手術室規(guī)章制度

　　在當下社會，人們運用到制度的場合不斷增多，制度泛指以規(guī)則或運作模式，規(guī)范個體行動的一種社會結構。那么你真正懂得怎么制定制度嗎？以下是小編收集整理的手術室規(guī)章制度，希望能夠幫助到大家。

　　一、手術室工作制度

　　（1）手術科室于手術前一天上午十點之前填好手術通知單，科主任簽字送手術室，并注明特殊用物、體位、感染情況等，手術室按照規(guī)范合理安排手術；急診手術需注明“急診”，手術室妥善安排并做好急診手術的準備工作。

　　（2）手術室按時接手術病員，并與病房護士認真查對，仔細交接，規(guī)范填寫《手術患者交接記錄單》。

　　（3）手術人員應按時到達手術室，保證手術準時開臺，著裝符合要求，嚴格遵守《手術人員進出手術室管理制度》和無菌操作技術。院內參觀需經手術室護士長同意，院外參觀須經醫(yī)務部或護理部批準。不遵守手術室工作制度者，手術室有權拒絕其進入手術室，并報告相關部門。

　　（4）手術人員認真做好手術患者風險評估；認真執(zhí)行《手術患者安全核查制度》，確保正確的患者、正確的部位、正確的手術，認真執(zhí)行《手術物品清點制度》，確保手術用物準確無誤。

　�。�5）手術留取的標本，術中有洗手護士妥善保管，術畢有手術醫(yī)師填寫病理檢查申請單，洗手護士與巡回護士共同查對無誤后由洗手護士及時準確送檢，并按病理組織管理要求做好登記。

　�。�6）術后器械由洗手護士規(guī)范處置，與巡回護士清點無誤后送由消毒供應中心及時處理；消毒滅菌合格后及時返回手術室備用。

　　特殊感染手術術后用物按《手術室特殊感染手術的處理制度》執(zhí)行。

　�。�7）各種手術設備均應定位放置，建立使用記錄本，登記使用及維修情況。手術器械、敷料、藥品由專人管理，保證手術需要。急救車內物品及藥品每天定時、定人檢查、整理并及時記錄。

　�。�8）巡回護士做好手術間環(huán)境（溫、濕度）管理，及時記錄。做好連臺手術間清潔、空氣消毒、空氣凈化及登記工作，降低手術感染風險。護士長嚴格管理并隨時抽查清潔工清潔質量，做好每月一次環(huán)境衛(wèi)生學檢測工作，將檢測結果妥善保存。

　　（9）對手術患者做詳細登記，按時統(tǒng)計上報。

　　二、手術人員進出手術室管理制度

　�。�1）進出手術室的工作人員必須嚴格遵守各項規(guī)章制度及手術室的管理要求，按照規(guī)定路線出入。與手術無關人員不得進入手術室或進入手術室洗澡。

　　（2）凡進入手術室的人員應按規(guī)定更換手術室所備衣、褲、口罩、帽、鞋，著裝整齊并符合要求，上衣扎在褲帶內，頭發(fā)、口鼻不外露。手術人員外出時應穿外出衣，換外出鞋。

　　（3）進修、實習醫(yī)生應領取參觀牌方可進入手術間（包括夜間）參觀指定手術。

　�。�4）進入手術室人員必須遵守手術室各項規(guī)章制度，愛護手術室環(huán)境，用后的手術衣、拖鞋、口罩、帽子必須應棄于指定地點。

　�。�5）外來參觀人員進入手術室必須提前申請，經有關部門批準后方可進入。

　　（6）患上呼吸道感染者原則上不得進入手術室，確需進入需帶雙層口罩。上肢患皮膚病者、上肢皮膚有傷口者、傷口皮膚已發(fā)生感染者不得進入手術室。

　�。�7）貴重物品及現金不得帶入手術室，如遺失后果自負。

　　三、手術室參觀制度

　�。�1）限制手術間參觀人數，最多不宜超過三人。

　�。�2）各科室應將當臺手術參觀人員姓名準確填寫在《手術通知單》上，手術當日，當臺巡回護士根據《手術通知單》上參觀人員名單發(fā)放參觀牌。

　�。�3）參觀人員應將參觀牌掛在胸前，按照要求規(guī)范著裝后進入手術室。參觀完畢將參觀牌歸還當臺巡回護士。

　�。�4）參觀人員只能在參觀牌上注明的手術間內參觀當臺手術，手術結束立即離開，參觀過程中不得到其他手術間參觀手術。手術間巡回護士嚴格管理，無參觀牌或與參觀牌上注明的手術間號數不符合者，巡回護士有權拒絕其進入手術間。

　�。�5）手術結束，參觀人員應立即離開手術室，以免影響連臺手術參觀人員進入。參觀人員不得在手術室長時間逗留，一經發(fā)現取消下次參觀手術的資格。

　�。�6）如有違反規(guī)定、不服從手術室工作人員管理者，由手術室護士長報醫(yī)務科嚴肅處理。

　　四、手術室安全管理制度

　�。ㄒ唬┦中g患者安全管理

　�。�1）排班護士長按照手術類別、急診/擇期手術合理安排手術。

　�。�2）嚴格執(zhí)行《手術安全核查制度》把握三方核查時機與核查內容，確保正確的患者、正確的部位、正確的手術。

　�。�3）嚴格執(zhí)行《手術患者風險評估及告知制度》，根據患者病情及個體差異不同定制詳細、科學的護理計劃，有針對性的對手術患者進行風險評估，對高風險手術患者有效告知。

