醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

　　在我們平凡的日常里，我們都跟制度有著直接或間接的聯(lián)系，制度具有使我們知道，應(yīng)該做什么，不應(yīng)該做什么，懲惡揚(yáng)善、維護(hù)公平的作用。那么相關(guān)的制度到底是怎么制定的呢？下面是小編為大家整理的醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，歡迎大家借鑒與參考，希望對(duì)大家有所幫助。

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度1

　　一、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。

　　二、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《江西省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《處方管理辦法（試行）》及各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定和要求，書(shū)寫(xiě)和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔(dān)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責(zé)任。

　　三、嚴(yán)格執(zhí)行值班制度、崗位責(zé)任制度、查對(duì)制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、病例討論制度、手術(shù)制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度。

　　四、分級(jí)護(hù)理制度以及請(qǐng)示報(bào)告制度等有關(guān)制度和規(guī)定。提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

　　五、按照衛(wèi)生部、河北省衛(wèi)生廳、保定市衛(wèi)生局關(guān)于醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和醫(yī)師、護(hù)士的執(zhí)業(yè)行為，執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

　　六、尊重患者的知情同意權(quán)。應(yīng)當(dāng)用患者能夠理解的.語(yǔ)言，將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者或家屬，及時(shí)解答其咨詢(xún)；并避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。要讓病人對(duì)手術(shù)、麻醉、特殊檢查（治療）同意書(shū)條款，新開(kāi)展技術(shù)項(xiàng)目及某些非常規(guī)治療項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續(xù)。

　　七、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》要求，做好病歷和實(shí)物封存和保管。按規(guī)定保管和復(fù)印病歷資料，嚴(yán)格遵守病歷回收和病歷借閱制度。

　　八、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。凡醫(yī)患雙方當(dāng)事人對(duì)患者死亡原因有異議的，應(yīng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢，冷凍的尸體可延長(zhǎng)到7天，并有死者親屬同意簽字。

　　九、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)失行為，當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員及科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)立即采取有效措施，避免或者減輕對(duì)患者身體健康的損害，防止損害擴(kuò)大。

　　十、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過(guò)失行為或者發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人及時(shí)向醫(yī)院相關(guān)職能部門(mén)報(bào)告，職能部門(mén)接報(bào)后，應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，將有關(guān)情況如實(shí)向主管院長(zhǎng)報(bào)告，并按規(guī)定向市衛(wèi)生局報(bào)告。

　　十一、科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員要積極做好患者或親屬的解釋?zhuān)�化解矛盾，并主�?dòng)配合醫(yī)院處理善后工作。

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度2

　　第1項(xiàng)首診負(fù)責(zé)制度

　�。ㄒ唬┗颊呤状尉驮\的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診醫(yī)師要及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷。

　　（二）診斷為非本科疾病，及時(shí)轉(zhuǎn)至其他科室診療。若屬危重?fù)尵然颊�，首診醫(yī)師必須及時(shí)搶救，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，杜絕科室間、醫(yī)師間推諉患者。

　�。ㄈ�）首診醫(yī)師請(qǐng)其它科室會(huì)診，必須先經(jīng)本科上級(jí)醫(yī)師查看患者并同意，被邀科室須有主治醫(yī)師及以上職稱(chēng)人員參加會(huì)診。

　�。ㄋ模┍谎麜�(huì)診的科室醫(yī)師要按時(shí)會(huì)診，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度，形成書(shū)面會(huì)診意見(jiàn)交申請(qǐng)科室醫(yī)師。

　�。ㄎ澹﹥蓚�(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見(jiàn)，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)主管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科、總值班協(xié)調(diào)解決。

　�。�六）復(fù)合傷或涉及多科室的急、危、重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，各有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。

　�。ㄆ撸┦自\醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時(shí)由患者陪同人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)，不得因掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。

　�。ò耍┦自\醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在患者病情穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由副主任醫(yī)師以上人員親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院。對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的患者，須由經(jīng)治醫(yī)師（必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科或總值班）先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對(duì)病情記錄、途中風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好知情告知和妥善安排。

