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護(hù)理十五項(xiàng)核心制度
在現(xiàn)在的社會生活中，制度使用的情況越來越多，制度是維護(hù)公平、公正的有效手段，是我們做事的底線要求。一般制度是怎么制定的呢？以下是小編為大家收集的護(hù)理十五項(xiàng)核心制度，希望能夠幫助到大家。
一、護(hù)士注冊、執(zhí)業(yè)管理制度：
�。ㄒ唬﹪�(yán)格按照《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》執(zhí)行護(hù)士注冊執(zhí)業(yè)管理。
�。ǘ┳o(hù)理部嚴(yán)格審查護(hù)士資質(zhì)，未經(jīng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊者不得獨(dú)立從事護(hù)理工作。
�。ㄈ﹪�(yán)格遵守護(hù)士執(zhí)業(yè)圍，嚴(yán)禁超圍執(zhí)業(yè)。
�。ㄋ模┪慈〉米o(hù)士執(zhí)業(yè)資格者，不能獨(dú)立從事護(hù)理工作。
�。ㄎ澹┳o(hù)士注冊管理：
１、護(hù)士首次注冊每年一次：
�。ǎ保┡R床試用期護(hù)士、普通高校應(yīng)屆畢業(yè)護(hù)理本科生。
�。ǎ玻﹨⒓尤珖o(hù)士執(zhí)業(yè)考試成績合格者。
�。ǎ常┕ぷ鳌荩蹦辏ぷ鞅憩F(xiàn)好，年度考核合格者。
�。病⒆o(hù)士再注冊每兩年一次：
�。ǎ保⿵氖伦o(hù)理工作的注冊護(hù)理人員。
�。ǎ玻┳杂X遵守《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》有關(guān)規(guī)定。
�。ǎ常┠甓瓤己思袄^續(xù)教育學(xué)分格格者。
�。┳o(hù)理部或科護(hù)士長要定期檢查各科室排班表，有無非注冊護(hù)士獨(dú)立執(zhí)業(yè)和書寫護(hù)理記錄。
二、護(hù)理質(zhì)量管理制度：
（一）有健全的護(hù)理質(zhì)量管理組織體系。對全院護(hù)理質(zhì)量行使指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督和協(xié)調(diào)職責(zé)。
�。ǘ┲贫ㄗo(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。
（三）制定年度護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)和措施，有年、季、月質(zhì)量分析以及信息反饋、整改措施和效果評價(jià)。護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果列為護(hù)士長考核重點(diǎn)，并與科室績效掛鉤。
�。ㄋ模┟磕甓ㄆ趯θ鹤o(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量和安全教育。
（五）檢查護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況，并有記錄：
１、實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%。
2、實(shí)施�？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)專科護(hù)理常規(guī)，對危重、大手術(shù)和疑難病人作為重點(diǎn)管理，�？谱o(hù)理到位。
3、危重病人有護(hù)理計(jì)劃，措施具體，記錄完整規(guī)，危重病人護(hù)理合格率≥90%。
4、護(hù)理單元備急救車、急救器材、藥品、急救物品齊備完好率100%。
5、按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)（試行）》和《省護(hù)理文件書寫規(guī)（試行）》，每年有定期的護(hù)理文件書寫質(zhì)量評價(jià)，合格率≥90%。
6、堅(jiān)持對護(hù)理人員進(jìn)行“三基”（基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能）、“三嚴(yán)”（嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度）培訓(xùn)及考核，人人達(dá)標(biāo)，有考核記錄。
7、有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理，應(yīng)急預(yù)案及處理程序。
8、完善專項(xiàng)護(hù)理的質(zhì)量管理制度，包括各類導(dǎo)管脫落、病人跌傷、壓瘡等。
�。╆P(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門、重要崗位有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量保證措施，如急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液凈化室、手術(shù)室、供應(yīng)室等。
�。ㄆ撸┙⑴c規(guī)護(hù)理缺陷管理制度，包括差錯事故管理與報(bào)告制度、投訴管理制度等。
�。ò耍┙⒑屯晟谱o(hù)理會診、護(hù)理病歷討論和護(hù)理查房制度。
�。ň牛┙①|(zhì)量可追溯機(jī)制，有年、季、月質(zhì)量分析、信息反包饋、整改措施、效果評價(jià)。每年定期與不定期對護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評價(jià)，并體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)的過程中。
三、查對制度：