　�。�4）嚴格執(zhí)行《手術室接送患者制度》，運送途中注意為患者保暖；保護患者的頭部及足部，防止撞傷；合理使用約束帶，防止患者墜床；保持輸液、輸血管道通暢；保證各種引流管通暢，防止滑脫。

　　（5）嚴格執(zhí)行《手術體位安全管理制度》，規(guī)范安置手術體位，防止因體位安置不當給患者造成損傷。

　�。�6）嚴格執(zhí)行《手術物品清點制度》，準確把握手術物品清點時機及清點內容。避免手術用物遺留患者體腔，確�；颊呤中g安全。

　�。ǘ�）手術物品安全管理

　�。�1）嚴格執(zhí)行《儀器設備使用管理制度》，所有儀器設備定人管理、定位放置、定人操作。建立《儀器設備巡檢登記表》，每月對設備進行使用狀況檢查及保養(yǎng)并記錄。

　�。�2）嚴格執(zhí)行《無菌物品管理制度》，包括一次性無菌物品、無菌器械包及無菌敷料包。所有無菌物品專人管理，合理存放，一人一用，每月進行細菌檢測并妥善保管檢查結果。無菌器械及無菌器械包使用前，查對包外名稱、有效期、消毒滅菌指示卡、外包裝是否符合要求。

　　（3）嚴格執(zhí)行《搶救藥品及急救器材管理制度》，搶救藥品及急救器材定點、定位、定量放置。做好藥品及器材定期檢查，確保搶救藥品無過期、無變質、無告罄;急救器材性能良好,以備應急使用。

　�。ㄈ�）手術室環(huán)境安全管理

　　（1）所有人員必須嚴格遵守各項操作規(guī)程，嚴禁違章工作。

　　(2)使用各種氣體時，嚴格核對氣體類別，檢查出氣孔功能是否完好，用畢及時拔下。

　�。�3）嚴禁在手術室使用明火，易燃易爆物存放在安全地點并妥善保管，避免火災發(fā)生。

　　（4）私人貴重物品嚴禁帶入或自行保管好，丟失時請上報保衛(wèi)處。

　�。�5）值班人員嚴格檢查水、電、氣、門的安全，并填寫《值班人員安全記錄表》。

　　（五）、手術安全核查制度

　�。�1）手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

　�。�2）本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作應參照執(zhí)行。

　�。�3）手術患者均應佩戴標識有患者身份識別信息的標志以便核查。

　�。�4）手術安全核查由麻醉醫(yī)師主持并填寫《手術安全核查表》。如無麻醉師參加的手術，則由術者主持并填寫表格。

　　（5）實施手術安全核查的內容及流程：

　　a.麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師按《手術安全核查表》中內容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意、手術部位與標識、麻醉安全核查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、感染性疾病篩查結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等其他內容，由核查三方共同核查確認。

　　b．手術開始前：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師手術室護士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準確情況的核查由手術室士執(zhí)行并向手術醫(yī)生和麻醉醫(yī)師報告。

　　c．患者離開手術室前：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士按上述方式，共同查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際方式，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

　　d.三方核查人確認無誤后分別簽名。

　　（6）手術安全核查必須按照上述步驟一次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

　�。�7）術中用藥的核查：由手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師根據情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士負責核查。

　�。�8）手術科室、麻醉科與手術室負責人是本科室實施手術安全核查制度與持續(xù)改進管理工作的主要負責人。

　　（9）醫(yī)院醫(yī)務部門、護理部門等醫(yī)療質量管理部門應根據各自職責，認真履行對手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。

　　（10）《手術安全核查表》應歸入病案中管理。

　�。�11）手術科室與手術室之間要建立交接制度，并嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接。

　　六、手術室接、送患者制度

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　�。�1）手術室工作人員到病房接手術患者。提前30min接患者入手術室，病情危重者由經治醫(yī)生護送。

　　（2）接患者是，手術室工作人員根據《手術通知單》《手術患者接送交接單》仔細查對患者腕帶信息、身份信息、手術相關信息，清點隨身攜帶的手術用物，確認無誤后手術室工作人員及病房護士在《手術患者接送交接單》上雙簽名。

　　（3）患者應著病員服，隨身物品如首飾、手表、現金等貴重物品等一律不得帶入手術室。

　�。�4）手術患者先接入術前準備間，由手術室護士查對并戴好手術帽，在手術推床上懸掛相應手術間號牌，建立靜脈通道，并做好心理護理。

　　（5）手術護士接患者入手術間后，將患者妥善安置于手術床上，并固定約束帶，防止墜床或發(fā)生其他意外。按照病歷資料和根據《手術通知單》仔細查對患者腕帶信息、身份信息、手術相關信息，清點隨時攜帶的手術用物，確保正確的患者、正確的手術、正確的部位。

　　（二）送患者

　�。�1）手術結束，整理患者著裝，確保切口部位無血跡、消毒液，頭發(fā)不外露。保護患者隱私。

　�。�2）全麻患者術后病人清醒后由巡回護士與手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同送患者到病房/IcU，巡回護士與病房/IcU護士詳細交接患者術中特殊情況，用藥及輸液輸血情況，各引流管、靜脈通道、受壓部位皮膚完整性以及隨身攜帶的物品情況，巡回護士與病房/IcU護士在《手術患者接送交接單》上雙簽名。

