護理核心制度匯編【15篇】

　　在日新月異的現(xiàn)代社會中，我們都跟制度有著直接或間接的聯(lián)系，制度是一種要求大家共同遵守的規(guī)章或準則。那么你真正懂得怎么制定制度嗎？以下是小編為大家收集的護理核心制度，歡迎閱讀與收藏。

護理核心制度1

　　一、護士注冊、執(zhí)業(yè)管理制度：

　�。ㄒ唬﹪栏癜凑铡吨腥A人民共和國護士管理辦法》執(zhí)行護士注冊執(zhí)業(yè)管理。

　�。ǘ�）護理部嚴格審查護士資質(zhì)，未經(jīng)護士執(zhí)業(yè)注冊者不得獨立從事護理工作。

　�。ㄈ�）嚴格遵守護士執(zhí)業(yè)范圍，嚴禁超范圍執(zhí)業(yè)。

　�。ㄋ模┪慈〉米o士執(zhí)業(yè)資格者，不能獨立從事護理工作。

　�。ㄎ澹┳o士注冊管理：

　　１、護士首次注冊每年一次：

　�。ǎ保┡R床試用期護士、普通高校應(yīng)屆畢業(yè)護理本科生。

　�。ǎ玻﹨⒓尤珖�護士執(zhí)業(yè)考試成績合格者。

　�。ǎ常┕ぷ鳌荩蹦辏�工作表現(xiàn)好，年度考核合格者。

　�。病⒆o士再注冊每兩年一次：

　�。ǎ保�從事護理工作的注冊護理人員。

　�。ǎ玻┳杂X遵守《中華人民共和國護士管理辦法》有關(guān)規(guī)定。

　�。ǎ常┠甓瓤己思袄^續(xù)教育學分格格者。

　�。�六）護理部或科護士長要定期檢查各科室排班表，有無非注冊護士獨立執(zhí)業(yè)與書寫護理記錄。

　　二、護理質(zhì)量管理制度：

　　（一）有健全的護理質(zhì)量管理組織體系。對全院護理質(zhì)量行使指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督與協(xié)調(diào)職責。

　�。ǘ�）制定護理質(zhì)量標準、考核辦法與持續(xù)改進方案。

　�。ㄈ�）制定年度護理質(zhì)量管理目標與措施，有年、季、月質(zhì)量分析以及信息反饋、整改措施與效果評價。護理質(zhì)量檢查結(jié)果列為護士長考核重點，并與科室績效掛鉤。

　�。ㄋ模┟磕甓ㄆ趯θ�院護理人員進行質(zhì)量與安全教育。

　�。ㄎ澹�檢查護理質(zhì)量標準落實情況，并有記錄：

　�。�、實施基礎(chǔ)護理質(zhì)量評價標準，基礎(chǔ)護理合格率≥90%。

　　2、實施�？谱o理質(zhì)量標準，落實�？谱o理常規(guī)，對危重、大手術(shù)與疑難病人作為重點管理，�？谱o理到位。

　　3、危重病人有護理計劃，措施具體，記錄完整規(guī)范，危重病人護理合格率≥90%。

　　4、護理單元備急救車、急救器材、藥品、急救物品齊備完好率100%。

　　5、按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》與《四川省護理文件書寫規(guī)范（試行）》，每年有定期的護理文件書寫質(zhì)量評價，合格率≥90%。

　　6、堅持對護理人員進行“三基”（基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能）、“三嚴”（嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度）培訓及考核，人人達標，有考核記錄。

　　7、有重點護理環(huán)節(jié)的管理，應(yīng)急預(yù)案及處理程序。

　　8、完善專項護理的質(zhì)量管理制度，包括各類導(dǎo)管脫落、病人跌傷、壓瘡等。

　�。�六）關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門、重要崗位有質(zhì)量標準與質(zhì)量保證措施，如急診科、重癥監(jiān)護病房、血液凈化室、手術(shù)室、供應(yīng)室等。

　�。ㄆ撸┙�立與規(guī)范護理缺陷管理制度，包括差錯事故管理與報告制度、投訴管理制度等。

　　（八）建立與完善護理會診、護理病歷討論與護理查房制度。

　�。ň牛┙�立質(zhì)量可追溯機制，有年、季、月質(zhì)量分析、信息反包饋、整改措施、效果評價。每年定期與不定期對護理質(zhì)量標準進行效果評價，并體現(xiàn)在持續(xù)改進的過程中。

　　三、查對制度：

　　查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施，因此，護士在工作中必須嚴肅認真一絲不茍，嚴格執(zhí)行“三查七對”，才能保證病人的安全與護理工作的正常進行。

　�。ㄒ唬┽t(yī)囑查對制度：

　　1、轉(zhuǎn)抄與處理醫(yī)囑后應(yīng)每應(yīng)班查對并簽全名。

　　2、對有疑問的醫(yī)囑必須問清楚后，方可執(zhí)行。

　　3、搶救病人時，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，經(jīng)雙方核實無誤后，方可執(zhí)行，并保留用過的空安瓿，經(jīng)二人核對后再棄去。

　　4、整理、轉(zhuǎn)抄長期醫(yī)囑執(zhí)行單（輸液、注射、服藥、其它治療等）后須經(jīng)二人查對。

　　5、醫(yī)囑必須每班查對，辦公室護士每日與當班護士查對并雙簽名，護士長每周大查對一次，護士長不在時，須指定護士進行查對并簽名。

　�。ǘ�）服藥、注射、輸液查對制度：

　　1、服藥、注射、處置前必須嚴格執(zhí)行“三查七對一注意”。

　　三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。

　　七對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。

　　一注意：用藥過程中，應(yīng)嚴密觀察藥效及副作用，做好記錄。

　　2、備藥前要檢查藥品質(zhì)，注意水劑、片劑有無變質(zhì)，針劑有無裂痕，檢查標簽、有效期與批號，如不符合要求或標簽不清者，則不得使用。

　　3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。

　　4、對易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問病我有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時，用前須反復(fù)核對，用后保留安瓿；用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。

　　5、發(fā)藥、注射、輸液時，如病人提出疑問，應(yīng)及時查清后方可執(zhí)行。

　�。ㄈ�）輸血查對制度：

　　1、醫(yī)護人員到輸血科取血時與發(fā)血的雙方必須共同做好“三查八對”。

　　“三查”：查對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容；查對血袋有無破損滲漏；查血液顏色、質(zhì)量是否正常。

　　“八對”：對病人姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血液有效期及配血試驗結(jié)果。

　　2、輸血時由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到病人床旁，仔細進行“三查八對”，確定無誤后進行輸血，并兩人簽名。

　　3、輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天，統(tǒng)一處理。

　　（四）手術(shù)病人查對制度：

　　1、核對病人：應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單與病歷核對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左、右）、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果及配血報告。把好“四關(guān)”：

　�。�1）接病人之前，與病房護士查對。

　�。�2）進入手術(shù)間之前，與巡回護士查對。

　　（3）進入手術(shù)間之后，與麻醉醫(yī)生查對。

　�。�4）麻醉之前，與手術(shù)醫(yī)生查對。

　　2、查對無菌包外3M指示帶、包內(nèi)滅菌指示卡顯示滅菌是否合格，查看手術(shù)器械是否齊全、適用。

　　3、手術(shù)物品查對：

　　（1）體腔或深部組織手術(shù)使用的器械、縫針、紗布、紗墊等須認真點清數(shù)目。

　�。�2）把好四關(guān)：手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后、皮膚完全縫合后，清點數(shù)目相符。

　�。�3）清點責任人：洗手護士、巡回護士、主刀醫(yī)生。四清點時，洗手巡回護士應(yīng)對每件物品唱點兩遍并準確記錄。

　　4、手術(shù)取下的標本由洗手護士與手術(shù)者核對后，隨同病理檢驗單送檢。

　�。ㄎ澹┕�應(yīng)室查對制度：

　　1、包裝器械包時，查對物品是否齊全、配套，性能是否良好，清潔是否符合要求。

　　2、器械、敷料消毒完畢，查對是否注明失效期，并固定位置放置。

　　3、發(fā)放器械及各類無菌包時，查對名稱、數(shù)量及失效期。

　　4、收器械及各類無菌包時，查對名稱與物品是否相符，以及器械的質(zhì)量及清潔處理情況。

　　（六）飲食查對制度：

　　1、每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對病人床前飲食卡，查對床號、姓名及飲食的種類。

　　2、發(fā)飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。

　　3、治療飲食、腸內(nèi)營養(yǎng)查對品名、劑量、方法。

　　4、就餐前在病人床前再查對一次。

　　四、分級護理制度：

　　應(yīng)根據(jù)病情、醫(yī)囑執(zhí)行護理級別，并在病人一覽表上作相應(yīng)標記（特級以紅三角、一級蘭三角標記、二、三級不作標記）。

　�。ㄒ唬┨丶壸o理：

　　適用對象：病情危重隨時需要進行搶救的病人；各種復(fù)雜、疑難、新開展的大手術(shù)后需要重點觀察的病人；嚴重創(chuàng)傷、大面積燒傷與“五衰”的病人等。

　　護理要求：

　　1、設(shè)專人晝夜守護，嚴密觀察病情及生命體征變化。

　　2、急救器材、藥品齊備完好，隨時準備搶救。

　　3、嚴格執(zhí)行各項診療及危重病人護理常規(guī)，保證監(jiān)護儀使用中的有效性；實施護理操作安全性；呼吸機管路消毒滅菌的可靠性。

　　4、制定護理計劃，認真細致做好各項基礎(chǔ)護理與專科護理，嚴防并發(fā)癥，確中病人安全。

　　5、準確記錄出入量，危重病人護理記錄單書寫及時、準確、客觀、完整。

　�。ǘ�）一級護理：

　　適用對象：重癥、大手術(shù)后需要嚴格臥床休息的病人及生活完全不能自理的病人；生活部分自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的病人。

　　護理要求：

　　1、隨時觀察病情變化，根據(jù)病情定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。

　　2、嚴格執(zhí)行各項診療及護理常規(guī)，確保病人安全。

　　3、制定護理計劃，認真細致做好晨、晚間護理、基礎(chǔ)護理，預(yù)防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。

　　4、按需準備急救器材、藥品及物品，應(yīng)急措施到位。

　　5、根據(jù)病情做好護理記錄。

　�。ㄈ�）二級護理：

　　適用對象：急性癥狀消失、病情趨于穩(wěn)定、生活部分自理的病人；老年、幼兒、慢性病不宜多活動的病人。

　　護理要求：

　　1、注意觀察病情變化，按常規(guī)為病人測量生命體征。

　　2、按護理常規(guī)護理，采取相應(yīng)的護理措施，指導(dǎo)病人提高自護能力與康復(fù)訓練。

　　3、生活上給予必要協(xié)助，了解病人病情及心態(tài)變化，滿足其身心需要。

　　4、根據(jù)病情做好一般護理記錄。

　�。ㄋ模┤�級護理：

　　適用對象：各疾病康復(fù)期、生活能自理等的`病人。

　　護理要求：

　　1、按時巡視，按常規(guī)為病人測量生命體征。

　　2、按護理常規(guī)護理，了解病人病情及心態(tài)變化，滿足其身心需要。

　　3、督促、指導(dǎo)病人進行自我護理，做好健康教育與康復(fù)指導(dǎo)。

　　4、做好一般護理記錄。

　　五、搶救工作制度：

　　（一）各科室的搶救工作由有臨床工作經(jīng)驗與技術(shù)水平的醫(yī)師與護士承擔，各科室的搶救工作由科主任、護士長負責組織與指揮，遇重大搶救應(yīng)立即報醫(yī)務(wù)處、護理部，并上報院領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)病情提出搶救方案，凡涉及法律糾紛要報告有關(guān)部門。

　�。ǘ�）急救器材、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充）、“一專”（專人管理）。搶救物品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。

　　（三）各級人員必須熟練掌握相關(guān)搶救技術(shù)與搶救用藥，熟悉各種搶救儀器的性能及使用方法。

　�。ㄋ模﹨⒓訐尵热藛T應(yīng)全力以赴、分工明確、緊密配合、聽從指揮，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，及時、準確執(zhí)行醫(yī)囑，用藥、處置正確無誤。

　�。ㄎ澹┤粲霾∪瞬∏榘l(fā)生變化，在通知醫(yī)生的同時，護理人員應(yīng)根據(jù)病情及時測量生命體征，實施給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等措施。

　�。�六）對危重病人應(yīng)就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可搬動，搶救過程中嚴密觀察病情變化，根據(jù)病情實施特別護理，及時評價護理計劃的完成情況。

　�。ㄆ撸�對病情變化、搶救經(jīng)過、用藥種類要進行詳細交接。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述核對無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)生應(yīng)及時據(jù)實補寫醫(yī)囑。藥品空安瓿須經(jīng)二人核對后方可棄去。

　　（八）對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等記錄應(yīng)準確、及時、完整，因搶救病人未能及時書寫記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

　�。ň牛�搶救工作進行同時，要通知病人家屬并做好安撫工作。如家屬不在，應(yīng)及時與病人家屬聯(lián)系或通知有關(guān)部門。

　　（十）搶救完畢，及時清理用物，補充藥品、器材，進行終末消毒處理等。

　　六、護理安全管理制度：

　　（一）建立健全安全管理制度、重點環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案與病人的告知制度，實施監(jiān)督、檢查、評價與整改。

　　（二）將安全管理納入三級質(zhì)量管理中，加強關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)的管理，確保病人安全。

　�。ㄈ�）嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度與操作規(guī)程，按時巡視病房，嚴密觀察病情變化，杜絕差錯事故。

　�。ㄋ模�對危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊病人應(yīng)加強護理，預(yù)防墜床、跌傷發(fā)生。

　�。ㄎ澹┲贫ㄗo理人員職業(yè)安全防護措施，完善防護設(shè)施，督促落實，定期總結(jié)。

　�。�六）組織對護理人員進行安全知識與技能的培訓。

　�。ㄆ撸﹪栏駡�(zhí)行各項護理操作規(guī)程，認真落實消毒隔離制度，防止與減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

　�。ò耍﹪栏駡�(zhí)行藥品管理規(guī)定，劇毒、麻藥品加鎖專人保定，每班交接，做好登記。

　�。ň牛┘本绕鞑摹⑺幤俘R備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充）、“一�！保▽Ｈ斯芾恚�。

　�。ㄊ�）落實“四防”措施，定期檢查非醫(yī)療護理的不安全因素，采取防范措施。

　�。ㄊ�一）采用多種形式對病人與家屬實施安全知識宣教。

　　七、值班、交接班制度：

　　（一）護理人員應(yīng)堅守崗位，履行職責，保證各項護理工作準確、及時地進行。

　�。ǘ�）值班護士應(yīng)掌握病室動態(tài)，嚴密觀察病人病情變化，尤其是急診、新入、危重、術(shù)后病人的病情變化，若發(fā)現(xiàn)異常須立即通知醫(yī)生并配合處理，認真作好護理記錄。

　�。ㄈ�）做好病室管理工作，遇有重大或特殊問題，及時向上級請示匯報。

　�。ㄋ模┌装嘟话鄨蟾嬗芍靼嘧o士書寫，要求字跡工整、清晰，內(nèi)容簡明扼要，有連貫性，醫(yī)學術(shù)語運用規(guī)范。進修護士或護生書寫時須由帶教老師或護士長負責審簽。

　　（五）交班的種類：

　　1、集體交接班：

　�。�1）早晨集體交接班應(yīng)認真聽取夜班交班，全面了解本病區(qū)病人情況，重點病人交接內(nèi)容描述清楚。

　�。�2）護士長布置本周、本日重點工作并講述上周工作，時間一般不超過15分鐘。

　　2、各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必須按時進行交接班。

　�。�六）交接班內(nèi)容：

　　1、交清病人總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、分娩、手術(shù)、病危、死亡人數(shù)及病室管理中應(yīng)注意的問題。

　　2、重點病人交接：搶救、危重、大手術(shù)病人護理完成情況；有無壓瘡、各種導(dǎo)管固定與引流通暢情況；危重病人護理記錄；急診、新入、特殊檢查、治療、輸血及情緒異常的病人重點交接并記錄。

　　3、醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種檢查標本采集及各種治療處置完成情況，對尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交代清楚。 4、急救器材、藥品是否齊備完好，貴重、毒麻、限劇藥品交接清楚并簽名。

　　5、交接班者共同巡視檢查病房是否整潔、安靜、安全、舒適。

　�。ㄆ撸┙唤影嗟囊�求：

　　1、值班者必須在交班前完成本班各項工作，書寫交班報告及護理記錄，整理好各類用物與病房環(huán)境，為下一班做好必要的準備工作。遇有特殊情況，應(yīng)詳細交待。

　　2、接班者提前15分鐘到科室，閱讀病房交班報告、醫(yī)囑本、危重病人護理記錄單，在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。

　　3、接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、物品或藥品等交待不清，應(yīng)立即查詢。接班時發(fā)現(xiàn)的問題由交班者負責；接班后發(fā)現(xiàn)問題，則由接班者負責。

　　4、各種交接班均應(yīng)進行床旁、口頭及書面交班。

　　八、護理文件書寫與醫(yī)療文件管理制度：

　�。ㄒ唬┳o理文件書寫嚴格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《四川省護理文件書寫規(guī)范（試行）》等規(guī)定執(zhí)行。

　�。ǘ�）護理文件書寫必須由具備獨立執(zhí)業(yè)資格的護理人員完成。

　　（三）護理部、科室定期對護理文件書寫質(zhì)量監(jiān)控、檢查、評價、反饋，促進書寫質(zhì)量持續(xù)改進。

　�。ㄋ模�體溫單、醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑執(zhí)行單、一般護理記錄單、危重病人護理記錄單、手術(shù)護理記錄單歸入病歷保存。

　　（五）病房護士長負責醫(yī)療文件的管理，護士長不在時，由辦公室護士負責管理。各班人員均須按照管理要求嚴格執(zhí)行。

　�。�六）住院期間的運行病歷，要求定點存放，病歷用后必須歸還原處。白天由辦公室護士管理，中班、夜班由當班護士加鎖保管，防止丟失。

　�。ㄆ撸┎�歷中各種表格均應(yīng)排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改、偽造，保持完整、真實。

　�。ò耍┎∪思凹覍俨荒芩阶苑�閱病歷及自行攜帶病歷出科室。外出會診或轉(zhuǎn)院時，由工作人員攜帶病歷。

　　（九）病人出院或死亡后，病歷須按規(guī)定排列整齊，統(tǒng)一交病案科室保管，辦公室護士做好審簽與登記，護士長審核后在病歷封面簽名。

　�。ㄊ�）病人及家屬要求復(fù)印病歷資料，須經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準，按規(guī)定程序辦理。

　�。ㄊ�一）病人及家屬提出封存病歷時，醫(yī)護人員應(yīng)嚴格執(zhí)行緊急封存病歷制度，不可直接將病歷交予病人或家屬。

　　九、醫(yī)囑執(zhí)行制度：

　　（一）基本要求：

　　1、醫(yī)囑由醫(yī)師下達，護士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)遵循及時、準確、認真、完整的原則，嚴格執(zhí)行查對制度。

　　2、醫(yī)囑必須經(jīng)過執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名后才有效。一般情況下醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑，因搶救危急病人需要下達口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護士必須復(fù)誦一遍，雙方確認無誤后，方可執(zhí)行，并保留安瓿以便再次確認。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)在6小時內(nèi)據(jù)實補記醫(yī)囑。

　　3、對有疑問的醫(yī)囑，護士須核實無誤后方可執(zhí)行。

　　4、凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要做好交班，交接清楚。

　　（二）長期醫(yī)囑：

　　1、長期醫(yī)囑由執(zhí)行護士在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上填寫執(zhí)行時間并簽名。

　　2、長期備用醫(yī)囑（PRN）：每次執(zhí)行時應(yīng)由醫(yī)師在臨時醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護士執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間并簽名。

　　（三）臨時醫(yī)囑：

　　1、有效時間在24小時以內(nèi)，護士應(yīng)在限定時間內(nèi)執(zhí)行。對限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，應(yīng)在限定時間內(nèi)執(zhí)行。即刻醫(yī)囑（ST）應(yīng)在醫(yī)囑開出后立即執(zhí)行。護士執(zhí)行臨時醫(yī)囑后，必須在執(zhí)行時間標記欄內(nèi)注明執(zhí)行的準確時間并簽全名。

　　2、臨時備用醫(yī)囑（SOS）：12小時內(nèi)有效，護士執(zhí)行后，必須填寫執(zhí)行時間并簽全名，若未執(zhí)行則由當班護士，用紅筆在此項醫(yī)囑欄內(nèi)標注“未用”，并簽名。

　　3、藥物敏試結(jié)果記錄：陽性以紅筆作“+”標記；陰性以蘭筆作“—”標記，并簽名。

　　十、護理查房制度：

　　各級護理查房應(yīng)充分體現(xiàn)“以病人為中心”的原則，按照護理程序的步驟進行，做好查房記錄。

　　（一）護理查房種類：護理查房包括管理查房、業(yè)務(wù)查房、教學查房。

　　1、管理查房重點查與護理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)的執(zhí)行情況、護理單元的質(zhì)量管理及節(jié)假日、夜班崗位職責的落實等。

　　2、業(yè)務(wù)查房主要包括疑難、危重、大手術(shù)、特殊個案及開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。

　　3、教學查房主要包括臨床護理教學計劃的組織與落實，對教學質(zhì)量與效果進行評價。

　�。ǘ�）護理查房的時間：護理部組織全院每季度1次、科護士長組織片區(qū)每兩月1次，護士長組織病房每月1次，節(jié)假日查房每日一次，夜班查房每周抽查2次以上。

　�。ㄈ�）護理查房的要求：

　　1、查房前要做好充分準備，目的明確，查房病例具有代表性。

　　2、查房時應(yīng)運用護理程序方法，采取多種形式，保證查房質(zhì)量。

　　3、業(yè)務(wù)查房屬護理部、科室常規(guī)業(yè)務(wù)活動，以提高本科護理業(yè)務(wù)為主。

　　（四）管理查房的資料歸護理部，業(yè)務(wù)查房資料歸業(yè)務(wù)管理檔案中，教學查房資料歸教學管理檔案中。

　　十一、護理會診制度：

　　（一）護理會診范圍：凡在護理業(yè)務(wù)、技術(shù)方面存在疑難問題，本科室難以解決時，可請求他科或多科進行護理會診，共同分析、研究，提出解決措施。

　　（二）護理會診要求：申請科室會診前應(yīng)做好各種資料準備，會診時報告病情，做好會診記錄，會診后認真組織實施會診意見。

　　（三）護理會診種類：

　　1、科間會診：由本專業(yè)主管護師以上（含主管護師）人員書寫會診單，注明病人一般資料、護理會診理由等，經(jīng)護士長簽字后送邀請科室。應(yīng)邀護士應(yīng)這主管護師以上（含主管護師）人員，一般于24小時內(nèi)完成，急會診時應(yīng)在會診單上注明“急會診”字樣，被邀請人員隨請隨到。

　　2、疑難病例會診：經(jīng)過科內(nèi)、科間仍不能解決，需進行院內(nèi)大會診時，由申請科室護士長上報護理部，由護理部組織進行會診。

　　3、院外會診：由申請科室護士長填寫會診單，送交護理部，護理部負責與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，安排會診。必要時可攜帶病歷或陪同病人到院外會診，也可將病歷寄發(fā)有關(guān)醫(yī)院，進行書面會診。

　　十二、護理病例討論制度：

　�。ㄒ唬┳o理病例討論范圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。

　�。ǘ�）護理病例討論方法：護理部或科室定期或不定期舉行，形式采用科內(nèi)與幾個相關(guān)科室聯(lián)合舉行。

　　（三）護理病例討論要求：

　　1、討論前明確目的，護士長或分管床位的護士準備好病人及相關(guān)資料，通知相關(guān)人員參加，做好發(fā)言準備。

　　2、討論會由護理部或護士長主持，分管床位護士匯報病人存在的護理問題、護理措施及效果，提出需要解決的問題。參加人員充分發(fā)表意見進行討論，討論結(jié)束后由主持從進行總結(jié)。

