè)經(jīng)營的最大變化。以財務為中心的經(jīng)營模式必須注重經(jīng)營數(shù)據(jù)的達標，其最基本的兩個核心數(shù)據(jù)是企業(yè)經(jīng)營規(guī)模（銷售額）和經(jīng)營利潤（盈利）指標。零售連鎖企業(yè)會相應地調(diào)整自身的經(jīng)營思路和營銷模式。例如，加大多元化經(jīng)營的品種類別和力度，以前占比10%，以后可能調(diào)整到20-30%，甚至40%；加強與利潤相對高的并有合作意愿的品牌產(chǎn)品企業(yè)的合作，借助品牌企業(yè)市場推廣和資源優(yōu)勢，推動零售連鎖企業(yè)的整體銷售額提升等等。再有，產(chǎn)品毛利率和銷量上合理布局以獲得最大的利潤空間，產(chǎn)品品類選擇和管理，尤其是產(chǎn)品力好的產(chǎn)品選擇，注重和加強與上游供應廠商的合作意識，共贏發(fā)展。門店經(jīng)營中合理調(diào)整藥品零售價格（例如平價的概念）和藥店專業(yè)化服務水平，注重連鎖企業(yè)品牌效益和美譽度傳播，提升門店競爭就是消費者競爭的意識，加強品牌效應的消費者體驗一致性。

　　關鍵詞五：兼并、重組、聯(lián)盟和合作是實現(xiàn)規(guī)�；�發(fā)展的最佳途徑

　　連鎖企業(yè)規(guī)模化的發(fā)展核心指標是銷售額，銷售額的增長與連鎖企業(yè)門店數(shù)量和質量密切相關，而開店成本和機會的難度不斷提高的今天，連鎖企業(yè)依靠自身開店的途徑是越來越艱難，雖然企業(yè)自開門店的質量有較大把握的保障，但連鎖企業(yè)前期投入資金與門店數(shù)量成正比，門店的選址還不能為我們自身左右，許多連鎖企業(yè)的開店速度根本達不到企業(yè)規(guī)�；�發(fā)展的要求，還有其他一些關鍵因素，例如門店管理和經(jīng)營的人才需求、藥店選擇地理位置、藥店商圈的格局改變等因素都存在著潛在的巨大風險。而通過連鎖企業(yè)間的兼并、收購、重組、聯(lián)盟和合作，能夠短期內(nèi)實現(xiàn)連鎖企業(yè)的規(guī)模化的要求。而且目前各連鎖企業(yè)之間，尤其是區(qū)域間互為優(yōu)勢的連鎖企業(yè)之間的合作意愿還是非常強烈的。

　　關鍵詞六：強化管理、提升經(jīng)營技能

　　20xx年連鎖藥店發(fā)展重點在強化企業(yè)自身的經(jīng)營管理水平、苦練內(nèi)功，提升藥店門店的經(jīng)營技能和專業(yè)化服務水平，提煉有效的經(jīng)營模式，以獲取良好的直接經(jīng)營所帶來的利潤。在20xx年中，連鎖藥店提高自身經(jīng)營管理水平和強化門店經(jīng)營技能和專業(yè)化服務水平依然是藥店經(jīng)營管理的前提，他是吸引資本資金進入的重要指標之一，同時資本資金的進入反過來又會促進連鎖企業(yè)更加規(guī)范化、標準化的`管理進程。目前各區(qū)域的主流連鎖藥店絕大多數(shù)都是民營企業(yè)，他們的發(fā)展史往往是從一家藥店發(fā)展起來的，管理和經(jīng)營水平也是在藥店不斷發(fā)展實踐過程中不斷摸索和積累起來的，企業(yè)的發(fā)展?jié)摿�和思路與企業(yè)老板的經(jīng)營思路和局限息息相關，一言堂的現(xiàn)象存在普遍。資本資金進入后能夠更好地促進連鎖企業(yè)正規(guī)化地運行，更加符合目前市場化競爭環(huán)境中的發(fā)展需求。藥店管理方式從粗放管理向品類管理、服務人性化管理轉型。