　�。ň牛┦自\醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。

　　（十）凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過(guò)程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。

　　第2項(xiàng)三級(jí)查房制度

　�。ㄒ唬┤�級(jí)醫(yī)師是指科主任或主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、經(jīng)治醫(yī)師。

　　（二）科主任、主任（副主任）醫(yī)師查房每周1—2次，固定時(shí)間，對(duì)急、危、重、新入院患者，必要時(shí)隨時(shí)查房。查房?jī)?nèi)容：解決疑難病例；審查新入院、危重患者的診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)，進(jìn)行必要的教學(xué)查房工作。

　　（三）主治醫(yī)師查房每周至少2次，新入院患者必須在48小時(shí)內(nèi)完成首次查房，對(duì)急、危、重、新入院患者，必要時(shí)隨時(shí)查房。查房?jī)?nèi)容：對(duì)所管的患者進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽(tīng)患者的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。

　�。ㄋ模┙�(jīng)治醫(yī)師查房每日2次，晨間、午后各查房1次。節(jié)假日、雙休日必須做巡視性查房。對(duì)急、危、重、新入院患者，應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任隨時(shí)查房。查房?jī)?nèi)容：要先重點(diǎn)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑，開(kāi)寫(xiě)次晨特殊檢查的醫(yī)囑；向患者及家屬征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)，履行告知義務(wù)。

　�。ㄎ澹┥霞�(jí)醫(yī)師查房時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、X光片及所需用的檢查器具等。簡(jiǎn)要報(bào)告病歷、當(dāng)前病情，提出需要解決的問(wèn)題。

　　第3項(xiàng)會(huì)診制度

　　（一）凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診，會(huì)診科室應(yīng)派主治醫(yī)師及以上職稱(chēng)醫(yī)師完成會(huì)診。

　�。ǘ�）急診會(huì)診：可以電話通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，要隨叫隨到，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位，同時(shí)要帶上本專(zhuān)科所必須的搶救治療及檢查器械設(shè)備。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄，會(huì)診時(shí)間應(yīng)具體到分。會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)為會(huì)診準(zhǔn)備好必要的臨床資料，并陪同檢查、介紹病情。

　　（三）科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

　　（四）科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意并簽字，填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單。常規(guī)會(huì)診應(yīng)邀醫(yī)師一般要在24小時(shí)內(nèi)完成，會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。如需專(zhuān)科會(huì)診的輕患者，可到專(zhuān)科檢查會(huì)診。

　�。ㄎ澹┤�院會(huì)診：由科主任提出，并確定會(huì)診時(shí)間，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，通知有關(guān)人員參加。會(huì)診由申請(qǐng)科室主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。

　�。�六）院外會(huì)診：本院一時(shí)不能明確診斷或治療上有困難的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會(huì)診。會(huì)診由申請(qǐng)科室主任主持，必要時(shí)可攜帶病歷，陪同患者到院外會(huì)診。

　�。ㄆ撸┛苾�(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，明確提出會(huì)診意見(jiàn)，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。主持人進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。

　�。ò耍╅T(mén)診間會(huì)診：由本專(zhuān)業(yè)主治醫(yī)師及以上職稱(chēng)人員提出，門(mén)診辦公室負(fù)責(zé)組織，當(dāng)日完成。多種疾病、需多科治療的患者，可申請(qǐng)多學(xué)科門(mén)診會(huì)診。

　　第4項(xiàng)分級(jí)護(hù)理工作制度

　�。ㄒ唬└鶕�(jù)患者病情、生活自理能力決定護(hù)理分級(jí)，以醫(yī)囑形式下達(dá)并在床頭卡及住院病人一覽卡上做出標(biāo)記（特級(jí)護(hù)理紅色并標(biāo)記“特級(jí)”字樣、一級(jí)護(hù)理紅色、二級(jí)護(hù)理綠色、三級(jí)護(hù)理不標(biāo)記）。

　　（二）特級(jí)護(hù)理：病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；重癥監(jiān)護(hù)患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的'患者；使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