　�。ㄋ模┳o理病例討論重點：

　　1、討論疑難、重大搶救、特殊病例：根據(jù)面臨的疑難、特殊問題及時分析、討論，提出護理方案，及時解決問題，提高護理技術(shù)水平。

　　2、討論罕見、死亡病例：結(jié)合病人情況，總結(jié)護理實踐的成功經(jīng)驗，找出不足之處，不斷提高護理實踐能力。

　　3、病例討論應(yīng)做好記錄，討論資料歸于業(yè)務(wù)技術(shù)管理檔案中，作為業(yè)務(wù)技術(shù)考核內(nèi)容。

　　十三、消毒滅菌隔離制度：

　�。ㄒ唬﹪栏駡�(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》及《傳染病管理法》等法規(guī)，并達到以下要求：

　　1、凡進入人體組織、無菌器官的器具與物品必須達到滅菌水平。

　　2、凡接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械的器具與物品必須達到消毒水平。

　　3、各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須“一人一用一滅菌”。

　　4、一次性使用的醫(yī)療器械與器具應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械與器具不得重復(fù)使用，用后的一次性物品按《醫(yī)療廢物管理條例》處理。

　　（二）加強醫(yī)院感染重點部門的管理，包括感染疾病科、口腔科、手術(shù)室、供應(yīng)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、層流室、腸道門診、發(fā)熱門診等，并達到以下要求：

　　1、按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，對重點部門的醫(yī)院感染管理有相應(yīng)的措施。

　　2、各部門對消毒滅菌效果檢測有原始記錄。

　　3、護理人員能正確掌握控制醫(yī)院感染的基本措施、標準預(yù)防、消毒隔離方法。

　�。ㄈ�）護理人員嚴格執(zhí)行無菌操作、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范，并達到以下要求：

　　1、制定有無菌技術(shù)操作規(guī)程，護理人員嚴格按照規(guī)程進行。

　　2、消毒隔離制度與相關(guān)措施到位，人流、物流有明確的流程標識。

　　3、有手衛(wèi)生規(guī)范并對護理人員進行培訓。凡接觸病人及操作前后均要進行衛(wèi)生學洗手，接觸傳染病人按傳染病房刷手法。

　�。ㄋ模┌凑找�(guī)定可重復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌，達到以下要求：

　　1、建立有可重復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌制度、操作常規(guī)與合格的標識目錄與可使用范圍（器械、穿刺包、換藥碗、碘酒、酒精瓶、氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道等），由供應(yīng)室統(tǒng)一處理。

　　2、有醫(yī)院感染管理部門對可重復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌效果的定期與不定期監(jiān)測的原始資料與記錄。

　　3、醫(yī)療器械的消毒滅菌合格率達100%。包內(nèi)有化學指示卡，包外貼3M指示帶。無菌物品專室、專柜存放，每日檢查品名、有效期。無菌包一經(jīng)打開不超過24小時；鋪無菌盤不超地4小時；無菌干罐持物鉗不超過4小時。

　　4、對監(jiān)測不合格的醫(yī)療器械有處理程序與記錄。

　�。ㄎ澹﹨f(xié)助醫(yī)院感染管理科進行各項監(jiān)測，對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題及時分析、整改，并有記錄。

　　（六）護理人員要加強自身防護，在班時必須穿工作衣、褲，著裝整齊；無菌操作時戴口罩、帽子；遵循“標準預(yù)防”原則，當接觸血液、體液或損傷之皮膚、黏膜或組織時，均應(yīng)戴手套。

　�。ㄆ撸┎∪税仓玫脑瓌t：感染與非感染病人應(yīng)分室安置，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。傳染病與可疑傳染病要按傳染病常規(guī)隔離，傳染病人的各類污染物品與排泄物，嚴格按行消毒后排放的原則進行處理。

　�。ò耍┎∪舜矄挝�、布類、用品、餐具、便器，做好“一人一用一消毒”，病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后進行終末處理。

　�。ň牛┲委熓摇⑴洳褪�、病室、廁所等區(qū)域每日濕式清掃，拖布專用，標識明確，分類清洗，懸掛晾干，定期消毒。

　�。ㄊ�）醫(yī)療廢棄物分類收集處理，感染性醫(yī)療廢棄物置黃色塑料袋內(nèi)，損傷性廢棄物置硬性容器內(nèi)，標識清楚、交接登記，密閉運送、無害化處理。特殊感染性廢棄物放入指定容器中密封，焚燒處理。生活垃圾置黑色塑料袋內(nèi)。

　　十四、護理缺陷管理制度：

　�。ㄒ唬┳o理差錯事故管理與報告制度：

　　1、建立預(yù)防護理差錯、事故的防范措施，完善專項護理質(zhì)量管理制度，如防各種導(dǎo)管脫落、跌傷、壓瘡等。

　　2、各科室建立差錯事故及不良事件登記本，對差錯事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、后果、當事人及處理均需詳細登記。護士長經(jīng)常檢查、定期組織討論與總結(jié)。

　　3、嚴格執(zhí)行護理差錯事故及不良事件報告制度，事件發(fā)生后，責任人應(yīng)立即報告護士長，發(fā)生嚴重護理差錯事故時由護士長立即口頭報告科主任、科護士長、護理部及院級，24小時內(nèi)上報書面材料。將差錯事故發(fā)生的原因分析、整改措施、處理意見上交護理部，不得延誤或隱瞞。

　　4、發(fā)生差錯、事故后要積極采取措施，以減少與消除不良后果，并指定熟悉全面情況的專人負責做好病人及家屬的思想工作。

　　5、發(fā)生嚴重差錯事故的有關(guān)各種記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、血液、器械等均應(yīng)妥善保存，不得擅自涂改或銷毀，并保留病人的標本，以備鑒定。

　　6、差錯事故及不良事件發(fā)生后，根據(jù)性質(zhì)與情節(jié)，分別組織全科、全院有關(guān)人員進行討論，以提高認識，吸取教訓，改進工作，并確定事故性質(zhì)，提出處理意見。

　　7、護理部定期組織分析差錯事故發(fā)生的原因，提出防范措施。

　�。ǘ�）護理投訴管理制度：

　　1、護理投訴：凡醫(yī)療護理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量等引起病人或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護理部的意見。

　　2、護理部設(shè)專人接待護理投訴，建立投訴記錄本，認真記錄投訴事件的發(fā)生原因、分析、整改及效果。

　　3、接待投放人員要認真傾聽投訴者意見，耐心解釋，避免激化與引發(fā)新的沖突。

　　4、護理部接到投訴后，及時調(diào)查、核實，并反饋有關(guān)部門的護士長，所在科室應(yīng)認真分析事發(fā)原因，及時總結(jié)經(jīng)驗，接受教訓，及時整改。

　　5、投訴一經(jīng)核實后，護理部應(yīng)根據(jù)事件情節(jié)嚴重程度，予以相應(yīng)的處理。

　　6、護理部每月在全院護士長會上總結(jié)、分析并制定相應(yīng)措施，對全年無護理投訴的科室給予表揚及獎勵。

　　附：緊急封存病歷的程序：

　　1、病人及家司提出封存病歷要求后，醫(yī)護人員應(yīng)及時向科主任、護士長匯報，同時上報醫(yī)務(wù)處，在醫(yī)患雙方在場的情況下進行病歷封存。

　　2、若發(fā)生在節(jié)假日、周末或夜間，直接通知院總值班備案，協(xié)助處理。

　　3、封存的病歷由醫(yī)務(wù)處保管，需要啟封時，必須有醫(yī)患雙方在場。

　　4、封存方法：將病歷裝入文件袋內(nèi)，兩邊開口處貼上封條，注明年、月、日、時、分，由雙方簽字。

　　十五、護理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準入制度：

　�。ㄒ唬┳o理新業(yè)務(wù)新技術(shù)：凡在近期在國內(nèi)外醫(yī)學領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢、在院內(nèi)尚未開展與未使用的臨床護理新手段。

　�。ǘ�）護理新業(yè)務(wù)新技術(shù)分級：按該項目的科學性、先進性、實用性、安全性將項目分為：國家、省、市、縣、院等級。

　�。ㄈ�）建立護理新業(yè)務(wù)新技術(shù)準入小組，根據(jù)國家法律法規(guī)與各項規(guī)章制度，制定管理制度。

　�。ㄋ模┥陥罅鞒蹋河勺o理人員填寫申報表，科護士長及科主任簽意見后報護理部，護理部組織護理新業(yè)務(wù)新技術(shù)準入小組成員對該項目的先進性、可行性、科學性以及實施的安全性、有效性、效益性進行產(chǎn)學論證，對項目做出評估及準入決定，再報院領(lǐng)導(dǎo)小組批準。

　�。ㄎ澹┡鷾屎蟮男聵I(yè)務(wù)新技術(shù)必須按計劃實施；實施前后要遵守操作規(guī)程，告知病人取得同意，保證病人安全，并有記錄。

　�。�六）護理新業(yè)務(wù)新技術(shù)準入小組定期檢查、考核計劃的落實，項目負責人階段性總結(jié)：驗收后的項目總結(jié)與論文交護理部存檔，建立新的護理常規(guī)與操作規(guī)程。

　�。ㄆ撸┬聵I(yè)務(wù)新技術(shù)推廣應(yīng)用后不斷完善，積累資料。

護理核心制度2

　一、護理質(zhì)量管理制度

　　二、病房管理制度

　　三、搶救工作制度

　　四、分級護理制度

　　五、護理交接班制度

　　六、核對制度

　　七、給藥制度

　　八、護理查房制度

　　九、患者健康教育制度

　　十、護理睬診制度

　　十一、病房消毒隔離制度

　　十二、護理安全管理制度

　　十三、患者身份辨認制度

　　十四、患者差錯、事故報告制度

　　十五、防范患者跌倒、墜床的管理制度

　　十六、防范患者跌倒、墜床的預(yù)案及解決流程

　　十七、壓瘡的防范制度

　　十八、壓瘡防止管理制度

　　護理質(zhì)量管理制度

　　醫(yī)院成立由分管院長、護理部主任、護士長組成的護理質(zhì)量管理委員會，負責全院護理質(zhì)量管理目的及各項護理質(zhì)量標準制定并對護理質(zhì)量實行控制與管理。

一、護理質(zhì)量管理實行護理部、病區(qū)二級控制和管理。

　　病區(qū)護理質(zhì)量控制組(1級)：由1-2人組成，病區(qū)護士長參與并負責。按照質(zhì)量標準對護理質(zhì)量實行全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與局限性，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進行分析，制定改善措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫護士長手冊報上一級質(zhì)控組。

　　二、護理部護理質(zhì)量控制組(Ⅱ級)：由3-5人組成，護理部主任參與并負責。每月按護理質(zhì)量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表。及時分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。

　　三、建立護理文書終末質(zhì)量控制督察小組，由各科護士長承擔負責本科護理文書質(zhì)量檢查。護士長每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、入院評估單、護理記錄單等進行檢查評價，填寫檢查登記表上報護理部。

　　四、對護理質(zhì)量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實現(xiàn)護理質(zhì)量的連續(xù)改善

　　五、各級質(zhì)控組每月準時上報檢查結(jié)果，病區(qū)于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結(jié)果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結(jié)果。

　　六、護理部隨時向主管院長報告全院護理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護理質(zhì)量分析會，每年進行護理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護理人員通報。

　　七、護理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護理人員的考核內(nèi)容。

　　病房管理制度

　　一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，病房管理由護士長負責，科主任積極協(xié)助，全體醫(yī)護人員參與。

　　二、積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育。護士長、責任護士應(yīng)及時向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及時進行安全教育，簽署住院患者須知，教育患者共同參與病房管理。

　　三、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。

　　四、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護士長批準不得任意搬動。

　　五、工作人員應(yīng)遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。病房內(nèi)不準吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事、不玩手機、不上網(wǎng)。治療室、護士站不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人電話。

　　六、患者被服、用品按基數(shù)配給患者使用，出院時清點收回并做終末解決。

　　七、護士長全面負責保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明因素，按規(guī)定解決。管理人員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。

　　八、定期召開患者座談會，聽取患者對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有解決意見及反饋，不斷改善工作。

　　九、病房內(nèi)不接待非住院患者，不會客。值班醫(yī)生與護士及時清理非陪護人員，對可疑人員進行詢問。嚴禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。

十、注意節(jié)約水電、準時熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。

　　十一、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛(wèi)生間清潔、無味。

　　搶救工作制度

　　一、定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動靈敏、有條不紊、分秒必爭。

二、搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。

　　三、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應(yīng)做到“五定”：定數(shù)量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處在應(yīng)急狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用。

　　四、參與搶救人員必須純熟掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，保證搶救的順利進行。

　　五、嚴密觀測病情變化，準確、及時填寫護理記錄單，記錄內(nèi)容完整、準確。

　　六、嚴格交接班制度和核對制度，在搶救患者過程中，對的執(zhí)行醫(yī)囑�？陬^醫(yī)囑規(guī)定準確清楚，護士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確認無誤后再執(zhí)行；保存安瓿以備事后核對。及時記錄護理記錄單，來不及記錄的于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。

七、搶救結(jié)束后及時清理各種物品并進行初步解決、登記。

　　八、認真做好搶救患者的各項基礎(chǔ)護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采用保護性約束，保證患者安全。防止和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

　　分級護理制度

　　規(guī)定：分級護理是指根據(jù)患者住院期間疾病不同、病情輕重不一采用不同的護理級別。護理級別可分為特級護理和一、二、三級護理。各級護理均應(yīng)體現(xiàn)“以患者為中心”的整體護理觀，使患者得到全身心的護理。

　　特級護理

　　護理指征：

　　1、嚴重的臟腑功能衰竭及需要搶救的患者。

　　2、各種復(fù)雜的或新開展的大手術(shù)后需監(jiān)測救治的患者

　　3、各種復(fù)合傷及大面積燒傷者。

　　護理規(guī)定：

　　1、專人護理，有條件者將患者安頓到搶救室或監(jiān)護室。

　　2、嚴密觀測病情變化和生命體征，做好交接班及危重患者護理記錄。

　　3、準備搶救儀器、器械和搶救藥物。

　　4、及時執(zhí)行醫(yī)囑，貫徹各項治療措施。

　　5、了解患者心理，給予必要的心理疏導(dǎo)。

　　6、做好基礎(chǔ)護理和生活護理。

　　一級護理

　　護理指征：

　　1、病情危重須嚴格臥床休息，生活完全不能自理者。

　　2、各種大手術(shù)后，生活完全不能自理的患者。

　　3、生活可以部分自理，但病情隨時也許發(fā)生變化的患者。

　　護理規(guī)定：

　　1、隨時觀測病情變化，貫徹各項治療、護理措施，填寫護理記錄。

　　2、做好基礎(chǔ)護理，臨證（癥）施護。

　　3、做好情志護理，給予心理疏導(dǎo)。

　　4、認真做好有針對性的健康教育。

　　二級護理

　　護理指征：

　　1、病情趨于穩(wěn)定，需要臥床休息的患者。

　　2、病情較穩(wěn)定仍需要限制活動的患者。

　　3、慢性病、年老體弱需攙扶下地活動者，需協(xié)助完畢各項生活護理的患者。

　　護理規(guī)定：

　　1、定期觀測病情變化，特殊治療或特殊用藥后的反映，做好臨證（癥）施護及護理記錄。

　　2、協(xié)助患者做好晨晚間護理。

　　3、根據(jù)不同疾病，做好飲食調(diào)理及情志護理。

　　4、滿足患者對健康知識的需求，提高患者自我管理能力。

　　三級護理

　　護理指征：

　　1、各種病情穩(wěn)定、恢復(fù)期的患者。

　　2、一般慢性病、手術(shù)前準備、術(shù)后恢復(fù)期、正常產(chǎn)婦等。

　　3、生活能自理的患者。

　　護理規(guī)定：

　　1、注意觀測病情變化，做好臨證（癥）施護。按常規(guī)測量體溫、脈搏、呼吸，指導(dǎo)患者的飲食及休息。

　　2、向患者介紹有關(guān)規(guī)章制度，注意遵守作息時間，配合治療和護理。

　　3、指導(dǎo)患者鍛煉，做好情志護理。

　　4、滿足患者對健康知識的需求及做好患者的出院指導(dǎo)。

　　護理交接班制度

　　一、病房護士實行24小時三班輪流值班制，值班人員履行各班職責護理患者。

　　二、天天晨會集體交接班，全體醫(yī)護人員參與，一般不超過15分鐘。由夜班護士具體報告重危及新入院患者的病情、診斷及護理等有關(guān)事項。護士長根據(jù)報告作必要的總結(jié)，扼要的布置當天的工作。

　　三、交班后，由護士長帶領(lǐng)接班者共同巡視病房，對危重患者、新入院患者以及有特殊情況的患者進行床頭交接班。

　四、對規(guī)定交接班的公物及醫(yī)療器械、被服等當面交接清楚并簽字。

　　五、除天天集體交接班外，各班均需準時交接。接班者應(yīng)提前10—15分鐘到科室，清點應(yīng)接物品，閱讀交接班報告和護理記錄單。交班者向接班者交清患者病情，并對危重以及新入院患者進行床頭交接。本班工作未完畢時不得交班，特殊情況需當面交清。未交接清楚前，交班者不得離開崗位。凡因交接不清所出現(xiàn)的問題由接班者負責。在接班者沒有到崗情況下，交班者不得先行離開，否則出現(xiàn)問題共同承擔。

　　六、值班者在交班前除完畢本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護士站清潔，并為下一班做好必要的準備。

　　七、交班內(nèi)容，患者的心理情況、病情變化、及特殊檢查患者的準備工作及注意事項。當天患者的總數(shù)、新入院、出院、病危、死亡、轉(zhuǎn)科(院)等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標本的留取等。

　　八、交班方法

　　1、文字交接：每班書寫病室護士交班報告，進行交班。

　　2、床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接危重及新入院患者、老年患者及特殊心理狀況的患者。

　　3、口頭交接：一般患者采用口頭交接。

　　核對制度

一、臨床科

　�。ㄒ唬┫逻_醫(yī)囑、書寫處方或進行診療處置時，應(yīng)核對傷病員腕帶信息及姓名、性別、年齡、床號、病案號。

　�。ǘ�）執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)當“三查九對”：

　　三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。

　　九對：對床號、姓名（腕帶信息）、藥名、劑量、濃度、時間、用法、規(guī)格、計價項目

　�。ㄈ�）清點藥品時和使用前，應(yīng)當檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合規(guī)定，不得使用。

　�。ㄋ模┙o藥前，應(yīng)當詢問有無藥物過敏史。靜脈給藥前，檢查有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；用多種藥物時，應(yīng)注意配伍禁忌。

　　（五）輸血前，必須經(jīng)兩人核對無誤后方可輸入；必須將發(fā)血報告單與醫(yī)囑核對，并按“三查”“七對”、“一確認”進行兩人核對，“三查”即查血的有效期，血的質(zhì)量和輸血裝置是否完好；“七對”即對受血者姓名、住院號(腕帶信息)、血型、獻血者條形碼號、血型、采血日期、血液成分。“一確認”即確認對的無誤，在發(fā)血報告單上由執(zhí)行者和核對者簽全名及時間。輸血中應(yīng)密切觀測，保證安全。輸血完畢，血袋應(yīng)在24小時內(nèi)交回血庫。

　二、藥房

　　四查十對：

　　1.查處方，對科別、姓名、年齡；

　　2.查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；

3.查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量4.查用藥合理性，對臨床診斷。

三、檢查科

　�。ㄒ唬┎捎脴吮緯r，核對科別、姓名、性別、床號、檢查目的。

（二）收集標本時，核對科別、姓名、性別、床號、標本數(shù)、質(zhì)量。

　�。ㄈ�）檢查時，核對試劑、檢查項目。

（四）檢查后，核對檢查目的、結(jié)果。

　�。ㄎ澹�書寫報告時，核對科別、姓名、檢查項目及結(jié)果。

四、放射科

　　（一）檢查時，核對科別、病案號、姓名、性別、年齡、片號、部位、造影劑、目的。

　�。ǘ�）書寫報告時，核對科別、病案號、姓名、檢查項目、臨床診斷。

五、針灸推拿理療科

　�。ㄒ唬└鞣N治療時，核對科別、姓名、性別、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

　�。ǘ�）低頻治療時，同時核對極性、電流量、次數(shù)。

　　（三）高頻治療時，同時查體表、體內(nèi)有無金屬異物。（四）針刺治療前，同時檢查針的數(shù)質(zhì)量；取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

　六、影像科

　　診療時核對科別、姓名、性別、床號、年齡、檢查部位、檢查項目

　　給藥制度

　　一、護士必須嚴格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。

　　二、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。

　三、嚴格執(zhí)行三查九對制度。

　　三查：操作前、操作中、操作后查。

　　九對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間、規(guī)格、計價項目。

四、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規(guī)程。

　　五、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時作過敏實驗)并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀測藥物反映及治療效果，如有不良反映要及時報告醫(yī)師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反映登記本。

　　六、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時，要注意配伍禁忌。

　　七、安全對的用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效減少。

　　八、治療后所用的各種物品進行初步清理,垃圾分類，口服藥杯定期清洗消毒備用。

　　九、如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應(yīng)及時報告、解決，積極采用補救措施。向患者做好解釋工作。

　　護理查房制度

一、護理部主任查房

　　1、護理部主任每日隨時輪流巡回查房，查護士勞動紀律，儀容儀表，技術(shù)操作，病房管理情況，以消毒隔離、服務(wù)態(tài)度、護理文書等為重要內(nèi)容，并記錄查房結(jié)果。

　　2、選擇好疑難病例或特殊病種進行查房。事先告知病房所查房內(nèi)容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準備，查房時要簡樸報告病史、診斷、護理問題、治療護理措施等，查房完畢進行討論，并及時修訂護理計劃。

　　3、每月按護理工作質(zhì)量規(guī)定，進行分項查房、評價，促使護理質(zhì)量達標。

二、護士長查房

　　1、護士長隨時巡視病房，查各班護士職責執(zhí)行情況、勞動紀律、技術(shù)操作規(guī)程等執(zhí)行情況。

　　2、每兩周一次護理業(yè)務(wù)查房，典型病例或危重患者隨時查房，并做好查房紀錄。

　　3、組織教學查房，有目的、有計劃，根據(jù)教學規(guī)定，查典型病例，事先告知學員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進行提問，由護士長做總結(jié)。

三、參與醫(yī)生查房：

　　病區(qū)護士長或責任護士每周參與主任或科室大查房，以便進一步了解病情和護理工作質(zhì)量。

　　患者健康教育制度

　一、護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛(wèi)生知識

　　的宣教及健康教育。

　　二、健康教育方式

　　1、個體指導(dǎo)：內(nèi)容涉及一般衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性的傳染病的防病知識；急救常識、H7N9等知識。在護理患者時，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。

　　2、集體講解：門診患者可運用候診時間，住院患者根據(jù)作息時間。采用集中講解、示范相結(jié)合等形式進行。

　　3、文字宣傳：以宣傳欄、展架、編寫短文、健康教育等。

　三、對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。

　　1、門診患者在掛號、分診、診治等各個環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生知識宣傳。

　　2、住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進行效果評價，責任護士及患者或家屬署名。

　　護理睬診制度

　　一、凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護理問題和護理操作技術(shù)，均可申請護理睬診。

　　二、科間會診時，由規(guī)定會診科室的責任護士提出，護士長批準后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到告知后兩天內(nèi)完畢(急會診者應(yīng)及時完畢)，并書寫會診記錄。