　　核心關鍵詞二：醫(yī)改新政

　　上榜理由：醫(yī)改新政影響的是整個醫(yī)藥行業(yè)，零售醫(yī)藥行業(yè)當然也不例外。

　　關鍵詞七：國家基本藥物目錄

　　本輪醫(yī)改方案《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》已經(jīng)明確指出，醫(yī)改的最終目標是逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，同時明確了政府在醫(yī)改中的主導地位和政府資金上的投入，但考慮到中國實際國情，廣覆蓋的醫(yī)療保障就面臨者是低水平的保障，首先是保障窮人的就醫(yī)問題，其次才是普通老百姓的就醫(yī)問題，至于民眾更高的醫(yī)藥保障需求就只能借助各種商業(yè)醫(yī)療保險和自身負擔。對于醫(yī)藥藥品銷售鏈中中低端市場的藥品需求格局會在本次醫(yī)改中受到極大影響。在本次醫(yī)改形式下，各方利益沒有考慮到的就是藥品零售行業(yè)，尤其是符合中低端市場需求的《國家基本藥物目錄》的即將出臺，將在國家重點扶持的基層醫(yī)療機構中的大規(guī)模使用，與零售藥店重點目標顧客相重疊的常見病、多發(fā)病和慢性病的藥品，主要是這類藥品中中低端類藥品銷售將回歸社區(qū)和鄉(xiāng)村醫(yī)療，直接影響著零售藥店的藥品銷售，低水平的醫(yī)療保障對社會發(fā)展所需求的中高端醫(yī)療藥品服務影響不大，低端市場所需求的常見病、多發(fā)病和慢性病的類似普藥銷售的市場份額將會迅速放大，市場競爭格局將會更加激烈。零售藥店如何在本次醫(yī)改中扭轉劣勢，除了加強零售藥店藥品銷售方便便利的優(yōu)勢外，還應該增強零售藥店對顧客購藥的藥學專業(yè)服務功能和其他促銷活動的氛圍吸引，不斷提升藥店的品牌美譽度和信任度，重點抓住中高端藥品類目標顧客的銷售，同時及時調(diào)整零售藥店所經(jīng)營的品類進行符合醫(yī)改后的市場需求的轉變，更加符合“大健康”的經(jīng)營理念，加快零售藥店多元化經(jīng)營的步伐。

　　關鍵詞八：社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）藥房

　　雖然本次醫(yī)改新政幾乎沒有對零售行業(yè)的考慮，但我們依然可以化被動為主動，依托我們已經(jīng)成熟的社區(qū)藥店的優(yōu)勢，積極配合政府醫(yī)改的發(fā)展進程，將連鎖藥店中的社區(qū)藥店主動店融入社區(qū)衛(wèi)生服務體系中去，本輪醫(yī)改方案再次強調(diào)建立政府主導的多元衛(wèi)生投入機制，鼓勵和引導社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。目前許多社區(qū)型的零售藥店都在為社區(qū)居民的健康服務，我們完全可以想辦法加入到社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的行列中，與社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的藥房聯(lián)姻，使自己的藥房成為社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的大藥房，或利用自身藥店所處社區(qū)的地理和已經(jīng)建立起來的品牌服務優(yōu)勢，使之成為社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）。例如，云南鴻翔藥業(yè)一心堂連鎖藥店的社區(qū)藥店已經(jīng)成為該社區(qū)衛(wèi)生服務中心的大藥房。

