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定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保統(tǒng)計信息管理制度(精選15篇)
隨著社會不斷地進(jìn)步,我們每個人都可能會接觸到制度,制度是要求大家共同遵守的辦事規(guī)程或行動準(zhǔn)則。想必許多人都在為如何制定制度而煩惱吧,下面是小編精心整理的定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保統(tǒng)計信息管理制度,希望能夠幫助到大家。
定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保統(tǒng)計信息管理制度 1
一、制度背景
為加強(qiáng)定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保統(tǒng)計信息的管理,規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為,提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量,根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定,結(jié)合本藥店實際情況,特制定本制度。
二、職責(zé)分工
1. 藥店負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)全面醫(yī)保管理工作,并明確一名專(兼)職人員具體負(fù)責(zé)醫(yī)保統(tǒng)計信息的各項管理和協(xié)調(diào)工作。
2. 醫(yī)保管理人員應(yīng)熟練掌握醫(yī)保政策、操作流程,認(rèn)真履行崗位職責(zé),確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性。
三、醫(yī)保統(tǒng)計信息管理
1. 建立健全醫(yī)保統(tǒng)計信息臺賬,包括醫(yī)保藥品銷售記錄、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算記錄等,確保數(shù)據(jù)的真實、準(zhǔn)確。
2. 定期對醫(yī)保統(tǒng)計信息進(jìn)行分析,及時發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題,為藥店醫(yī)保管理提供決策支持。
3. 醫(yī)保管理人員應(yīng)定期向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報送醫(yī)保統(tǒng)計信息,確保信息的時效性、準(zhǔn)確性。
四、醫(yī)保費(fèi)用管理
1. 嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定,對醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算、撥付、稽核,確保醫(yī)保資金的合理使用。
2. 對醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行預(yù)測性分析,制定合理的費(fèi)用預(yù)算和控制措施,避免超支和浪費(fèi)。
3. 對醫(yī)保費(fèi)用的使用情況進(jìn)行監(jiān)督,發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為及時糾正,并追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。
五、醫(yī)保信息系統(tǒng)管理
1. 醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)由專人負(fù)責(zé)管理和維護(hù),確保系統(tǒng)的正常運(yùn)行和數(shù)據(jù)安全。
2. 定期對醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行升級和更新,提高系統(tǒng)的性能和穩(wěn)定性。
3. 醫(yī)保管理人員應(yīng)熟練掌握信息系統(tǒng)的'操作,確保信息的準(zhǔn)確錄入和查詢。
六、培訓(xùn)與宣傳
1. 定期對醫(yī)保管理人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核,提高其專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)水平。
2. 加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳,提高參保人員的醫(yī)保意識和知曉率。
七、違規(guī)處理
1. 對違反醫(yī)保政策和管理規(guī)定的行為,藥店將視情節(jié)輕重給予警告、罰款、暫停醫(yī)保服務(wù)等處理。
2. 對涉嫌欺詐醫(yī)保資金的行為,將依法移送司法機(jī)關(guān)處理。
定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保統(tǒng)計信息管理制度 2
一、制度目的