查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施，因此，護(hù)士在工作中必須嚴(yán)肅認(rèn)真一絲不茍，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”，才能保證病人的安全和護(hù)理工作的正常進(jìn)行。
�。ㄒ唬┽t(yī)囑查對制度：
1、轉(zhuǎn)抄和處理醫(yī)囑后應(yīng)每應(yīng)班查對并簽全名。
2、對有疑問的醫(yī)囑必須問清楚后，方可執(zhí)行。
3、搶救病人時(shí)，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，經(jīng)雙方核實(shí)無誤后，方可執(zhí)行，并保留用過的空安瓿，經(jīng)二人核對后再棄去。
4、整理、轉(zhuǎn)抄長期醫(yī)囑執(zhí)行單（輸液、注射、服藥、其它治療等）后須經(jīng)二人查對。
5、醫(yī)囑必須每班查對，辦公室護(hù)士每日與當(dāng)班護(hù)士查對并雙簽名，護(hù)士長每周大查對一次，護(hù)士長不在時(shí)，須指定護(hù)士進(jìn)行查對并簽名。
�。ǘ┓�、注射、輸液查對制度：
1、服藥、注射、處置前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對一注意”。
三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。
七對：對床號、、藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間。
一注意：用藥過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察藥效及副作用，做好記錄。
2、備藥前要檢查藥品質(zhì)，注意水劑、片劑有無變質(zhì)，針劑有無裂痕，檢查標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求或標(biāo)簽不清者，則不得使用。
3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。
4、對易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問病我有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時(shí)，用前須反復(fù)核對，用后保留安瓿；用多種藥物時(shí)，要注意有無配伍禁忌。
5、發(fā)藥、注射、輸液時(shí)，如病人提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清后方可執(zhí)行。
�。ㄈ┹斞閷χ贫龋�
1、醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血時(shí)與發(fā)血的雙方必須共同做好“三查八對”。
“三查”：查對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)容；查對血袋有無破損滲漏；查血液顏色、質(zhì)量是否正常。
“八對”：對病人、性別、病案號、門急診/病室、床號、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果。
2、輸血時(shí)由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到病人床旁，仔細(xì)進(jìn)行“三查八對”，確定無誤后進(jìn)行輸血，并兩人簽名。
3、輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天，統(tǒng)一處理。
�。ㄋ模┦中g(shù)病人查對制度：
1、核對病人：應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單和病歷核對病人床號、、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左、右）、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果及配血報(bào)告。把好“四關(guān)”：
�。�1）接病人之前，與病房護(hù)士查對。
（2）進(jìn)入手術(shù)間之前，與巡回護(hù)士查對。
�。�3）進(jìn)入手術(shù)間之后，與麻醉醫(yī)生查對。
�。�4）麻醉之前，與手術(shù)醫(yī)生查對。
2、查對無菌包外3M指示帶、包滅菌指示卡顯示滅菌是否合格，查看手術(shù)器械是否齊全、適用。
3、手術(shù)物品查對：
�。�1）體腔或深部組織手術(shù)使用的器械、縫針、紗布、紗墊等須認(rèn)真點(diǎn)清數(shù)目。
�。�2）把好四關(guān)：手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后、皮膚完全縫合后，清點(diǎn)數(shù)目相符。
（3）清點(diǎn)責(zé)任人：洗手護(hù)士、巡回護(hù)士、主刀醫(yī)生。四清點(diǎn)時(shí)，洗手巡回護(hù)士應(yīng)對每件物品唱點(diǎn)兩遍并準(zhǔn)確記錄。
4、手術(shù)取下的標(biāo)本由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對后，隨同病理檢驗(yàn)單送檢。
�。ㄎ澹┕⿷�(yīng)室查對制度：
1、包裝器械包時(shí)，查對物品是否齊全、配套，性能是否良好，清潔是否符合要求。
2、器械、敷料消毒完畢，查對是否注明失效期，并固定位置放置。
3、發(fā)放器械及各類無菌包時(shí)，查對名稱、數(shù)量及失效期。
4、收器械及各類無菌包時(shí)，查對名稱與物品是否相符，以及器械的質(zhì)量及清潔處理情況。
（六）飲食查對制度：
1、每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對病人床前飲食卡，查對床號、及飲食的種類。