　　核心關鍵詞三：采購聯(lián)盟

　　上榜理由：大型主流連鎖開始步入資本之路，小型醫(yī)藥連鎖同樣也在探尋生存發(fā)展之道

　　關鍵詞九：全國、區(qū)域、省級采購聯(lián)盟

　　為了最求更大的利潤空間，降低采購成本，采購聯(lián)盟由PTO率先在20xx年宣告成立，經(jīng)過幾年的發(fā)展，一些全國性的采購聯(lián)盟如PTO、特格爾、廣州思明的金百合部落等醫(yī)藥零售行業(yè)的采購聯(lián)盟已經(jīng)發(fā)展成為了行業(yè)中重要的組成部分，這些采購聯(lián)盟主要由國內(nèi)一些知名的主流連鎖企業(yè)發(fā)起和合作，他們?yōu)樾袠I(yè)的采購帶來了新的模式，藥店采購聯(lián)盟在近兩三年里得到了前所未有的發(fā)展，大大小小的聯(lián)盟此起彼伏，熱鬧非凡。而在目前市場激烈競爭格局下，許多區(qū)縣級地區(qū)的連鎖藥店由于經(jīng)營規(guī)模較小，競爭實力遠遠不如區(qū)域中主流連鎖藥店，而市場產(chǎn)品的價格競爭和利潤競爭同樣困擾著這些中小連鎖藥店。在以PTO、特格爾等全國性采購聯(lián)盟逐漸成熟之后，全國各地各種各樣區(qū)域性的采購聯(lián)盟也開始紛紛涌動，20xx年有許多區(qū)域的采購聯(lián)盟在行業(yè)內(nèi)悄然不動聲色地發(fā)展和壯大起來了，例如，大家知之甚少的東北恒愛OTC聯(lián)合體，他是聯(lián)合東北三省各縣、市當?shù)刈畲蟮乃幍瓿闪⒌慕y(tǒng)一采購、統(tǒng)一銷售的戰(zhàn)略營銷合作組織，近年來牢牢占據(jù)了東三省，成績也相當不錯。采購聯(lián)盟已經(jīng)漸漸成為08年醫(yī)藥連鎖行業(yè)的熱點話題。

　　核心關鍵詞四：“大健康”概念的健康藥房

　　上榜理由：零售行業(yè)的價格競爭并沒有結束，最沒有技能技巧和門檻壁壘的藥品價格競爭將逐漸由以價格導向為中心的藥品平價、平價概念，過渡到符合市場發(fā)展規(guī)律的“大健康”概念的多元化超市型醫(yī)藥藥房。

醫(yī)保管理制度10

　　1、認真貫徹執(zhí)行國家、勞動保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。

　　2、不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務水平，努力為廣大參�；颊咛峁﹥�(yōu)質高效的服務。

　　3、在分管院長領導下，認真遵守《醫(yī)療定點機構服務協(xié)議書》的.各項規(guī)定，嚴格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。

　　4、嚴格按照《醫(yī)療保險定點機構計算機局域網(wǎng)運行管理制度》規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認真履行崗位職責。

　　5、堅持數(shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡安全通暢。

　　6、準確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。

醫(yī)保管理制度11

　　醫(yī)保政策對應的財務制度是指用于管理醫(yī)�；�金的財務規(guī)定和制度。醫(yī)保基金作為醫(yī)療保險機構的重要資金來源，財務制度的建立和執(zhí)行對于確保醫(yī)�；�金的安全、規(guī)范使用具有重要意義。

　　1. 醫(yī)保基金收入與支出核算制度：規(guī)定醫(yī)�；�金的收入來源和支出范圍，確保財務數(shù)據(jù)的完整、準確和可靠。

　　2. 醫(yī)保費用結算制度：規(guī)定醫(yī)保費用結算的方式、標準和程序，確保醫(yī)�；�金的有效使用和費用的合理性。

　　3. 醫(yī)保基金使用預算制度：規(guī)定醫(yī)�；�金的年度預算制定和執(zhí)行程序，明確各項費用的'預算額度和使用范圍，以保證醫(yī)�；�金的合理運用。

　　4. 醫(yī)�；�金監(jiān)管制度：規(guī)定醫(yī)保基金的監(jiān)督和管理措施，包括財務審計、內(nèi)部控制、風險管理等方面的規(guī)定，確保醫(yī)�；�金的安全和有效使用。

　　5. 醫(yī)�；�金風險防控制度：規(guī)定醫(yī)�；�金管理過程中的風險預警、風險評估和防范措施，以防止醫(yī)�；�金的損失和浪費。

　　6. 醫(yī)�；�金資產(chǎn)管理制度：規(guī)定對醫(yī)保基金投資和資產(chǎn)管理的要求，確保醫(yī)�；�金的資產(chǎn)安全、流動性和收益性。

