住院病歷制度

　　在生活中，制度使用的情況越來越多，制度對社會經濟、科學技術、文化教育事業(yè)的發(fā)展，對社會公共秩序的維護，有著十分重要的作用。想學習擬定制度卻不知道該請教誰？以下是小編為大家收集的住院病歷制度，歡迎閱讀與收藏。

住院病歷制度1

　　住院病歷質量管理獎懲制度

　　為提高我院醫(yī)師的病歷書寫水平，確保病歷質量，更加高效的完善各項工作，做如下規(guī)定：

　　一、出院病歷無科主任簽名，每一份病歷（以下簡稱每份）扣科主任或組長30元，經治醫(yī)師15元。

　　二、主訴與入院第一診斷不符合，每份扣經治醫(yī)師10元。

　　三、首次病程記錄中，缺乏同主要疾病的鑒別診斷，每份扣經治醫(yī)師5元。病程記錄完成不及時扣10元。

　　四、上級醫(yī)師查房后，超過72小時，主管醫(yī)師未寫查房記錄每份扣10元。

　　五、手術記錄未在術后24小時內書寫完成，扣手術醫(yī)師或第一助手10元；手術后首次病程記錄未在手術后及時完成，扣手術醫(yī)師或第一助手10元。

　　六、死亡病人7天內無死亡病例討論結果記錄，每份扣科主任50元，經治醫(yī)師25元。

　　七、檢驗單粘貼無序或未標陰性或陽性結果，每份扣經治醫(yī)師5元。

　　八、出院其他診斷漏項，每漏一項，扣經治醫(yī)師5元。

　　九、出院病歷中，無手術同意書、麻醉同意書、手術記錄、麻醉記錄、

　　手術護理記錄、麻醉或護理訪視記錄，每項分別扣相關科室的當事人和科主任各20元。

　　十、病人入院3天以上，未完善輔助檢查，每份扣經治醫(yī)師10元。

　　十一、出院病歷中有臨時CT報告單，每張扣經治醫(yī)師科主任各10元。

　　十二、出院病歷中，凡病人出現(xiàn)兩個以上姓名者，扣經治醫(yī)師和醫(yī)療組長各10元。

　　十三、住院病歷的`首次病程記錄未在病人入院8小時內完成，每份扣經治醫(yī)師或值班醫(yī)師10元。

　　十四、入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入院死亡記錄未在病人入院后24小時內完成，24小時內入出院記錄未在病人出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄未在病人死亡后24小時內完成，每份扣經治醫(yī)師或值班醫(yī)師10元。

　　十五、輔檢報告單中遺漏重要項目，如姓名、年齡科室、床位及檢查部位、每項扣相關科室當事人及科主任各5元。

　　十六、當月的出院病歷需在下月10日前交到病案室，超過三天的，從第四天算起，基礎價每份10元，每多一天在原基礎上加10元。

　　十六、每周由醫(yī)療質量管理委員會通過醫(yī)務科組織全院病案質量管理委員會（各科室?guī)ь^人）成員，進行一次檢查、評估，對病案書寫質量優(yōu)秀個人給予獎勵，并通報全院給予表揚。具體為：

　　1、住院病歷書寫質量優(yōu)秀個人：

　　一等獎200元

　　二等獎150元

　　三等獎100元

住院病歷制度2

　　一、目的

　　病歷是臨床實踐的原始記錄，是現(xiàn)代醫(yī)學的法定文件，是醫(yī)療教學科研的基本資料，是衡量醫(yī)院管理水平，考察醫(yī)院醫(yī)療質量的主要指標，而病歷書寫又是臨床醫(yī)師必須掌握的一項基本功，為進一步提高醫(yī)療質量，提高各級醫(yī)務人員的`醫(yī)療技術水平、病歷書寫水平，確保醫(yī)療安全，促進醫(yī)療教學、科研工作的全面發(fā)展，特制定病歷書寫考核辦法。

　　二、原則

　　結合我院管理體制，嚴格標準，嚴格要求，嚴格考核，建立院科兩級考核系統(tǒng)，直接與科室、個人獎金掛鉤，并作為外出學習、進修、職稱升降和提拔使用的參考依據(jù)。