本制度旨在規(guī)范定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保統(tǒng)計信息的管理,確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性和安全性,提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。
二、適用范圍
本制度適用于所有定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)保統(tǒng)計信息管理。
三、管理職責(zé)
1. 藥店應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)保統(tǒng)計信息的收集和管理工作,確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。
2. 醫(yī)保管理人員應(yīng)定期與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通和協(xié)調(diào),及時解決存在的問題。
四、醫(yī)保統(tǒng)計信息管理要求
1. 建立健全醫(yī)保統(tǒng)計信息臺賬,包括醫(yī)保藥品銷售記錄、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算記錄等,確保數(shù)據(jù)的真實性和可追溯性。
2. 醫(yī)保管理人員應(yīng)定期對醫(yī)保統(tǒng)計信息進(jìn)行分析和評估,為藥店的醫(yī)保管理提供決策支持。
3. 醫(yī)保數(shù)據(jù)的錄入、修改和刪除應(yīng)經(jīng)過嚴(yán)格的審批程序,確保數(shù)據(jù)的`準(zhǔn)確性和安全性。
五、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理
1. 藥店應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算和撥付,確保醫(yī)保資金的合理使用。
2. 醫(yī)保管理人員應(yīng)定期對醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行核對和清算,確保費(fèi)用的準(zhǔn)確性和完整性。
3. 對醫(yī)保費(fèi)用的使用情況應(yīng)進(jìn)行監(jiān)督和管理,發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為及時糾正,并追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。
六、醫(yī)保信息系統(tǒng)安全管理
1. 醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)由專人負(fù)責(zé)管理和維護(hù),確保系統(tǒng)的正常運(yùn)行和數(shù)據(jù)安全。
2. 定期對醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行備份和恢復(fù)測試,確保數(shù)據(jù)的可靠性和安全性。
3. 加強(qiáng)對醫(yī)保信息系統(tǒng)的訪問控制,防止未經(jīng)授權(quán)的訪問和操作。
七、培訓(xùn)與宣傳
1. 定期對醫(yī)保管理人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核,提高其專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)水平。
2. 加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳和教育,提高參保人員的醫(yī)保意識和知曉率。
八、違規(guī)處理
1. 對違反醫(yī)保政策和管理規(guī)定的行為,藥店將視情節(jié)輕重給予警告、罰款、暫停醫(yī)保服務(wù)等處理。
2. 對涉嫌欺詐醫(yī)保資金的行為,將依法移送司法機(jī)關(guān)處理。
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一、目的
為加強(qiáng)定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保統(tǒng)計信息管理,規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為,保障參保人員合法權(quán)益,根據(jù)國家及地方相關(guān)政策法規(guī),特制定本制度。
二、適用范圍
本制度適用于所有定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)保統(tǒng)計信息管理工作。
三、管理要求
1. 建立健全醫(yī)保統(tǒng)計信息管理制度
定點(diǎn)零售藥店應(yīng)建立醫(yī)保統(tǒng)計信息管理制度,明確統(tǒng)計信息的采集、存儲、處理、分析和上報流程,確保統(tǒng)計信息的真實性、準(zhǔn)確性和完整性。
2. 加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)管理
定點(diǎn)零售藥店應(yīng)確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性,不得擅自修改或刪除醫(yī)保數(shù)據(jù)。同時,應(yīng)定期對醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行備份和存儲,確保數(shù)據(jù)安全。