　�。�3）局部麻醉患者術后由手術室工作人員送回病房，與病房護士交接，并在《手術患者接送交接單》上雙簽名。

　　七、手術室查對制度

　�。�1）認真落實《手術安全核查制度》，根據手術通知單、病歷及手術患者腕帶核對患者身份信息及手術相關信息。把握好手術核查的各個時機與環(huán)節(jié)，明確核查責任人，確保正確的手術患者、正確的部位、正確的手術。

　�。�2）執(zhí)行輸液、輸血、用藥等醫(yī)療護理操作時要做好‘三查七對’或‘三查八對’工作，防止差錯、事故發(fā)生。

　�。�3）嚴格執(zhí)行《手術物品清點制度》及《手術物品術中管理制度》，確保手術前后物品數目相符，嚴防手術物品遺留體內。

　�。�4）無菌物品在使用前應仔細查看物品名稱、消毒滅菌方式、有效期、包外監(jiān)測結果，檢查包外包裝有無松散、破損、潮濕，符合無菌標準后方可打開；無菌物品開包使用前應先檢查包內指示卡，達到滅菌標準方可使用。

　�。�5）嚴格執(zhí)行《手術標本存放、送檢制度》，妥善保管手術標本，準確登記、及時送檢，嚴防手術標本錯誤或遺失。

　�。�6）認真落實《手術患者手術體位安全管理制度》做好手術前患者

　　皮膚完整性檢查，發(fā)現異常及時與病房護士長聯系，并在《護理記錄單》準確記錄；術后再次核查，如有體位壓傷、皮膚灼傷等情況，應及時報告手術醫(yī)生及病房護士長，并在《護理記錄單》上準確記錄。

　�。�7）術中執(zhí)行口頭醫(yī)囑后，在執(zhí)行前后均需復述一遍，得到手術醫(yī)生或麻醉師確認后方可執(zhí)行�？陬^醫(yī)囑執(zhí)行后，再次查對書面醫(yī)囑，確保執(zhí)行與記錄無誤。

　　八、手術物品清點制度

　　手術物品清點包括清點物品數量、規(guī)格型號、完整性。執(zhí)行五次清點制度，即：鋪置無菌器械桌時，手術開始前、關體腔前、關體腔后以及皮膚縫合完畢后五個清點環(huán)節(jié)。在手術開始前、關閉體腔前、關閉體腔后的清點環(huán)節(jié)，手術醫(yī)生、洗手護士、巡回護士需共同參加。

　�。�1）鋪置無菌器械桌時。洗手護士打開無菌器械包，按照包內《器械清單》自行清點手術器械的數量、規(guī)格型號、完整性。如有不符，應立即通知巡回護士，并告知器械管理護士或護士長。

　�。�2）手術開始前的清點：

　　A．洗手護士將器械桌整理完畢，與巡回護士共同仔細清點《手術清點記錄單》上要求的內容，包括手術器械、紗布、棉片、小紗球（花生米）、縫針、線卷、電刀清潔片等。

　　B．清點時洗手護士與巡回護士共同唱點，每清點一項由巡回護士復述，得到洗手護士確認后在《手術清點記錄單》上記錄一項。

　　c．清點器械時血管鉗應分類清點、分類記錄。

　　D.帶教實習護生、進修生及新護士洗手時，必須由帶教老師自己清點、檢查、核對。

　�。�3）術中清點物品：

　　A．術前清點完成后，立即將敷料桶清理干凈，再次檢查手術間內有無遺留紗布，然后再做記錄等其他工作。

　　B．手術臺上已清點的大小紗布、棉片等一律不得進行剪裁。臺上用過的紗球、棉片、小紗布、小紗球（花生米）等小物品應放于無菌器械桌指定位置，不得棄于地上的敷料桶內。

　　c．手術用的縫針用后及時別在針板上，不得放于他處。術中斷針，應立即報告巡回護士，并完整保存。

　　D.洗手護士要提醒醫(yī)生共同記住手術切口內放置的雙紗、小紗布的數目，小物品用后及時回收。

　　E.術中需改變手術方式，擴大手術范圍并臨時增加手術用物時，應按規(guī)定清點、檢查、核對、登記。

　　F.根據手術進展，術中需增加用物時，洗手巡回護士共同對點兩遍后及時記錄。

　　G.原則上術中不行交接班，實行負責到底制，如遇特殊情況要行術中交接班，接班護士與交班護士應共同對點兩遍后及時記錄。

　　H.洗手和巡回護士在手術的始終均要注意觀察手術間的情況，防止手術物品意外流動或遺失，以確保清點的準確性。

　　（4）關閉體腔前的清點

　　A.洗手護士、巡回護士共同按照《手術清點記錄單》上的內容逐項清點、逐項記錄。

　　B.物品清點準確無誤后，手術護士應立即報告手術醫(yī)生，方可關閉切口。

　　c.物品清點不符合時，不得關閉切口。洗手、巡回護士應立即與手術醫(yī)生共同查找，并立即報告護士長采取相應措施，杜絕手術物品遺留患者體內等差錯事故發(fā)生。