　　三、科內(nèi)會診，由責任護士提出，護士長或主管護師主持，召集有關(guān)人員參與，并進行總結(jié)。責任護士負責匯總會診意見。

　　四、參與會診人員原則上應(yīng)由副主任護師以上人員，或由被邀請科室護士長指派人員承擔。

　　五、集體會診者，由護理部組織，申請科室主管護士負責介紹患者的病情，并認真記錄會診意。

　　病房一般消毒隔離管理制度

　　一、一般情況下，病房應(yīng)定期開窗通風，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。發(fā)現(xiàn)明確污染時，應(yīng)立即消毒�；颊叱鲈骸⑥D(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進行終末消毒。

　　二、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規(guī)定地點清點更換下的衣物及床單元用品。

　　三、醫(yī)護人員在診治護理不同患者前后，應(yīng)洗手或用手快速消毒劑擦洗。

　　四、各種診療護理用品用后按醫(yī)院感染管理規(guī)定進行解決，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標記，專人負責回收。

五、各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。

　　六、病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用品，要分開使用，且標記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。

　　七、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1～2次。

八、特殊疾病和感染者按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　護理安全管理制度

　　一、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，保證治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。

　　二、嚴格執(zhí)行核對制度，堅持醫(yī)囑班班核對，天天總核對，護士長每周總核對一次并登記、署名。

　　三、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)師及時開處方補齊，每班交接并登記。

四、內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清楚。

　　五、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時補充，專人管理，每日清點并登記；無菌物品標記清楚，保存符合規(guī)定，保證在有效期內(nèi)。

　　六、對于所發(fā)生的護理差錯，科室應(yīng)及時組織討論，并上報護理部。

　　七、對于有異常心理狀況的患者要加強監(jiān)護及交接班，防止意外事故的發(fā)生。

　　八、工作場合及病房內(nèi)嚴禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，保證安全用電。

　　九、制定并貫徹突發(fā)事件的應(yīng)急解決預(yù)案和危重患者搶救護理預(yù)案。

　　患者身份辨認制度

一、門診患者身份辨認

　　1、門診來院就診患者應(yīng)提供真實的身份信息，門診部掛號人員按患者提供的身份信息作為患者的就診卡信息，出具就診卡和掛號憑據(jù)。

　　2、門診號作為門診患者唯一的身份辨認標記。

　　3、急診科急診、急救及留觀患者、成批救治的傷員≥2人時必須使用手腕帶作為患者身份辨認信息的載體。

　　4、醫(yī)護人員所有的診療活動中必須同時使用兩種患者身份辨認信息(姓名+門診號)作為患者身份辨認的方式。

　　5、在有創(chuàng)診療前，醫(yī)護人員應(yīng)積極請患者或家屬陳述姓名，保證信息核對的準確性。

　　6、當醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患方使用別人的身份信息為患者就診或使用成人身份信息為未成年人就診的，應(yīng)勸說患方使用患者本人信息重新掛號。

　　7、對無法確認身份的無名患者，接診醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者的情況佩戴手腕帶，記載信息涉及：科室、性別、診斷、門診號，并在門診病歷上注明，待明確身份后再按病歷書寫規(guī)范補寫。

二、住院患者身份辨認

　　1、住院患者應(yīng)提供真實的身份信息，護士根據(jù)患者提供的身份信息建立床頭卡。

　　2、住院患者以住院號作為患者唯一的身份辨認標記且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實行。

　　3、重癥醫(yī)學病房、手術(shù)室、輸血、手術(shù)、昏迷、意識不清、不能自理的重癥患者、定向力障礙的患者、不同語種或語言交流障礙患者、新生兒、無家屬陪同的住院患兒、無名患者、成批救治的傷員(≥2人時)必須使用手腕帶作為患者身份辨認信息的載體。

　　4、腕帶應(yīng)清楚注明患者所在的病區(qū)、床號、住院號、姓名、性別、年齡、過敏史等信息，并與患者或家屬彼此確認，保證信息準確無誤。腕帶佩戴部位皮膚完整、血運良好、松緊度適宜如腕帶遺失、破損、筆跡模糊應(yīng)及時更換

　　5、醫(yī)護人員所有的診療活動中必須同時使用兩種或兩種以上的患者身份辨認信息(床號、姓名、性別、年齡、住院號等)作為患者身份辨認的方式。至少使用患者姓名+病案號兩種方式對患者身份進行確認，請患者本人或患者家屬說出患者的姓名，再核對患者的病案號，保證患者身份信息準確無誤。

　　6、介入治療或有創(chuàng)治療、標本采集、給藥、輸血或血制品發(fā)放特殊飲食前，醫(yī)護人員應(yīng)讓患者或家屬陳述患者姓名，由兩名醫(yī)護人員共同確認患者身份后執(zhí)行并署名。

　　7、手術(shù)前一天，護士對手術(shù)患者進行床號、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位的核對，手術(shù)醫(yī)生對患者的手術(shù)部位進行標記。進入手術(shù)室后，在麻醉前，醫(yī)生、麻醉師和護士共同核對患者的姓名、住院號、手術(shù)名稱、部位等，無誤后方可執(zhí)行。

　　8、急診、病房、產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、ICU之間交接患者時，必須嚴格執(zhí)行患者身份辨認和交接規(guī)定，認真做好身份辨認和交接記錄。

　　9、患者轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科時必須及時更換新手腕帶和床頭卡、病歷清單等信息，并做到二人核對保證患者身份辨認各種信息的一致性。

　　護理差錯、事故報告制度

　　一、各科室建立差錯、事故登記本，登記差錯、事故發(fā)生的通過、因素、后果等并及時上報。

　　二、發(fā)生差錯、事故后，要采用積極補救措施，以減少或消除由于差錯、事故導(dǎo)致的不良后果，護士長應(yīng)及時進行調(diào)查，組織科室有關(guān)人員討論，進行因素的分析和定性，總結(jié)經(jīng)驗教訓，并進行具體的記錄。

　　三、對發(fā)生差錯、事故的單位和個人，故意隱瞞不報者，按情節(jié)輕重給予解決。

　　四、護理部應(yīng)定期組織護士長分析差錯、事故發(fā)生的'因素，并提出防范措施。

　　防范患者跌倒、墜床的管理制度

　　1．加強安全意識，及時發(fā)現(xiàn)存在導(dǎo)致患者跌倒、墜床的高危因素，其中涉及：

　�。�1）意識不清、躁動不安、精神異常、肢體活動受限、視覺障礙的患者；

　�。�2）體質(zhì)虛弱、需攙扶行走或坐輪椅患者；

　　生活不能完全自理且無專人看護患者；年老和嬰幼兒無約束或無效約束患者；

　　（3）服用特殊藥物、近期有跌倒史（1周內(nèi)）、以暈厥、黑蒙為重要癥狀者、經(jīng)常發(fā)生體位性低血壓者。

　�。�4）病室地面潮濕或有積水未設(shè)防滑標志等；

　�。�5）患者穿的鞋底易滑跌等；

　　2．對具有跌倒、墜床危險因素的患者，護士應(yīng)對病人或家屬進行安全教育并采用相應(yīng)防范措施。

　　3．對有跌倒、墜床的危險因素的患者，需實行逐級上報和監(jiān)控。 4．加強病情觀測及防止跌倒、墜床措施的貫徹，并加以記錄。 5．各護理單元對已發(fā)生“患者墜床、跌倒”事件的，立即告知值班醫(yī)生、科護士長，并向業(yè)務(wù)部、護理部報告?zhèn)浒浮７婪痘颊邏嫶病⒌�倒的報告及解決預(yù)案

　　患者跌倒、墜床應(yīng)急預(yù)案與解決程序

　�。ㄒ唬�、應(yīng)急預(yù)案

　　1、立即就地查看病人，了解病人病情。

　　2、報告醫(yī)生協(xié)同解決，使對病人的傷害降到最低限度。

　　3、將病人抬上病床，檢查意識、瞳孔、生命體征是否正常，是否有外傷（擦傷、肢體骨折等）。

　　4、遵醫(yī)囑予以B超、CT檢查，擬定是否有內(nèi)臟損傷或出血。

　　5、病人出現(xiàn)意識、瞳孔、生命體征變化時，立即遵醫(yī)囑予以輸氧、輸液、心肺復(fù)蘇等解決。

　　6、做好病人和家屬的安撫工作，消除其恐驚、緊張心理。

　　7、具體交接班，密切注意病人病情及心理變化。

　　8、將事情發(fā)生的通過及時、如實報告護士長。護士長應(yīng)立即了解病人病情，做好相應(yīng)解決，防止事態(tài)擴大，填寫意外事件報告單，并及時向護理部報告。

　　9、墜床為病人住院期間影響病人身心健康、引發(fā)護理糾紛的不安全因素，嚴重者可加重病人病情甚至危及病人生命。護士應(yīng)樹立安全防范意識、遵守安全管理制度，對也許發(fā)生墜床的高危人群、危險因素，制定防止與解決措施，杜絕類似事件發(fā)生。

　　10.、墜床的高發(fā)人群。

　　（1）、病情危重、手術(shù)后及需要嚴格臥床休息，生活不能自理病人。

　　（2）、各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、休克、極度衰弱病人。

　　（3）、癱瘓、驚厥、嬰幼兒、年老體弱病人。

　�。�4）、躁動、癲癇、視力障礙、精神障礙、不合作病人。

　�。�5）、自殺傾向病人。

　　11、墜床的危險因素。

　　（1）、護士不了解病人病情及心理。

　�。�2）、未及時使用約束帶等保護用物。

　　（3）、健康宣教不力。

　�。�4）、病人轉(zhuǎn)運、改變體位過程中未采用保護措施。

　　12、墜床的防止措施。

　�。�1）、護士長組織科室全體護士認真學習《醫(yī)療事故解決條例》及安全管理制度等法規(guī)文獻，樹立護士的安全防范意識和“一切以病人為中心”的高度責任感。

　�。�2）、保持約束帶、推車等用物性能完好，病房地面、走廊、衛(wèi)生間等環(huán)境干凈安全，對科室的環(huán)境、設(shè)施、護理操作等各個方面進行督查，對也許出現(xiàn)的不安全隱患及時檢查、貫徹整改措施。

　　（3）、對于極度躁動病人，床旁應(yīng)用約束帶約束肢體，并注意約束適當，加強局部皮膚檢查，做好交接班。

　　（4）、護士加強巡視病房，及時觀測病人病情，了解墜床的高發(fā)人群，以采用保護措施。

　�。�5）、對病人及其家屬進行安全防范指導(dǎo)，做好專科疾病的健康教育，提高病人及其家屬的安全保護意識。對于有也許發(fā)生病情變化的病人，指導(dǎo)其不做體位忽然變化的動作，以免因體位性低血壓而導(dǎo)致虛脫。

　�。�6）、對于精神障礙、自殺傾向病人，留陪人并向其具體交代相關(guān)注意事項。

　�。ǘ�）、解決程序

　　立即查看病人→告知醫(yī)生→檢查傷情→將病人抬至病床進一步檢查→監(jiān)測病情→對癥解決→加強巡視→觀測效果健康宣教→護理記錄→交接病情→報告護士長→填寫意外事件報告單→報告護理部壓瘡的防范制度

　　1.所有住院病人入院、轉(zhuǎn)入時均應(yīng)進行壓瘡危險因素評估，當病情發(fā)生變化時院時評估，評估方法以Braden評分法(具體見表）。評估結(jié)果記錄于入院評估表或護理記錄單等。

　　2.以下內(nèi)容列入交接班：危重病人、年老體弱、消瘦、高度水腫、糖尿病、有多根管道等病人應(yīng)加強床頭交班，特別是夜班交接班。

　　3.帶入壓瘡患者應(yīng)評估壓瘡的部位、范圍、限度等，告知病人家屬壓瘡情況并簽字，積極實行相關(guān)護理措施，防止壓瘡加重。

　　4.高危人群管理：當Braden評分<12分者為高危人群，需采用下列措施：

　�。�1)實行翻身措施Q2h不等（禁翻身病人除外），皮膚情況天天評估，嚴格交接班并記錄。

　�。�2）告知病人及家屬發(fā)生壓瘡的風險并簽字，取得他們的配合。

（3）當碰到情況特殊無法解決時，應(yīng)邀請護理睬診。

（4）使用壓瘡防止用品，如氣墊床、潰瘍貼等。

　　 (5）保持皮膚清潔與干燥。

　 （6）加強全身營養(yǎng)。

　 （7）每周重新評估壓瘡危險因素并記錄。

　 （8）在護士長手冊填報壓瘡風險報告。

　　5.申報難免壓瘡：當病情不允許實行翻身等相關(guān)護理措施，估計壓瘡難以避免時，需向護理部申報難免壓瘡，護理部組織相關(guān)人員進行評估是否符合難免壓瘡條件，記錄結(jié)果備案，并實行動態(tài)監(jiān)測。

　　壓瘡防止管理制度

　　【防范措施】

　　1、對高危患者進行壓瘡危險因素評估，采用針對性的防止措施。

　　2、對難免壓瘡患者填寫難免壓瘡申請表（以逼迫體位，心力衰竭等病情嚴重或特殊，醫(yī)囑嚴格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁，高度水腫、極度消瘦3項中的1項或及項可申報難免壓瘡），護理部指定專人核算、指導(dǎo)、追蹤，必要時組織護理睬診。

　　3、保持床單位清潔、干燥、平整。對大小便失禁患者注意肛周及會陰部皮膚護理。

　　4、對長期臥床者，定期更換體位，2~3小時翻身1次，按摩骨隆突部位或受壓部位。

　　5、癱瘓患者或病情不允許翻身的患者，可用多功能按摩床墊，受壓部位或骨隆突使用減壓貼等緩解局部壓力。

　　6、加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力。

　　【解決措施】避免和減少導(dǎo)致壓瘡的因素，根據(jù)壓瘡的限度采用相應(yīng)的措施：

　　1、第一期皮膚完整、發(fā)紅

　　臨床表現(xiàn)：局部皮膚出現(xiàn)指壓不褪色的紅斑

　　解決措施：避免繼續(xù)受壓，增長翻身次數(shù)，減少局部刺激。嚴禁按摩，避免摩擦。可局部使用減壓貼或賽膚潤等敷料。

　　2、第二期：表皮或真皮受損，但尚未穿透真皮層

　　臨床表現(xiàn)：疼痛，水泡或破皮

　　解決措施：1）避免繼續(xù)受壓，定期更換體位，使用氣墊床，2）妥善解決創(chuàng)面，有條件的使用水膠體敷料，防止感染。3）促進上皮組織修復(fù)，有條件的使用表皮生長因子。

　　3、第三期：表皮或真皮所有受損，穿入皮下組織，尚未穿透筋膜及肌肉層

　　臨床表現(xiàn)：不規(guī)則的深凹，傷口基底部與傷口邊沿連接處肯有潛行、深洞，可有壞死組織和滲液，傷口基底部基本無痛感。

　　解決措施：根據(jù)創(chuàng)面情況進行換藥，保持局部清潔，必要時清倉。使用水膠體、水凝膠等新型敷料，促進傷口濕性愈合。

　　4、第四期：全皮層損害，涉及筋膜、肌肉、骨

　　臨床表現(xiàn)：肌肉或骨暴露，可有壞死組織，潛行、瘺管，滲出液較多。

　　解決措施：清創(chuàng)，去除壞死組織；促進肉芽組織生長，必要時手術(shù)。

　　【解決程序】

　　評估壓瘡高�；颊摺�采用防范措施→根據(jù)壓瘡分期進行解決→做好記錄及交接班

護理核心制度3

　　一、定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者是做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。

　　二、搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。

　　三、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應(yīng)做到“五定”：定數(shù)量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于應(yīng)急狀態(tài)，無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用。

　　四、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保搶救的順利進行。

　　五、嚴密觀察病情變化，準確、及時填寫患者護理記錄單，記錄內(nèi)容完整、準確。

　　六、嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑�？陬^遺囑要求準確清楚，護士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確認無誤后再執(zhí)行；保留安咆以備事后查對。及時記錄護理記錄單，來不及記錄的.與搶救結(jié)束后6小時內(nèi)實補記，并加以說明。

　　七、搶救結(jié)束后及時清理各種物品并進行初步處理、登記。

　　八、認真做好搶救患者的各項基礎(chǔ)護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確�；颊甙踩�。預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

護理核心制度4

　　一、填空題：

　　1、護士再注冊每(五年)一次，護理核心制度考試試題。

　　2、護理質(zhì)量管理實行(二級 )護理質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。

　　3、堅持對護理人員進行“三基”(基礎(chǔ)理論)、(基本知識)、(基本技能)、“三嚴”(嚴格要求)、(嚴密組織)、(嚴謹態(tài)度)培訓及考核，人人達標，有考核記錄。

　　4、醫(yī)囑查對制度醫(yī)囑必須(每班)查對，護士長每周至少參加大查對(2次)，護士長不在時，須指定護士進行查對并簽名。

　　5、服藥、注射、處置必須嚴格執(zhí)行"三查七對一注意"。三查：(擺藥后查);(服藥、注射、處置前查);(服藥、注射、處置后查)七對：對(床號)、(姓名)、(藥名)、(劑量)、(濃度)、(時間)和(用法)。一注意：用藥過程中，應(yīng)(嚴密觀察藥效及副作用)，做好記錄。

　　6、備藥前要檢查藥品(質(zhì)量)，注意水劑、片劑有無(變質(zhì))，針劑有無(裂痕)，檢查標簽、有效期和批號。

　　7、對易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問病人有無(過敏史);使用毒、麻、限、劇藥時，用前須反復(fù)核對，用后保留(安瓿);用多種藥物時，要注意有無(配伍禁忌)。

　　8、輸血時由(兩名)醫(yī)護人員帶病歷共同到病人床旁，仔細進行“三查八對”，確定無誤后進行輸血，并(兩人)簽名。

　　9、嚴格執(zhí)行藥品管理規(guī)定，劇毒、品應(yīng)(加鎖 )專人保管，每班交接，做好登記。

　　10、接班者提前(15 )分鐘到科室，閱讀病房交班報告、醫(yī)囑本、危重病人護理記錄單，在(接班者 )未接清楚之前，交班者不得離開崗位。

　　11、接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、物品或藥品等交待不清，應(yīng)立即查詢。接班時發(fā)現(xiàn)的問題由(交班者 )負責;接班后發(fā)現(xiàn)問題，則由(接班者 )負責。

　　12、病人及家屬要求復(fù)印病歷資料，須經(jīng)(信息科)批準，按規(guī)定程序到病案室辦理。任何人(不得 )將病歷資料提供給他人，不得擅自從病房(直接 )復(fù)印病歷，未經(jīng)許可不得將病歷帶離醫(yī)院。

　　13、對有疑問的醫(yī)囑，護士須(核實無誤 )后方可執(zhí)行。

　　14 、無菌包一經(jīng)打開不超過(24 )小時;鋪無菌盤不超過(4 )小時;無菌干罐持物鉗(4 )小時。

　　15、護理人員要加強自身防護，遵循標準預(yù)防 原則，當接觸血液、體液或損傷之皮膚、黏膜或組織時，均應(yīng)(戴手套 )。

　　16、嚴格執(zhí)行護理差錯事故及不良事件報告制度，事件發(fā)生后，責任人應(yīng)及時報告護士長，填寫不良事件報告單，護士長在(24-48 )小時內(nèi)報告護理部.，嚴重不良事件應(yīng)( 立即)上報護理部和醫(yī)務(wù)科

　　17、病人及家屬提出封存病歷要求后，醫(yī)護人員應(yīng)及時向科主任、護士長匯報，同時上報醫(yī)務(wù)科，在(醫(yī)患雙方 )在場的情況下進行病歷封存。

　　18、氯化鉀、高濃度氯化鈉、肌肉松弛劑等高危藥品應(yīng)(單獨)存放，有醒目標識，并有使用劑量限制。

　　19、醫(yī)療儀器、器械指定(專人 )負責保管，定期檢查和維護，保持性能良好。

　　20、精密設(shè)備要(定人 )管理，(定點 )存放，(定期 )檢查，(定期 )維護，若有損壞，及時送修。

　　二、單項選擇題

　　1、下列不屬于護理核心制度的是( C )

　　A分級護理制度 B醫(yī)囑執(zhí)行制度 C 院務(wù)公開制度 D查對制度 2、護士再注冊每

　　(D )年一次

　　A 2 B 3 C 4 D 5

　　3、特級護理的病人在一覽表上的相應(yīng)標記為( A )

　　A 紅卡片 B 黃卡片 C 藍卡片 D 綠卡片 4、具備以下哪種情況的患者，定為二級護理( B )

　　A 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者 B 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者 C 嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者 D 生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者 5、以下哪項不是一級護理的護理要求( A )

　　A 每2小時巡視患者，觀察患者病情變化; B 根據(jù)患者病情，測量生命體征;

　　C根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施; D根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理 6、因搶救病人未能及時書寫記錄，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后( C )小時內(nèi)據(jù)實補記 A 4 B 5 C 6 D 7 7、交接班制度規(guī)定接班者提前 ( C )分鐘到科室

　　A 5 B 10 C 15 D 不必提前

　　8、接班后發(fā)現(xiàn)的問題，由 ( A )負責

　　A 接班者 B 交班者 C 共同 D 都不負責

　　9、護理文件書寫可以由 ( A )護理人員完成

　　A必須由具備獨立執(zhí)業(yè)資格的護理人員 B實習護士 C 進修護士 D見習護士

　　10、即刻醫(yī)囑(ST)應(yīng)在醫(yī)囑開出何時執(zhí)行( D )

　　A 24小時內(nèi) B 12小時內(nèi) C 本班內(nèi) D 立即

　　11、護理病例討論的范圍不包括( D )

　　A疑難、特殊、罕見病例 B重大搶救病例 C死亡病例 D新入院病歷

　　12、凡進入人體組織、無菌器官的`器具和物品必須達到( D )

　　A低效消毒水平 B中效消毒水平 C高效消毒水平 D滅菌水平

　　13、無菌包一經(jīng)打開不超過(D )

　　A4小時 B8小時 C12小時 D 24小時

　　14、無菌治療盤有效期為( A )小時

　　A、4 B、2 C、24 D、72

　　15、病人安置的原則，以下哪項錯誤( B )

　　A感染與非感染病人分室安置 B同類感染病人分室安置

　　C特殊感染病人單獨安置 D傳染病和可疑傳染病要按傳染病常規(guī)隔離

　　16、放置感染性醫(yī)療廢棄物的垃圾袋為( C )

　　A黑色 B白色 C黃色 D彩色

　　17、臨時備用醫(yī)囑(SOS)( C )小時內(nèi)有效

　　A4小時 B8小時 C12小時 D 24小時

　　18、藥敏試結(jié)果陽性以( B )筆作"+"標記

　　A黑色 B紅色 C藍色 D藍黑色

　　19、保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施是(A )

　　A查對制度 B護理質(zhì)量管理制度 C護理會診制度 D交接班制度

　　20、“三基”不包括( D )

　　A基礎(chǔ)理論 B基本知識 C基本技能 D基本素質(zhì)

　　三、 判斷題

　　1、未取得護士執(zhí)業(yè)資格者，不能獨立從事護理工作，管理制度《護理核心制度考試試題》。(√)

　　2、搶救病人時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，經(jīng)雙方核實無誤后，方可執(zhí)行。(√)

　　3、臨時即刻執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)二人查對后方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。(√)

　　4、醫(yī)囑必須每班查對，護士長每周至少參加大查對1次.(×)

　　5、搶救時所用藥品的安瓿可直接遺棄。(×)

　　6、醫(yī)護人員到輸血科取血時與發(fā)血的雙方必須共同做好“三查八對”。(√)

　　7、一級護理每小時巡視患者，觀察患者病情變化(√)

　　8、若遇病人病情發(fā)生變化，在通知醫(yī)生后安心等待醫(yī)生下醫(yī)囑。(×)

　　9、因搶救病人未能及時書寫記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后12小時內(nèi)據(jù)實補記。(×)

　　10、搶救完畢，交下一班清理用物，補充藥品、器材，進行終末消毒處理等。(×)

　　11、接班時發(fā)現(xiàn)的問題由交班者負責;接班后發(fā)現(xiàn)問題，則由接班者負責。(√)

　　12、外出會診、轉(zhuǎn)科或到其他科檢查治療時，由病房工作人員攜帶病歷，若醫(yī)務(wù)人員忙可交患者或家屬攜帶。(×)

　　13、病人及家屬提出封存病歷時，不可直接將病歷交予病人或家屬。(√)

　　14、醫(yī)囑必須經(jīng)過執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名后才有效。(√)

　　15、臨時醫(yī)囑有效時間在24小時以內(nèi)，護士應(yīng)在限定時間內(nèi)執(zhí)行。(√)

　　16、業(yè)務(wù)查房主要包括疑難、危重、大手術(shù)、特殊個案及開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。(√)

　　17、一次性使用的醫(yī)療器械和器具不得重復(fù)使用，用后的一次性物品按《醫(yī)療廢物管理條例》處理。(√)

　　18、發(fā)生嚴重護理差錯事故時由護士長可三天內(nèi)報告科主任、護理部。(×)

　　19、輸血完畢后，醫(yī)護人員可將血袋直接丟入醫(yī)療垃圾中。(×)

　　20、交接班時只需接班者自己進行巡視檢查病房。(×)

護理核心制度5

　　一、護理質(zhì)量管理制度

　　1、成立由分管院長、護理部主任、護士長組成的護理質(zhì)量管理委員會，負責全面督導(dǎo)、檢查。

　　2、負責制定各項質(zhì)量檢查標準,定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋。

　　3、質(zhì)量委員會成員定期召開會議，總結(jié)質(zhì)量檢查中存在的問題，分析原因，提出改進措施并反饋到全體護士。

　　4、實行護理部、護士長二級質(zhì)量管理，院質(zhì)檢小組每月抽查兩次，護理部每月抽項查、每季全面查，并有記錄。

　　5、將質(zhì)量檢查結(jié)果及時反饋給當事人及護理部，護理部全面總結(jié)后，以護理質(zhì)量改進回復(fù)書的形式反饋給相應(yīng)科室.