2、發(fā)飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。
3、治療飲食、腸營養(yǎng)查對品名、劑量、方法。
4、就餐前在病人床前再查對一次。
四、分級護(hù)理制度：
應(yīng)根據(jù)病情、醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理級別，并在病人一覽表上作相應(yīng)標(biāo)記（特級以紅三角、一級蘭三角標(biāo)記、二、三級不作標(biāo)記）。
�。ㄒ唬┨丶壸o(hù)理：
適用對象：病情危重隨時(shí)需要進(jìn)行搶救的病人；各種復(fù)雜、疑難、新開展的大手術(shù)后需要重點(diǎn)觀察的病人；嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷和“五衰”的病人等。
護(hù)理要求：
1、設(shè)專人晝夜守護(hù)，嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化。
2、急救器材、藥品齊備完好，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。
3、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及危重病人護(hù)理常規(guī)，保證監(jiān)護(hù)儀使用中的有效性；實(shí)施護(hù)理操作安全性；呼吸機(jī)管路消毒滅菌的可靠性。
4、制定護(hù)理計(jì)劃，認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確中病人安全。
5、準(zhǔn)確記錄出入量，危重病人護(hù)理記錄單書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、完整。
�。ǘ┮患壸o(hù)理：
適用對象：重癥、大手術(shù)后需要嚴(yán)格臥床休息的病人及生活完全不能自理的病人；生活部分自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的病人。
護(hù)理要求：
1、隨時(shí)觀察病情變化，根據(jù)病情定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。
2、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理常規(guī)，確保病人安全。
3、制定護(hù)理計(jì)劃，認(rèn)真細(xì)致做好晨、晚間護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。
4、按需準(zhǔn)備急救器材、藥品及物品，應(yīng)急措施到位。
5、根據(jù)病情做好護(hù)理記錄。
（三）二級護(hù)理：
適用對象：急性癥狀消失、病情趨于穩(wěn)定、生活部分自理的病人；老年、幼兒、慢性病不宜多活動的病人。
護(hù)理要求：
1、注意觀察病情變化，按常規(guī)為病人測量生命體征。
2、按護(hù)理常規(guī)護(hù)理，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，指導(dǎo)病人提高自護(hù)能力和康復(fù)訓(xùn)練。
3、生活上給予必要協(xié)助，了解病人病情及心態(tài)變化，滿足其身心需要。
4、根據(jù)病情做好一般護(hù)理記錄。
�。ㄋ模┤壸o(hù)理：
適用對象：各疾病康復(fù)期、生活能自理等的病人。
護(hù)理要求：
1、按時(shí)巡視，按常規(guī)為病人測量生命體征。
2、按護(hù)理常規(guī)護(hù)理，了解病人病情及心態(tài)變化，滿足其身心需要。
3、督促、指導(dǎo)病人進(jìn)行自我護(hù)理，做好健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。
4、做好一般護(hù)理記錄。
五、搶救工作制度：
�。ㄒ唬└骺剖业膿尵裙ぷ饔捎信R床工作經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平的醫(yī)師和護(hù)士承擔(dān)，各科室的搶救工作由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮，遇重大搶救應(yīng)立即報(bào)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部，并上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)病情提出搶救方案，凡涉及法律糾紛要報(bào)告有關(guān)部門。
�。ǘ┘本绕鞑摹⑺幤俘R備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）、“二及時(shí)”（及時(shí)檢查、及時(shí)補(bǔ)充）、“一�！保▽Ｈ斯芾恚�。搶救物品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。
�。ㄈ└骷壢藛T必須熟練掌握相關(guān)搶救技術(shù)和搶救用藥，熟悉各種搶救儀器的性能及使用方法。
�。ㄋ模﹨⒓訐尵热藛T應(yīng)全力以赴、分工明確、緊密配合、聽從指揮，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，用藥、處置正確無誤。
�。ㄎ澹┤粲霾∪瞬∏榘l(fā)生變化，在通知醫(yī)生的同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情及時(shí)測量生命體征，實(shí)施給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等措施。