　　7. 醫(yī)�；�金財務報告制度：規(guī)定醫(yī)�；�金的財務報告編制和披露要求，確保財務信息的透明和可比性。

醫(yī)保管理制度12

　�。ㄒ唬╅T診的費用結算

　　1、門診醫(yī)療費用結算統(tǒng)一采用廣發(fā)社保（IC卡）或現(xiàn)金支付方式結算。由被保險人每次到門診就醫(yī)時，出示本人IC卡直接與定點醫(yī)療機構結算或直接支付現(xiàn)金結算。

　　2、屬于特殊病種的門診結算，收費員應核對被保險人的特定病種醫(yī)療卡，把相關的診療數(shù)據(jù)通過大醫(yī)保結算系統(tǒng)上傳到社保結算中心，根據(jù)返回的信息結算。

　�。ǘ�）住院的費用結算

　　1、被保險人入院時，住院收費處應核實被保險人的`IC卡及相關身份證明文件，在規(guī)定的時間內(nèi)為被保險人辦理住院登記手續(xù)，并將資料及時市社保局。因特殊原因，未能及時上傳資料的，應在獲得有關資料的同時，報市社保局備案后，按規(guī)定的程序辦理登記手續(xù)。

　　2、被保險人出院時，應根據(jù)《試行辦法》及有關規(guī)定，通過大醫(yī)保結算系統(tǒng)，將相關的結算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保結算中心進行結算，收取被保險人住院費用總額中被保險人應自付的部分，被保險人或其家屬在社會保險住院結算單上簽字作實。其余屬于基金支付的部分由市社會局與定點醫(yī)院機構結算。

　　3、每月的被保險人住院結算情況、收費明細資料和有關的住院資料應按時送報市社會保險經(jīng)辦機構審核。

　　4、在被保險人辦理住院登記及結算時，有任何疑問，收費員應文明用語，耐心解答，多向被保險人宣傳新的醫(yī)療保險政策。

醫(yī)保管理制度13

　　為了加強對內(nèi)部各個崗位權限的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療保障管理服務工作，確保醫(yī)�；�金安全健康運行，根據(jù)省、市有關規(guī)定，結合我縣醫(yī)療保障工作實際，制定本管理制度。

　　一、崗位設置

　　醫(yī)保經(jīng)辦機構設置參保管理、醫(yī)療保險管理、醫(yī)療費用審核、基金財務、稽核統(tǒng)計、檔案管理等。

　　二、崗位人員分配

　　參保管理：陳瀅瀟、閆巧、何靜、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）勞動保障員；醫(yī)療保險管理：秦明國、邱明；醫(yī)療費用審核：馮楊、李佯霖、李夢梅、李幸、馮宇、闕成靜、劉艷、方靜雯；信息系統(tǒng)管理員：秦明國；基金財務：程其彬、黃麗君；稽核統(tǒng)計：潘冬莉、楊波、黃蕾;檔案管理：方麗、王彥蓉。各崗位工作人員針對不同崗位開展工作。

　　三、崗位職責

　　（一）參保管理股

　　1.認真做好醫(yī)療保險的參保擴面，按照文件規(guī)定，做到應保盡保；

　　2.負責指導鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)經(jīng)辦人員完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記，對參保資格條件的認定等情況進行審核；

　　3.負責做好與稅務部門的溝通銜接工作，確保征收工作順利進行；

　　4.負責參保登記和變更資料的分類存檔和保管；

　　5.負責醫(yī)療保險基金的核定、征繳、催繳及情況匯總；

　　6.負責參保人員醫(yī)療保險卡（證）的凍結工作以及個人賬戶基金的劃撥、轉移接續(xù)工作，接受單位和個人的查詢；

　　7.負責征收系統(tǒng)與財務、稅務的對賬工作；

　　8.負責辦理異地居住登記人員的退費、管理工作；

　　9.本股室業(yè)務檔案資料的整理歸檔及規(guī)范化管理工作；

　　10.完成領導交辦的其他工作。

　�。ǘ�）醫(yī)療保險管崗位

　　1.負責辦理申請異地居住人員醫(yī)保就醫(yī)的備案工作；

　　2.負責擬定并簽訂城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)鄉(xiāng)民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療和定點藥店醫(yī)療服務協(xié)議，督促定點醫(yī)院和藥店執(zhí)行醫(yī)療保險政策和履行服務協(xié)議；