　　護(hù)理要點(diǎn)：嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實(shí)施床旁交接班。

　�。ㄈ�）一級(jí)護(hù)理：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。護(hù)理要點(diǎn)：每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

　�。ㄋ模┒�級(jí)護(hù)理：病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。護(hù)理要點(diǎn)：每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

　�。ㄎ澹┤�級(jí)護(hù)理：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。護(hù)理要點(diǎn)：每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

　�。�六）特級(jí)、危重、重癥監(jiān)護(hù)患者書(shū)寫(xiě)危重患者護(hù)理記錄單。

　　第5項(xiàng)值班與交接班制度

　�。ㄒ唬└骺剖颐刻�24小時(shí)（包括休息日、節(jié)假日）必須設(shè)有值班醫(yī)師。值班醫(yī)師要堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，以確保醫(yī)療工作連續(xù)有效地進(jìn)行。

　�。ǘ�）值班醫(yī)師接班后，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)當(dāng)巡視病房。危重、當(dāng)天新入院和術(shù)后患者做到床前交接，并且將交接內(nèi)容記入交班本，交接班醫(yī)師執(zhí)行雙簽字。

　�。ㄈ�）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，對(duì)急診入院患者及時(shí)檢查書(shū)寫(xiě)病歷，給予必要的醫(yī)療處置。

　　（四）值班醫(yī)師遇危重患者和當(dāng)天新入院患者病情變化，出現(xiàn)危急情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理，并通知經(jīng)治醫(yī)師。

　　（五）值班醫(yī)師不得擅自離開(kāi)科室，護(hù)士報(bào)告患者病情變化需要處置時(shí)，必須立即前往視診。如因工作需要暫時(shí)離開(kāi)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向，保持電話暢通，以便隨時(shí)聯(lián)系。

　�。�六）值班醫(yī)師對(duì)值班期間各種處置應(yīng)做好病程記錄，在下班前將危重、手術(shù)及新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化記錄于交班本中，并做好交班工作。

　�。ㄆ撸┟咳粘繒�(huì)，值班醫(yī)師將患者總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、病危人數(shù)、新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化記載于交班本中，并準(zhǔn)確敘述，危重患者的病情變化與處理重點(diǎn)敘述。對(duì)于尚未回報(bào)的輔助檢查結(jié)果應(yīng)交待給接班醫(yī)師注意查收，以免因未及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常結(jié)果而延誤了急、危、重患的診治。

　�。ò耍┙影噌t(yī)師要按時(shí)到達(dá)科室接班，接班醫(yī)師未到，值班醫(yī)師不得離崗。

　　第6項(xiàng)疑難病例討論制度

　�。ㄒ唬┓灿鲆呻y病例、入院三天未明確診斷、治療效果不佳、病情復(fù)雜或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見(jiàn)病例、病情危重或者需要多科協(xié)作搶救的病例，必須進(jìn)行病例討論。盡早明確診斷，確定診療方案。

　�。ǘ�）疑難病例討論由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，根據(jù)病情確定參加人員范圍，必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室、醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)參加。

　�。ㄈ�）經(jīng)治醫(yī)生事先做好討論準(zhǔn)備工作，將有關(guān)資料整理完善，寫(xiě)出病歷摘要。

　�。ㄋ模┙�(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病例，上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充報(bào)告，提出本次討論的目的，明確討論要解決的問(wèn)題。

　�。ㄎ澹﹨⒓佑懻撊藛T充分發(fā)表意見(jiàn)和建議，最后由主持人根據(jù)討論意見(jiàn)，對(duì)于診斷、治療和必要的檢查作概括總結(jié)。

　�。�六）經(jīng)治醫(yī)師要作好討論記錄，將討論內(nèi)容精煉，準(zhǔn)確地記錄病歷中，同時(shí)記錄于《疑難病例討論記錄本》中。

　　第7項(xiàng)急危重患者搶救制度

　　（一）發(fā)現(xiàn)患者病情危重，立即采取急救措施，同時(shí)通知其他醫(yī)護(hù)人員到場(chǎng)協(xié)助搶救。實(shí)行先搶救，后辦理交費(fèi)等相關(guān)手續(xù)，不得因費(fèi)用等問(wèn)題影響搶救。