3. 規(guī)范醫(yī)保統(tǒng)計報表編制
定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定編制醫(yī)保統(tǒng)計報表,報表內(nèi)容應(yīng)真實、準(zhǔn)確、完整,不得弄虛作假。報表生成后,應(yīng)按照規(guī)定的時間和要求進(jìn)行報送。
4. 加強(qiáng)醫(yī)保統(tǒng)計信息分析
定點(diǎn)零售藥店應(yīng)對醫(yī)保統(tǒng)計信息進(jìn)行深入分析,及時發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)保服務(wù)中存在的問題,提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。
5. 嚴(yán)格醫(yī)保統(tǒng)計信息保密
定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格遵守保密規(guī)定,不得泄露醫(yī)保統(tǒng)計信息。對違反保密規(guī)定的'行為,將依法追究責(zé)任。
四、監(jiān)督與考核
1. 加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督
定點(diǎn)零售藥店應(yīng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制,定期對醫(yī)保統(tǒng)計信息管理工作進(jìn)行檢查和評估,確保各項制度得到有效執(zhí)行。
2. 接受外部監(jiān)督
定點(diǎn)零售藥店應(yīng)接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督和檢查,對發(fā)現(xiàn)的問題及時整改,確保醫(yī)保統(tǒng)計信息管理工作符合規(guī)定要求。
3. 考核與獎懲
定點(diǎn)零售藥店應(yīng)將醫(yī)保統(tǒng)計信息管理工作納入績效考核范圍,對表現(xiàn)優(yōu)秀的藥店給予表彰和獎勵,對違反規(guī)定的行為進(jìn)行處罰。
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一、總則
1. 為規(guī)范定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保統(tǒng)計信息管理工作,提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量,根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和政策要求,特制定本制度。
2. 本制度適用于所有定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)保統(tǒng)計信息管理工作,包括醫(yī)保數(shù)據(jù)的采集、存儲、處理、分析和上報等環(huán)節(jié)。
二、醫(yī)保數(shù)據(jù)采集與存儲
1. 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)建立醫(yī)保數(shù)據(jù)采集系統(tǒng),確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。
2. 醫(yī)保數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在安全、可靠的.存儲介質(zhì)中,防止數(shù)據(jù)丟失和泄露。
3. 定期對醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行備份和恢復(fù)測試,確保數(shù)據(jù)安全性和可用性。
三、醫(yī)保數(shù)據(jù)處理與分析
1. 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)對醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析,及時發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)保服務(wù)中存在的問題。
2. 醫(yī)保數(shù)據(jù)處理應(yīng)遵循規(guī)范的操作流程,確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可靠性。
3. 定期對醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和評估,為醫(yī)保政策制定和改進(jìn)提供科學(xué)依據(jù)。
四、醫(yī)保信息上報與公開
1. 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定和要求,定期向醫(yī)療保障行政部門上報醫(yī)保統(tǒng)計信息。
2. 醫(yī)保統(tǒng)計信息應(yīng)真實、準(zhǔn)確、完整,不得弄虛作假或隱瞞不報。
3. 醫(yī)療保障行政部門有權(quán)對定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)保統(tǒng)計信息進(jìn)行監(jiān)督和檢查,定點(diǎn)零售藥店應(yīng)積極配合并提供必要的信息支持。