　　3.依照服務協(xié)議對定點醫(yī)院和藥店進行管理，查處履行服務協(xié)議中的違規(guī)、違紀行為；

　　4.負責醫(yī)保計算機設備、網(wǎng)絡設備的日常管理和維護工作，保證網(wǎng)絡系統(tǒng)的正常運行；

　　5.負責系統(tǒng)設置用戶權限和管理，保證系統(tǒng)的安全和數(shù)據(jù)的可靠性；

　　6.負責保管技術資料文檔以及磁帶、硬盤、磁盤等存儲介質，并做好安全保密工作；

　　7.做好對全縣經(jīng)辦機構的計算機操作人員的.業(yè)務培訓和咨詢工作；

　　8.負責指導操作人員進行數(shù)據(jù)的發(fā)送、接收、統(tǒng)計、匯總及日常數(shù)據(jù)的備份等，確保在非常情況下數(shù)據(jù)的安全和有關資料存檔的需要，及時向領導和有關部門提供所需的數(shù)據(jù)；

　　9.負責與軟件公司的工作聯(lián)系，配合進行有關軟件系統(tǒng)完善、升級工作；

　　10.完成領導交辦的其他工作。

　　（三）醫(yī)療費用審核

　　1.審核市外就醫(yī)的職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的住院醫(yī)療費用，并建立月支付臺賬，匯總分析醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用；

　　2.負責“三類人員”醫(yī)療待遇的審核，負責管理城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民特殊門診申請的審核、醫(yī)療費用審核結算。

　　3.負責定點醫(yī)療機構城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、生育保險、大病保險、醫(yī)療救助、“三類人員”醫(yī)療費用審核、日常監(jiān)管；

　　4.指導監(jiān)督鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、縣內(nèi)定點醫(yī)療機構開展醫(yī)療救助工作。

　　5.負責編制城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出臺賬，并與財務系統(tǒng)作好對賬工作，匯總分析統(tǒng)籌基金支付使用情況；

　　6.嚴格加強異地就醫(yī)的核查工作，每筆上一萬元的費用，必須電話向對方醫(yī)院進行核查，一萬元以下的費用按30%進行電話抽查核實，必要時須到醫(yī)院進行實地核查了解，并做好臺賬登記；

　　7.負責城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇有關政策的解釋、咨詢，受理參保人員的舉報，并及時予以調(diào)查處理；

　　8.進行療保障相關政策宣傳工作；

　　9.組織全縣醫(yī)保經(jīng)辦人員、社區(qū)醫(yī)保工作人員及定點藥店和醫(yī)院的醫(yī)保政策培訓；

　　10.完成領導交辦的其他工作。

　�。ㄋ模┗�金財務崗位

　　1.嚴格執(zhí)行財政部、勞動和社會保障部關于社會保險基金實行收支兩條線管理規(guī)定，在國有銀行開設醫(yī)療保險“基金收入戶”“基金支出戶”專用賬戶，實行財政專戶管理，單獨核算，�？顚Ｓ茫�任何部門和個人不得擠占、挪用，確�；�金的完整和安全；

　　2.建立嚴密的會計控制系統(tǒng)。依法建賬，按照不同險種分賬核算，各險種之間、統(tǒng)籌基金與個人賬戶之間不得相互擠占；

　　3.合理運用會計方法對所發(fā)生的業(yè)務進行賬務處理，記賬依據(jù)的原始憑證、記賬憑證合法有效，更正會計記錄應履行必要的審批手續(xù)，并記錄在案；

　　4.完善賬務核對制度，加強基金對賬工作。對不同賬目應定期核對，做到賬賬、賬證、賬表、賬實相符;

　　5.負責全縣各項醫(yī)療保障基金月、季、年度財務報表編制、匯總上報工作，并做好財務分析；

　　6.配合財政部門，做好各項醫(yī)療保障基金賬戶的專戶管理和各種票據(jù)管理工作；

　　7.負責按規(guī)定整理、保存、移交好會計檔案資料。

　�。ㄎ澹┗�核統(tǒng)計（兼內(nèi)審監(jiān)督機構）

　　負責研究修訂風險識別、防范、化解和處置的措施意見、管理辦法和操作規(guī)程，健全完善基金風險管理體系；負責檢查落實單位各項基金風險管理制度的執(zhí)行情況，定期出具檢查報告，不斷健全完善內(nèi)控制度；負責內(nèi)部審計與監(jiān)督工作；負責經(jīng)辦業(yè)務的基金風險監(jiān)控、預警等工作。