　�。ǘ�）醫(yī)護(hù)人員接到患者家屬呼救或其他醫(yī)護(hù)人員發(fā)出搶救的信息后，要迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。

　�。ㄈ�）搶救由科主任、上級(jí)醫(yī)師或在場(chǎng)的年資最高的醫(yī)師主持。在搶救的同時(shí)，向家屬告知患者的危重情況，取得家屬的理解與配合，同時(shí)簽署《病危病重通知書(shū)》。

　�。ㄋ模┌凑站唧w的病情，實(shí)行優(yōu)先搶救生命的原則。先做緊急的對(duì)癥處理，使病情穩(wěn)定，然后進(jìn)行病因治療。

　�。ㄎ澹┲付▽�(zhuān)人負(fù)責(zé)記錄具體的搶救辦法及患者的病情。

　�。�六）護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，必須重述一次，指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)記錄具體的搶救實(shí)施辦法及患者的病情。所有使用過(guò)的藥物安瓶暫時(shí)保留，搶救結(jié)束后經(jīng)兩人與記錄核對(duì)無(wú)誤后方可丟棄。

　�。ㄆ撸�搶救結(jié)束后，在6小時(shí)內(nèi)將搶救記錄詳細(xì)書(shū)寫(xiě)在病歷中，各項(xiàng)處置按實(shí)際執(zhí)行時(shí)間補(bǔ)充醫(yī)囑，時(shí)間應(yīng)精確到分鐘。

　　（八）簡(jiǎn)明扼要地將搶救經(jīng)過(guò)記錄于《危重患者搶救記錄本》中。

　　第8項(xiàng)術(shù)前討論制度

　�。ㄒ唬�對(duì)重大、疑難、新開(kāi)展手術(shù)及三、四級(jí)手術(shù)和特殊情況下的二級(jí)手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。

　�。ǘ�）由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，全科醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、麻醉醫(yī)師參加。根據(jù)病情也可邀請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)科人員參加，必要時(shí)主管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科派人參加。

　�。ㄈ�）討論制訂手術(shù)方案、術(shù)后觀察與護(hù)理事項(xiàng)等，如：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、麻醉方法、術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及防范措施、術(shù)后注意事項(xiàng)及護(hù)理要求等，主持人總結(jié)并明確手術(shù)方案。

　�。ㄋ模┙�(jīng)治醫(yī)師做好討論記錄，上級(jí)醫(yī)師審閱后歸入病歷，同時(shí)將討論內(nèi)容記錄于《術(shù)前討論記錄本》中。

　　第9項(xiàng)死亡病例討論制度

　�。ㄒ唬┓菜劳霾±�，一般要求在患者死后一周內(nèi)進(jìn)行討論，特殊病例隨時(shí)討論，同時(shí)動(dòng)員家屬做尸體解剖，并填寫(xiě)尸體解剖告知書(shū)由家屬簽字后存于病歷中。

　�。ǘ�）討論由科主任主持，科室全體醫(yī)師參加，特殊情況相關(guān)科室、醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)參加。

　�。ㄈ�）討論由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病例，上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行補(bǔ)充，其他醫(yī)師發(fā)表分析意見(jiàn)，主持人對(duì)討論意見(jiàn)進(jìn)行總結(jié)。

　　（四）討論內(nèi)容為死亡原因、病理報(bào)告、死亡診斷和治療搶救是否適當(dāng)及應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

　�。ㄎ澹┙�(jīng)治醫(yī)師要作好書(shū)面記錄，由科主任、上級(jí)醫(yī)師審閱簽字后歸入病歷，同時(shí)記錄于《死亡病例討論記錄本》中。

　　第10項(xiàng)查對(duì)制度

　　（一）臨床科室

　　1、開(kāi)具醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、病歷號(hào)（門(mén)診號(hào)）。