五、監(jiān)督與責(zé)任
1. 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)定期對定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)保統(tǒng)計信息管理工作進(jìn)行監(jiān)督和檢查,發(fā)現(xiàn)問題及時整改。
2. 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制,確保醫(yī)保統(tǒng)計信息管理工作的規(guī)范性和有效性。
3. 對違反本制度的行為,將依法追究相關(guān)責(zé)任人的法律責(zé)任。
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為了做好廣大參保人員的醫(yī)療服務(wù),保證我院醫(yī)療保險診療工作的有序開展,根據(jù)省、市、區(qū)醫(yī)保的有關(guān)文件精神,結(jié)合我院實際情況,特制定以下管理制度:
1、對醫(yī)保患者要驗證卡、證、人。
2、定期對在院患者進(jìn)行查房,并有記錄。
3、應(yīng)嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn),實行宿床制,凡符合住院標(biāo)準(zhǔn)患者住院期間每日24小時必須住院。
4、住院期間醫(yī)療卡必須交醫(yī)院管理。醫(yī)療證患者隨身攜帶,不準(zhǔn)交未住院的醫(yī)療卡、證放醫(yī)院管理。
5、建立會診制度,控制收治患者的'轉(zhuǎn)院質(zhì)量。
6、如有利用參;颊叩拿x為自己或他人開藥、檢查治療的,經(jīng)查清核實后將進(jìn)行處罰,并取消醫(yī)保處方權(quán)。
7、嚴(yán)禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費(fèi)、分解收費(fèi)等行為。
8、嚴(yán)禁誤導(dǎo)消費(fèi)、開大處方、重復(fù)檢查。
9、嚴(yán)格控制參保病人的醫(yī)療費(fèi)用,嚴(yán)格執(zhí)行抗生素使用指導(dǎo)原則等有關(guān)規(guī)定,實行梯度用藥,合理藥物配伍,不得濫用藥物,不得開人情處方、開“搭車”藥。
10、參保病人出院帶藥應(yīng)當(dāng)執(zhí)行處方規(guī)定,一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量,慢性疾病不得超過7天。
11、嚴(yán)格按照病歷管理的有關(guān)規(guī)定,準(zhǔn)確、完整地記錄診療過程。
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1、對前來就醫(yī)的患者,接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人如果是醫(yī)保病人要核對持卡人和就醫(yī)者是不是為同一人,嚴(yán)格拒絕持他人的醫(yī)療卡就醫(yī),并對來人進(jìn)行耐心的解釋。
2、要主動向病人介紹醫(yī)保用藥和自費(fèi)藥品范圍,盡可能最大限度的`使用老藥、常用藥和甲類藥。
3、堅持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則,堅決杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。
4、對處方用藥有懷疑的病人,請他在醫(yī)療保險用藥范圍的明細(xì)表中進(jìn)行查詢,讓病人做到明明白白看病,明明白白治療,明明白白用藥,明明白白消費(fèi)。
5、對門診持《職工醫(yī)療保險特定病種門診病歷處方本》的病人,嚴(yán)格按審批得病種對癥用藥,認(rèn)真掌握藥品的適應(yīng)癥、用藥范圍和用藥原則,堅持執(zhí)行低水平、廣覆蓋、保障基本醫(yī)療需求的原則。
6、對進(jìn)行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務(wù),要征的醫(yī)保病人的統(tǒng)一,以避免醫(yī)保病人個人承擔(dān)的費(fèi)用增加。
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1、醫(yī)?圃谥鞴茉洪L的領(lǐng)導(dǎo)下,保證醫(yī)院在醫(yī)療保險管理工作中,準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)保中心的各項政策規(guī)定。
2、根據(jù)市醫(yī)保相關(guān)部門的政策法規(guī)要求,制訂我院醫(yī)療保險管理工作的.各項規(guī)章制度。按新政策要求,隨時調(diào)整相關(guān)規(guī)定。
3、負(fù)責(zé)對外接待(上級主管部門領(lǐng)導(dǎo)檢查、參觀)。對內(nèi)協(xié)調(diào)和相關(guān)科室的全面工作(病房、藥房、計算機(jī)房、財務(wù)科等)。
4、認(rèn)真貫徹執(zhí)上級主管部門下發(fā)的各項政策和管理規(guī)定。有計劃、有針對性的組織好各層次人員的培訓(xùn)工作。
5、結(jié)合醫(yī)院總量控制,指導(dǎo)臨床科室做好醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督審核管理。定期檢查相關(guān)政策的`落實和執(zhí)行情況。