　　6、科室根據(jù)存在問題和反饋意見進行改進，并以質(zhì)量改進回復(fù)書的形式匯報護理部，以達到持續(xù)改進的目的。

　　7、護理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進一步質(zhì)量改進的參考及護士長管理考核重點。

　　二、病房管理制度

　　1、病區(qū)在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，護士長負責管理，病區(qū)工作人員協(xié)助管理。

　　2、保持病區(qū)整潔、舒適、安全、避免噪音，工作人員做到走路輕、關(guān)門輕、說話輕、操作輕。

　　3、統(tǒng)一病區(qū)陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，位置固定,精密貴重儀器有使用要求并專人保管，不得隨意變動。

　　4、定期對患者進行健康教育。定期召開患者座談會，征求意見,改進病區(qū)工作。

　　5、保持病區(qū)清潔整齊，布局有序，注意通風。

　　6、醫(yī)務(wù)人員必須按要求著裝，佩戴工作牌上崗.

　　7、患者必須著醫(yī)院患者服裝，攜帶必要生活用品。

　　8、護士全面負責保管病區(qū)財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理,建立賬目，定期清點，如有遺失及時查明原因,按規(guī)定處理。

　　9、病區(qū)內(nèi)不得接待非住院患者,不會客。住院患者不得隨意離開病區(qū),如需離開病區(qū)，必須寫請假條，經(jīng)主管醫(yī)生或值班醫(yī)生同意后,方可離開病區(qū)。

　　10、患者被服、用具等按基數(shù)配給患者保管，收取一定的押金，出院結(jié)清手續(xù)后清點回收，如數(shù)退回押金。

　　三、搶救工作制度

　　1、危重患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負責組織并主持搶救工作.科主任不在時，有職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，特殊病人或跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)科，以便組織有關(guān)科室共同進行搶救工作.

　　2、對危重病人不得有任何借口推遲搶救,必須全力以赴，分秒必爭，分工明確，緊密合作，各司其職，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。

　　3、搶救器材和藥品必須完備，定人保管、定位放置、定量儲存、定期檢查，用后及時補充。

　　4、工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法，熟記搶救藥品的定位、用途、劑量、用法等，做到有條不紊、忙而不亂。

　　5、醫(yī)生未到前，護理人員應(yīng)根據(jù)病情及時給氧、吸痰、測量生命體征、建立靜脈通路，行人工呼吸和心臟按壓、配血、止血等,并提供診斷依據(jù)。

　　6、搶救過程中嚴密觀察病情變化,對危重患者應(yīng)就地搶救,待病情穩(wěn)定后方可移動。

　　7、及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)生應(yīng)即刻據(jù)實補開醫(yī)囑。

　　8、對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等應(yīng)詳細、及時、正確記錄，因搶救患者未能及時書寫病歷的，應(yīng)當在搶救結(jié)束6小時內(nèi)補記，并加以注明。

　　9、搶救結(jié)束后，做好登記和用品消毒工作。

　　四、分級護理制度

　　分級護理是指患者在住院期間,醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理，分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理設(shè)有標記。臨床護士應(yīng)實施與病情相適應(yīng)的護理，保障患者安全，提高護理質(zhì)量。

　　分級護理標準按衛(wèi)生部頒發(fā)的《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》為指導(dǎo)制定。

　　由醫(yī)師根據(jù)病情開啟護理等級醫(yī)囑，護士執(zhí)行。

　　護士長及護士可根據(jù)病員病情變化及時與醫(yī)師聯(lián)系,提出合理建議。

　�。ㄒ�) 特級護理

　　指征:

　　1、病情危重,隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；

　　2、重癥監(jiān)護患者；

　　3、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

　　4、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

　　5、使用呼吸機輔助呼吸,并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；

　　6、實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；

　　7、其他有生命危險需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。

　　護理要求:

　　1、嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

　　2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施;

　　3、根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量;

　　4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和�？谱o理,如口腔護理、 壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

　　5、保持患者的舒適和功能體位；

　　6、實施床旁交接班。

　�。ǘ�）Ⅰ級護理

　　指征：

　　1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

　　2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

　　3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者;

　　4、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

　　護理要求：

　　1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

　　2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

　　3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

　　4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和�？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等,實施安全措施；

　　5、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

　�。ㄈ�)Ⅱ級護理

　　指征：

　　1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

　　2、生活部分自理的患者.

　　護理要求：

　　1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

　　2、根據(jù)患者病情，測量生命體征;

　　3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

　　4、根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施;

　　5、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

　�。ㄋ模�Ⅲ級護理

　　指征：

　　1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

　　2、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

　　護理要求：

　　1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

　　2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

　　3、根據(jù)醫(yī)囑,正確實施治療、給藥措施；

　　4、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

　　五、護理交接班制度

　　1、醫(yī)護人員交接班時必須衣帽整齊,按時交接班，嚴禁遲到、早退、脫崗。在崗時間必須履行職責，保證各項治療、護理工作準確及時地進行。

　　2、交接班工作要按時進行，接班者應(yīng)提前5-10分鐘到病區(qū)，閱讀交班報告、護理記錄等，在接班者未接班之前，交班者不得離開工作崗位。每天早晨集體交接班一次,由科主任或護士長布置當日工作或應(yīng)注意的重點問題。晨會交班時間不應(yīng)過長。

　　3、值班者必須在交班前完成本班各項工作,防止遺忘治療.寫好交班報告及各項文件記錄單,處理好用過的物品，遇有特殊情況必須詳細交班。本班應(yīng)完成的工作不交下一班去完成，并為下一班工作做充分準備，特別是白班護士要為夜班護士做好準備工作，如藥品、特殊檢查與術(shù)前準備等,以便夜班能順利地工作.

　　4、交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作落實情況.

　　5、每班交接班時應(yīng)嚴肅認真，必須做到三清（交接班記錄要寫清、口頭交待要說清、病人床頭要看清）.

　　6、交班報告（護理記錄)應(yīng)書寫要求字跡整齊、清晰,重點突出。護理記錄內(nèi)容客觀、真實、及時、準確、全面、簡明扼要、有連貫性，運用醫(yī)學術(shù)語。進修護士或?qū)嵙曌o士書寫護理記錄時，由帶教護士負責修改并簽名。

　　7、、交接工作未結(jié)束之前，交班者不得離開工作崗位。接班時發(fā)現(xiàn)問題,應(yīng)由交班者負責,交接不清者接班者負責。

　　8、嚴格執(zhí)行交接班檢查制度，做到各項護理記錄的`檢查及危重、手術(shù)、新入院、特殊治療（輸血、輸液、特殊檢查等）病員的床旁交接班，認真做好四看（四看：①看醫(yī)囑;②看病情報告；③看體溫本；④看各項護理記錄.交接班人員應(yīng)共同巡視，進行床旁交接.

　　9、健全物品交接登記制度.建立被服及貴重儀器設(shè)備交接登記本。對規(guī)定交接的劇毒、貴重藥品及貴重儀器等物品應(yīng)當面交清,并簽名.

　　六、查對制度

　　(一）醫(yī)囑查對制度

　　1、處理長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑時要記錄時間、簽全名，若有疑問必須問清后方可執(zhí)行.

　　2、對當日醫(yī)囑每天下午由辦公護士和責任護士進行查對，各種治療卡片與醫(yī)囑查對，并將查對結(jié)果記錄在查對登記本上及簽名。

　　3、搶救患者時，下達口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者必須復(fù)誦一遍，由二人核對后方可執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救后及時通知醫(yī)生補開醫(yī)囑。

　�。ǘ�）服藥、注射、輸液查對制度

　　1、服藥、注射、輸液前必須嚴格執(zhí)行“三查八對一注意”。

　　三查：備藥、操作前查;備藥、操作中查;備藥、操作后查。

　　八對:對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、批號、時間和用法。

　　一注意:注意用藥后的反應(yīng)。

　　2、清點藥品時和使用藥品前要檢查標簽、失效期和批號，如不符合要求不得使用。

　　3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。發(fā)藥或注射時，如病人提出疑問，必須重新核實后，方可執(zhí)行。口服藥必須按時按次發(fā)放。

　　4、對易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史：使用毒、麻、限制藥時，要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì),瓶口有無松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。

　　5、因各種原因在本班未執(zhí)行的醫(yī)囑，必須向下一班交代清楚，并做好記錄。下一班護士執(zhí)行該醫(yī)囑時，必須重新核對醫(yī)囑后，方可執(zhí)行，并將執(zhí)行時間、患者病情等記錄在護理記錄單上。

　�。ㄈ�）輸血查對制度

　　1、查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無破裂。

　　2、查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。

　　3、輸血前需兩人核對患者床號、姓名、醫(yī)囑或治療卡、輸血量、血型、住院號，無誤后,雙方簽字后,方可輸入。

　　4、輸血完畢應(yīng)保留血袋24小時，以備必要時送檢。

　　（四）手術(shù)患者查對制度

　　1、術(shù)前準備及接患者時，應(yīng)查對科別、患者床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）.

　　2、查手術(shù)名稱、配血報告及血型、術(shù)前用藥、藥物過敏實驗結(jié)果等。

　　3、查對無菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全.

　　4、凡體腔或深部組織手術(shù),要在縫合前核對紗墊，紗布、縫針，器械娥數(shù)目是否與術(shù)前相符，并做好手術(shù)護理記錄。

　　5、手術(shù)取下的標本,應(yīng)由洗手護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗單，標本送檢時，應(yīng)對標本容器上的標簽與病檢單上所填寫各項進行核查,無誤后方可送檢并登記。

　　七、給藥制度

　　1、任何治療應(yīng)遵醫(yī)囑執(zhí)行，一般不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑,按醫(yī)囑規(guī)定的時間配藥及給藥，給藥時提前或退后不得超過30分鐘,以免影響藥效。

　　2、護士應(yīng)掌握用藥的作用及副作用.

　　3、用藥時嚴格執(zhí)行“三查八對",準確掌握給藥劑量、濃度、方法和時間。認真核對患者姓名、床號、藥物名稱、讓患者自己說出名字.

　　4、口服藥做到發(fā)藥到口，患者及家屬不在時不得將藥放在病人床頭,及時收回空藥杯.

護理核心制度6

　　20xx年護理核心制度、護理管理制度、護士崗位職責知識考試

　　時間： 科室： 姓名： 得分：

　　一、填空題（每空1分，共27分）

　　1、特級護理監(jiān)測生命體征， 二級護理每 小時巡視患者，觀察患者病情變化，常規(guī)測記體溫、脈搏、呼吸；三級護理每 小時巡視患者，觀察患者病情變化。

　　2、病區(qū)病歷由

　　3、護士應(yīng)將健康宣教貫穿在護理工作的全過程中，宣教內(nèi)容包括等。

　　4、手機使用管理制度要求：所有護理人員在工作時間內(nèi)必須將手機調(diào)至狀態(tài)，杜絕工作場所手機鈴聲出現(xiàn)；由于接聽手機引起的護理糾紛、護理差錯事故， 自負。

　　5、治療室工作制度要求：嚴禁員進入治療室內(nèi)，護士在治療室內(nèi)室內(nèi)操作后應(yīng)及時 、 ，臺面和地面應(yīng)及時用 擦拭。

　　6、護理級別標識：在和一級護理為二級護理為色，三級護理。

　　7、藥敏試驗標識：病人藥敏試驗陽性時，護士在藥敏試驗陽性標識，并 通知病人及家屬。

　　8、護理人員標識：護理人員上崗時要按要求著裝，佩戴，行政職務(wù)以

　　二、選擇題（不定項選擇題）（每題5分，共10分）

　　1、護士在工作中，有下列情況之一者給予勸導(dǎo)批評（ ）

　　A、在病房扎堆聊天，大聲說笑 B、遲到、早退、無故不按時交接班

　　C、工作時間干私活、看小說、睡覺、玩電腦、游戲、佩戴MP3 D、未按請假規(guī)定無故缺勤

　　2、護士在工作中，有下列情況之一者給予免職處分（ ）

　　A、偽造醫(yī)療護理記錄，且情節(jié)嚴重 B、值班時脫崗，造成嚴重后果者

　　C、護理工作中出現(xiàn)嚴重過失，給醫(yī)院造成不良影響或者重大經(jīng)濟損失

　　D、由于工作疏忽，責任心不強，發(fā)生護理差錯、糾紛、護理并發(fā)癥及發(fā)生上述情況后隱瞞不報。

　　三、問答題（共63分）

　　1、我院護理核心制度有哪幾項？（答出名稱即可）（10分）

　　2、護理查對制度有哪幾項？（答出名稱即可）（10分）

　　3、輸血的三查八對內(nèi)容是什么？（10分）

　　4、護士做任何操作時，對于患者身份的識別至少有兩種，請說出兩種或兩種以上的識別方式，多說多得分。

　　5、“三短六潔”的'內(nèi)容指什么？（2分）

　　6、我院衛(wèi)生日是哪一天？（1分）

　　7、醫(yī)療事故分為哪幾項？（10分）

　　8、病房護士的職責是什么？（10分） （答全10分）

護理核心制度7

　　八項護理核心制度

　　一、查對制度

　�、籴t(yī)囑查對制度

　　(1)醫(yī)囑應(yīng)做到班班查對、每日總對，包括醫(yī)囑單、執(zhí)行卡、各種標識(飲食、護理級別、過敏、隔離等)，設(shè)總查對登記本。單線班處理的醫(yī)囑，由下一班負責查對。

　　(2)各項醫(yī)囑處理后，應(yīng)核對并簽名。

　　(3)臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對無誤后方可執(zhí)行，記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。

　　(4)搶救患者時醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)師核實無誤后方可執(zhí)行；搶救完畢，醫(yī)師補開醫(yī)囑并簽名；安瓿留于搶救后再次核對。

　　(5)對有疑問的醫(yī)囑須經(jīng)核實后，方可執(zhí)行。

　�、诎l(fā)藥、注射、輸液查對制度

　　(1)發(fā)藥、注射、輸液等必須嚴格執(zhí)行“三查八對一注意”。三查：備藥時與備藥后查，發(fā)藥、注射、處臵前查，發(fā)藥、注射、處臵后查。

　　八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥品有效期。

　　一注意：注意用藥后的反應(yīng)。

　　(2)備藥時要檢查藥品是否在有效期內(nèi)、標簽是否清晰；水劑、片劑有無變質(zhì)；安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋

　　有無松動；輸液瓶(袋)有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物等。任意一項不符合要求不得使用。

　　(3)備藥后必須經(jīng)第二人核對，方可執(zhí)行。

　　(4)輸液瓶加藥后要在標簽上注明床號、姓名、主要藥名、劑量，并留下空安瓿，經(jīng)另一人核對后方可使用。

　　(5)使用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。

　　(6)發(fā)藥、注射、輸液時，患者如提出疑問，應(yīng)及時核查，確認無誤后方可執(zhí)行。

　　③輸血查對制度

　　(1)抽交叉配血查對制度

　　1)認真核對交叉配血單，患者血型化驗單上的床號、姓名、性別、年齡、住院號。

　　2)抽血時要有2名護士(一名護士值班時，由值班醫(yī)師協(xié)助)核對無誤后方可執(zhí)行。

　　3)抽血(交叉)前須在盛裝血標本的試管上貼好寫有病區(qū)(科室)、床號、住院號、患者姓名等的條形碼，條形碼字跡必須清晰無誤。

　　4)抽血時對化驗單與患者身份有疑問時，應(yīng)與主管醫(yī)師重新核對，確認無誤后，方可執(zhí)行；如發(fā)現(xiàn)錯誤，應(yīng)重新填

　　寫化驗單和條形碼，切勿在錯誤化驗單和錯誤條形碼上直接修改。

　　(2)取血查對制度取血時，認真核對血袋上的'姓名、性別、編號、輸血數(shù)量、血型等是否與交叉配血報告單相符，確保準確無誤。檢查血液有效期及外觀，符合規(guī)范要求。

　　(3)輸血過程查對制度

　　1)輸血前患者查對：須由2名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單上患者床號、姓名、住院號、血型、血量；核對供血者的姓名、編號、血型；核對供血者與患者的交叉相容試驗結(jié)果；核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與交叉配血報告單上是否相符。查實相符后進行下一步程序。

　　2)輸血前血液及用物查對：檢查血袋上的采血日期，血液，有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認未過期、無溶血、無凝血、無變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。

　　3)輸血時查對：須由兩名醫(yī)護人員(攜帶病歷及交叉配血單)到患者床旁核對床號，詢問患者姓名，查看床頭卡，詢問血型，確認受血者后方可輸血。

　　4)輸血后查對：完成輸血操作后，再次核對醫(yī)囑，患者床號、姓名、血型、配血報告單，血袋標簽的血型、編號、供血者姓名、采血日期，確認無誤后簽名。將交叉配血報告單粘貼在病歷中，將血袋冷藏保存24小時備查。

　�、軣o菌物品查對制度

　　(1)使用滅菌物品和一次性無菌物品前，應(yīng)檢查包裝和容器是否嚴密、干燥、清潔，檢查滅菌日期、有效期、滅菌效果指示標識是否符合要求。若發(fā)現(xiàn)物品過期、包裝破損、不潔、潮濕、未達滅菌效果等，一律禁止使用。

　　(2)使用已啟用的滅菌物品，應(yīng)核查開啟時間、物品質(zhì)量、包裝是否嚴密、有無污染。

　　(3)消毒供應(yīng)室發(fā)放一次性無菌物品的記錄應(yīng)具有可追溯性。記錄內(nèi)容包括物品出庫日期、名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號、滅菌日期、失效日期等。

　　(4)科室指定專人負責無菌物品的領(lǐng)取、保管。定期清點，分類保管，及時檢查。確保產(chǎn)品外包裝嚴密、清潔，無菌物品無潮濕、霉變、過期。

　�、菔中g(shù)安全核查制度

　　(1)患者接入手術(shù)室前手術(shù)室接患者人員與病區(qū)當班護士核查患者科室、床號、住院號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱與手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、影像學資料等，手術(shù)患者均應(yīng)佩戴身份識別標識(腕帶)，不能將貴重物品(如手機、戒指、項鏈、耳環(huán))、假牙等帶人手術(shù)室。

　　(2)患者進入手術(shù)室后必須由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方(以下簡稱三方)，分別在麻醉實

　　施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查并簽名。由麻醉醫(yī)師主持并填寫“手術(shù)安全核查表”，無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)由手術(shù)醫(yī)師主持并填寫表格。實施手術(shù)安全核查前，參加手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回和／或洗手護士應(yīng)全部到位，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫核查表。實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程如下：

　　1)麻醉實施前：按“手術(shù)安全核查表”的內(nèi)容，三方共同依次核對患者身份(姓名、性別、年齡、住院號)、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。此次核查由麻醉醫(yī)師主持，麻醉醫(yī)師填寫“手術(shù)安全核查表”，三方簽名。

　　2)手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，確認風險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。此次核查由主刀醫(yī)師主持，三方簽名。

　　3)患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引

護理核心制度8

　　一、醫(yī)院成立由分管院長、護理部主任（副主任）、科護士長組成的護理質(zhì)量管理委員會，負責全院護理質(zhì)量管理目標及各項護理質(zhì)量標準制定并對護理質(zhì)量實施控制與管理。

　　二、護理質(zhì)量實行護理部、科室、病區(qū)三級控制和管理。

　　1、病區(qū)護理質(zhì)量控制組（級）：由2—3人組成，病區(qū)護士長參加并負責。按照質(zhì)量標準對護理質(zhì)量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表報上一級質(zhì)控組。

　　2、科護理質(zhì)量控制組（И級）：由3—5人組成，科護士長參加并負責。每月有計劃的.或根據(jù)科室護理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進行檢查，填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表報護理部控制組，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。

　　3、護理部護理質(zhì)量控制組（Ш級）：由8—10人組成，護理部主任參加并負責。每月按護理質(zhì)量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。

　　三、建立專職護理文書終末質(zhì)量控制督察小組，由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質(zhì)量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報護理部。

　　四、對護理質(zhì)量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實現(xiàn)護理質(zhì)量的持續(xù)改進。

　　五、各級質(zhì)控組每月按時上報檢查結(jié)果，科及病區(qū)于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結(jié)果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結(jié)果。

　　六、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護理質(zhì)量分析會，每年進行護理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護理人員通報。

　　七、護理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護理人員的考核內(nèi)容。

護理核心制度9

　　NO.1給藥制度

　　（一）護士必須嚴格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。

　　（二）了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。

　�。ㄈ�）嚴格執(zhí)行三查七對制度。

　　三查：操作前、操作中、操作后查。

　　七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。

　�。ㄋ模┳鲋委熐埃�護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規(guī)程。

　　（五）給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時作過敏試驗）并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果，如有不良反應(yīng)要及時報告醫(yī)師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應(yīng)登記本。

　�。�六）用藥時要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫，液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時，要注意配伍禁忌。

　�。ㄆ撸┌踩�正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。

　�。ò耍┲委熀笏�用的各種物品進行初步清理后，由中心供應(yīng)室回收處理�？诜�藥杯定期清洗消毒備用。

　�。ň牛┤绨l(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應(yīng)及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作。

　　NO.2護理查房制度

　�。ㄒ唬┳o理部主任查房

　　1、護理部主任每日隨時輪流巡回查房，查護士勞動紀律，無菌技術(shù)操作，崗位責任制的執(zhí)行情況，以重病護理、消毒隔離、服務(wù)態(tài)度等為主要內(nèi)容，并記錄查房結(jié)果。