　�。�5）關閉體腔后的清點：清點方法和內容同關閉體腔前的清點。

　�。�6）皮膚縫合后的清點：清點方法和內容同關閉體腔前的清點。

　　九、手術室體位安全管理制度

　�。�1）體位固定要牢靠舒適，保持呼吸道通暢。

　�。�2）確保血管、神經不受壓，體位墊保持平整、干燥、清潔。

　�。�3）手術體位安置妥當，平臥位患者上肢外展不超過90度：側臥位患者健側腋下墊軟枕，避免健側腋神經受壓：截石位患者腘窩下墊棉墊保護。

　�。�4）患者體表無接觸金屬，無肌肉骨骼過度牽拉，不影響患者的呼吸、循環(huán)和外周神經。

　�。�5）體位擺放合理，保證麻醉安全，手術野暴露清楚，最大限度滿足醫(yī)生手術需要。手術體位安置完成，巡回護士再次檢查，確�；颊甙踩�。

　�。�6）術后檢查患者有無壓傷，回病房或IcU，應認真與病房或監(jiān)護室護理人員進行交接，并做好記錄。

　�。�7）體位墊（體位支架）一用一洗一消毒，用后的體位墊（體位支架）置于指定的清潔、干燥、通風地點，避免手術患者交叉感染。

　　十、手術室交接班制度

　�。ㄒ唬┏块g交班制度

　�。�1）每日晨7：55分開始交班，由夜班值班護士向全體護士交接夜班工作情況，內容包括急診手術相關情況，急診手術特殊器械、高值物品使用情況，當日手術特殊器械、物品準備情況，當日手術更改情況，值班人員參加手術情況等。（2）夜班值班護士認真填寫交班本，字跡清晰，內容全面、準確、真實。

　　（3）參加交班的人員應做裝整齊，認真聽取交班內容，以便準確查對患者并做好術前各項準備工作。

　�。ǘ�）術中交接班制度

　　（1）手術進行過程中原則上不交接班，如遇特殊情況，術中需要交接班，應由洗手護士、巡回護士及接班護士共同交接。

　�。�2）交班護士應清楚交接手術進展情況，患者接受輸血、輸液及

　　用藥情況，手術器械及特殊物品使用情況等，并共同按照《手術清點記錄單》上記錄的內容逐一認真清點。清點結束確認無誤后，由接班護士在《手術清點記錄單》上記錄并簽名。

　　（3）根據《手術患者接送交接單》仔細交接患者手術所帶的隨身物品，確保患者物品無遺失。

　�。ㄈ�）值班人員交接班制度

　　(1)下午值班護士應將未完成的列行手術及急診手術情況向夜班護士交接。

　　(2)夜班護士根據手術情況及值班人員安排手術間人員的交接。

　　(3)夜班護士在保證手術安全的前提下按照《術中交接班制度》進行手術交接。

　　十一、手術室搶救工作制度

　　（1）手術室搶救工作由護士長組織指揮，并指派有豐富臨床經驗的高年資護士負責全面搶救工作。

　�。�2）參加搶救的人員必須全力以赴，明確分工，密切配合，保證搶救及時、迅速、有效。

　�。�3）遇到危重或直接推入手術室搶救的患者，手術護理人員必須及時接應患者，同時報告護士長組織人員全力搶救，做到分秒必爭。

　�。�4）搶救過程中，嚴格執(zhí)行查對制度及各項護理技術操作規(guī)程，密切觀察病情，做好搶救記錄。

　　（5）搶救患者過程中用藥必須二人差對無誤后方可使用，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復述并得到確認后方可執(zhí)行。搶救過程中使用過的藥物安瓿應暫時保留備查。

　　（6）搶救完畢，用后物品分類處置。做好搶救記錄，確保準確無誤。

　　十二、手術室搶救藥品及急救器材管理制度

　�。�1）手術室搶救藥品及急救器材由急救藥品及急救器材指定管理人員負責全面管理。護士長負責定期檢查與不定期抽查，并做好檢查記錄。

　�。�2）搶救藥品及急救器材要做到定點、定位、定量放置。

　�。�3）急救藥品管理人員每半個月檢查搶救車內搶救藥品，每種藥品安基數及時添加并查對藥品效期與質量，仔細填寫《搶救藥品登記本》，在確保搶救車處于完好備用狀態(tài)后貼上封條，注明檢查時間、檢查人。搶救車列為每日交接班內容，保證手術室搶救藥品無過期、無變質、無告罄現象。

　�。�4）急救器材管理人員每周清點急救器材的數量，并仔細檢查每一件急救器材，保證性能良好，以備應急使用。

　　十三、手術室護理不良事件報告制度

　�。�1）制定手術室護理不良事件防范措施，完善專項護理質量管理制度。

　　（2）建立《手術室護理不良事件登記本》，對發(fā)生不良事件的當事人，不良事件發(fā)生的原因、經過。結果、處理詳細記錄。

　�。�3）發(fā)生護理不良事件時，應立即報告護士長，護士長于24小時之內口頭上報護理部，同時給予積極、正確的處理。24小時內上報書面材料，將不良事件發(fā)生的原因分析、整改措施、處理意見上交護理部，不得延誤或隱瞞。

　　（4）發(fā)生不良事件后要積極采取措施，以減少和消除不良后果，并指定熟悉全面情況的專人負責做好患者及家屬的思想工作。

　�。�5）發(fā)生不良事件的有關記錄、檢查報告及造成事故的藥品、血液、器械等均應妥善保存，不得擅自涂改或銷毀，并保存患者的標本，以備鑒定。

　�。�6）不良事件發(fā)生后，根據性質與情節(jié)，分別組織全科及相關人員進行討論，以提高認識，吸取教訓，改進工作，并確定事件性質，提出處理意見。

　　十四、手術室壓瘡、難免壓瘡登記報告制度

　�。ㄒ唬┬g前評估

　　(1)手術室護士進行術前訪視，需對患者年齡、體態(tài)、體質、皮膚狀況、營養(yǎng)狀況等情況進行評估，對可能發(fā)生壓瘡的高風險患者進行有效告知，術前做到周密準備，規(guī)范操作，盡量避免皮膚受損。