�。⿲ξＶ夭∪藨�(yīng)就地?fù)尵�，待病情穩(wěn)定后方可搬動，搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)病情實(shí)施特別護(hù)理，及時(shí)評價(jià)護(hù)理計(jì)劃的完成情況。
�。ㄆ撸⿲Σ∏樽兓�、搶救經(jīng)過、用藥種類要進(jìn)行詳細(xì)交接。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述核對無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)生應(yīng)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑。藥品空安瓿須經(jīng)二人核對后方可棄去。
�。ò耍⿲Σ∏樽兓�、搶救經(jīng)過、各種用藥等記錄應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，因搶救病人未能及時(shí)書寫記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。
�。ň牛⿹尵裙ぷ鬟M(jìn)行同時(shí)，要通知病人家屬并做好安撫工作。如家屬不在，應(yīng)及時(shí)與病人家屬聯(lián)系或通知有關(guān)部門。
�。ㄊ⿹尵韧戤�，及時(shí)清理用物，補(bǔ)充藥品、器材，進(jìn)行終末消毒處理等。
六、護(hù)理安全管理制度：
（一）建立健全安全管理制度、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案和病人的告知制度，實(shí)施監(jiān)督、檢查、評價(jià)和整改。
（二）將安全管理納入三級質(zhì)量管理中，加強(qiáng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)的管理，確保病人安全。
�。ㄈ﹪�(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，按時(shí)巡視病房，嚴(yán)密觀察病情變化，杜絕差錯事故。
（四）對危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊病人應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防墜床、跌傷發(fā)生。
（五）制定護(hù)理人員職業(yè)安全防護(hù)措施，完善防護(hù)設(shè)施，督促落實(shí)，定期總結(jié)。
（六）組織對護(hù)理人員進(jìn)行安全知識和技能的培訓(xùn)。
�。ㄆ撸﹪�(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程，認(rèn)真落實(shí)消毒隔離制度，防止和減少醫(yī)院感染的發(fā)生。
�。ò耍﹪�(yán)格執(zhí)行藥品管理規(guī)定，每班交接，做好登記。
（九）急救器材、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）、“二及時(shí)”（及時(shí)檢查、及時(shí)補(bǔ)充）、“一�！保▽Ｈ斯芾恚�。
（十）落實(shí)“四防”措施，定期檢查非醫(yī)療護(hù)理的不安全因素，采取防措施。
�。ㄊ唬┎捎枚喾N形式對病人和家屬實(shí)施安全知識宣教。
七、值班、交接班制度：
�。ㄒ唬┳o(hù)理人員應(yīng)堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時(shí)地進(jìn)行。
（二）值班護(hù)士應(yīng)掌握病室動態(tài)，嚴(yán)密觀察病人病情變化，尤其是急診、新入、危重、術(shù)后病人的病情變化，若發(fā)現(xiàn)異常須立即通知醫(yī)生并配合處理，認(rèn)真作好護(hù)理記錄。
（三）做好病室管理工作，遇有重大或特殊問題，及時(shí)向上級請示匯報(bào)。
�。ㄋ模┌装嘟话鄨�(bào)告由主班護(hù)士書寫，要求字跡工整、清晰，容簡明扼要，有連貫性，醫(yī)學(xué)術(shù)語運(yùn)用規(guī)。進(jìn)修護(hù)士或護(hù)生書寫時(shí)須由帶教老師或護(hù)士長負(fù)責(zé)審簽。
�。ㄎ澹┙话嗟姆N類：
1、集體交接班：
（1）早晨集體交接班應(yīng)認(rèn)真聽取夜班交班，全面了解本病區(qū)病人情況，重點(diǎn)病人交接容描述清楚。
（2）護(hù)士長布置本周、本日重點(diǎn)工作并講述上周工作，時(shí)間一般不超過15分鐘。
2、各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必須按時(shí)進(jìn)行交接班。
（六）交接班容：
1、交清病人總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、分娩、手術(shù)、病危、死亡人數(shù)及病室管理中應(yīng)注意的問題。
2、重點(diǎn)病人交接：搶救、危重、大手術(shù)病人護(hù)理完成情況；有無壓瘡、各種導(dǎo)管固定和引流通暢情況；危重病人護(hù)理記錄；急診、新入、特殊檢查、治療、輸血及情緒異常的病人重點(diǎn)交接并記錄。
3、醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種檢查標(biāo)本采集及各種治療處置完成情況，對尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交代清楚。
4、急救器材、藥品是否齊備完好，貴重、毒麻、限劇藥品交接清楚并簽名。
5、交接班者共同巡視檢查病房是否整潔、安靜、安全、舒適。
�。ㄆ撸┙唤影嗟囊螅�
1、值班者必須在交班前完成本班各項(xiàng)工作，書寫交班報(bào)告及護(hù)理記錄，整理好各類用物和病房環(huán)境，為下一班做好必要的準(zhǔn)備工作。遇有特殊情況，應(yīng)詳細(xì)交待。