　　2、每月進行�？谱o理大查房一次，有詳細查房結(jié)果。

　　3、選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房。事先通知病房所查房內(nèi)容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準備，查房時要簡單報告病史、診斷、護理問題、治療護理措施等，查房完畢進行討論，并及時修訂護理計劃。

　　4、每月按護理工作要求，進行分項查房，嚴格考核、評價，促使護理質(zhì)量達標。

　�。ǘ�）科護士長查房

　　1、每日上午巡視病房，查病房秩序和護士崗位責任制執(zhí)行情況。

　　2、每兩周進行一次�？谱o理業(yè)務(wù)查房，方法同護理部主任查房的要求。

　　3、定期抽查護理表格書寫情況和各種表格登記情況。

　　（三）護士長查房

　　1、護士長隨時巡視病房，查各班護士職責執(zhí)行情況、勞動紀律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。

　　2、每兩周一次護理業(yè)務(wù)查房，典型病例或危重患者隨時查房。并做好查房記錄。

　　3、組織教學查房，有目的、有計劃，根據(jù)教學要求，查典型病例，事先通知學員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進行提問，由護士長做總結(jié)。

　�。ㄋ模﹨⒓俞t(yī)生查房：

　　病區(qū)護士長或責任護士每周參加主任或科室大查房，以便進一步了解病情和護理工作質(zhì)量。

　　（五）有條件的醫(yī)院，開展主任（副主任）護師、主管護師、護師三級業(yè)務(wù)查房。

　　NO.3患者健康教育制度

　�。ㄒ唬┳o理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛(wèi)生知識的宣教及健康教育。

　�。ǘ�）健康教育方式

　　1、個體指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護理患者時，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。

　　2、集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據(jù)作息時間。采取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄象等形式進行。

　　3、文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進行。

　　（三）對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。

　　1、門診患者在掛號、分診、診治等各環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生知識宣傳。

　　2、住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進行效果評價，責任護士及患者或家屬簽名。

　　NO.4護理會診制度

　�。ㄒ唬┓矊購�(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護理問題和護理操作技術(shù)，均可申請護理會診。

　�。ǘ�）科間會診時，由要求會診科室的責任護士提出，護士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內(nèi)完成（急會診者應(yīng)及時完成），并書寫會診記錄。

　�。ㄈ�）科內(nèi)會診，由責任護士提出，護士長或主管護師主持，召集有關(guān)人員參加，并進行總結(jié)。責任護士負責匯總會診意見。

　�。ㄋ模﹨⒓訒�診人員原則上應(yīng)由副主任護師以上人員，或由被邀請科室護士長指派人員承擔。

　　（五）集體會診者，由護理部組織，申請科室主管護士負責介紹患者的病情，并認真記錄會診意見。

　　NO.5患者身份識別制度

　　（一）護士在進行各項診療護理活動中，嚴格執(zhí)行查對制度，至少同時使用姓名、性別、床號三項內(nèi)容確認患者身份，不得僅以床號作為識別的依據(jù)。

　�。ǘ�）手術(shù)病人、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者以及小兒和一級護理的病人，均使用“腕帶”作為操作前識別病人身份的重要標識。護士在使用腕帶時，實行“雙核對”（腕帶與床頭卡同時核對），準確識別患者身份。

　�。ㄈ�）使用腕帶前向病人或家屬做好宣教，使患者或家屬認識到使用腕帶的目的及重要性。

　　﹙四﹚填入腕帶的.識別信息必須由兩名醫(yī)務(wù)人員核對后方可使用，若損壞需更新時，需要經(jīng)兩人重新核對；腕帶內(nèi)容填寫要求字跡清晰、準確規(guī)范，項目包括：病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷等。

　　﹙五﹚在病房、手術(shù)室、ICU之間轉(zhuǎn)運交接病人時，除使用“腕帶”作為識別患者身份的標識外，嚴格按照交接程序進行交接，填寫交接登記本，雙方簽名。

　　﹙六﹚手術(shù)當日，手術(shù)室人員應(yīng)與病區(qū)護士共同核對患者腕帶標識上的內(nèi)容，并與病歷、患者或者家屬核對，無誤后方能送入手術(shù)間；麻醉前、手術(shù)開始前，巡回護士、麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師共同核對患者手術(shù)部位等；術(shù)畢手術(shù)室護士應(yīng)與病區(qū)護士認真核對腕帶、病歷，做好病人、病情、藥品及物品的交接，核對無誤后方可離開。

　　NO.6護理安全管理制度

　　（一）嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。

　�。ǘ�）嚴格執(zhí)行查對制度，堅持醫(yī)囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對一次并登記、簽名。

　�。ㄈ�）毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)師及時開處方補齊，每班交接并登記。

　�。ㄋ模﹥�(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。

　�。ㄎ澹└鞣N搶救器械保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時補充，專人管理，每周清點兩次并登記；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。

　�。�六）供應(yīng)室供應(yīng)的各種無菌物品經(jīng)檢驗合格后方可發(fā)放。

　�。ㄆ撸�對于所發(fā)生的護理差錯，科室應(yīng)及時組織討論，并上報護理部。

　�。ò耍�對于有異常心理狀況的患者要加強監(jiān)護及交接班，防止意外事故的發(fā)生。

　�。ň牛┕ぷ鲌鏊�及病房內(nèi)嚴禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保用電安全。

　�。ㄊ�）制定并落實突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護理預(yù)案。

　　NO.7護理不良事件報告制度

　　﹙一﹚建立不良事件報告登記本和護理不良事件上報登記表，內(nèi)容包括：皮膚壓瘡、患者跌倒、導(dǎo)管滑脫、意外傷害、用錯藥、打錯針等護理事件。

　　﹙二﹚一旦發(fā)生不良事件后，當事人應(yīng)立即向護士長報告、護士長及當事人第一時間做好病人及家屬的安撫工作，積極采取補救措施，以減少或消除由于不良事件造成的不良后果。

　　﹙三﹚護士長及時組織人員對不良事件進行調(diào)查，針對具體情況，組織科室有關(guān)人員開展討論，進行原因分析、總結(jié)經(jīng)驗教訓、制定防范措施，并進行詳細的記錄。同時填寫《護理不良事件上報登記表》，記錄護理不良事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、后果、處理及防范措施，上報科護士長和護理部。

　　﹙四﹚科室在組織調(diào)查護理不良事件過程中，應(yīng)當專人保管相關(guān)病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴肅處理。

　　﹙五﹚一般不良事件發(fā)生后要求24小時內(nèi)報告；重大不良事件，情況緊急者應(yīng)在處理的同時立即報告護理部及醫(yī)教辦。對發(fā)生不良事件的科室和個人有意隱瞞不報者，按情節(jié)輕重給予處理。

　　NO.8病房一般消毒隔離管理制度

　�。ㄒ唬┎》績�(nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標記。

　�。ǘ�）醫(yī)務(wù)人員進入感染患者房間，應(yīng)嚴格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離及防護措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。

　�。ㄈ�）一般情況下，病房應(yīng)定時開窗通風，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。發(fā)現(xiàn)明確污染時，應(yīng)立即消毒。患者出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進行終末消毒。

　�。ㄋ模┗颊叩囊路�、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規(guī)定地點清點更換下的衣物及床單元用品。

　�。ㄎ澹┽t(yī)護人員在診治護理不同患者前后，應(yīng)洗手或用手快速消毒劑擦洗。

　�。�六）各種診療護理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標識，專人負責回收。

　�。ㄆ撸�對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。

　　（八）患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關(guān)規(guī)定進行處理。

　　（九）各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。

　�。ㄊ�）病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，且標記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。

　�。ㄊ�一）患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1-2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1-2次。

　�。ㄊ�二）重點部門：如手術(shù)室、中心供應(yīng)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室（ICU、CCU、NICU等）、導(dǎo)管介入治療室、內(nèi)鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)行相應(yīng)部門的消毒隔離要求。

　�。ㄊ�三）特殊疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行。

護理核心制度10

　　一、醫(yī)囑、護囑執(zhí)行制度

　�。ㄒ唬┽t(yī)囑執(zhí)行制度

　　1、醫(yī)囑必須由在本醫(yī)療機構(gòu)擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權(quán)的醫(yī)師開具方可執(zhí)行。醫(yī)生將醫(yī)囑直接書寫在醫(yī)囑本或電腦上。為避免錯誤，護士不得代錄入醫(yī)囑。

　　2、醫(yī)師開出醫(yī)囑后，護士應(yīng)及時、準確、嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問或不明確之處，應(yīng)及時向醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。

　　3、臨床科室護士站的文員負責打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由管床的責任護士核對執(zhí)行；責任護士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。

　　4、在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中，必須嚴格遵守查對制度，以防差錯和事故發(fā)生。執(zhí)行醫(yī)囑時嚴格執(zhí)行床邊雙人查對制度。

　　5、一般情況下，護士不得執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，護士應(yīng)及時在醫(yī)師補錄的醫(yī)囑后簽上執(zhí)行時間和執(zhí)行人姓名。

　　6、臨床科室每天對所有患者的醫(yī)囑必須在當值組長的參與下統(tǒng)一總核對一次。方法是：臨床科室護士站的文員（由助理護士擔任）打印出全臨床科室所有患者當日的醫(yī)囑執(zhí)行單后，交給當班組長和另一位責任護士一起，將打印出的醫(yī)囑執(zhí)行單和醫(yī)囑進行一次總核對。對于無法統(tǒng)一核對的長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑，必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。

　　7、臨床科室醫(yī)囑執(zhí)行單實施一人一日一單制。醫(yī)囑執(zhí)行單在科室專項保存。

　　（二）護囑執(zhí)行制度

　　1、護囑是高級責任護士、組長或?qū)？谱o士為幫助責任護士達到預(yù)期護理目標，根據(jù)患者病情、護理需要而下達的護理措施。護囑要根據(jù)醫(yī)囑、患者病情和護理需要，隨時下達和調(diào)整。護囑下達前，護士要評估患者的病情和需要。護囑是促進、維持和恢復(fù)患者身心健康所需要采取的護理行為。

　　2、護囑必須由高級責任護士以上人員下達或制訂。高級責任護士將護囑直接書寫在護囑執(zhí)行單上。護囑要根據(jù)醫(yī)囑、患者病情和護理需要，隨時下達和調(diào)整。護囑下達前，要評估患者的病情和需要。

　　3、護囑由高級責任護士、（初級）責任護士或助理護士執(zhí)行。下級護士應(yīng)及時、準確、嚴格執(zhí)行護囑，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)護囑中有疑問或不明確之處，應(yīng)及時向上一級護士提出，明確后方可執(zhí)行。護囑執(zhí)行后由執(zhí)行護囑的責任護士在“護囑執(zhí)行單”上簽全名。

　　4、上一級護士，包括�？谱o士、日（晚、夜）班組長或?qū)？平M長，通過查房、會診、交接班等方式，每天上午評估護囑、護囑執(zhí)行情況和護理效果，及時更改或調(diào)整護囑。

　　5、護囑要與醫(yī)療工作保持連續(xù)性。遇有�？谱o理方面的護囑與醫(yī)囑有不一致時，護士應(yīng)及時與醫(yī)生溝通，調(diào)整醫(yī)囑或護囑。

　　6、護囑應(yīng)以指導(dǎo)低年資護士完成護士工作為原則，以確保護理工作的統(tǒng)一性、同質(zhì)性、連續(xù)性。

　　二、交接班制度

　　（一）交接班制度是護理工作連續(xù)性的重要保證。

　　（二）各班護士應(yīng)嚴格遵照護理管理制度，服從護士長安排，堅守工作崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確及時地進行。

　�。ㄈ�）交班前，組長和當班責任護士應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者護理記錄，重點巡視危重患者和新入患者，在交班時安排好護理工作。

　�。ㄋ模┟堪啾仨毎磿r交接班，接班者提前15分鐘到科室，交接患者、護理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行和物品（急救車等）。對患者情況和病情觀察、護理要交接清楚。

　　（五）上一班責任護士必須在交班前盡量完成本班各項護理工作，處理好用過的器械物品和床邊各種引流物品，為接班者做好工作提供便利條件及用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好工作方可離去。

　�。�六）早交班的方式可以是在護士之間進行，也可以是全臨床科室醫(yī)護聯(lián)合交班。為減少夜班護士持續(xù)工作時間，醫(yī)護早交班內(nèi)容，可以由日班組長接班后傳達。醫(yī)護聯(lián)合交班時，日班組長或夜班組長報告病情，全體人員應(yīng)嚴肅認真地聽取，之后由護士長或組長帶領(lǐng)A班和N班護士共同完成床邊交接班。床邊交接班要避免走過場。

　　（七）其余班次除詳細交接班外，均應(yīng)共同巡視病房，進行床邊交接班。

　　（八）交接班內(nèi)容包括：

　　1、患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)，以及新入院、危重患者、搶救患者、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理、有行為異常、有自殺傾向的患者病情變化及心理狀態(tài)。

　　2、醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護理記錄，各種檢查標本采集及各種處置完成情況，對尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交代清楚。

　　3、查看重點患者，如新入、當日手術(shù)或術(shù)后3天患者、危重患者、特殊檢查治療用藥患者、有多重耐藥菌感染患者等，昏迷、癱瘓等危重患者有無壓瘡，以及基礎(chǔ)護理完成情況，各種導(dǎo)管固定和通暢情況。

　　4、貴重、毒、麻藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等，并簽全名。

　　5、交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作的落實情況。

　�。ň牛┙话嘀腥绨l(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代不清，應(yīng)立即查問。接班時如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負責；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負責。

　　（十）責任護士或組長填寫“病房護理交接班日志”。“病房護理交接班日志”的書寫應(yīng)當字跡整齊、清晰、重點突出。護理記錄內(nèi)容客觀、真實、及時、準確、全面，簡明扼要、有連貫性，運用醫(yī)學術(shù)語。進修護士或?qū)嵙曌o士書寫護理記錄時，由帶教護士負責修改并簽名。

　　三、查對制度

　　（一）醫(yī)囑查對制度

　　1、醫(yī)囑經(jīng)雙方查對無誤后方可執(zhí)行，每日必須總查對醫(yī)囑一次。

　　2、臨床科室護士站的文員負責通過電腦打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由責任護士核對執(zhí)行；責任護士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。需要轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對者均需簽名。

　　3、臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。

　　4、搶救患者時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，然后執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)生要補開醫(yī)囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。

　　5、對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。

　　（二）服藥、注射、輸液查對制度

　　1、服藥、注射、輸液前必須嚴格執(zhí)行“三查七對”。三查：擺藥后查（藥師執(zhí)行）；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

　　2、備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

　　3、備藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。

　　4、易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；同時，護理部要協(xié)同醫(yī)院藥學部，根據(jù)藥物說明書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。護士要經(jīng)過反復(fù)核對，用后安瓿及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。

　　5、發(fā)藥、注射時，患者如提出疑問，應(yīng)及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。

　　6、輸液瓶加藥后要在標簽上注明藥名、劑量，并留下安瓿，經(jīng)另一人核對并在藥袋或藥瓶上簽名后方可使用。

　　7、嚴格執(zhí)行床邊雙人核對制度。

　�。ㄈ�）手術(shù)患者查對制度

　　1、手術(shù)室與臨床科室間交接患者時，雙方確認手術(shù)前準備皆已完成，主動邀請患者參與確認。手術(shù)室護士要與病房責任護士或組長一起，根據(jù)“術(shù)前準備核對單”查對患者術(shù)前準備落實情況，包括科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其手術(shù)部位術(shù)前標識，術(shù)前用藥、輸血前八項結(jié)果、藥物過敏試驗結(jié)果與手術(shù)通知單是否相符，手術(shù)醫(yī)囑所帶的藥品、物品（如CT 、X片）。評估患者的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。

　　2、手術(shù)護士檢查準備手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、

　　質(zhì)量是否合乎要求。患者體位擺放是否準確，盡可能暴露術(shù)野和防止發(fā)生墜床和壓瘡。

　　3、手術(shù)人員手術(shù)前（手術(shù)醫(yī)師、麻醉師和手術(shù)護士）要根據(jù)“手術(shù)安全核對單”再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥、配血報告等。在麻醉、手術(shù)開始實施前時刻，實施“暫�！背绦�，由手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)或巡回護士在執(zhí)行最后程序后，方可開始實施麻醉、手術(shù)。

　　4、洗手護士打開無菌包時，查包內(nèi)化學指標卡是否達標，凡體腔或深部組織手術(shù)，手術(shù)前和術(shù)畢縫合前洗手護士和巡回護士都必須嚴格核對，共同唱對手術(shù)包內(nèi)器械、大紗墊、紗布、縫針等數(shù)目，并由巡回護士即時在手術(shù)護理記錄單記錄并簽名。術(shù)前后包內(nèi)器械及物品數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴防將異物留于體腔內(nèi)。

　　5、手術(shù)切除的活檢組織標本，應(yīng)由洗手護士與手術(shù)者核對，建立標本登記制度，專人負責病理標本的送檢。

　�。ㄋ模┡溲�與輸血查對制度

　　依據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，制定抽血交叉配備查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。輸血查對制度通過“輸血安全護理單”組織實施。

　　1、抽血交叉配血查對制度

　　（1）認真核對交叉配血單，患者血型驗單，患者床號、姓名、性別、年齡、臨床科室號、住院號或ID號、手腕帶等。

　�。�2）抽血時要有2名護士（1名護士值班時，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助），一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。一次采集一人血樣，禁止同時取2人以上血液標本。

　�。�3）抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，并寫上臨床科室（號）、

　　床號、患者的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進行核對工作。

　�。�4）血液標本按要求抽足血量，不能從正在補液的肢體的靜脈中抽取。

　�。�5）抽血時對驗單與患者身份有疑問時，應(yīng)與主管醫(yī)生、當值高年資護士重新核對，不能在錯誤驗單和錯誤標簽上直接修改，應(yīng)重新填寫正確化驗單及標簽。`

　　2、取血查對制度

　　護士與發(fā)血者雙方交接“三查八對”內(nèi)容。

　�。�1）“三查”內(nèi)容

　　①一查交叉配血報告單。包括：受血者科室、床號、姓名、住院號、血型、血液種類、有無凝集反應(yīng)。

　�、诙�查血袋標簽。包括血型、血袋號、血液種類、劑量、血液有效期。

　　③三查質(zhì)量。包括血袋有無破損滲漏，血袋內(nèi)血液有無變色及凝塊。

　　（2）“八對”內(nèi)容

　　“八對”包括核對患者姓名、床號、住院號、血袋號、血液制品種類和劑量、血型鑒定和交叉配血試驗結(jié)果。核對無誤后，護士與發(fā)血者雙方在取血登記本上簽名。

　　3、輸血查對制度

　�。�1）輸血前患者查對：須由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單上患者床號、姓名、住院號、血型、血量；核對供血者的姓名、編號、血型與患者的交叉相容試驗結(jié)果，核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。

　�。�2）輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。

　�。�3）輸血時，由兩名醫(yī)護人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到患者床旁核對床號、病案號、門急診或病室、患者姓名、性別、

　　年齡、血型，確認與配血報告相符，再次核對檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤，用符合標準的輸血器進行輸血。

　�。�4）輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視患者有無輸血反應(yīng)。

　�。�5）完成輸血操作后，再次進行核對醫(yī)囑，患者床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤后雙人簽名。將輸血安全護理單（交叉配血報告單）附在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存1天。

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　　1、每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對患者床前飲食標志，查對床號、姓名、飲食種類，并向患者宣傳治療膳食的臨床意義。

　　2、發(fā)放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。

　　3、開餐前在患者床頭再核對一次。

　　4、對禁食患者，應(yīng)在飲食單和床尾設(shè)有醒目標志，并告訴患者或家屬禁食的原因和時限。

　　5、因病情限制食物的患者，其家屬送來的食物，需經(jīng)醫(yī)護人員檢查后方可食用。

　　四、護理查房制度

　�。ㄒ唬┳o理行政查房制度

　　1、行政查房人員

　　護理行政查房在護理行政管理人員之間開展。可由護理部主任、科護士長組織。

　　2、行政查房目的

　　提高護士長的行政管理能力，改善護理工作管理質(zhì)量。

　　3、行政查房內(nèi)容

　�。�1）對照衛(wèi)生、護理管理政策的目標、任務(wù)和要求，組織落實。

　　（2）根據(jù)衛(wèi)生部及省、市衛(wèi)生行政部門有關(guān)要求，重點考察護士長、組長、專科護士職責，護士人力配置，持續(xù)跟進臨床護士分層級管理、連續(xù)性排班和整體護理責任制的實施�？疾炫R床支持中心、藥學、信息等部門對臨床的保障支持作用；臨床護士工作模式；護理質(zhì)量評價指標的落實情況；患者對護理工作滿意程度等。

　�。�3）考察護理文書記錄質(zhì)量、�？谱o理項目開展情況。

　　（4）臨床科室環(huán)境的管理。運用五常法督促護士站、治療室、急救柜（車）、藥柜、無菌物品儲存柜等的規(guī)范管理。

　�。�5）核心工作制度的落實情況。

　�。�6）護士的崗位培訓和特殊崗位專業(yè)護士核心能力培養(yǎng)。

　　（7）前瞻性護理質(zhì)量管理。質(zhì)量建設(shè)、文化建設(shè)、組織建設(shè)、制度建設(shè)、標準建設(shè)、能力建設(shè)和環(huán)境建設(shè)。質(zhì)量監(jiān)測檢查，是否建立本科室護理質(zhì)量指標的高危監(jiān)測指標及本底數(shù)據(jù)，對高危護理流程中發(fā)生失效模式的可能性、嚴重程度等的分析，采取預(yù)防性措施；

　　保持臨床護理質(zhì)量的持續(xù)改進。

　　4、行政查房的方法和步驟

　�。�1）由護理部主任組織的行政查房：科護士長、護士長、組長、護理部行政助理參加，每月一次以上，有專題內(nèi)容，重點檢查護理工作的落實情況。護理部主任定期到各臨床科室或門、急診、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等重點科室進行檢查。

　�。�2）由科護士長組織的護理查房：各臨床科室護士長參加，每周至少一次，有重點地交叉檢查本科各臨床科室護理管理工作質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度及護理工作計劃貫徹執(zhí)行及護理教學情況。

　　行政查房后，要有查房記錄，并指定專人跟進工作落實情況。

　�。ǘ�）三級護理業(yè)務(wù)查房制度

　　1、護理查房對象

　　所有患者。重點是新入院患者、危重患者、手術(shù)患者、住院期間發(fā)生病情變化或口頭/書面通知病危/病重患者、特殊檢查治療患者、壓瘡高危或壓瘡患者、診斷不明確或護理效果不佳或有潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）的高危患者等。

　　2、護理查房目的

　�。�1）解決臨床護理工作中的問題，作出處理決定。不斷提升�？谱o理內(nèi)涵和質(zhì)量。提高護士的專業(yè)能力。

　　（2）建立臨床護士教育訓練的長效機制。結(jié)合實際，培養(yǎng)護士臨床思維和專業(yè)能力。

　　（3）建立臨床護士分層級管理機制，形成傳幫帶的管理過程。

　�。�4）及時發(fā)現(xiàn)高危高風險因素，實施前瞻性質(zhì)量控制。

　�。�5）保持護理工作的連續(xù)性。

　　3、護理查房的方法和步驟

　�。�1）查房前準備：各�？票仨毟鶕�(jù)本科專業(yè)特點，統(tǒng)一裝備查房用具和器械。查房前，管床責任護士應(yīng)認真準備好護理記錄、病歷、各輔助檢查報告及查房用具等。請陪護離開病室，關(guān)閉電視機，保持臨床科室整潔、安靜。

　�。�2）查房程序：查房時，由管床責任護士將分管患者的情況及護理措施和效果向護士長或上級護士匯報。上級護士做必要的檢查、分析，根據(jù)患者情況和護理問題提出護理措施的建議或指示。由下級護士將其中的客觀情況記錄在“護理記錄單”中，并注明“護士長查房”、“�？谱o士XXX查房”等，并根據(jù)上級護士查房時的要求實施護理。