　�。�六） 檔案管理股

　　1.按規(guī)范要求負責檔案資料的整理、裝訂、歸檔、掃描、錄入、管理、移交等相關工作;

　　2.配合其他股室做好相關工作;

　　3.完成領導安排的其他工作。

　　各工作崗位按內(nèi)控分工安排做好各自職責工作，按崗位不相容原則要求相關崗位必須分離。

醫(yī)保管理制度14

　　1、組織工作人員認真學習《計算機信息網(wǎng)絡國際互聯(lián)網(wǎng)安全保護管理辦法》，提高工作人員的維護網(wǎng)絡安全的警惕性和自覺性。

　　2、負責對本網(wǎng)絡用戶進行安全教育和培訓，使用戶自覺遵守和維護《計算機信息網(wǎng)絡國際互聯(lián)網(wǎng)安全保護管理辦法》，使他們具備基本的網(wǎng)絡安全知識。

　　3、加強對學院的信息發(fā)布和bbs公告系統(tǒng)的信息發(fā)布的審核管理工作，杜絕違犯《計算機信息網(wǎng)絡國際互聯(lián)網(wǎng)安全保護管理辦法》的.內(nèi)容出現(xiàn)。

　　4、一旦發(fā)現(xiàn)從事下列危害計算機信息網(wǎng)絡安全的活動的：

　　(一)未經(jīng)允許進入計算機信息網(wǎng)絡或者使用計算機信息網(wǎng)絡資源;

　　(二)未經(jīng)允許對計算機信息網(wǎng)絡功能進行刪除、修改或者增加;

　　(四)故意制作、傳播計算機病毒等破壞性程序的;

　　(五)從事其他危害計算機信息網(wǎng)絡安全的活動，做好記錄并立即向當?shù)毓�安機關報告。

　　5、在信息發(fā)布的審核過程中，如發(fā)現(xiàn)有以下行為的：

　　(一)煽動抗拒、破壞憲法和法律、行政法規(guī)實施

　　(二)煽動顛覆國家政權，推翻社會主義制度

　　(三)煽動分裂國家、破壞國家統(tǒng)一

　　(四)煽動民族仇恨、民族歧視、破壞民族團結

　　(五)捏造或者歪曲事實、散布謠言，擾亂社會秩序

　　(六)宣揚封建迷信、淫穢、色情、賭博、暴力、兇殺、恐怖、教唆犯罪

　　(七)公然侮辱他人或者捏造事實誹謗他人

　　(八)損害國家機關信譽

　　(九)其他違反憲法和法律、行政法規(guī)將一律不予以發(fā)布，并保留有關原始記錄，在二十四小時內(nèi)向當?shù)毓�安機關報告。接受并配合公安機關的安全監(jiān)督、檢查和指導，如實向公安機關提供有關安全保護的信息、資料及數(shù)據(jù)文件，協(xié)助公安機關查處通過國際聯(lián)網(wǎng)的計算機信息網(wǎng)絡的違法犯罪行為。

醫(yī)保管理制度15

　　根據(jù)《湖州市人民政府關于印發(fā)湖州市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施意見的通知》（湖政發(fā)〔20xx〕56號）、《湖州市區(qū)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》（湖政發(fā)〔20xx〕22號）文件規(guī)定，市區(qū)職工基本醫(yī)療保險政策作了調(diào)整，自20xx年7月1日起執(zhí)行。

　　一、醫(yī)保繳費

　　1、國家機關（含參公單位）、全額撥款事業(yè)單位每月按照單位繳費基數(shù)（上年度全省在崗職工月平均工資乘以在職職工人數(shù)）的8.5％繳費（其中6.5%為住院醫(yī)療保險費、2％為門診醫(yī)療保險費）；在職職工每月按照上年度全省在崗職工月平均工資的2％繳納基本醫(yī)療保險費，由用人單位每月從其工資中代扣代繳。