2、接班者提前15分鐘到科室，閱讀病房交班報(bào)告、醫(yī)囑本、危重病人護(hù)理記錄單，在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。
3、接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、物品或藥品等交待不清，應(yīng)立即查詢。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)的問題由交班者負(fù)責(zé)；接班后發(fā)現(xiàn)問題，則由接班者負(fù)責(zé)。
4、各種交接班均應(yīng)進(jìn)行床旁、口頭及書面交班。
八、護(hù)理文件書寫與醫(yī)療文件管理制度：
（一）護(hù)理文件書寫嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)（試行）》、《省護(hù)理文件書寫規(guī)（試行）》等規(guī)定執(zhí)行。
�。ǘ┳o(hù)理文件書寫必須由具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的護(hù)理人員完成。
（三）護(hù)理部、科室定期對護(hù)理文件書寫質(zhì)量監(jiān)控、檢查、評價(jià)、反饋，促進(jìn)書寫質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。
�。ㄋ模w溫單、醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑執(zhí)行單、一般護(hù)理記錄單、危重病人護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單歸入病歷保存。
（五）病房護(hù)士長負(fù)責(zé)醫(yī)療文件的管理，護(hù)士長不在時(shí)，由辦公室護(hù)士負(fù)責(zé)管理。各班人員均須按照管理要求嚴(yán)格執(zhí)行。
（六）住院期間的運(yùn)行病歷，要求定點(diǎn)存放，病歷用后必須歸還原處。白天由辦公室護(hù)士管理，中班、夜班由當(dāng)班護(hù)士加鎖保管，防止丟失。
�。ㄆ撸┎v中各種表格均應(yīng)排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改、偽造，保持完整、真實(shí)。
�。ò耍┎∪思凹覍俨荒芩阶苑啿v及自行攜帶病歷出科室。外出會診或轉(zhuǎn)院時(shí)，由工作人員攜帶病歷。
�。ň牛┎∪顺鲈夯蛩劳龊�，病歷須按規(guī)定排列整齊，統(tǒng)一交病案科室保管，辦公室護(hù)士做好審簽和登記，護(hù)士長審核后在病歷封面簽名。
（十）病人及家屬要求復(fù)印病歷資料，須經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，按規(guī)定程序辦理。
�。ㄊ唬┎∪思凹覍偬岢龇獯娌v時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行緊急封存病歷制度，不可直接將病歷交予病人或家屬。
九、醫(yī)囑執(zhí)行制度：
（一）基本要求：
1、醫(yī)囑由醫(yī)師下達(dá)，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)遵循及時(shí)、準(zhǔn)確、認(rèn)真、完整的原則，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。
2、醫(yī)囑必須經(jīng)過執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名后才有效。一般情況下醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，因搶救危急病人需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士必須復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后，方可執(zhí)行，并保留安瓿以便再次確認(rèn)。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)在6小時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。
3、對有疑問的醫(yī)囑，護(hù)士須核實(shí)無誤后方可執(zhí)行。
4、凡需要下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要做好交班，交接清楚。
（二）長期醫(yī)囑：
1、長期醫(yī)囑由執(zhí)行護(hù)士在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。
2、長期備用醫(yī)囑（PRN）：每次執(zhí)行時(shí)應(yīng)由醫(yī)師在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑容，護(hù)士執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時(shí)間并簽名。
�。ㄈ┡R時(shí)醫(yī)囑：
1、有效時(shí)間在24小時(shí)以，護(hù)士應(yīng)在限定時(shí)間執(zhí)行。對限定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)在限定時(shí)間執(zhí)行。即刻醫(yī)囑（ST）應(yīng)在醫(yī)囑開出后立即執(zhí)行。護(hù)士執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后，必須在執(zhí)行時(shí)間標(biāo)記欄注明執(zhí)行的準(zhǔn)確時(shí)間并簽全名。