　　管床責任護士要認真回答上級護士的提問。責任護士要做查房筆記。

　　對于查房工作中出現(xiàn)的疑難護理問題或護理新知識和新技術(shù)可以再組織專題的學習討論。

　　（3）查房過程中，根據(jù)病情和專科護理工作需要，由高級責任護士向其他�？苹蜥t(yī)院�？谱o理小組提出護理會診的申請。

　　（4）查房后上級護士的要求可以書寫在“護囑執(zhí)行單”上，班班落實。

　　對護理工作中出現(xiàn)的問題及時做出處理，并由責任護士寫出會議紀要記錄在科室查房記錄本上。組長督促、檢查落實情況。

　�。�5）護理部主任應(yīng)定期參加護理查房，并對科室的護理工作提出建設(shè)性意見。

　　4、護理查房內(nèi)容

　　檢查評估患者病情、護理需求、護理計劃、措施及成效，作出處理決定。檢查護理文書書寫質(zhì)量。

　�。�1）一級查房（責任護士查房）

　　對危重患者隨時觀察處理，及時報告上級護士和醫(yī)師；對危急重癥患者密切觀察病情變化并及時處理，必要時向其他�？铺岢鲎o理會診的申請。系統(tǒng)巡視、檢查所管患者的全面情況，包括各種實驗室及輔助檢查報告單等，對重危、疑難待診、新入院、手術(shù)前后及特殊檢查治療病員進行重點巡視，了解患者病情變化及治療護理效果，查看醫(yī)囑執(zhí)行情況，了解患者心理、飲食、用藥、個人衛(wèi)生等，征求對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。由下級護士將其中的客觀情況記錄在護理記錄中，并注明“護士長查房”、“高級責任護士XXX查房”等，并根據(jù)上級護士查房時的要求實施護理。

　�。�2）二級查房（組長查房）

　　系統(tǒng)了解本組住院患者的病情變化，系統(tǒng)進行全面評估，檢查醫(yī)囑護囑執(zhí)行情況及治療護理效果；對新患者、重危、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論，與醫(yī)生一起確定新方案，聽取醫(yī)師護士反映，傾聽患者的陳述，了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；指導(dǎo)下級護士工作，檢查本組責任護士所管患者的護理記錄，對不符合護理記錄書寫要求的，應(yīng)予以糾正，對護理記錄和查房記錄必須在當日內(nèi)審閱、修改、簽名等。

　　（3）三級查房（護士長/�？谱o士查房）

　　解決疑難病例及現(xiàn)存的、潛在的護理問題；審查新入院、危重患者護理問題、護理計劃（重點）、護理措施等；抽查病例的護囑、護理措施是否滿足護理質(zhì)量指標及高危因素控制的需要；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見，進行必要的教學工作；介紹有關(guān)理論知識及進展，對查房記錄在當天及時審閱、修改、簽字；對所查患者，應(yīng)親自詢問診療護理情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體、幫助組長解決目前未解決的護理問題、護理措施實施情況等。

　　5、護理查房要求

　　（1）科（區(qū)）護士長/�？谱o士、護理組長每天在一個相對固定的時間組織對上述患者進行查房。護理部主任應(yīng)定期參加護理業(yè)務(wù)查房，并對科室的護理工作提出指導(dǎo)性意見。

　　（2）責任護士對所管患者實行8小時在班，24小時負責制。管床責任護士每班都需要對所管患者進行查房。查房不同于巡視病房。查房時間一般在交接班后立即進行。對危重、疑難等特殊病例，管床責任護士可以向上級護士提出臨時查房申請。

　�。�3）查房人員必須注重維護個人形象，著裝整潔，儀表莊重。查房時，要本著“三嚴”（嚴格、嚴謹、嚴密）原則，嚴肅認真、細致負責，同時要發(fā)揚民主。上級護士要以身作則，培養(yǎng)良好的工作作風和態(tài)度。

　�。�4）任何人不能干擾查房時間（緊急搶救、會診、手術(shù)除外）。

　�。�5）查房時，查房負責人（三級查房）站在病床右側(cè)，管床責任護士攜護理記錄等站在查房負責人后面，其他護士按職務(wù)、職稱、資歷順序排列站在病床左側(cè)，進出病房時，各級人員必須按順序進出。

　　（6）查房時必須環(huán)境安靜，不得交頭接耳或隨意進出，不得靠坐病員床鋪，不得接電話、會客，不得處理與查房無關(guān)的事務(wù)。

　�。�7）尊重患者隱私權(quán)及知情同意權(quán)，注意保護性醫(yī)療制度。

　�。�8）查房時，對病員要熱情親切、態(tài)度和藹，耐心聽取患者的主訴和意見，避免有礙病員的語言和舉動。為患者查體時嚴謹詳細，操作輕巧。

　�。�9）護理查房一般在床旁，若分析討論影響患者時可在病室外進行。

　�。ㄈ�）護理教學查房制度

　　1、臨床護理技能查房

　　觀摩有經(jīng)驗的護士操作示范、規(guī)范基礎(chǔ)或?qū)？频淖o理操作規(guī)程、臨床應(yīng)用操作技能的技巧等。通過演示、錄像、現(xiàn)場操作等形式，不同層次的護士均可成為教師角色，參加的人員為護士和護生。優(yōu)質(zhì)護理病例展示和健康教育的實施方法等，達到教學示范和傳、幫、帶的作用。

　　2、典型護理案例查房

　　由臨床科室的高級責任護士以上人員或帶教老師組織的護理教學活動。選擇典型病例，提出查房的目的和達到的教學目標。運用護理程序的方法，通過收集資料、確定護理問題、制定護理計劃、實施護理措施、反饋護理效果等過程的學習與討論，幫助護士掌握運用護理程序的思維方法，進一步了解新的專業(yè)知識的理論，能發(fā)現(xiàn)臨床護理工作中值得注意的問題和方法，達到教與學的過程中規(guī)范護理流程、了解新理論、掌握新進展的目的。

　　3、臨床護理教學查房

　　由帶教老師負責組織，護士與實習護生參加。重點是護理的基礎(chǔ)知識和理論，根據(jù)實習護生的需要確定查房的內(nèi)容和形式。圍繞實習護生在臨床工作中的重點和難點，按照《護理教學查房規(guī)范》，每月進行1~2次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點評、病例討論等。

　　五、護理會診制度

　　在護理工作中遇到疑難、危重病例或護理操作及護理新技術(shù)推廣等問題時，邀請相關(guān)科室會診，保障臨床疑難重癥及實施新技術(shù)、新療法患者的護理質(zhì)量。

　　1、護理會診的申請

　　凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護理問題和護理操作技術(shù)，均可申請護理會診。臨床科室收治疑難病例時，應(yīng)及時提出申請，由科護士長組織護理會診。對特殊病例或典型病例，可由護理部負責組織全院性的護理會診。

　　2、科間會診

　　由要求會診科室的責任組長或?qū)？谱o士提出，護士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后12小時內(nèi)完成（急會診者應(yīng)在2小時內(nèi)完成），并書寫會診記錄。

　　3、科內(nèi)會診

　　由責任護士提出，護士長主持，召集有關(guān)人員參加，并進行總結(jié)。

　　4、院內(nèi)會診

　　由護士長提出申請，經(jīng)護理部同意，確定會診時間，通知有關(guān)人員參加，護理部主任或副主任主持。

　　5、會診人員

　　主持會診人員原則上應(yīng)具備專科護士或副主任護師以上資格，或由被邀請科室護士長指派人員參加。

　　6、會診要求

　�。�1）參加會診的人員應(yīng)根據(jù)會診需要解決的問題，進行認真準備。由申請科室管床責任護士負責介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療護理等方面的問題，組長、護士長或?qū)？谱o士補充。參加人員對病情、護理問題、措施及成效等進行充分的討論，并提出會診意見和建議。

　�。�2）原則上高級責任護士或副主任護師以上人員具備申請會診和參與會診資質(zhì)。申請會診需要填寫“護理會診單”。

　�。�3）進行會診必須事先做好準備，負責的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，并事先發(fā)給參加會診的人員，預(yù)做發(fā)言準備。

　�。�4）會診結(jié)束時由專科護士或臨床科室護士長總結(jié)，對會診過程、結(jié)果進行記錄并組織臨床實施，觀察護理效果。對一時難以解決的問題可以立項專門研究。

　�。�5）會診結(jié)束后由主持會診的高級責任護士或?qū)？谱o士在“護理會診單”上填寫會診意見，并簽名。

　　六、危重患者搶救制度

　　1、要求：保持嚴肅、認真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭，搶救患者。做到思想、組織、藥品、器械、技術(shù)五落實。

　　2、病情危重須搶救者，送重癥監(jiān)護病房或搶救室。

　　3、一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲存，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標記，不準任意挪動或外借。護士須每日核對一次物品，班班交接，做到賬務(wù)相符。

　　4、工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術(shù)，嚴密觀察病情，準確及時記錄用藥劑量、方法及患者狀況。

　　5、當患者出現(xiàn)生命危險時，醫(yī)生未到前，護士應(yīng)根據(jù)病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道，行人工呼吸和心臟按壓。

　　6、參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。

　　7、搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重的患者應(yīng)就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可搬動。

　　8、及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后，所用藥品的安瓿必須暫時保留，經(jīng)兩人核對記錄后方可棄去，并提醒醫(yī)生立即據(jù)實補記醫(yī)囑。

　　9、對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等，應(yīng)詳細、及時、正確記錄，因搶救患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6h內(nèi)補記，并加以注明。

　　10、及時與患者家屬或單位聯(lián)系。

　　11、搶救結(jié)束后，做好搶救記錄小結(jié)和藥品、器械清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。

　　七、分級護理制度

　　根據(jù)衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》，分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。

　　醫(yī)院臨床科室應(yīng)當結(jié)合實際制定并落實分級護理的規(guī)章制度、護理規(guī)范和工作標準，保障患者安全，提高護理質(zhì)量。

　　醫(yī)院臨床護士根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供基礎(chǔ)護理服務(wù)和護理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

　　確定患者的護理級別，應(yīng)當以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。

　　分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

　　（一）特級護理

　　1、特級護理的確定

　　具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

　　（1）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者。

　�。�2）重癥監(jiān)護患者。

　　（3）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者。

　�。�4）嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。

　�。�5）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者。

　�。�6）實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。

　　（7）其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。

　　2、對特級護理患者的護理要求

　�。�1）嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。

　　（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

　�。�3）根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量。

　�。�4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和�？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。

　　（5）保持患者的舒適和功能體位。

　　（6）實施床邊交接班。

　�。ǘ�）一級護理

　　1、一級護理的確定

　　具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：

　�。�1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。

　　（2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者。

　　（3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。

　　（4）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

　　2、對一級護理患者的護理要點

　�。�1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化。

　�。�2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。

　�。�3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

　�。�4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和�？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。

　　（5）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

　�。ㄈ�）二級護理

　　1、二級護理的確定

　　具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理：

　�。�1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。

　�。�2）生活部分自理的患者。

　　2、對二級護理患者的護理要點

　　（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。

　�。�2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。

　�。�3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

　�。�4）根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施。

　�。�5）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

　�。ㄋ模┤�級護理

　　1、三級護理的確定

　　具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

　�。�1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。

　　（2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

　　2、對三級護理患者的護理要點

　�。�1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。

　�。�2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。

　�。�3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

　�。�4）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

　　護士在工作中應(yīng)當關(guān)心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當及時與醫(yī)師溝通。

　　八、護理不良事件報告處理制度

　　不良事件是指與患者疾病的自然病程或潛在問題無關(guān)的、導(dǎo)致未預(yù)期的患者死亡或主要器官功能永久喪失的事件。廣義的`定義是在疾病醫(yī)療過程中因診療活動而非疾病本身造成的醫(yī)療異常事件（即非正常的過程和結(jié)局）。

　　不良事件按事件的嚴重程度分4個等級（中國醫(yī)院協(xié)會分類）。①警告事件：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。②不良事件：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。③未造成后果事件：雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害。④隱患事件：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。

　　1、在護理活動中必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，遵守護理服務(wù)職業(yè)道德規(guī)范。

　　2、各護理單元有防范處理護理不良事件的預(yù)案。

　　3、醫(yī)院（護理部）建立有效的不良事件上報流程，保證信息上報及時、有效及保密。

　　4、凡是在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在患者轉(zhuǎn)運過程中發(fā)生的非疾病本身造成的異常醫(yī)療事件均屬不良事件，需要主動上報，根據(jù)不良事件的嚴重程度，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。

　　5、各護理單元應(yīng)建立護理不良事件登記本，及時據(jù)實登記。

　　6、發(fā)生護理不良事件后，應(yīng)立即口頭報告值班醫(yī)生、護理組長或高級責任護士，及時評估事件發(fā)生后的影響，積極采取挽救或搶救措施，將損害減至最低。必要時同時上報科主任、護士長，科主任、護士長接報后立即到場組織搶救，同時報主管部門、主管領(lǐng)導(dǎo)及主管院長。

　　7、應(yīng)在24小時內(nèi)填寫《護理不良事件報告表》并報告。由本人登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果，及本人對不良事件的認識和建議。不論是院外發(fā)生或本醫(yī)院發(fā)生的壓瘡，一旦發(fā)現(xiàn)，都應(yīng)填寫“壓瘡報告單”。

　　8、發(fā)生護理不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴重給予處理。

　　9、發(fā)生護理不良事件后，有關(guān)的記錄、標本、化驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

　　10、護士長應(yīng)負責組織對本單位發(fā)生的不良事件進行調(diào)查，組織科內(nèi)討論，分析管理制度、工作流程及層級管理等方面存在的問題，確定事件的原因并提出改進意見或方案，填寫《護理不良事件調(diào)查處理表》。護士長將討論結(jié)果和改進意見或方案呈交科護士長，科護士長要對科室意見或方案提出建設(shè)性意見，并在1周內(nèi)連報表報送護理部。必要時可進行根本原因分析（RCA），制定改進措施、進行效果追蹤。科護士長應(yīng)參加討論，或根據(jù)討論結(jié)果及改進意見提出建設(shè)性意見。

　　11、護理事故的管理按《醫(yī)療事故處理條例》參照執(zhí)行。

　　12、護理部對于I級、II級不良事件要組織護理質(zhì)量管理委員會調(diào)查，對事件進行討論找出工作流程或質(zhì)量管理體系中的問題，以便有針對性地制定防范措施。對發(fā)生的護理不良事件，提交處理意見；造成不良影響時，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。

　　13、醫(yī)院建立主動上報不良事件獎勵制度，發(fā)生不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴重給予相應(yīng)處理。

　　九、患者告知制度

　　1、根據(jù)《侵權(quán)責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)，醫(yī)院及護理部要制定患者告知制度。向患者說明病情和醫(yī)療措施等。

　　2、護士在實施各項護理操作及某種特殊治療前，應(yīng)先向患者及家屬進行詳細的說明，以使其明白治療的過程、潛在的危險、副作用和預(yù)期結(jié)果，并進行相應(yīng)的配合。

　　3、患者有權(quán)接受按其所能明白的方式提供的治療護理信息，也有權(quán)接受和拒絕治療。

　　4、護士在進行危險性較大或侵入性護理操作技術(shù)時，應(yīng)及時向患者說明醫(yī)療風險，并在相關(guān)的“護理知情同意單”上經(jīng)患者或家屬簽名同意后，才能進行。不宜向患者說明的，應(yīng)當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

　　5、護士在講解時應(yīng)使用規(guī)范的方式及患者能夠明白的語言向患者（家屬）說明病情和醫(yī)療護理措施。要使用患者明白的語言。對語言理解有困難的患者，宜使用文字或圖示。

　　6、告知或說明要在患者完全理解的情況下進行，對患者反饋的意見應(yīng)予以確認，并記錄于病歷之中。

　　7、當患者需實施自我護理時，護士應(yīng)為患者和（或）陪護人員提供健康教育，應(yīng)包括潛在并發(fā)癥的預(yù)防方法和應(yīng)急措施。

　　8、患者在病情不穩(wěn)定的情況下，堅持外出時，應(yīng)告知患者外出后可能造成的后果及注意事項，使患者理解，并辦理好相關(guān)手續(xù)。

　　9、患者入院后應(yīng)對患者進行安全告知，如熱水袋的使用安全、電插座的使用規(guī)定、防火安全、防盜安全、熱水器的使用、安全警示、防跌倒警示。

　　10、應(yīng)用保護性約束時，應(yīng)向患者及家屬說明約束的目的，經(jīng)家屬或患者同意并簽名后方可進行約束，護士應(yīng)認真做好護理記錄。

　　11、因病情危重，患者不易翻身或家屬堅決拒絕翻動患者時，應(yīng)告知患者及家屬后果，并請家屬簽名，護士應(yīng)認真做好護理記錄。

　　12、護士操作過程中要耐心、細心、誠心地對待患者，熟練各項操作技術(shù)，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。無論何種原因?qū)е虏僮魇�敗，�?yīng)禮貌道歉，取得患者諒解。

　　13、患者使用一次性醫(yī)療用品時（除普通注射器和輸液器外），均應(yīng)遵循此告知程序。護士要向患者或家屬解釋該一次性醫(yī)療用品使用的目的、必要性，以征得同意。

　　14、各專科要根據(jù)本�？谱o理工作特點，制定具�？铺厣�的告知制度和知情同意書。

　　十、護理文書書寫制度

　　1、臨床護理文書是指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護士觀察、評估、判斷患者問題，以及為解決患者護理問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護囑或?qū)嵤┳o理行為的記錄，有利于保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。臨床護理文書包括醫(yī)囑單、護囑單、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單、手術(shù)安全核對單等。

　　2、護士書寫護理記錄要符合衛(wèi)生部和廣東省衛(wèi)生廳的要求。

　　3、護理記錄是護士對住院患者在整個住院期間的病情觀察、采取的治療護理措施及護理效果的記錄。臨床護士使用表格式護理記錄單為臨床科室內(nèi)所有患者提供護理記錄。

　　重癥監(jiān)護病房的護士使用危重癥監(jiān)護單進行記錄。內(nèi)容包括生命體征、出入量、根據(jù)患者病情和護理需要而提出的觀察、護理重點項目及特殊情況記錄等。

　　必要時可以選擇使用“�？谱o理單”或者在“護理記錄單”上體現(xiàn)為防范護理風險而為患者采取的護理評估及護理措施的內(nèi)容。

　　4、護理記錄的書寫應(yīng)該客觀、真實、準確、及時、動態(tài)、完整、規(guī)范，反映護理工作的連續(xù)性。不重復(fù)記錄。護理文書應(yīng)當按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表達準確、語句通順、標點正確、簡明扼要。

　　5、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線畫在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

　　6、護理文書書寫應(yīng)當使用中文和醫(yī)學術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

　　7、護理文書應(yīng)當使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍色及紅色。

　　8、護理文書應(yīng)當明確權(quán)限和職責，由執(zhí)行者簽全名并負責。實習期或試用期護士書寫的護理記錄，由持有護士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護士審閱簽名后方可生效。進修護士由護理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況做出認定后方可書寫護理記錄；認定前，進修護士書寫的護理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護士修改并簽名。

　　9、護理文書書寫要體現(xiàn)護理行為的科學性、規(guī)范性，要體現(xiàn)護理專業(yè)自身的特點、專業(yè)的內(nèi)涵和發(fā)展水平；重點記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護理全過程及治療護理效果。

　　10、調(diào)整護理文書書寫的時間。護理記錄不是交接班記錄，不應(yīng)在交接班時間書寫。護理文書書寫應(yīng)當體現(xiàn)“適時性”，即在完成護理觀察、評估或措施后即刻書寫，隨時做隨時記錄，有問題、有處理措施、有病情變化、有治療護理成效要隨時記錄。同一患者在同一責任護士班次內(nèi)可以出現(xiàn)多個時間點的記錄，反映病情及治療護理工作的動態(tài)性。

　　11、調(diào)整護理文書書寫的場所和方式。各類護理文書書寫場所應(yīng)當隨著“流動護理工作站（車）”前移到病房或任何護理工作的場所。護士在哪里工作就在哪里記錄，隨時做（觀察、評估）隨時記。

　　12、為保證患者安全而設(shè)計的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，提供給患者時要在護理記錄中注明起始時間。

　　13、因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記。

　　14、醫(yī)院應(yīng)盡量創(chuàng)造條件，在流動護士工作站（車）上配備電子工作站。醫(yī)生和護士可以在病房及時記錄患者病情等。

護理核心制度11

　　一、凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護理問題和護理操作技術(shù)，均可申請護理會診。

　　二、科間會診時，有要求會診科室的'責任護士提出，護士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內(nèi)完成（急會診者應(yīng)及時完成），并書寫會診記錄。

　　三、科內(nèi)會診，由責任護士提出，護士長或主管護師主持，召集有關(guān)人員參加，并進行總結(jié)。責任護士負責匯總會診意見。

　　四、參加會診人員原則上應(yīng)有副主任護師以上人員，或由被邀請科室護士長指派人員承擔。

　　五、集體會診者，由護理部組織，申請科室主管護師負責介紹患者的病情，并認真記錄會診意見。

護理核心制度12

　　一、醫(yī)囑、護囑執(zhí)行制度

　　1．醫(yī)囑執(zhí)行制度

　　1）醫(yī)囑必須由在本醫(yī)療機構(gòu)擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權(quán)的醫(yī)師開具方可執(zhí)行。醫(yī)生將醫(yī)囑直接書寫在醫(yī)囑本或電腦上。為防止錯誤，護士不得代錄入醫(yī)囑。

　　2）醫(yī)師開出醫(yī)囑后，護士應(yīng)及時、準確、嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問或不明確之處，應(yīng)及時向醫(yī)師提出，明確前方可執(zhí)行。

　　3）臨床科室護士站的文員負責打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由管床的責任護士核對執(zhí)行；責任護士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。

　　4）在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中，必須嚴格遵守查對制度，以防過失和事故發(fā)生。執(zhí)行醫(yī)囑時嚴格執(zhí)行床邊雙人查對制度。

　　5）一般情況下，護士不得執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑對，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍無誤前方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，護士應(yīng)及時在醫(yī)師補錄的醫(yī)囑后簽上執(zhí)行時間和執(zhí)行人姓名。

　　6）臨床科室每天對所有患者的醫(yī)囑必須在當值組長的參與下統(tǒng)一總核對一次。方法是：臨床科室護士站的文員（由助理護士擔任）打印出全臨床科室所有患者當日的醫(yī)囑執(zhí)行單后，交給當班組長和另一位責任護士一起，將打印出的醫(yī)囑執(zhí)行單和醫(yī)囑進行一次總該對。對于無法統(tǒng)一核對的長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑，必須經(jīng)第二人核對前方可執(zhí)行。

　　7）臨床科室醫(yī)囑執(zhí)行單實施一人一日一單制。醫(yī)囑執(zhí)行單在科室專項保存。

　　2．護矚執(zhí)行制度

　　1）護囑是高級責任護士、組長或?qū)？谱o士為幫助責任護士到達預(yù)期護理目標，根據(jù)患者病情、護理需要而下達的護理措施。護囑要根據(jù)醫(yī)囑、患者病情和護理需要，隨時下達和調(diào)整。護囑下達前，護士要評估患者的病情和需要。護囑是促進、維持和恢復(fù)患者身心健康所需要采取的護理行為。

　　2）護囑必須由高級責任護士以上人員下達或制訂。高級責任護士將護囑直接書寫在護囑執(zhí)行單上。護囑要根據(jù)醫(yī)囑、患者病情和護理需要，隨時下達和調(diào)整。

　　護囑下達前，要評估患者的病情和需要。

　　3）護囑由高級責任護士、（初級）責任護士或助理護士執(zhí)行。下級護士應(yīng)及時、準確、嚴格執(zhí)行護囑，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)護囑中有疑問或不明確之處，應(yīng)及時向上一級護士提出，明確前方可執(zhí)行。護囑執(zhí)行后由執(zhí)行護囑的責任護士在“護囑執(zhí)行單〞上簽全名。