　　2、企業(yè)、非全額撥款事業(yè)單位以及其他用人單位每月按照單位繳費基數(shù)（其中：非全額撥款事業(yè)單位為全部在職職工基本養(yǎng)老保險繳費基數(shù)，企業(yè)以及其他用人單位為全部在職職工上月工資總額）的8.5％繳費（其中：6.5%為住院醫(yī)療保險費，2%為門診醫(yī)療保險費）；在職職工每月按照上年度全省在崗職工月平均工資的1 %繳納基本醫(yī)療保險費，由用人單位每月從其工資中代扣代繳。職工月工資低于上年度全省在崗職工月平均工資60%的，按照60％確定；高于上年度全省在崗職工月平均工資300％的，按照300％確定。

　　3、城鎮(zhèn)個體勞動者每月按繳費基數(shù)（上年度全省在崗職工月平均工資的60%）的9.5%繳納基本醫(yī)療保險費（其中6.5%為住院醫(yī)療費，2%為門診醫(yī)療費，1%為個人賬戶資金）。

　　4、退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。

　　二、繳費年限

　　參保人員辦理退休時，其職工基本醫(yī)療保險視同繳費年限和實際繳費年限相加必須達到男滿25年、女滿20年（其中：住院醫(yī)療保險費實際繳費年限必須滿5年，門診醫(yī)療保險費實際繳費年限必須滿10年），方可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。不符合上述繳費年限規(guī)定的，必須按辦理退休手續(xù)時的本人繳費基數(shù)和規(guī)定的繳費比例一次性補繳住院醫(yī)療保險費以及按0.4萬元（城鎮(zhèn)個體勞動者為0.3萬元）×[（120－已繳月數(shù)）/120］的標準一次性補繳門診醫(yī)療保險費。

　　職工基本醫(yī)療保險制度（包括大病統(tǒng)籌）實施前職工的工作年限，按國家和省有關規(guī)定可以計算為連續(xù)工齡或基本養(yǎng)老保險視同繳費年限的，可以作為職工基本醫(yī)療保險視同繳費年限。

　　三、個人賬戶

　　1、在職職工每月由本人繳納的基本醫(yī)療保險費劃入個人賬戶；城鎮(zhèn)個體勞動者每月由本人繳納的個人賬戶資金劃入個人賬戶；退休人員每月按每人35元標準由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金劃入個人賬戶。

　　2、個人賬戶主要用于支付住院、門診符合規(guī)定的醫(yī)療費用中由個人負擔的醫(yī)療費用。

　　四、參保繳費后享受醫(yī)保待遇的起始時間

　　單位職工參加職工基本醫(yī)療保險的，當月參保繳費，次月享受醫(yī)保待遇。城鎮(zhèn)個體勞動者首次參加職工基本醫(yī)療保險的，必須連續(xù)繳費滿3個月后方可享受醫(yī)保待遇；中斷后3個月內(nèi)續(xù)保的，在補繳中斷期間醫(yī)療保險費后的'次月享受醫(yī)保待遇，不補繳或超過3個月后續(xù)保的，必須從續(xù)保之月起繳費滿3個月后方可享受醫(yī)保待遇。

　　五、普通門診待遇

　　1、參保人員在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)或在定點零售藥店購藥，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷比例為：在二級、三級醫(yī)療機構就醫(yī)或零售藥店購藥發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療（藥）費用，報銷50％，在一級及以下醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，報銷60％。同一醫(yī)保年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高報銷額在職人員為960元、退休人員為1080元。

　　2、為方便異地安置退休人員和長期駐外職工異地就醫(yī)，每年6月25日前，經(jīng)本人申請，單位匯總上報并經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構核準，可發(fā)給70元/月的門診包干費，個人賬戶不再劃入，門診費用不再報銷。選擇門診醫(yī)療包干待遇的人員，在同一醫(yī)保年度內(nèi)不得變更。