　　三、考核標準

　　住院病歷以山西省衛(wèi)生廳出版的《病歷書寫規(guī)范》為考核標準。

　　四、考核范圍

　　凡我院現(xiàn)行使用的住院病歷、門診病歷、急診科觀察室病歷及各種檢查單(申請單、報告單及處方)均在考核之列。

　　五、考核辦法

　　1、按三級醫(yī)師負責制的要求，做到層層參與，逐級負責，人人有責，在病歷考核的內容中重點是書寫及時、準確、連續(xù)和規(guī)范，要注重對醫(yī)療技術投入情況及疾病演變情況的記錄。

　　2、結合目前我院病歷書寫質量現(xiàn)狀，為加快病歷書寫水平的提高，規(guī)定各科甲級病歷必須達到90％以上，如低于此標準，每出現(xiàn)一份乙級病歷扣科室人均2分，如乙級病歷每月積累6分以上，停發(fā)個人獎金，限期提高，按見習醫(yī)師使用。

　　3、丙級病歷一律不得歸檔，必須責令經治醫(yī)師在24小時內重整再行評級。

　　4、門診病歷要求重點扼要，項目齊全，字跡清楚，并根據(jù)初復診病歷要求認真書寫。如有缺失，按規(guī)定逐條對照扣除相應的分值。

　　5、急診觀察病歷要求按所設項目填寫，如有重要缺項及未按時記載，明顯漏記或因病情變化急救措施等未記扣科人均2分。

　　6、各種檢查單、報告單、申請單、回報單及處方要求字跡清楚，中、外文使用規(guī)范，無涂改、無缺項、簽全名，如不符合要求一次扣科人均2分，同時扣個人10元。

　　7、各種病歷中，涉及護理人員填注和書寫部分，由各科護士長負責，由此影響病歷質量的，按護理部考核方法扣分。

住院病歷制度3

　　為切實維護患者的合法權益、提高病歷質量和創(chuàng)建和諧的醫(yī)療就醫(yī)秩序,根據(jù)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局20xx年9月1日發(fā)布的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》,結合我院的工作實際,進一步規(guī)范和強化我院住院病歷復印的管理。

　　一、住院病歷復印時間:

　　根據(jù)我院工作實際情況,我院住院病人復印病歷的時間為患者出院48小時后(特殊情況可按《醫(yī)療事故處理條例》辦理)。

　　二、住院病歷復印唯一合法地點:院病案室,任何人不得以任何借口將病歷在其它地方復印。

　　三、病歷復印合法人員:根據(jù)相關法規(guī),以下三種人員為病歷復印的合法人員,病歷屬于患者的隱私,其他人員無權復印患者的病歷。

　　1、患者本人或其代理人;

　　2、死亡患者近親屬或其代理人;

　　3、保險機構委派工作人員。

　　四、復印病歷必須向醫(yī)院提供以下有關證明材料:

　　1、申請人為患者本人應當提供其有效身份證明;

　　2、申請人為患者代理人的,應當提供患者及其代理人的有效身份證明,申請人與患者代理關系的法定證明材料;

　　3、申請人為死亡患者近親屬的,應當提供患者死亡證明及其家屬的有效身份證明,申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料;

　　4、申請人為死亡患者近親屬代理人的,應當提供患者死亡證明,死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明,死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料,申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料;

　　5、申請人為保險機構的,應當提供保險合同復印件,承辦人員的有效身份證明,患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應當提供保險合同復印件,承辦人員的有效身份證明,死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的.除外。

　　五、病歷復印的內容:

　　醫(yī)療機構只為申請人提供復印的病歷資料是:住院病歷中住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)。醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

　　六、公檢法部門查閱或復印病歷必須出具的證明材料、本人工作證件、身份證件,須兩人以上且已立案,并先到醫(yī)務科備案并辦理相關手續(xù),由醫(yī)務科開具證明到病案室進行查閱或復印。

　　七、正在住院的病人病歷中的客觀病歷資料須由科室指派的本院工作人員攜帶到病案室去復印。

　　八、糾紛病歷由科室領導、負責人或當班工作人員直接與醫(yī)務科聯(lián)系,按照《條例》規(guī)定辦理。

　　九、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時,死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。

　　十、按照規(guī)定病歷復印需收取一定的費用。

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