2、臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS）：12小時(shí)有效，護(hù)士執(zhí)行后，必須填寫執(zhí)行時(shí)間并簽全名，若未執(zhí)行則由當(dāng)班護(hù)士，用紅筆在此項(xiàng)醫(yī)囑欄標(biāo)注“未用”，并簽名。
3、藥物敏試結(jié)果記錄：陽性以紅筆作“+”標(biāo)記；陰性以蘭筆作“—”標(biāo)記，并簽名。
十、護(hù)理查房制度：
各級護(hù)理查房應(yīng)充分體現(xiàn)“以病人為中心”的原則，按照護(hù)理程序的步驟進(jìn)行，做好查房記錄。
（一）護(hù)理查房種類：護(hù)理查房包括管理查房、業(yè)務(wù)查房、教學(xué)查房。
1、管理查房重點(diǎn)查與護(hù)理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)的執(zhí)行情況、護(hù)理單元的質(zhì)量管理及節(jié)假日、夜班崗位職責(zé)的落實(shí)等。
2、業(yè)務(wù)查房主要包括疑難、危重、大手術(shù)、特殊個案及開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。
3、教學(xué)查房主要包括臨床護(hù)理教學(xué)計(jì)劃的組織與落實(shí)，對教學(xué)質(zhì)量和效果進(jìn)行評價(jià)。
（二）護(hù)理查房的時(shí)間：護(hù)理部組織全院每季度1次、科護(hù)士長組織片區(qū)每兩月1次，護(hù)士長組織病房每月1次，節(jié)假日查房每日一次，夜班查房每周抽查2次以上。
�。ㄈ┳o(hù)理查房的要求：
1、查房前要做好充分準(zhǔn)備，目的明確，查房病例具有代表性。
2、查房時(shí)應(yīng)運(yùn)用護(hù)理程序方法，采取多種形式，保證查房質(zhì)量。
3、業(yè)務(wù)查房屬護(hù)理部、科室常規(guī)業(yè)務(wù)活動，以提高本科護(hù)理業(yè)務(wù)為主。
�。ㄋ模┕芾聿榉康馁Y料歸護(hù)理部，業(yè)務(wù)查房資料歸業(yè)務(wù)管理檔案中，教學(xué)查房資料歸教學(xué)管理檔案中。
十一、護(hù)理會診制度：
�。ㄒ唬┳o(hù)理會診圍：凡在護(hù)理業(yè)務(wù)、技術(shù)方面存在疑難問題，本科室難以解決時(shí)，可請求他科或多科進(jìn)行護(hù)理會診，共同分析、研究，提出解決措施。
�。ǘ┳o(hù)理會診要求：申請科室會診前應(yīng)做好各種資料準(zhǔn)備，會診時(shí)報(bào)告病情，做好會診記錄，會診后認(rèn)真組織實(shí)施會診意見。
�。ㄈ┳o(hù)理會診種類：
1、科間會診：由本專業(yè)主管護(hù)師以上（含主管護(hù)師）人員書寫會診單，注明病人一般資料、護(hù)理會診理由等，經(jīng)護(hù)士長簽字后送邀請科室。應(yīng)邀護(hù)士應(yīng)這主管護(hù)師以上（含主管護(hù)師）人員，一般于24小時(shí)完成，急會診時(shí)應(yīng)在會診單上注明“急會診”字樣，被邀請人員隨請隨到。
2、疑難病例會診：經(jīng)過科、科間仍不能解決，需進(jìn)行院大會診時(shí)，由申請科室護(hù)士長上報(bào)護(hù)理部，由護(hù)理部組織進(jìn)行會診。
3、院外會診：由申請科室護(hù)士長填寫會診單，送交護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，安排會診。必要時(shí)可攜帶病歷或陪同病人到院外會診，也可將病歷寄發(fā)有關(guān)醫(yī)院，進(jìn)行書面會診。
十二、護(hù)理病例討論制度：
�。ㄒ唬┳o(hù)理病例討論圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。
�。ǘ┳o(hù)理病例討論方法：護(hù)理部或科室定期或不定期舉行，形式采用科和幾個相關(guān)科室聯(lián)合舉行。
（三）護(hù)理病例討論要求：
1、討論前明確目的，護(hù)士長或分管床位的護(hù)士準(zhǔn)備好病人及相關(guān)資料，通知相關(guān)人員參加，做好發(fā)言準(zhǔn)備。
2、討論會由護(hù)理部或護(hù)士長主持，分管床位護(hù)士匯報(bào)病人存在的護(hù)理問題、護(hù)理措施及效果，提出需要解決的問題。參加人員充分發(fā)表意見進(jìn)行討論，討論結(jié)束后由主持從進(jìn)行總結(jié)。
（四）護(hù)理病例討論重點(diǎn)：
1、討論疑難、重大搶救、特殊病例：根據(jù)面臨的疑難、特殊問題及時(shí)分析、討論，提出護(hù)理方案，及時(shí)解決問題，提高護(hù)理技術(shù)水平。
2、討論罕見、死亡病例：結(jié)合病人情況，總結(jié)護(hù)理實(shí)踐的成功經(jīng)驗(yàn)，找出不足之處，不斷提高護(hù)理實(shí)踐能力。
3、病例討論應(yīng)做好記錄，討論資料歸于業(yè)務(wù)技術(shù)管理檔案中，作為業(yè)務(wù)技術(shù)考核容。
十三、消毒滅菌隔離制度：
（一）嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)》及《傳染病管理法》等法規(guī)，并達(dá)到以下要求：
1、凡進(jìn)入人體組織、無菌器官的器具和物品必須達(dá)到滅菌水平。
2、凡接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械的器具和物品必須達(dá)到消毒水平。
3、各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須“一人一用一滅菌”。