　　2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。

　　3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

　　4、給藥前，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限制藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給予多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

　　5、輸血前，必須經(jīng)兩人查對(duì)交叉配血報(bào)告，無(wú)誤后方可執(zhí)行。輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。

　�。ǘ�）手術(shù)室

　　1、做好手術(shù)部位標(biāo)示。接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱(chēng)和手術(shù)部位，做好病房與手術(shù)室之間的交接程序。

　　2、每例手術(shù)患者配戴“腕帶”，其上標(biāo)明患者姓名、性別、年齡、科室、病歷號(hào)，以便查對(duì)。

　　3、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，核查由麻醉醫(yī)師主持。

　�。�1）麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師按照《手術(shù)安全核查表》中的內(nèi)容依次提問(wèn)患者身份（姓名、性別、年齡、病歷號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位、麻醉安全檢查、患者過(guò)敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容。手術(shù)醫(yī)師逐一回答，巡回護(hù)士對(duì)照病歷逐項(xiàng)核對(duì)并回答。

　�。�2）手術(shù)開(kāi)始前：三方按上述方式再次核對(duì)患者身份、手術(shù)方式、手術(shù)部位，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。

　�。�3）患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方按上述方式共同核對(duì)手術(shù)名稱(chēng)、清點(diǎn)手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。

　�。�4）手術(shù)安全核查三方均應(yīng)為本院醫(yī)務(wù)人員，核查后確認(rèn)簽字。

　　（三）藥房

　　1、調(diào)劑處方時(shí)，查對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。

　　2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

　�。ㄋ模┹斞�科

　　1、接收血標(biāo)本時(shí)

　　（1）應(yīng)與送檢者共同查對(duì)配（備）血標(biāo)本、《臨床輸血申請(qǐng)單》和《臨床輸血審批單》上的相關(guān)信息，包括患者姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、科別、床位、ABO血型和Rh（D）血型、既往輸血史和妊娠史、血標(biāo)本標(biāo)簽聯(lián)號(hào)，并檢查血標(biāo)本外觀質(zhì)量是否合格，及檢查《臨床輸血申請(qǐng)單》和《臨床輸血審批單》填寫(xiě)是否規(guī)范。

　　（2）查對(duì)無(wú)誤和檢查標(biāo)本合格后，雙方簽字確認(rèn)和交接。

　�。�3）對(duì)查對(duì)信息不符、標(biāo)本外觀質(zhì)量檢查不合格、或《臨床輸血申請(qǐng)單》和《臨床輸血審批單》填寫(xiě)不規(guī)范的，輸血科應(yīng)拒收。

　　2、血型鑒定前、后

　�。�1）應(yīng)仔細(xì)查對(duì)配（備）血標(biāo)本和《臨床輸血申請(qǐng)單》上的相關(guān)信息，包括患者姓名、病歷號(hào)、科別、床位、標(biāo)簽聯(lián)號(hào)、ABO血型和Rh（D）血型、血標(biāo)本外觀質(zhì)量，確認(rèn)查對(duì)無(wú)誤和標(biāo)本合格后，方可進(jìn)行鑒定。

　�。�2）血型鑒定完畢并查對(duì)無(wú)誤，行“雙查雙簽”后發(fā)出血型鑒定報(bào)告。一人工作時(shí)應(yīng)重復(fù)一次。

　　3、交叉配血試驗(yàn)前、后

　�。�1）仔細(xì)查對(duì)配（備）血標(biāo)本、《臨床輸血申請(qǐng)單》和血袋標(biāo)簽上的相關(guān)信息，包括患者的姓名、病歷號(hào)、科別、床位、標(biāo)簽聯(lián)號(hào)、ABO血型和Rh（D）血型及血液種類(lèi)、規(guī)格、血型、信息碼、失效日期等，確認(rèn)無(wú)誤后，方可進(jìn)行下一步操作。