　�。�2）術前訪視時發(fā)現患者皮膚完整性已經受損，應及時與手術醫(yī)生與病房護士長溝通確認。

　　（3）術前患者皮膚完整，但根據術前評估結果顯示為可能發(fā)生壓瘡的高風險患者，術前方時應進行有效告知。

　�。�4）巡回護士應根據術前評估制度手術護理計劃，術前備齊相關用物。

　�。ǘ�）術中護理

　�。�1）對手術患者進行皮膚完整性常規(guī)檢查。術前已發(fā)生皮膚受損的患者，應及時與病房護士長溝通確認，并在《臨床護理記錄單》上準確記錄皮膚受損面積、受損程度等。根據術前制定的護理計劃，規(guī)范操作，合理安置手術體位，術中密切觀察，盡量避免皮膚受損程度進一步加重。

　�。�2）術前皮膚完整，但根據術前評估結果顯示為可能發(fā)生壓瘡的高風險患者，巡回護士應在手術開始前填寫《手術患者難免壓瘡申報表》，并在《手術室壓瘡篩查記錄表》上登記患者及手術相關信息。手術室護士長應在手術開始前向護理部申報手術患者難免壓瘡。根據術前制訂的護理計劃，有效落實護理措施，在條件允許的情況下為患者實施

　　適當按摩，保證受壓皮膚血液循環(huán)，盡量避免皮膚受壓。

　�。ㄈ�）術后檢查

　　仔細檢查患者全身皮膚狀況，如發(fā)現壓瘡發(fā)生，應立即采取相應措施并向護士長匯報，積極與病房護士長溝通，在《臨床護理記錄單》上準確記錄受損皮膚面積、受損程度等。巡回護士將手術患者信息及壓瘡發(fā)生相關情況形成書面報告經護士長審批后上交護理部。

　　十五、手術室消毒隔離制度

　�。�1）手術室成立消毒隔離制度監(jiān)督領導小組，明確各小組的職責，根據國家相關部門出臺的政策規(guī)范結合醫(yī)院的具體要求，小組成員需制定不斷完善醫(yī)院感染預防與控制相關制度，并檢查措施的落實情況。

　　（2）專人負責手術室感染監(jiān)控、評價、資料整理與儲存和相關信息

　　上報工作。

　�。�3）專人負責手術無菌物品的管理與監(jiān)測，確保滅菌合格率為100%。

　�。�4）工作人員按規(guī)定路線進入手術室，著裝符合要求。嚴格控制與管理手術參觀人員。

　�。�5）手術室建筑布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求。嚴格劃分三區(qū)，各區(qū)域間標志明確。

　�。�6）按手術切口類別安排I類、II類，III類手術間，特殊感染手術安排在感染手術間。手術器具及物品一用一洗一滅菌，手術器械及敷料均采用高溫高壓滅菌，不能經高溫高壓的物品須采用等離子滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌、低溫滅菌器滅菌。

　　（7）手術體位墊（體位支架）規(guī)范管理，保證患者一用一洗一消毒，存放在指定的清潔、干燥、通風的地點，避免手術患者交叉感染。

　　（8）規(guī)范使用無菌物品。手術過程中，工作人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作。

　　（9）手術室嚴格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒制度。每日手術前后，接臺手術之間進行濕式檫試、清掃、每周一次徹底衛(wèi)生清掃，各區(qū)域使用的掃帚、拖把、抹布嚴格按區(qū)域分開。

　　（10）術后器械應按規(guī)定流程、路線送往消毒供應中心處置。術后敷料放于指定地點，按規(guī)定處理。手術廢棄物置于雙層黃色塑料袋，銳氣棄于銳氣桶，封閉運往指定地點進行處理。

　�。�11）每月對手術間空氣、手術人員的手、無菌物品、物體表面等進行微生物監(jiān)測并記錄。發(fā)現問題，組長組織人員研究討論，分析問題，提出整改措施，并督促實施。定期做效果評價，并有記錄。

　　十六、手術室器械管理制度

　�。�1）洗手護士在打開無菌器械前，應仔細查對器械包的名稱、有效期、消毒滅菌指示卡、無菌包外包裝是否符合要求。

　　(2)打開無菌器械包后按照包內器械清點單仔細清點器械數目，查對器械規(guī)格型號并檢查器械完整性。如有不符，應立即報告巡回護士，及時與消毒供應中心聯系并在《手術器械誤差登記本》上如實記錄。

　�。�3）在手術過程中器械損壞或發(fā)現有功能不良的器械，術后到器械室更換，并做好登記。

　�。�4）器械室護士定期抽查手術器械的清洗質量，如不符合要求立即報告護士長及時與消毒供應中心溝通。

　�。�5）對需要維修和要入柜存放的器械，必須經過消毒滅菌后再送到器械維修室進行維修或存入柜存放。

　�。�6）對由于術后不仔細清點、整理導致器械流失或遺失者，按照手術室相關規(guī)定賠償。

　�。�7）手術器械原則上不外借，如遇特殊情況需要將手術器械帶離手術室在不影響院內手術開展的情況下經醫(yī)院相關部門批準后再外借。外借器械必須在規(guī)定的時間內歸還手術室。