4、一次性使用的醫(yī)療器械和器具應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械和器具不得重復(fù)使用，用后的一次性物品按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理。
�。ǘ┘訌�(qiáng)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門的管理，包括感染疾病科、口腔科、手術(shù)室、供應(yīng)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、層流室、腸道門診、發(fā)熱門診等，并達(dá)到以下要求：
1、按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，對重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理有相應(yīng)的措施。
2、各部門對消毒滅菌效果檢測有原始記錄。
3、護(hù)理人員能正確掌握控制醫(yī)院感染的基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離方法。
�。ㄈ┳o(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)，并達(dá)到以下要求：
1、制定有無菌技術(shù)操作規(guī)程，護(hù)理人員嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)行。
2、消毒隔離制度與相關(guān)措施到位，人流、物流有明確的流程標(biāo)識。
3、有手衛(wèi)生規(guī)并對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)。凡接觸病人及操作前后均要進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)洗手，接觸傳染病人按傳染病房刷手法。
�。ㄋ模┌凑找�(guī)定可重復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌，達(dá)到以下要求：
1、建立有可重復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌制度、操作常規(guī)與合格的標(biāo)識目錄和可使用圍（器械、穿刺包、換藥碗、碘酒、酒精瓶、氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)管道等），由供應(yīng)室統(tǒng)一處理。
2、有醫(yī)院感染管理部門對可重復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌效果的定期與不定期監(jiān)測的原始資料與記錄。
3、醫(yī)療器械的消毒滅菌合格率達(dá)100%。包有化學(xué)指示卡，包外貼3M指示帶。無菌物品專室、專柜存放，每日檢查品名、有效期。無菌包一經(jīng)打開不超過24小時(shí)；鋪無菌盤不超地4小時(shí)；無菌干罐持物鉗不超過4小時(shí)。
4、對監(jiān)測不合格的醫(yī)療器械有處理程序和記錄。
�。ㄎ澹﹨f(xié)助醫(yī)院感染管理科進(jìn)行各項(xiàng)監(jiān)測，對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)分析、整改，并有記錄。
（六）護(hù)理人員要加強(qiáng)自身防護(hù)，在班時(shí)必須穿工作衣、褲，著裝整齊；無菌操作時(shí)戴口罩、帽子；遵循“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”原則，當(dāng)接觸血液、體液或損傷之皮膚、黏膜或組織時(shí)，均應(yīng)戴手套。
�。ㄆ撸┎∪税仓玫脑瓌t：感染與非感染病人應(yīng)分室安置，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。傳染病和可疑傳染病要按傳染病常規(guī)隔離，傳染病人的各類污染物品和排泄物，嚴(yán)格按行消毒后排放的原則進(jìn)行處理。
�。ò耍┎∪舜矄挝�、布類、用品、餐具、便器，做好“一人一用一消毒”，病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后進(jìn)行終末處理。
�。ň牛┲委熓�、配餐室、病室、廁所等區(qū)域每日濕式清掃，拖布專用，標(biāo)識明確，分類清洗，懸掛晾干，定期消毒。
�。ㄊ┽t(yī)療廢棄物分類收集處理，感染性醫(yī)療廢棄物置黃色塑料袋，損傷性廢棄物置硬性容器，標(biāo)識清楚、交接登記，密閉運(yùn)送、無害化處理。特殊感染性廢棄物放入指定容器中密封，焚燒處理。生活垃圾置黑色塑料袋。
十四、護(hù)理缺陷管理制度：
�。ㄒ唬┳o(hù)理差錯事故管理和報(bào)告制度：
1、建立預(yù)防護(hù)理差錯、事故的防措施，完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，如防各種導(dǎo)管脫落、跌傷、壓瘡等。
2、各科室建立差錯事故及不良事件登記本，對差錯事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、后果、當(dāng)事人及處理均需詳細(xì)登記。護(hù)士長經(jīng)常檢查、定期組織討論和總結(jié)。
3、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理差錯事故及不良事件報(bào)告制度，事件發(fā)生后，責(zé)任人應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長，發(fā)生嚴(yán)重護(hù)理差錯事故時(shí)由護(hù)士長立即口頭報(bào)告科主任、科護(hù)士長、護(hù)理部及院級，24小時(shí)上報(bào)書面材料。將差錯事故發(fā)生的原因分析、整改措施、處理意見上交護(hù)理部，不得延誤或隱瞞。