6、負(fù)責(zé)審批有關(guān)轉(zhuǎn)診、特殊并特殊檢查及特殊用藥等事宜,做好醫(yī)保政策的宣傳、咨詢、解釋工作。
7、積極響應(yīng)醫(yī)院號召,參加醫(yī)院的各種會議和活動。
8、熱情服務(wù),周到細(xì)致,耐心解答患者的問題,禮貌待人。
9、熟悉本崗工作流程,對業(yè)務(wù)精益求精,增強(qiáng)為參;颊叻⻊(wù)能力。
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。ㄒ唬╅T診的費(fèi)用結(jié)算
1、門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算統(tǒng)一采用廣發(fā)社保(IC卡)或現(xiàn)金支付方式結(jié)算。由被保險人每次到門診就醫(yī)時,出示本人IC卡直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算或直接支付現(xiàn)金結(jié)算。
2、屬于特殊病種的門診結(jié)算,收費(fèi)員應(yīng)核對被保險人的特定病種醫(yī)療卡,把相關(guān)的診療數(shù)據(jù)通過大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)上傳到社保結(jié)算中心,根據(jù)返回的`信息結(jié)算。
。ǘ┳≡旱腵費(fèi)用結(jié)算
1、被保險人入院時,住院收費(fèi)處應(yīng)核實被保險人的.IC卡及相關(guān)身份證明文件,在規(guī)定的時間內(nèi)為被保險人辦理住院登記手續(xù),并將資料及時市社保局。因特殊原因,未能及時上傳資料的,應(yīng)在獲得有關(guān)資料的同時,報市社保局備案后,按規(guī)定的程序辦理登記手續(xù)。
2、被保險人出院時,應(yīng)根據(jù)《試行辦法》及有關(guān)規(guī)定,通過大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng),將相關(guān)的結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保結(jié)算中心進(jìn)行結(jié)算,收取被保險人住院費(fèi)用總額中被保險人應(yīng)自付的部分,被保險人或其家屬在社會保險住院結(jié)算單上簽字作實。其余屬于基金支付的部分由市社會局與定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)結(jié)算。
3、每月的被保險人住院結(jié)算情況、收費(fèi)明細(xì)資料和有關(guān)的住院資料應(yīng)按時送報市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。
4、在被保險人辦理住院登記及結(jié)算時,有任何疑問,收費(fèi)員應(yīng)文明用語,耐心解答,多向被保險人宣傳新的醫(yī)療保險政策。
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一、醫(yī)保信息系統(tǒng)由院網(wǎng)絡(luò)中心統(tǒng)一管理,各使用科室必須遵照網(wǎng)絡(luò)中心的統(tǒng)一要求使用信息系統(tǒng)。
二、網(wǎng)絡(luò)中心負(fù)責(zé)全院醫(yī)保信息系統(tǒng)的安裝、維護(hù)及管理。負(fù)責(zé)全院醫(yī)保信息系統(tǒng)管理人員、操作人員的操作培訓(xùn)。
三、系統(tǒng)管理員、前臺操作人員上崗前必須參加醫(yī)保信息系統(tǒng)管理、操作的培訓(xùn)。非管理人員和操作人員在未經(jīng)許可的`情況下,不得使用醫(yī)保設(shè)施,訪問醫(yī)保信息系統(tǒng)或本機(jī)數(shù)據(jù)庫。
四、網(wǎng)絡(luò)中心由專人負(fù)責(zé)對醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行定期維護(hù)。包括對操作系統(tǒng)殺毒,對數(shù)據(jù)進(jìn)行日常備份。
五、醫(yī)保系統(tǒng)電腦為專機(jī)專用,與醫(yī)保無關(guān)的軟件一律不得在醫(yī)保信息系統(tǒng)電腦上安裝、使用。
六、醫(yī)保系統(tǒng)操作人員不得在未經(jīng)許可的情況下訪問數(shù)據(jù)庫。不得對醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫信息(包括中心數(shù)據(jù)庫,本地數(shù)據(jù)庫)進(jìn)行修改或刪除。不得將醫(yī)保信息系統(tǒng)的信息資料外傳。
七、醫(yī)保線路為專線專用,任何人員不得通過不正當(dāng)手段非法進(jìn)入醫(yī)保信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)。
八、系統(tǒng)出現(xiàn)故障時,先自行排除,若不能解決,及時通知醫(yī)保中心,請醫(yī)保中心協(xié)助解決。
定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保統(tǒng)計信息管理制度 10