　　十七、手術室一次性物品管理制度

　�。ㄒ唬┮淮涡詿o菌物品管理制度

　�。�1）一次性物品存放間溫濕度符合要求，專人管理，有清潔與消毒措施，限制無關人員出入。

　　（2）一次性產品要去除外包裝方可放入一次性物品庫房儲存。

　�。�3）儲物架應由不易吸潮、表面光潔的材料制成，使之易于清潔和消毒。

　　（4）分類放置，放于離地20-25cm，離天花板5cm處。

　　（5）一次性無菌物品不得與其他物品混放。

　�。ǘ�）一次性物品使用制度

　　（1）合格的無菌物品，應標明滅菌日期，過期物品一律不能使用。

　　（2）一次性無菌物品一人一次性使用，不得重復使用。

　　（3）使用時應檢查包裝的完整性，若有破損不可作為無菌物品使用。

　�。�4）無菌物品落在地，或誤放不潔之處均應視為受到污染，不可作為無菌物品使用。

　�。�5）每月對一次性物品進行細菌監(jiān)控，留好記錄備查。

　　(三)一次性無菌物品使用后處理制度

　　（1）一次性銳器使用后不應與其他廢物混放，用后必須穩(wěn)妥安全地置入銳器盒中。

　�。�2）其他使用后的一次性物品用黃色垃圾袋盛裝，3/4滿后密閉運送。

　　十八、手術室器械及物品借用制度

　　（1）手術室的儀器、設備、器械一律不外借。如遇特殊情況需報備醫(yī)務部批準，由手術室護士長通知器械管理護士在不影響院內手術開展的情況下借出，但必須在規(guī)定的時間內歸還。

　�。�2）病房借手術器械包時（如骨牽引、切開引流、清創(chuàng)、膀胱穿刺造瘺、尿道探條等）醫(yī)師必須向手術室提交《手術通知單》，并開具借條，借條上注明借包日期、時間、科室、器械名稱，本院醫(yī)師簽全名。

　�。�3）如在節(jié)假日或夜班時借出器械包或物品，值班護士與器械管理護士詳細交接并負責將外借器械追回。物品歸還時，必須經器械管理護士或值班護士清點無誤后將借條還給病房醫(yī)師。

　　十九、手術標本管理制度

　　（一）術后病檢標本管理制度

　�。�1）手術醫(yī)生取下手術標本后交給洗手護士，洗手護士根據標本大小、性狀采取適當的方法妥善保管。

　�。�2）巡回護士根據標本大小選擇型號合適的標本袋，準確填寫標本外標簽上相應內容，確�；颊咝畔⑴c標本信息準確無誤，填寫標簽須字跡工整、清晰可辨。

　�。�3）手術結束，洗手護士再次與手術醫(yī)生確認標本數量與名稱，核對無誤后裝入標本袋準備送檢。

　　（4）術畢巡回護士監(jiān)督手術醫(yī)生及時準確填寫《病理檢查申請單》，并與洗手護士共同查對患者身份信息、標本數量及名稱，核對無誤后由洗手護士將標本送檢。

　�。�5）被帶教的進修護士或實習護士不得單獨送檢手術標本，必須由帶教老師親自帶領，確保正確送檢手術標本。

　�。�6）裝入標本袋固定標本的液量要將標本全部淹沒，并檢查標本袋質量，防止固定液滲漏。

　　（7）洗手護士送檢時須核對《病理檢查申請單》與標本袋外標簽填寫的患者身份信息與標本信息是否一致，確認無誤后認真填寫《病理標本登記本》上相應內容，并簽全名。注意字跡工整、清晰可辨。巡回護士負責檢查手術標本送檢的正確性，檢查無誤后在《病理標本登記本》相應位置簽全名。

　　（8）手術標本應由專人定時送檢。送檢人員定時清點標本數量，整理《病例檢查申請單》，檢查固定標本液量，標本袋外標簽無脫落，無誤后在《病例標本登記本》上注明送檢日期及標本總數并簽名。所有送檢標本應入柜上鎖保管，用整理箱盛裝并列為每日交接班內容。病理標本接受人員逐一仔細核對無誤后，雙方在《病理標本登記本》上簽名并注明送檢日期，一旦發(fā)現送檢標本有誤必須立即通知洗手護士本人，并報告護士長及時解決，以免錯失補救的時機。

　�。�9）病理標本返回手術室后，接收報告的護士應立即在《病理標本登記本》上注明病理報告返回日期，病歷報告內容并簽名。

　�。�10）病理報告返回手術室后，在做好相關登記后，應立即將病理報告送往相應臨床科室，在臨床科室醫(yī)生接收報告后，必須在《病理標本登記本》上簽名。

　　二十、手術風險分級管理制度

　�。ㄒ唬�將“手術風險評估”工作制度化

　　根據醫(yī)院實際情況，制定具體使用制度（詳見《手術風險評估表》使用制度）。每一例手術均需執(zhí)行此項工作。

　　（二）組織學習

　　手術室組織全體人員對《手術風險評估表》進行統(tǒng)一學習。

　�。ㄈ�）學習內容

　�。�1）通過采用國際上通用的“手術風險分級”辦法，可以了解手術風險程度，還可以準確的比較各醫(yī)院之間手術部位感染率的差距，也可以與國際作橫向比較。

　�。�2）手術風險分級標準（nnIS）簡介：

　　在國際醫(yī)療質量指標體系中是按照美國《醫(yī)院感染監(jiān)測手則》中的“手術風險分級標準（nnIS）”將手術分為四級，即nnIS 0級、nnIS 1級、nnIS 2級和nnIS 3級，然后分別對各級手術的手術切口感染率進行比較，從而提高了該指標在進行比較時的準確性和可比性。