4、發(fā)生差錯、事故后要積極采取措施，以減少和消除不良后果，并指定熟悉全面情況的專人負(fù)責(zé)做好病人及家屬的思想工作。
5、發(fā)生嚴(yán)重差錯事故的有關(guān)各種記錄、檢驗(yàn)報(bào)告及造成事故的藥品、血液、器械等均應(yīng)妥善保存，不得擅自涂改或銷毀，并保留病人的標(biāo)本，以備鑒定。
6、差錯事故及不良事件發(fā)生后，根據(jù)性質(zhì)與情節(jié)，分別組織全科、全院有關(guān)人員進(jìn)行討論，以提高認(rèn)識，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并確定事故性質(zhì)，提出處理意見。
7、護(hù)理部定期組織分析差錯事故發(fā)生的原因，提出防措施。
�。ǘ┳o(hù)理投訴管理制度：
1、護(hù)理投訴：凡醫(yī)療護(hù)理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量等引起病人或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護(hù)理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護(hù)理部的意見。
2、護(hù)理部設(shè)專人接待護(hù)理投訴，建立投訴記錄本，認(rèn)真記錄投訴事件的發(fā)生原因、分析、整改及效果。
3、接待投放人員要認(rèn)真傾聽投訴者意見，耐心解釋，避免激化和引發(fā)新的沖突。
4、護(hù)理部接到投訴后，及時(shí)調(diào)查、核實(shí)，并反饋有關(guān)部門的護(hù)士長，所在科室應(yīng)認(rèn)真分析事發(fā)原因，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，接受教訓(xùn)，及時(shí)整改。
5、投訴一經(jīng)核實(shí)后，護(hù)理部應(yīng)根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，予以相應(yīng)的處理。
6、護(hù)理部每月在全院護(hù)士長會上總結(jié)、分析并制定相應(yīng)措施，對全年無護(hù)理投訴的科室給予表揚(yáng)及獎勵。
附：緊急封存病歷的程序：
1、病人及家司提出封存病歷要求后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)向科主任、護(hù)士長匯報(bào)，同時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)處，在醫(yī)患雙方在場的情況下進(jìn)行病歷封存。
2、若發(fā)生在節(jié)假日、周末或夜間，直接通知院總值班備案，協(xié)助處理。
3、封存的病歷由醫(yī)務(wù)處保管，需要啟封時(shí)，必須有醫(yī)患雙方在場。
4、封存方法：將病歷裝入文件袋，兩邊開口處貼上封條，注明年、月、日、時(shí)、分，由雙方簽字。
十五、護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度：
（一）護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)：凡在近期在國外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢、在院尚未開展和未使用的臨床護(hù)理新手段。
�。ǘ┳o(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)分級：按該項(xiàng)目的科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性、安全性將項(xiàng)目分為：國家、省、市、縣、院等級。
�。ㄈ┙⒆o(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)準(zhǔn)入小組，根據(jù)國家法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度，制定管理制度。
�。ㄋ模┥陥�(bào)流程：由護(hù)理人員填寫申報(bào)表，科護(hù)士長及科主任簽意見后報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部組織護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)準(zhǔn)入小組成員對該項(xiàng)目的先進(jìn)性、可行性、科學(xué)性以及實(shí)施的安全性、有效性、效益性進(jìn)行產(chǎn)學(xué)論證，對項(xiàng)目做出評估及準(zhǔn)入決定，再報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)。
（五）批準(zhǔn)后的新業(yè)務(wù)新技術(shù)必須按計(jì)劃實(shí)施；實(shí)施前后要遵守操作規(guī)程，告知病人取得同意，保證病人安全，并有記錄。
�。┳o(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)準(zhǔn)入小組定期檢查、考核計(jì)劃的落實(shí)，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人階段性總結(jié)：驗(yàn)收后的項(xiàng)目總結(jié)和論文交護(hù)理部存檔，建立新的護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)程。
�。ㄆ撸┬聵I(yè)務(wù)新技術(shù)推廣應(yīng)用后不斷完善，積累資料，申報(bào)成果獎。
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