　　4）上一級護士，包括專科護士、日（晚、夜）班組長或?qū)？平M長，通過查房、會診、交接班等方式，每天上午評估護囑、護囑執(zhí)行情況和護理效果，及時更改或調(diào)整護囑。

　　5）護囑要與醫(yī)療工作保持連續(xù)性。遇有�？谱o理方面的護囑與醫(yī)囑有不一致時，護士應(yīng)及時與醫(yī)生溝通，調(diào)整醫(yī)囑或護囑。

　　6）護囑應(yīng)以指導(dǎo)低年資護士完成護理工作，以確保護理工作的統(tǒng)一性、同質(zhì)性、連續(xù)性。

　　二、交接班制度

　　1）交接班制度是護理工作連續(xù)性的重要保證。

　　2）各班護士應(yīng)嚴格遵照護理管理制度，服從護士長安排，堅守工作崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確及時地進行。

　　3）交班前，組長和當班責任班護士應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者護理記錄，重點巡視危重患者和新人患者，在交班時安排好護理工作。

　　4）每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘到科室，交接患者、護理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行和物品（急救車等）。對患者情況和病情觀察、護理要交接清楚。

　　5）上一班責任護士必須在交班前盡量完本錢班各項護理工作，處理好用過的器械物品和床邊各種引流物品，為接班者做好工作提供便利條件及用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好工作方可離去。

　　6）早交班的方式可以是在護士之間進行，也可以是全臨床科室醫(yī)護聯(lián)合交班。為減少夜班護士持續(xù)工作時間，醫(yī)護早交班內(nèi)容，可以由日班組長接班后傳達。醫(yī)護聯(lián)合交班時，日班組長或夜班護士報告病情，全體人員應(yīng)嚴肅認真地聽取，之后由護士長或組長帶著A班和N班護士共同完成床邊交接班。床邊交接班要防止走過場。

　　7）其余班次除詳細交接班外，均應(yīng)共同巡視病房，進行床邊交接班。

　　8）交接班內(nèi)容包括：

　　a．患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)，以及新入院、危重患者、搶救患者、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理、有行為異常、有自殺傾向的患者病情變化及心理狀態(tài)。

　　b．醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護理記錄，各種檢查標本采集及各種處置完成情況，對尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交代清楚。

　　c．查看重點患者，如新入、當日手術(shù)或術(shù)后3天患者、危重患者、特殊檢查治療用藥患者、有多重耐藥菌感染患者等，昏迷、癱瘓等危重患者有無壓瘡，以及根底護理完成情況，各種導(dǎo)管固定和通暢情況。

　　d．貴重、毒、麻藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等，并簽全名。

　　e．交接班者共同巡視檢查病房是否到達清潔、整齊、安靜的要求及各項工作的落實情況。

　　9）交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代不清，應(yīng)立即查問。接班時如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負責；接班后如因交班不清，發(fā)生過失事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負責。

　　10）責任護士或組長填寫“病房護理交接班日志〞、“病房護理交接班日志〞的書寫應(yīng)當字跡整齊、清晰，重點突出。護理記錄內(nèi)容客觀、真實、及時、準確、全面，簡明扼要、有連貫性，運用醫(yī)學術(shù)語。進修護士或?qū)嵙曌o士書寫護理記錄時，由帶教護士負責修改并簽名。

　　三、查對制度

　�。ㄒ唬┽t(yī)囑查對制度

　　1）醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對醫(yī)囑一次。

　　2）臨床科室護士站的文員負責通過電腦打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由責任護士核對執(zhí)行；責任護士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。

　　需要轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對者均需簽名。

　　3）臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。

　　4）搶救患者時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，然后執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)生要補開醫(yī)囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。

　　5）對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。

　　（二）服藥、注射、輸液查對制度。

　　1）服藥、注射、輸液前必須嚴格執(zhí)行“三查七對〞。三查：擺藥后查（藥師執(zhí)行）；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

　　2）備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

　　3）備藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。

　　4）易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；同時，護理部要協(xié)同醫(yī)院藥學部，根據(jù)藥物說明書，標準及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。

　　使用毒、麻、藥物時，嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)藥品、第一類藥品管理規(guī)定？（衛(wèi)醫(yī)藥[20xx]438號文件）。護士要經(jīng)過反復(fù)核對，用后安瓿及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。

　　5）發(fā)藥、注射時，患者如提出疑問，應(yīng)及時檢查，核對無誤前方可執(zhí)行。

　　6）輸液瓶加藥后要在標簽上注明藥名、劑量，并留下安瓿，經(jīng)另一人核對并在藥袋或藥瓶上簽名前方可使用。

　　7）嚴格執(zhí)行床邊雙人核對制度。

　�。ㄈ�）手術(shù)患者查對制度

　　1）手術(shù)室與臨床科室間交接患者時，雙方確認手術(shù)前準備皆已完成，主動邀請患者參與確認。手術(shù)室護士要與病房責任護士或組長一起，根據(jù)“術(shù)前準備核對單〞查對患者術(shù)前準備落實情況，包括科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其手術(shù)部位術(shù)前標識，術(shù)前用藥、輸血前八項結(jié)果、藥物過敏試驗結(jié)果與手術(shù)通知單是否相符，手術(shù)醫(yī)囑所帶的藥品、物品（如CT、X片）。評估患者的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。

　　2）手術(shù)護士檢查準備手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否符合要求�；颊唧w位擺放是否正確，盡可能暴露術(shù)野和防止發(fā)生墜床和壓瘡。

　　3）手術(shù)人員手術(shù)前（手術(shù)醫(yī)師、麻醉師和手術(shù)護士）要根據(jù)“手術(shù)平安核對單〞再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥、配血報告等。在麻醉、手術(shù)開始實施前時刻，實施“暫停〞程序，由手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)或巡回護士在執(zhí)行最后程序后，方可開始實施麻醉、手術(shù)。

　　4）洗手護士翻開無菌包時，查包內(nèi)化學指標卡是否達標，凡體腔或深部組織手術(shù)，手術(shù)前和術(shù)畢縫合前洗手護士和巡回護士都必須嚴格核對，共同唱對手術(shù)包內(nèi)器械、大紗墊、紗布、縫針等數(shù)目，并由巡回護士即時在手術(shù)護理記錄單記錄并簽名。術(shù)前后包內(nèi)器械及物品數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴防將異物留于體腔內(nèi)。

　　5）手術(shù)切除的活檢組織標本，應(yīng)由洗手護士與手術(shù)者核對，建立標本登記制度，專人負責病理標本的送檢。

　�。ㄋ模┡溲�與輸血查對制度

　　依據(jù)衛(wèi)生部？臨床輸血技術(shù)標準？的要求，制定抽血交叉配備查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。輸血查對制度通過“輸血平安護理單〞組織實施。

　　1．抽血交叉配血查對制度

　　1）認真核對交叉配血單，患者血型驗單，患者床號、姓名、性別、年齡、臨床科室號、住院號或ID號、手腕帶等。

　　2）抽血時要有2名護士（1名護士值班時，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助），一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。一次采集一人血樣，禁止同時取2人以上血液標本。

　　3）抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，并寫上臨床科室（號）、床號、患者的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進行核對工作。

　　4）血液標本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。

　　5）抽血時對驗單與患者身份有疑問時，應(yīng)與主管醫(yī)生、當值高年資護士重新核對，不能在錯誤驗單和錯誤標簽上直接修改，應(yīng)重新填寫正確化驗單及標簽。

　　2．取血查對制度

　　護士與發(fā)血者雙方交接“三查八對〞內(nèi)容。

　�。�1）“三查〞內(nèi)容

　　1）一查交叉配血報告單。包括：受血者科室、床號、姓名、住院號、血型、血液種類、有無凝集反響。

　　2）二查血袋標簽。包括血型、血袋號、血液種類、劑量、血液有效期。

　　3）三查質(zhì)量。包括血袋有無破損滲漏，血袋內(nèi)血液有無變色及凝塊。

　�。�2）“八對〞內(nèi)容

　　“八對〞包括核對患者姓名、床號、住院號、血袋號、血液制品種類和劑量、血型鑒定和交叉配血試驗結(jié)果。核對無誤后，護士與發(fā)血者雙方在取血登記本上簽名。

　　3．輸血查對制度

　　1）輸血前患者查對：須由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單上患者床號、姓名、住院號、血型、血量；核對供血者的姓名、編號、血型與患者的交叉相容試驗結(jié)果，核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。

　　2）輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認無溶血、凝血塊，無變質(zhì)前方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。

　　3）輸血時，由兩名醫(yī)護人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到患者床旁核對床號、病案號、門急診或病室、患者姓名、性別、年齡、血型，確認與配血報告相符，再次核對檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤，用符合標準的輸血器進行輸血。

　　4）輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視患者有無輸血反響。

　　5）完成輸血操作后，再次進行核對醫(yī)囑，患者床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤后雙人簽名。將輸血平安護理單（交叉配血報告單）附在病歷中，并將血袋送回輸血科<血庫）至少保存l天。

　�。ㄎ澹╋嬍巢閷χ贫�

　　1）每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對患者床前飲食標志，查對床號、姓名、飲食種類，并向患者宣傳治療膳食的臨床意義。

　　2）發(fā)放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。

　　3）開餐前在患者床頭再查對一次。

　　4）對禁食患者，應(yīng)在飲食單和床尾設(shè)有醒目標志，并告訴患者或家屬禁食的原因和時限。

　　5）因病情限制食物的患者，其家屬送來的食物，需經(jīng)醫(yī)護人員檢查前方可食用。

　　四、護理查房制度

　�。ㄒ唬┳o理行政查房制度

　　護理行政查房制度見本書第三章第一節(jié)。

　�。ǘ�）三級護理業(yè)務(wù)查房制度

　　參照三級醫(yī)師查房制度，建立三級護理業(yè)務(wù)查房制度。

　　1．護理查房對象

　　所有患者。重點是新入院患者、危重患者、手術(shù)患者、住院期間發(fā)生病情變化或口頭／書面通知病危／病重患者、特殊檢查治療患者、壓瘡高危或壓瘡患者、診斷不明確或護理效果不佳或有潛在平安意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）的高�；颊叩�。

　　2．護理查房目的

　　1）解決臨床護理工作中的問題，作出處理決定。不斷提升�？谱o理內(nèi)涵和質(zhì)量。提高護士的專業(yè)能力。

　　2）建立臨床護士教育訓練的長效機制。結(jié)合實際，培養(yǎng)護士臨床思維和專業(yè)能力。

　　3）建立臨床護士分層級管理機制，形成傳幫帶的管理過程。

　　4）及時發(fā)現(xiàn)高危高風險因素，實施前瞻性質(zhì)量控制。

　　5）保持護理工作的連續(xù)性。

　　3．護理查房的方法和步驟

　　1）查房前準備：各�？票仨毟鶕�(jù)本科專業(yè)特點，統(tǒng)一裝備查房用具和器械。查房前，管床責任護士應(yīng)認真準備好護理記錄、病歷、各輔助檢查報告及查房用具等。請陪護離開病室，關(guān)閉電視機，保持臨床科室整潔、安靜。

　　2）查房程序：查房時，由管床責任護士將分管患者的情況及護理措施和效果向護士長或上級護士匯報。上級護士做必要的檢查、分析，根據(jù)患者情況和護理問題提出護理措施的建議或指示。由下級護士將其中的客觀情況記錄在“護理記錄單〞中，并注明“護士長查房〞、 “�？谱o士X X X查房〞等，并根據(jù)上級護士查房時的要求實施護理。管床責任護士要認真答復(fù)上級護士的提問。責任護士要做查房筆記。對于查房工作中出現(xiàn)的疑難護理問題或護理新知識和新技術(shù)可以再組織專題的學習討論。

　　3）查房過程中，根據(jù)病情和�？谱o理工作需要，由高級責任護士向其他�？苹蜥t(yī)院專科護理小組提出護理會診的申請。

　　4）查房后上級護士的要求可以書寫在“護囑執(zhí)行單〞上，班班落實。對護理工作中出現(xiàn)的問題及時做出處理，并由責任護士寫出會議紀要記錄在科室查房記錄本上。組長催促、檢查落實情況。

　　5）護理部主任應(yīng)定期參加護理查房，并對科室的護理工作提出建設(shè)性意見。

　　4．護理查房內(nèi)容

　　檢查評估患者病情、護理需求、護理方案、措施及成效，作出處理決定。檢查護理文書書寫質(zhì)量。

　�。�1）一級查房（責任護士查房）

　　對危重患者隨時觀察處理，及時報告上級護士和醫(yī)師；對危急重癥患者密切觀察病情變化并及時處理，必要時向其他專科提出護理會診的申請。系統(tǒng)巡視、檢查所管患者的全面情況，包括各種實驗室及輔助檢查報告單等，對重危、疑難待診、新入院、手術(shù)前后及特殊檢查治療病員進行重點巡視，了解患者病情變化及治療護理效果，查看醫(yī)囑執(zhí)行情況，了解患者心理、飲食、用藥、個人衛(wèi)生等，征求對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。由下級護士將其中的客觀情況記錄在護理記錄中，并注明“護士長查房〞、“高級責任護士X X X查房〞等，并根據(jù)上級護士查房時的要求實施護理。

　�。�2）二級查房（組長查房）

　　系統(tǒng)了解本組住院患者的病情變化，系統(tǒng)進行全面評估，檢查醫(yī)囑護囑執(zhí)行情況及治療護理效果；對新患者、重危、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論，與醫(yī)生一起確定新方案，聽取醫(yī)師護士反映，傾聽患者的陳述，了解病員病情變化并征求對飲食、，生活的.意見；指導(dǎo)下級護士工作，檢查本組責任護士所管患者的護理記錄，對不符合護理記錄書寫要求的，應(yīng)予以糾正，對護理記錄和查房記錄必須在當日內(nèi)審閱、修改、簽名等。

　�。�3）三級查房（護士長／�？谱o士查房）

　　解決疑難病例及現(xiàn)存的、潛在的護理問題；審查新人院、危重患者護理問題、護理方案（重點）、護理措施等；抽查病例的護囑、護理措施是否滿足護理質(zhì)量指標及高危因素控制的需要；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見，進行必要的教學工作；介紹有關(guān)理論知識及進展，對查房記錄在當天及時審閱修改、簽字；對所查患者，應(yīng)親自詢問診療護理情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體、幫助組長解決目前未解決的護理問題、護理措施實施情況等。

　　5．護理查房要求

　　1）科（區(qū)）護士長／專科護士、護理組長每天在一個相對固定的時間組織對上述患者進行查房。護理部主任應(yīng)定期參加護理業(yè)務(wù)查房，并對科室的護理工作提出指導(dǎo)性意見。

　　2）責任護士對所管患者實行8小時在班，24／小時負責制。管床責任護士每班都需要對所管患者進行查房。查房不同于巡視病房。查房時間一般在交接班后立即進行。對危重、疑難等特殊病例，管床責任護士可以向上級護士提出臨時查房申請。

　　3）查房人員必須注重維護個人形象，著裝整潔，儀表莊重。查房時，要本著“三嚴〞（嚴格、嚴謹、嚴密）原作則，嚴肅認真、細致負責，同時要發(fā)揚民主。上級護士要以身作作則，培養(yǎng)良好的工作作風和態(tài)度。

　　4）任何人不能干擾查房時間（緊急搶救、會診、手術(shù)除外）。

　　5）查房時，查房負責人（三級查房）站在病床右側(cè)，管床責任護士攜護理記錄等站在查房負責人后面，其他護士按職務(wù)、職稱、資歷順序排列站在病床左側(cè)，進出病房時，各級人員必須按順序進出。

　　6）查房時必須環(huán)境安靜，不得交頭接耳或隨意進出，不得靠坐病員床鋪，不得接、會客，不得處理與查房無關(guān)的事務(wù)。

　　7）尊重患者隱私權(quán)及知情同意權(quán)，注意保護性醫(yī)療制度。

　　8）查房時，對病員要熱情親切，態(tài)度和藹，耐心聽取患者的主訴和意見，防止有礙病員的語言和舉動。為患者查體時嚴謹詳細，操作輕巧。

　　9）護理查房一般在床旁，假設(shè)分析討論影響患者時可在病室外進行。

　　（三）護理教學查房制度

　　1．臨床護理技能查房

　　觀摩有經(jīng)驗的護士技術(shù)操作示范、標準根底或?qū)？频淖o理操作規(guī)程、臨床應(yīng)用操作技能的技巧等。通過演示、錄像、現(xiàn)場操作等形式，不同層次的護士均可成為教師角色，參加的人員為護士和護生。優(yōu)質(zhì)護理病例展示和健康教育的實施方法等，到達教學示范和傳、幫、帶的作用。

　　2．典型護理案例查房

　　由臨床科室的高級責任護士以上人員或帶教老師組織的護理教學活動。選擇典型病例，提出查房的目的和到達的教學目標。運用護理程序的方法，通過收集資料、確定護理問題、制訂護理方案、實施護理措施、反響護理效果等過程的學習與討論，幫助護士掌握運用護理程序的思維方法，進一步了解新的專業(yè)知識的理論，能發(fā)現(xiàn)臨床護理工作中值得注意的問題和方法，到達在教與學的過程中標準護理流程、了解新理論、掌握新進展的目的。

　　3．臨床護理教學查房

　　由帶教老師負責組織，護士與實習護生參加。重點是護理的根底知識和理論，根據(jù)實習護生的需要確定查房的內(nèi)容和形式。圍繞實習護生在臨床工作中的重點和難點，按照？護理教學查房標準？，每月進行l(wèi)—2次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點評、病例討論等。

　　五、護理會診制度

　　在護理工作中遇到疑難、危重病例或護理操作及護理新技術(shù)推廣等問題時，邀請相關(guān)科室會診，保障臨床疑難重癥及實施新手術(shù)、新療法患者的護理質(zhì)量。 1．護理會診的申請

　　凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護理問題和護理操作技術(shù)，均可申請護理會診。臨床科室收治疑難病例時，應(yīng)及時提出申請，由科護士長組織護理會診。對特殊病例或典型病例，可由護理部負責組織全院性的護理會診。

　　由要求會診科室的責任組長或?qū)？谱o士提出，護士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后12／小時內(nèi)完成（急會診者應(yīng)在2小時內(nèi)完成），并書寫會診記錄。

　　3．科內(nèi)會診

　　由責任護士提出，護士長主持，召集有關(guān)人員參加，并進行總結(jié)。

　　4．院內(nèi)會診

　　由護士長提出申請，經(jīng)護理部同意，確定會診時間，通知有關(guān)人員參加，護理部主任或副主任主持。

　　5．會診人員

　　主持會診人員原作則上應(yīng)具備�？谱o士或副主任護師以上資格，或由被邀請科室護士長指派人員參加。

　　6．會診要求

　　1）參加會診的人員應(yīng)根據(jù)會診需要解決的問題，進行認真準備。由申請科室管床責任護士負責介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療護理等方面的問題，組長、護士長或?qū)？谱o士補充。參加人員對病情、護理問題、措施及成效等進行充分的討論，并提出會診意見和建議。

　　2）原作則上高級責任護士或副主任護師以上人員具備申請會診和參與會診資質(zhì)。申請會診需要填寫“護理會診單〞。

　　3）進行會診必須事先做好準備，負責的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，并事先發(fā)給參加會診的人員，預(yù)做發(fā)言準備。

　　4）會診結(jié)束時由�？谱o士或臨床科室護士長總結(jié)，對會診過程、結(jié)果進行記錄并組織臨床實施，觀察護理效果。對一時難以解決的問題可以立項專門研究。

　　5）會診結(jié)束后由主持會診的高級責任護士或?qū)？谱o士在“護理會診單〞上填寫會診意見，并簽名。

　　六、危重患者搶救制度

　　1）要求：保持嚴肅、認真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭，搶救患者。做到思想、組織、藥品、器械、技術(shù)五落實。

　　2）病情危重須搶救者，送重癥監(jiān)護病房或搶救室。

　　3）一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲存，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標記，不準任意挪動或外借。護士須每日核對一次物品，班班交接，做到賬務(wù)相符。

　　4）工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術(shù)，嚴密觀察病情，準確及時記錄用藥劑量、方法及患者狀況。

　　5）當患者出現(xiàn)生命危險時，醫(yī)生未到前，護士應(yīng)根據(jù)病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道，行人工呼吸和心臟按壓。

　　6）參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。

　　7）搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重的患者應(yīng)就地搶救，待病情穩(wěn)定前方可搬動。

　　8）及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后，所用藥品的安瓿必須暫時保存，經(jīng)兩人核對記錄前方可棄去，并提醒醫(yī)生立即據(jù)實補記醫(yī)囑。

　　9）對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等，應(yīng)詳細、及時、正確記錄，因搶救患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6h時內(nèi)補記，并加以注明。

　　10）及時與患者家屬或單位聯(lián)系。

　　11）搶救結(jié)束后，做好搶救記錄小結(jié)和藥品、器械清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。

　　七、分級護理制度

　�。ㄒ唬┨丶壸o理

　　具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

　　1）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者。

　　2）重癥監(jiān)護患者。

　　3）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者。

　　4）嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。

　　5）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者。

　　6）實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。

　　7）其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。

　　2．對特級護理患者的護理要點

　　1）嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。

　　2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

　　3）根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量。

　　4）根據(jù)患者病情，正確實施根底護理和�？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、

　　氣道護理及留置尿管的護理等管路護理。

　　5）保持患者的舒適和功能體位。

　　6）實施床旁交接班。

　�。ǘ�）一級護理

　　具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：

　　1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。

　　2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者。

　　3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。

　　4）生活局部自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

　　2。對一級護理患者的護理要點

　　1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化。

　　2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。

　　3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

　　4）根據(jù)患者病情，正確實施根底護理和�？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施平安措施。

　　5）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

　�。ㄈ�）二級護理

　　1．二級護理確實定

　　具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理：

　　1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。

　　2）生活局部自理的患者。

　　2．對二級護理患者的護理要點

　　1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。

　　2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。

　　3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

　　4）根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和平安措施。

　　5）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

　�。ㄋ模┤�級護理

　　1．三級護理確實定

　　具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

　　1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。

　　2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

　　2．對三級護理患者的護理要點

　　1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。

　　2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。

　　3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

　　4）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

　　護士在工作中應(yīng)當關(guān)心和保護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當及時與醫(yī)師溝通。

　　八、護理不良事件報告處理制度

　　護理不良事件的概念及分類見第四章第四節(jié)。

　　1）在護理活動中必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理標準、常規(guī)，遵守護理效勞職業(yè)道德標準。

　　2）各護理單元有防范處理護理不良事件的預(yù)案。

　　3）醫(yī)院（護理部）建立有效的不良事件上報流程，保證信息上報及時、有效及保密。

　　4）但凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在患者轉(zhuǎn)運過程中發(fā)生的非疾病本身造成的異常醫(yī)

　　療事件均屬不良事件（見第四章第四節(jié)），需要主動上報，根據(jù)不良事件的嚴重程度，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。

　　5）各護理單元應(yīng)建立護理不良事件登記本，及時據(jù)實登記。

　　6）發(fā)生護理不良事件后，應(yīng)立即口頭報告值班醫(yī)生、護理組長或高級責任護士，及時評估事件發(fā)生后的影響，積極采取挽救或搶救措施，將損害減至最低。必要時同時上報科主任、護士長，科主任、護士長接報后立即到場組織搶救，同時報主管部門、主管領(lǐng)導(dǎo)及主管院長。

　　7）應(yīng)在24小時內(nèi)填寫？護理不良事件報告表并報告。由本人登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果，及本人對不良事件的認識和建議。不管是院外發(fā)生或本醫(yī)院發(fā)生的壓瘡，一旦發(fā)現(xiàn)，都應(yīng)填寫“壓瘡報告單〞。