　　（3）、具體內容及使用方法如下：

　�、�、手術風險標準依據是根據手術切口清潔程度、麻醉分級、手術持續(xù)時間這三個關鍵變量進行計算的。定義如下：

　　a、手術切口清潔程度。手術風險分級標準中將手術切口按照其清潔程度分為四類：Ⅰ類手術切口（清潔手術）：

　　手術野無污染；手術切口周邊無炎癥；患者沒有進行氣道、食道、和/或尿道插管；患者沒有意識障礙。 Ⅱ類手術切口（相對清潔手術）：

　　上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經以上器官的手術；患者進行氣道、食道、和/或尿道插管；患者病情穩(wěn)定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術的患者；Ⅲ類手術切口（清潔-污染手術）：

　　開放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術后感染的切口；手術中需采取消毒措施的切口。 Ⅳ類手術切口（污染手術）：

　　嚴重的外傷，手術切口有炎癥、組織壞死，或有內臟引流管。

　　b、麻醉分級(ASA分級)。手術風險分級標準中根據患者的臨床癥狀將麻醉分為六級（ASA分級）：

　　P1:正常的患者；除局部病變外，無系統(tǒng)性疾病P2：患者有輕微的臨床癥狀；有輕度或中度系統(tǒng)性疾病P3：有嚴重系統(tǒng)性疾病，日�；顒邮芟�，但未喪失工作能力P4：有嚴重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全P5：病情危重，生命難以維持的瀕死病人P6：腦死亡的患者

　　c、手術持續(xù)時間。手術風險分級標準根據手術的持續(xù)時間將患者分為兩組，即“手術在標準時間內完成組”“手術超過標準時間完成組”。

　　②、手術風險分級的計算：手術風險分為四級。具體計算方法是將手術切口清潔程度、麻醉分級和手術持續(xù)時間的分值相加，總分0分為nnIS 0級，1分為nnIS 1級，2分為nnIS 2級，3分為nnIS 3級。手術切口清潔程度、麻醉分級和手術持續(xù)時間的分值見下表。

　　分值0分手術切口Ⅰ類手術切口、Ⅱ類手術切口1分Ⅲ類手術切口、Ⅳ類手術切口手術風險分級計算舉例項目患者甲發(fā)現評分切口清潔度分級麻醉分級手術時間P3未超出標準時間手術風險分級麻醉分級P1、P2手術持續(xù)時間未超出標準時間P3、P4、P5超出標準時間患者乙發(fā)現評分Ⅲ類1患者丙發(fā)現評分Ⅳ類1 Ⅱ類0 1 0 P4超出標準時間3級1 P1 0 0 1未超出標準時間1級1級

　　二十一、手術患者風險評估及告知制度

　　（1）巡回護士按照《手術通知單》信息進行術前訪視，評估內容包括患者年齡、體態(tài)、體質、皮膚狀況、有無并發(fā)癥、手術將持續(xù)的時間等信息，有特殊情況《手術患者術前訪視單》上注明。

　　（2）對于高風險手術患者要及時告知患者及家屬，講明即時做到充分的評估及干預也可能受患者的具體情況、個體差異、手術特殊情況等因素的影響，發(fā)生預料不到的問題，取得患者和家屬的諒解。

　�。�3）對可能發(fā)生壓瘡的高風險(如患者、老年人、小兒及長時間手術患者)要有效告知，術前做到周密的準備，盡量避免皮膚受損。

　　（4）對安有金屬植入物和心臟起搏器的患者嚴防電燒傷，避免使用單極電凝。

　�。�5）對需安置特殊體位（如側臥位、截石位、俯臥位等）且手術時間長的患者，應規(guī)范操作，避免肌肉，神經損傷。

　　（6）對術中可能發(fā)生低體溫的高風險患者（如小兒、老年人、手術時間長及大量輸血輸液者）應注意保暖，適當調節(jié)室溫，避免患者低體溫的發(fā)生。

　　（7）對高敏體質患者，做好用藥前的有效詢問，用藥時嚴格查對，用藥后嚴密觀察，及時記錄。

　　（8）巡回護士認真填寫《手術風險評估表》，在相應欄內劃“∨”。

　　護士長嚴格監(jiān)督并不定期抽查。

　　二十二、手術室“危急值”報告制度

　�。�1）加強手術室護士交流溝通技巧和表達能力的培訓，做到及時、準確、全面、簡練、清晰的陳述

　�。�2）接受信息流程：

　　a.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗結果時，接聽護士首先了解信息來源，即發(fā)布信息的科室以及發(fā)布信息的人員姓名，方便需要時查證。