1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策,建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。嚴(yán)格執(zhí)行寧波市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。
2、努力學(xué)習(xí)、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定,提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。積極主動的支持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門的.各項工作,并結(jié)合實際運(yùn)行情況提出意見和建議。不斷提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理服務(wù)水平,努力為廣大參;颊咛峁﹥(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。
3、在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下,認(rèn)真遵守《醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的各項規(guī)定,嚴(yán)格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。負(fù)責(zé)全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心,參保職工、醫(yī)院等多方面的關(guān)系,為醫(yī);颊郀I造一個通暢的綠色就醫(yī)通道。
4、每天做到登錄市醫(yī)保管理中心QQ群,及時準(zhǔn)確掌握醫(yī)保信息,規(guī)范工作行為,熟練掌握操作規(guī)程,認(rèn)真履行崗位職責(zé)。
5、設(shè)專人負(fù)責(zé)計算機(jī)醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護(hù),保證計算機(jī)硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運(yùn)行。堅持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度,保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。
6、準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作,對醫(yī)保月終結(jié)算工作中存在的問題及時做好整改。
7、每日一次進(jìn)入《寧波醫(yī)保中心——內(nèi)網(wǎng)首頁》、《慈溪市醫(yī)療申報審核登陸界面》掌握醫(yī)保新政策、本院醫(yī)保管理信譽(yù)、醫(yī)保定額結(jié)算、醫(yī)保結(jié)算剔除通知等,針對出現(xiàn)的問題及時提出整改方案。
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一、計算機(jī)系統(tǒng)指定專人管理,任何人不得進(jìn)行與工作無關(guān)的操作。
二、被指定的系統(tǒng)管理人員,并由其依據(jù)崗位的質(zhì)量工作職責(zé),授予相關(guān)人員的系統(tǒng)操作權(quán)限并設(shè)置密碼,任何人不得越權(quán)、越崗操作。
三、業(yè)務(wù)相應(yīng)人員把擬購藥品的廠商、藥品資質(zhì)交質(zhì)管部審核,經(jīng)審核符合規(guī)定由質(zhì)管部相關(guān)人員系統(tǒng)錄入供貨商、藥品基礎(chǔ)信息;
四、業(yè)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)依據(jù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫生成采購訂單,拒絕出現(xiàn)超出經(jīng)營方式或經(jīng)營范圍訂單生成,采購訂單確認(rèn)后,系統(tǒng)自動生成采購計劃。
五、藥品到貨時,驗收人員依據(jù)系統(tǒng)生成的采購計劃,對照實物確認(rèn)相關(guān)信息后,方可進(jìn)行收貨,系統(tǒng)錄入批號、數(shù)量等相關(guān)信息后系統(tǒng)打印“驗收入庫單”。
六、驗收人員按規(guī)定進(jìn)行藥品質(zhì)量驗收,對照藥品實物在系統(tǒng)采購記錄的基礎(chǔ)上再系統(tǒng)核對藥品的批號、生產(chǎn)日期、有效期、到貨數(shù)量等內(nèi)容并系統(tǒng)確認(rèn)后,生成藥品驗收記錄。
七、系統(tǒng)按照藥品的管理類別及儲存特性,并依據(jù)質(zhì)量管理基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和養(yǎng)護(hù)制度,對在架藥品按期自動生成養(yǎng)護(hù)工作計劃,養(yǎng)護(hù)人員依據(jù)養(yǎng)護(hù)計劃對藥品進(jìn)行有序、合理的養(yǎng)護(hù)。
八、系統(tǒng)根據(jù)對庫存藥品有效期的設(shè)定自動進(jìn)行跟蹤和控制,由養(yǎng)護(hù)員依據(jù)系統(tǒng)的提示制作近效期藥品催銷表。