　�。�2）配血前，還應(yīng)檢查血標(biāo)本和庫(kù)存血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)合格后再進(jìn)行患者和庫(kù)存血液血型復(fù)檢，血型復(fù)檢相符后，方可進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)；配血后，應(yīng)檢查配血試驗(yàn)結(jié)果，確認(rèn)無(wú)誤后，方可交發(fā)血者登記發(fā)血。

　�。�3）兩人工作時(shí)應(yīng)“雙查雙簽”，一人工作時(shí)應(yīng)重復(fù)一次。

　　（4）配血后的血標(biāo)本應(yīng)保存于專(zhuān)用冰箱內(nèi)保存七天，以備發(fā)生輸血差錯(cuò)事故或不良反應(yīng)時(shí)可以進(jìn)行復(fù)查。

　　4、發(fā)血時(shí)

　�。�1）發(fā)血者應(yīng)與取血者共同查對(duì)《輸血記錄單》和血袋標(biāo)簽相關(guān)信息；查對(duì)血液的血型、種類(lèi)、規(guī)格、數(shù)量、信息碼、失效日期；查對(duì)交叉配血試驗(yàn)結(jié)果。

　�。�2）發(fā)血者應(yīng)與取血者共同檢查血液和血袋標(biāo)簽外觀質(zhì)量。

　�。�3）查對(duì)確認(rèn)無(wú)誤后，方可雙方簽字交接。

　�。ㄎ澹�檢驗(yàn)科

　　1、采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

　　2、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

　　3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。

　　4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。

　　5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

　　（六）病理科

　　1、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。

　　2、制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、切片數(shù)量和質(zhì)量。

　　3、診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。

　　4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別。

　�。ㄆ撸┽t(yī)學(xué)影像科

　　1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

　　2、治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

　　3、使用造影劑時(shí)應(yīng)查對(duì)患者是否對(duì)造影劑過(guò)敏。

　　4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

　�。ò耍├懑熆萍搬樉氖�

　　1、各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間、皮膚。

　　2、低頻治療時(shí)，附加查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

　　3、高頻治療時(shí)，附加檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。

　　4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。

　　（九）供應(yīng)室

　　1、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

　　2、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱(chēng)、消毒日期。

　　3、收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

　　4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)。

　�。ㄊ�）特殊檢查室（心電圖、腦電圖、肌電圖、超聲波、腔鏡室等）

　　1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。

　　2、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

　　3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

　�。ㄊ�一）對(duì)無(wú)法有效溝通的患者，應(yīng)當(dāng)使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)志，例如昏迷、神志不清、無(wú)自主能力的患者；“腕帶”填入的識(shí)別信息必須經(jīng)兩人核對(duì)后方可使用，若損壞需要更新時(shí)，同樣需要兩人核對(duì)。

　　第11項(xiàng)手術(shù)安全核查制度

　　（一）手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱(chēng)三方）分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。本制度適用于各級(jí)各類(lèi)手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。

　�。ǘ�）手術(shù)患者均應(yīng)配戴腕帶標(biāo)識(shí)以便核查。

　�。ㄈ�）手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫(xiě)《手術(shù)安全核查表》。

　　（四）實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

　　1、麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師提問(wèn)按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病歷號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。手術(shù)醫(yī)師逐一回答，巡回護(hù)士對(duì)照病歷逐項(xiàng)核對(duì)并回答。

　　2、手術(shù)開(kāi)始前：三方按上述方式再次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

　　3、患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方按上述方式共同核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中用藥、輸血，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

　　4、手術(shù)安全核查三方均應(yīng)為本院醫(yī)務(wù)人員，核查確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

　�。ㄎ澹┦中g(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。

　　（六）術(shù)中用藥、輸血，由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查后應(yīng)用。

　�。ㄆ撸�《手術(shù)安全核查表》歸入病歷中保管。

　�。ò耍┦中g(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。

　�。ň牛┦中g(shù)科室病房與手術(shù)室之間要建立交接制度，并嚴(yán)格按照查對(duì)制度的要求進(jìn)行逐項(xiàng)交接。

　�。ㄊ�）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。

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