　　b.建立《手術室“危急值”登記本》，把對方告知的信息書面記錄下來，包括患者姓名、科室、床號、住院號等患者基本信息，“危急值”信息以及報告者的科室、姓名與電話。

　　c.記錄完畢后要大聲復述一遍患者“危急值”內容，待對方確認復述內容無誤后方可采取行動。

　�。�3）立即將“危急值”內容告知麻醉師及主刀醫(yī)生，麻醉師及主刀醫(yī)生與登記本上簽名。

　　二十三、手術室儀器設備使用管理制度

　　（1）建立手術室儀器設備清單，每年清點一次，帳物相符。

　　（2）手術室所有儀器設備均建立檔案，檔案內容包括使用說明書、線路圖等相關技術資料。

　�。�3）儀器設備應做到“三定”，即定人管理、定位放置、定人操作

　�。�4）儀器設備管理人員應熟悉其性能、操作程序及保養(yǎng)方法，熟練掌握各種儀器設備相關器械的消毒。滅菌方法。

　�。�5）每臺儀器設備均建立使用維修記錄本，隨機保管。使用及維修后及時記錄，護士長監(jiān)督檢查。

　�。�6）每臺儀器設備上懸掛操作程序及使用注意事項，使用人員必須按照操作程序使用。

　�。�7）新進儀器設備必須經專業(yè)人員進行培訓后才可使用。首次使用時專業(yè)人員必須跟臺，對操作人員進行指導。未經培訓人員一律不得擅自單獨操作。

　　（8）建立《儀器設備巡檢登記表》，儀器設備管理員應積極配合專業(yè)巡檢人員每月對設備進行使用狀況檢查及保養(yǎng)，并詳細記錄巡檢結果。

　�。�9）做好儀器設備使用前的檢查工作，發(fā)現配件丟失或損壞、儀器設備使用狀況不良等情況應立即報告護士長及時處理，以免耽誤手術開展。護士長根據登記查找上一班使用人員，如實調查，嚴肅處理。

　　二十四、手術室醫(yī)療廢棄物管理制度

　　(1)手術后醫(yī)療廢物實行分類收集管理，包括感染性醫(yī)療廢物、損傷性醫(yī)療廢物、病理性醫(yī)療廢物、藥物性廢物、化學性廢物等。盛裝各種醫(yī)療廢物的容器均要有明顯標志。

　　(2)手術后醫(yī)療廢物的處理要嚴格遵循醫(yī)院感染控制基本要求。

　　(3)手術產生的醫(yī)療廢物及手術患者排泄物按感染性醫(yī)療廢物處理，裝入黃色專用醫(yī)療垃圾袋中，盛滿3/4是密閉置于暫時儲存地點，由專人統(tǒng)一回收處理。

　　(4)病理性醫(yī)療廢物：胎盤及切除人體組織器官(不需做病理檢查者)，用雙層口袋盛裝，及時交予專人送到專地處理。

　　(5)手術后廢棄物收集，儲存和運送需采用專用工具，容器要放滲漏、防遺撒、防鼠、防蚊蠅、無銳利邊角，易于裝卸和清潔。容器外有警示標志。

　　(6)科室設立醫(yī)療廢物交接本，內容包括醫(yī)療廢物的來源、種類、數量（或重量）交接時間、最終去向以及經手人簽名，登記本至少保存3年。

　　(7)刷洗污物桶、吸引器瓶罐等污物所產生的污水，按照醫(yī)院感染規(guī)定嚴格處理后方可排入污水處理系統(tǒng)。

　　二十五、特殊感染手術管理制度

　�。�1）特殊感染包括氣性壞疽、破傷風、炭疽。朊毒體、突發(fā)原因不明傳染病病原體等所致感染。

　　（2）特殊感染手術必須在《手術通知單》上注明感染診斷、隔離種類。逐級上報護士長、醫(yī)務處、感染管理辦公室等。

　　（3）此手術禁止參觀，手術人員做好自我防護，戴護目鏡、口罩、帽子、雙層手套，穿隔離衣和隔離鞋或雙層鞋套，嚴防職業(yè)暴露。

　�。�4）特殊感染手術安排在特殊感染手術間進行。室內設備力求簡單、實用，當臺手術不用的儀器設備全部撤出手術間，手術間門上懸掛“隔離”標記

　　（5）參加手術的巡回護士分為內巡回和外巡回。手術盡可能采用一次性用物。術中需要室外物品時，由外巡回傳遞給內巡回護士，室內人員不得隨意出手術間。

　�。�6）運送患者的平車應鋪一次性床單，用清潔大單將患者包裹起來。

　　設警示牌，以提示工作人員采取隔離措施。術后應盡快將其送回隔離房或恢復室，途中避免不必要的停留。

　�。�7）手術后的處理：

　　a.手術人員。術畢人員脫去污染衣褲、口罩、帽子、鞋手衛(wèi)生消毒后在手術間門口換洗鞋方可離開手術間。

　　b.敷料、銳器的處理。術后一次性敷料、物品裝入黃色廢物袋雙層扎緊（特殊感染標志），銳器棄于銳器桶后封閉，送醫(yī)療廢

　　物處理站按規(guī)定處置。重復使用的布類敷料放入雙層塑料袋標明特殊感染密閉轉運至洗衣房消毒、清洗，并有專項交接記錄。

　　c．術后器械的處理。氣性壞疽術后手術器械用1000—20xxmg/L含氯消毒劑浸泡30—45min后，有明顯污染物時應采用含氯消毒劑5000—10000mg/L浸泡至少60min后再按《清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》進行處理。如果由供應室處理，則應打開器械軸節(jié)，放于密閉箱內標明特殊感染，密閉轉運至供應室按特殊感染手術器械處理，并有專項交接記錄。

　　d.手術間空氣消毒。用過氧化氫溶液1g/m3加熱熏蒸，濕度為70—90%，密閉24h；或用5%過氧乙酸溶液2.5ml/m3噴霧，溫度為20-40.c，密閉24h。徹底清潔手術間。空氣培養(yǎng)合格后方可使用。

　　e.手術間嚴格終末消毒。1ml以下墻面、地面、手術臺、操作臺、托盤、器械桌、手術推床等物品及儀器設備表面用含氯消毒劑1000-20xxmg/L檫拭，有明顯污物時應采用含氯消毒劑5000-10000mg/L檫拭。清潔工具應經有效消毒后方能再次使用。

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