　　六、住院和特殊病種門診待遇

　　1、住院起付標準為：同一醫(yī)保年度內(nèi)（醫(yī)保年度為當年7月1日至次年6月30日），第一次住院的，市內(nèi)三級醫(yī)療機構800元、二級醫(yī)療機構600元、一級及以下醫(yī)療機構300元；轉市外定點醫(yī)療機構800元。從第二次住院起，不再設起付標準。特殊病種門診治療不設起付標準。

　　2、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不設最高支付限額。一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員發(fā)生符合規(guī)定的住院和特殊病種門診治療（特殊病種門診不設起付標準）累計醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金報銷比例為：起付標準以上至上年度全省在崗職工平均工資3倍部分，在職人員報銷80％、退休人員報銷85%；3倍以上至6倍部分，在職人員報銷85%、退休人員報銷90％；6倍以上部分，在職、退休人員均報銷90％。

　　七、轉外就醫(yī)

　　參保人員因病情確需轉市外定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，應當由本市定點醫(yī)療機構副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生提出轉院意見，經(jīng)該定點醫(yī)療機構出具轉院證明后，到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理轉院報備登記手續(xù)。

　　因病情確需到市外非定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，先由個人自理5％后，再按基本醫(yī)保政策規(guī)定報銷。

　　八、醫(yī)療救助

　　醫(yī)療救助對象是參加職工基本醫(yī)療保險，因病致貧、因病返貧的人員，因患大病，發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷和單位、其他部門補助后，當年自付醫(yī)療費用仍超過5000元并影響家庭基本生活的，年底可申請醫(yī)療救助。

　　具體如下：最低生活保障對象；城鎮(zhèn)“三無”人員；夫妻雙方系失業(yè)或單親家庭失業(yè)人員；持《低收入職工優(yōu)惠證》的職工；其他特困人員。

　　九、醫(yī)療費用結算

　　市區(qū)參保人員在市區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)療機構、定點零售藥店就醫(yī)、購藥時，可直接持醫(yī)�？ㄋ⒖ńY算。20xx年底前，將在全市范圍內(nèi)逐步發(fā)放全國統(tǒng)一的社會保障卡，市區(qū)參保人員領到社會保障卡后，在三縣醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，可持社會保障卡直接刷卡結算；在三縣醫(yī)保未聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，先由個人墊付，再由個人憑醫(yī)�？ㄗC、病歷、處方、出院小結、發(fā)票、醫(yī)療費用清單等到市醫(yī)保經(jīng)辦機構審核報銷。

　　十、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保繳費年限與職工基本醫(yī)保繳費年限的銜接

　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員就業(yè)后轉而參加職工基本醫(yī)療保險的，在辦理退休時，其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費年限可折算為職工基本醫(yī)療保險繳費年限。具體折算辦法為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實際繳費年限每4年折算為1年的職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限，不滿4年的，折算到月（折算后不滿1個月的按1個月計算）。

　　十一、醫(yī)保卡證的掛失、補辦

　　參保人員的醫(yī)�？ㄗC（社會保障卡和《職工醫(yī)療保險證歷本》），僅限于參保人員本人使用，參保人員應當妥善管理，不得轉借他人冒名就醫(yī)。參保人員發(fā)現(xiàn)社會保障卡損壞的，應當憑本人身份證等有效證件到社會保障卡經(jīng)辦機構辦理掛失、補辦手續(xù)。

　　十二、其他

　　1、有條件的用人單位可建立職工補充醫(yī)療保險，用于在職職工和退休人員門診和住院醫(yī)療費用補助。

　　2、《湖州市區(qū)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》自20xx年7月1日起施行。原執(zhí)行的湖政發(fā)〔20xx〕111號、湖政辦發(fā)〔20xx〕77號、湖政辦發(fā)〔20xx〕78號文件同時廢止。

【醫(yī)保管理制度】相關文章：

醫(yī)保的管理制度05-18

醫(yī)保管理制度07-29

醫(yī)保預算管理制度07-29

醫(yī)保醫(yī)院管理制度02-07

醫(yī)保信息的管理制度06-14

醫(yī)保制度管理制度10-27

醫(yī)保刷卡的管理制度06-26

藥店醫(yī)保管理制度04-19

醫(yī)保結算管理制度01-10

醫(yī)保管理制度【通用】08-13