　　8）發(fā)生護理不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴重給予處理。

　　9）發(fā)生護理不良事件后，有關(guān)的記錄、標本、化驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

　　10）護士長應(yīng)負責組織對本單元發(fā)生的不良事件進行調(diào)查，組織科內(nèi)討論，分析管理制度、工作流程及層級管理等方面存在的問題，確定事件的原因并提出改良意見或方案，填寫？護理不良事件調(diào)查處理表？（附錄5）。護士長將討論結(jié)果和改良意見或方案呈交科護士長，科護士長要對科室意見或方案提出建設(shè)性意見，并在1周內(nèi)連報表報送護理部。必要時可進行根本原因分析（RCA），制定改良措施、進行效果追蹤�？谱o士長應(yīng)參加討論，或根據(jù)討論結(jié)果及改良意見提出建設(shè)性意見。

　　11）護理事故的管理按？醫(yī)療事故處理條例？參照執(zhí)行。

　　12）護理部對于I級、Ⅱ級不良事件要組織護理質(zhì)量管理委員會調(diào)查，對事件進行討論找出工作流程或質(zhì)量管理體系中的問題，以便有針對性地制定防范措施。對發(fā)生的護理不良事件，提交處理意見；造成不良影響時，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。

　　13）醫(yī)院建立主動上報不良事件獎勵制度，發(fā)生不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴重給予相應(yīng)處理。

　　九、患者告知制度

　　1）根據(jù)侵權(quán)責任法、醫(yī)療事故處理條例等法律法規(guī)，醫(yī)院及護理部要制定患者告知制度。向患者說明病情和醫(yī)療措施等。

　　2）護士在實施各項護理操作及某種特殊治療前，應(yīng)先向患者及家屬進行詳細的說明，以使其明白治療的過程、潛在的危險、副作用和預(yù)期結(jié)果，并進行相應(yīng)的配合。

　　3）患者有權(quán)接受按其所能明白的方式提供的治療護理信息，也有權(quán)接受和拒絕治療。

　　4）護士在進行危險性較大或侵入性護理操作技術(shù)時，應(yīng)及時向患者說明醫(yī)療風險，并在相關(guān)的“護理知情同意單〞上經(jīng)患者或家屬簽名同意后，才能進行。不宜向患者說明的，應(yīng)當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

　　5）護士在講解時應(yīng)使用標準的方式及患者能夠明白的語言向患者（家屬）說明病情和醫(yī)療護理措施。要使用患者明白的語言。對語言理解有困難的患者，宜使用文字或圖示。

　　6）告知或說明要在患者完全理解的情況下進行，對患者反響的意見應(yīng)予以確認，并記錄于病歷之中。

　　7）當患者需實施自我護理時，護士應(yīng)為患者和（或）陪護人員提供健康教育，應(yīng)包括潛在并發(fā)癥的預(yù)防方法和應(yīng)急措施。

　　8）患者在病情不穩(wěn)定的情況下，堅持外出時，應(yīng)告知患者外出后可能造成的后果及考前須知，使患者理解，并辦理好相關(guān)手續(xù)。

　　9）患者入院后應(yīng)對患者進行平安告知，如熱水袋使用平安、電插座的使用規(guī)定、放火平安、防盜平安、熱水器的使用、平安警示、防跌倒警示。

　　10）應(yīng)用保護性約束時，應(yīng)向患者及家屬說明約束的目的，經(jīng)家屬或患者同意并簽名前方可進行約束，護士應(yīng)認真做好護理記錄。

　　11）因病情危重，患者不易翻身或家屬堅決拒絕翻動患者時，應(yīng)告知患者及家屬后果，并請家屬簽名，護士應(yīng)認真做好護理記錄。

　　12）護士操作過程中要耐心、細心、誠心地對待患者，熟練各項操作技術(shù)，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。無論何種原因?qū)е虏僮魇�敗，�?yīng)禮貌抱歉，．取得患者諒解。

　　13）患者使用一次性醫(yī)療用品時（除普通注射器和輸液器外），均應(yīng)遵循此告知程序。護士要向患者或家屬解釋該一次性醫(yī)療用品使用的目的、必要性，以征得同意。

　　14）各專列要根據(jù)本�？谱o理工作特點，制定具專科特色的告知制度和知情同意書。

　　十、護理文書書寫制度

　　1）臨床護理文書是指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護士觀察、評估、判斷患者問題，以及為解決患者護理問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護囑或?qū)嵤┳o理行為的記錄，有利于保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。臨床護理文書包括醫(yī)囑單、護囑單、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單、手術(shù)平安核對單等。

　　2）護士書寫護理記錄要符合衛(wèi)生部和廣東省衛(wèi)生廳的要求。

　　3）護理記錄是護士對住院患者在整個住院期間的病情觀察、采取的治療護理措施及護理效果的記錄。臨床護士使用表格式護理記錄單為臨床科室內(nèi)所有患者提供護理記錄。重癥監(jiān)護病房的護士使用危重癥監(jiān)護單進行記錄。內(nèi)容包括生命體征、出入量、根據(jù)患者病情和護理需要而提出的觀察、護理重點工程及特殊情況記錄等。

　　必要時可以選擇使用“�？谱o理單〞或者在“護理記錄單〞上表達為防范護理風險而為患者采取的護理評估及護理措施的內(nèi)容。

　　4）護理記錄的書寫應(yīng)該客觀、真實、準確、及時、動態(tài)、完整、標準，反映護理工作的連續(xù)性。不重復(fù)記錄。護理文書應(yīng)當按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確、簡明扼要。

　　5）病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線畫在錯字上，保存原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

　　6）護理文書書寫應(yīng)當使用中文和醫(yī)學術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的病癥、體征、疾病名稱等可以使用外文。

　　7）護理文書應(yīng)當使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍色及紅色。

　　8）護理文書應(yīng)當明確權(quán)限和職責，由執(zhí)行者簽全名并負責。實習期或試用期護士書寫的護理記錄，由持有護士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護士審閱簽名前方可生效。進修護士由護理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況做出認定前方可書寫護理記錄；認定前，進修護士書寫的護理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護士修改并簽名。

　　9）護理文書書寫要表達護理行為的科學性、標準性，要表達護理專業(yè)自身的特點、專業(yè)內(nèi)涵和開展水平；重點記錄患者病情開展變化和醫(yī)療護理全過程及治療護理效果。

　　10）調(diào)整護理文書書寫的時間。護理記錄不是交接班記錄，不應(yīng)在交接班時間書寫。護理文書書寫應(yīng)當表達“適時性〞，即在完成護理觀察、評估或措施后即刻書寫，隨時做隨時記錄，有問題、有處理措施、有病情變化、有治療護理成效要隨時記錄。同一患者在同一責任護士班次內(nèi)可以出現(xiàn)多個時間點的記錄，反映病情及治療護理工作的動態(tài)性。

　　11）調(diào)整護理文書書寫的場所和方式。各類護理文書書寫場所應(yīng)當隨著“流動護理工作站（車）〞前移到病房或任何護理工作的場所。護士在哪里工作就在哪里記錄，隨時做（觀察、評估）隨時記。

　　12）為保證患者平安而設(shè)計的各種平安警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，提供應(yīng)患者時要在護理記錄中注明起始時間。

　　13）因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記。

　　14）醫(yī)院應(yīng)盡量創(chuàng)造條件，在流動護士工作站（車）上配備電子工作站。醫(yī)生和護士可以在病房及時記錄患者病情等。

護理核心制度13

　　一、凡遇疑難病例及不能解決的護理問題，需要其他科室進行專業(yè)指導(dǎo)者應(yīng)及時申請護理會診。

　　二、護理會診分為：科間會診、全院會診、急診會診、院外會診。

　　三、科間會診：主要解決科內(nèi)不能解決的疑難護理問題，由責任護士填寫《護理會診申請單》，護士長簽字同意后送應(yīng)邀科室，同時向護理部匯報備案。應(yīng)邀科室及時派出人員進行會診提出處理意見，并寫好會診記錄�？崎g會診在24小時內(nèi)完成。

　　四、全院會診：主要用于多科協(xié)作解決疑難、危重患者的護理問題，由護士長填寫《護理會診申請單》送護理部，護理部安排相關(guān)科室及本部門人員參加。會診由護士長主持，科室責任護士報告病情，提出需解決的問題，參加會診人員查看患者后，提出會診意見，最后由主持人綜合會診意見，總結(jié)出解決問題的具體措施.并做好會診記錄。全院會診在24小時內(nèi)完成。

　　五、急診會診：急需解決的`疑難護理問題直接影響患者的病情進展或關(guān)系到患者的生命，應(yīng)申請急診會診。申請科室在會診單上注明“急”字，必要時電話聯(lián)系或派專人急送會診單直接邀請，護理部或被邀請科室立即組織或派人參加，急診會診在10分鐘內(nèi)完成。

　　六、外單位邀請我院護理人員會診應(yīng)先與我院護理部聯(lián)系.領(lǐng)導(dǎo)批準后，安排相應(yīng)人員前往會診，并寫出會診意見。我院申請外院護理會診，由所在科室向護理部提出申請，護理部負責聯(lián)系，會診程序同院內(nèi)護理會診。

　　七、會診地點常規(guī)設(shè)在申請科室。

　　八、具有相關(guān)專業(yè)5年以上臨床護理工作經(jīng)驗或取得相關(guān)專業(yè)專科護士資質(zhì)證書者，由護士長或護理部根據(jù)會診問題選派，方可進行護理會診。會診中，會診人員要認真仔細，明確提出會診意見。

護理核心制度14

　　一、病房內(nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡上做標記。

　　二、醫(yī)務(wù)人員進入感染患者房間，應(yīng)嚴格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離劑防護措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。

　　三、一般情況下，病房應(yīng)定時開窗通風，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。發(fā)現(xiàn)明確污染時，應(yīng)立即消毒。患者出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進行終末消毒。

　　四、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規(guī)定地點清點更換下的衣物及床單用品。

　　五、醫(yī)護人員在診治護理不同患者前后，應(yīng)洗手或用手快速消毒劑擦洗。

　　六、各種診療護理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標識，專人負責回收。

　　七、對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。

　　八、患者的.餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關(guān)規(guī)定進行處理。

　　九、各個醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。

　　十、病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，且標記清楚。用后消毒液侵泡，并清洗后晾掛備用。

　　十一、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1—2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1—2次。

　　十二、重點部門：乳手術(shù)室、中心供應(yīng)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室（ICU、CCU、NICU等）、導(dǎo)管介入治療室、內(nèi)鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)行相應(yīng)部門的消毒隔離要求。

　　十三、特殊疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行。

護理核心制度15

　　1、護理質(zhì)量管理制度

　　一、醫(yī)院由分管院長、護理部主任、科護士長組成的護理質(zhì)量管理委員會，負責全院護理質(zhì)量管理目標及各項護理質(zhì)量標準制定并對護理質(zhì)量實施控制與管理。

　　二、護理質(zhì)量實行護理部、科室、病區(qū)三級控制和管理。

　　1、病區(qū)護理質(zhì)量控制組(ⅰ級)

　　由2—3人組成，病區(qū)護士長參加并負責。按照質(zhì)量標準對護理質(zhì)量實施全面控制，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，報表報上一級質(zhì)控組。

　　2、科護理質(zhì)量控制組(ⅱ級)

　　由3—4人組成，科護士長參加并負責。每月進行護理質(zhì)量檢查，填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表報護理部，研究分析問題，制定措施并落實。

　　3、護理部護理質(zhì)量控制組(ⅲ級)

　　由5—6人組成，護理部主任參加并負責。每月按護理質(zhì)量控制項目全面進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析問題。反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。

　　三、建立護理文書終末質(zhì)量控制小組，護理部負責全院護理文書質(zhì)量檢查。

　　四、對護理質(zhì)量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實觀護理質(zhì)量的持續(xù)改進。

　　五、各科及病區(qū)于每月30日以前報護理部，護理部進行綜合評價，填寫報表并反饋檢查評價結(jié)果。

　　六、護理部隨時向分管院長匯報全院護理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護理質(zhì)量分析會，每年進行護理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護理人員通報。

　　七、護理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護理人員的階段考核內(nèi)容。

　　2、病房管理制度

　　一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，病房管理由科主任負責，護士長積極協(xié)助，全體醫(yī)護人員參與。

　　二、嚴格執(zhí)行陪護制度，積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育，教育患者共同參與病房管理。

　　三、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。

　　四、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護士長同意不得任意搬動。

　　五、工作人員應(yīng)遵守勞動紀律，堅守崗位，按規(guī)定著裝。

　　六、患者被服、用具配給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。

　　七、護士長全面負責保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并建立帳目，定期清點。管理人員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。

　　八、定期召開工休座談會，聽取患者對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等方面的意見，不斷改進工作。

　　九、病房內(nèi)不接待非住院患者，不會客。嚴禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。

　　十、注意節(jié)約水電、按時熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長流水和長明燈。

　　十一、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風。病房衛(wèi)生間清潔、無味。

　　3、搶救工作制度

　　一、定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平。

　　二、搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。

　　三、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于應(yīng)急狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用。

　　四、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保搶救的順利進行。

　　五、嚴密觀察病情變化，準確、及時填寫患者護理記錄單，記錄內(nèi)容完整、準確。

　　六、嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑。及時記錄護理記錄單，來不及記錄的于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。

　　七、搶救結(jié)束后及時清理各種物品并進行初步處理、登記。

　　八、認真做好搶救患者的各項基礎(chǔ)護理及生活護理。

　　4、分級護理制度

　　分級護理是根據(jù)患者病情的輕重緩急，護理級別由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達。分為特別護理、一級護理、二級護理和三級護理。

　　一、特別護理要求

　　(1)設(shè)立專人24小時護理，嚴密觀察病情和生命體征變化；

　　(2)制訂護理計劃，嚴格執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)程，落實護理措施，正確執(zhí)行醫(yī)囑，及時準確填寫特別護理記錄單。

　　(3)備齊急救藥品和器材，以便隨時急用。

　　(4)認真細致做好各項基礎(chǔ)護理工作，嚴防并發(fā)癥，確保患者安全。

　　(5)了解影響患者心理變化的各種因素，給予必要的心理護理和疏導(dǎo)，適時進行健康教育

　　二、一級護理要求

　　(1)每15—30分鐘巡視患者一次，密切觀察病情變化及生命體征。

　　(2)制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時填寫護理記錄單。

　　(3)按需準備搶救藥品和器材。

　　(4)認真細致做好各項基礎(chǔ)護理工作，嚴防并發(fā)癥。

　　三、二級護理要求

　　(1)每1—2小時巡視患者一次，注意觀察病情。

　　(2)生活上給予必要的協(xié)助，了解患者病情動態(tài)及心理狀態(tài)，滿足其身心兩方面的需要。

　　(3)生活上給予必要的協(xié)助。

　　(4)按時記錄護理記錄單，病情變化時及時記錄。

　　四、三級護理要求：

　　(1)每日巡視患者兩次，觀察病情。

　　(2)按護理常規(guī)護理。

　　(3)督促患者遵守院規(guī)，了解患者的病情及心理動態(tài)需求。

　　(4)做好健康教育。

　　5、護理交接班制度

　　一、病房護士實行24小時三班輪流值班制，值班人員履行各班職責護理患者。

　　二、每天晨會集體交接班，全體醫(yī)護人員參加。由夜班護士詳細報告重危及新入院患者的病情、診斷及護理等有關(guān)事項。護士長根據(jù)報告作必要的總結(jié)，扼要的布置當天的工作。

　　三、交班后，由護士長帶領(lǐng)接班者共同巡視病房，對危重患者、手術(shù)后患者、待產(chǎn)婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者進行床頭交接班。

　　四、對規(guī)定交接班的毒、麻、劇、限藥及醫(yī)療器械、被服等當面交接清楚并簽字。

　　五、除每天集體交接班外，各班均需按時交接。凡因交接不清所出現(xiàn)的問題由接班者負責。

　　六、值班者在交班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護士站清潔，并為下一班做好必要的準備。

　　七、交班內(nèi)容患者的心理情況、病情變化、當天或次日手術(shù)患者及特殊檢查患者的準備工作

　　及注意事項。當天患者的總數(shù)、新入院、出院、手術(shù)、分娩、病危、死亡、轉(zhuǎn)科(院)等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標本的留取等。

　　八、交班方法

　　1、文字交接；

　　2、床頭交接；

　　3、口頭交接。

　　6、查對制度

　　一、處理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄服藥卡、注射卡、護理單等時，必須認真核對患者的床號、姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)注明時間并簽字。

　　二、執(zhí)行醫(yī)囑及各項處置時要做到“三查、七對”。三查：操作前、操作中、操作后查對；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

　　三、一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救時醫(yī)師可下達口頭醫(yī)囑，搶救結(jié)束后及時補開醫(yī)囑(不超過6小時)。

　　四、輸血：取血時應(yīng)和血庫發(fā)血者共同查對。三查：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；八對：姓名、床號、住院號、瓶(袋)號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類及劑量。輸血完畢應(yīng)保留血袋12—24小時，以備必要時查對。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報告單上，入病歷保存。

　　五、使用藥品前要檢查藥瓶標簽上的藥名、失效期、批號和藥品質(zhì)量，不符合要求者不得使用。

　　六、抽取各種血標本在注入容器前，應(yīng)再次查對標簽上的各項內(nèi)容，確保無誤。

　　七、手術(shù)查對制度

　　1、六查十二對：六查：

　　(1)到病房接患者時查

　　(2)患者入手術(shù)間時查

　　(3)麻醉前查

　　(4)消毒皮膚前查

　　(5)開刀時查

　　(6)關(guān)閉體腔前后查。

　　十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)間號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。

　　2、手術(shù)取下標本，巡回護士與手術(shù)者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢。

　　3、手術(shù)標本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴格交接查對，并雙方簽字。

　　八、供應(yīng)室查對制度

　　1、回收器械物品時：查對名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完好程度。

　　2、清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。

　　3、包裝時：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。

　　4、滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。

　　5、滅菌后：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。

　　6、發(fā)放各類滅菌物品時：查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標識等。

　　7、隨時查供應(yīng)室備用的各種診療包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。

　　8、一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗報告單，并進行抽樣檢查。

　　9、及時對護理缺陷進行分析，查找原因并改進。

　　7、給藥制度

　　一、護士必須嚴格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改。

　　二、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。

　　三、嚴格執(zhí)行三查七對制度。

　　四、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規(guī)程。

　　五、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時作過敏試驗)并向患者解釋以取得合作。用藥后如有不良反應(yīng)要及時報告醫(yī)師，填寫藥物不良反應(yīng)登記本。

　　六、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時，要注意配伍禁忌。

　　七、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用。

　　八、治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應(yīng)室回收處理。

　　九、如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應(yīng)及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作。

　　8、護理查房制度

　　一、護理部主任查房

　　1、護理部主任每日隨時巡回查房，查護士勞動紀律，無菌技術(shù)操作，重病護理、消毒隔離、服務(wù)態(tài)度等為主要內(nèi)容，并記錄查房結(jié)果。

　　2、每月進行�？谱o理大查房一次，有詳細查房結(jié)果。

　　3、選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房。查房完畢進行討論，并及時修訂護理計劃。

　　4、每月按護理工作要求，進行分項查房，嚴格考核、評價，促使護理質(zhì)量達標。

　　二、科護士長查房

　　1、每日上午巡視病房，查病房秩序和護士崗位責任制執(zhí)行情況。

　　2、每兩周進行一次�？谱o理業(yè)務(wù)查房，方法同護理部主任查房的'要求。

　　3、定期抽查護理表格書寫情況和各種表格登記情況。

　　三、參加醫(yī)生查房

　　病區(qū)護士長或責任護士每周參加主任或科室大查房，以便進一步了解病情和護理工作質(zhì)量。

　　9、患者健康教育制度

　　一、護理人員對住院患者必須進行一般衛(wèi)生知識的宣教及健康教育。

　　二、健康教育方式

　　1、個體指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病的防病知識；急救常識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健等知識。在護理患者時，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。

　　2、集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據(jù)作息時間。采取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形式進行。

　　3、文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫等形式進行。

　　三、對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。

　　住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進行效果評價，責任護士及患者或家屬簽名。

　　10、護理會診制度

　　一、凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護理問題和護理操作技術(shù)，均可申請護理會診。

　　二、科間會診時，由要求會診科室的責任護士提出，護士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內(nèi)完成(急會診者應(yīng)及時完成)，并書寫會診記錄。

　　三、科內(nèi)會診，由責任護士提出，護士長主持，召集有關(guān)人員參加，并進行總結(jié)。

　　四、參加會診人員原則上應(yīng)由護師以上人員，或由被邀請科室護士長指派人員參加

　　五、集體會診者，由護理部組織，申請科室主管護士負責介紹患者的病情，并認真記錄。

　　11、病房一般消毒隔離管理制度

　　一、收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標記。

　　二、醫(yī)務(wù)人員進入感染患者房間，應(yīng)嚴格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離及防護措施。

　　三、病房應(yīng)定時開窗通風，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。患者出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進行終末消毒。

　　四、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換。

　　五、醫(yī)護人員在診治護理不同患者前后，應(yīng)洗手或用手快速消毒劑擦洗。

　　六、各種診療護理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標識，專人負責回收。

　　七、對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。

　　八、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關(guān)規(guī)定進行處理。

　　九、各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。

　　十、病房及衛(wèi)生間的衛(wèi)生清潔具，要分開使用，標記清楚，用后消毒液浸泡，晾掛備用。

　　十一、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1～2次。

　　十二、重點部門：如手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室等執(zhí)行相應(yīng)的消毒隔離要求。

　　十三、特殊疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行。

　　12、護理安全管理制度

　　一、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護理工作的正常進行。

　　二、嚴格執(zhí)行查對制度，堅持醫(yī)囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對一次并登記、簽名。

　　三、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。

　　四、內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。

　　五、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時補充；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。

　　六、供應(yīng)室供應(yīng)的各種無菌物品經(jīng)檢驗合格后方可發(fā)放。

　　七、對于所發(fā)生的護理差錯，科室應(yīng)及時組織討論，并上報護理部。

　　八、對于有異常心理狀況的患者要加強監(jiān)護及交接班，防止意外事故的發(fā)生。

　　九、病房內(nèi)嚴禁患者使用非醫(yī)院配置的電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。

　　十、落實突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護理預(yù)案。

　　13、護理差錯、事故報告制度

　　一、各科室建立差錯、事故登記本，登記差錯、事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、后果等并及時上報。

　　二、發(fā)生差錯、事故后，要采取積極補救措施，以減少或消除由于差錯、事故造成的不良后果。

　　三、對發(fā)生差錯、事故的單位和個人，有意隱瞞不報者，按情節(jié)輕重給予處理。

　　四、護理部應(yīng)定期組織護士長分析差錯、事故發(fā)生的原因，并提出防范措施。

　　14、術(shù)前患者訪視制度

　　一、為了更好地使患者配合醫(yī)護人員順利地完成手術(shù)，手術(shù)前1天手術(shù)室護士必須對擇期手術(shù)患者進行訪視。閱讀病歷，了解患者一般資料，收集患者臨床資料。

　　二、了解患者的心理狀態(tài)，進行必要的心理疏導(dǎo)及護理。

　　三、做好術(shù)前宣教工作，向患者講解有關(guān)的注意事項；介紹手術(shù)、麻醉體位的配合方法及重要性；介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)時注意事項等。

　　四、訪視過程中要體現(xiàn)人文關(guān)懷，護士態(tài)度要熱情，主動自我介紹耐心解答患者提出的問題，以減輕或消除患者的疑慮和恐懼心理。認真執(zhí)行保護性醫(yī)療制度。

　　五、訪視內(nèi)容要認真記錄于手術(shù)護理記錄單。

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