九、銷售藥品時,系統(tǒng)依據(jù)質(zhì)量管理基礎(chǔ)數(shù)據(jù)及庫存記錄打印銷售小票,生成銷售記錄,系統(tǒng)拒絕無質(zhì)量管理基礎(chǔ)數(shù)據(jù)或無有效庫存數(shù)據(jù)支持的任何銷售。
十、系統(tǒng)不支持對原始銷售數(shù)據(jù)的任何更改。
十一、采購?fù)嘶厮幤,由業(yè)務(wù)人員填寫《采購?fù)嘶赝ㄖ獑巍,?jīng)質(zhì)量部門負(fù)責(zé)人、財務(wù)部審核同意,簽字。系統(tǒng)確認(rèn)采購?fù)嘶赝ㄖ獑巍?/p>
十二、系統(tǒng)對經(jīng)營過程中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量有疑問的'藥品進(jìn)行控制。
十三、各崗位發(fā)現(xiàn)質(zhì)量有疑問藥品,應(yīng)當(dāng)及時通知質(zhì)量管理人員, 質(zhì)量管理人員及時鎖定藥品,進(jìn)行質(zhì)量查詢,經(jīng)查詢?nèi)绮粚儆谫|(zhì)量問題的解除鎖定,屬于不合格藥品的系統(tǒng)生成不合格記錄;
十四、系統(tǒng)對質(zhì)量不合格藥品的處理過程、處理結(jié)果進(jìn)行記錄,并跟蹤處理結(jié)果。
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一、要按醫(yī)療保險管理規(guī)定按時,準(zhǔn)確錄入并傳輸數(shù)據(jù),保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確與完整,確保參保人員持醫(yī)療保險卡(ic卡)進(jìn)行購藥及結(jié)算匠準(zhǔn)確性:每天及時上傳下載數(shù)據(jù),重點(diǎn)是每年初必須先下載全部數(shù)據(jù)后才能開始刷卡;
二、使用醫(yī)保計算機(jī)系統(tǒng),為參保人員提供規(guī)范收據(jù)和購藥明細(xì),并保存兩年以上,嚴(yán)禁在聯(lián)網(wǎng)接入設(shè)備安裝與醫(yī)咻結(jié)算無關(guān)的軟件,嚴(yán)禁聯(lián)網(wǎng)設(shè)備與國際互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)通,嚴(yán)禁在聯(lián)網(wǎng)篡改結(jié)算數(shù)據(jù)及ip地址等參數(shù),嚴(yán)禁通過專網(wǎng)對信息及網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行攻擊和破壞。
三、應(yīng)在藥店顯要位置懸掛人力資源和社會保障進(jìn)政部門統(tǒng)一制作的定點(diǎn)零售藥店標(biāo)牌,以方便患者辯認(rèn)購藥,不得拒絕參保不修改密碼,不得代替參保人員輸入密碼,同時對基本醫(yī)療保險藥品作明顯標(biāo)識及明碼標(biāo)價,區(qū)分甲、乙類藥品,營業(yè)員要佩帶服務(wù)標(biāo)志,文明用語,為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù),并設(shè)參保人員意見投訴箱。
四、必須配備專(兼)職醫(yī)療保險管理人員和系統(tǒng)管理人員,從事藥品質(zhì)量管理,處方調(diào)配等崗位的工作員必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)。符合州市藥品監(jiān)督管理部門的相關(guān)規(guī)定并持證上崗;營業(yè)員須對醫(yī)保政策,對所經(jīng)銷的藥品的用途、用法、用量及注意事項熟悉并正確宣傳醫(yī)保政策,幫助參保人員解決購藥困難。
五、根據(jù)國家有關(guān)法律,法規(guī)及規(guī)定,為參保人員提供基本醫(yī)療保險用藥處方外配服務(wù),營業(yè)時間內(nèi)至少有1名藥師在崗,無償提供政策咨詢、圈存、修改密碼、醫(yī)?ㄓ囝~查詢等服務(wù)。
六、要保證基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)藥品的供應(yīng),經(jīng)營品種不少于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥目錄的80%,并提供基本醫(yī)療保險藥品備藥清單,包括藥品商品名,通用名和劑型等詳細(xì)資料向藥店備案,藥品合格率須符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn),不得發(fā)生假藥案件。
七、從符合規(guī)定的渠道采購藥品,保證體系,嚴(yán)格藥品驗收,儲存、零售管理,確保藥品安全有效。
八、嚴(yán)格執(zhí)行國家規(guī)定的藥品政策,實行明確標(biāo)價,接受人辦資源和社會保障部門及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),藥品監(jiān)督部門、物價部門、衛(wèi)生部門等有關(guān)部門的監(jiān)督檢查及參保保員的`監(jiān)督。
九、參保人、證(居民身份證)卡(醫(yī)保ic卡,不同)相符,發(fā)現(xiàn)就診者與所持卡,證不符時,應(yīng)拒絕配藥,因病情原因醫(yī)保人員本人不能親自前來開藥的,其委托人須持委托書,方能按規(guī)定開藥,經(jīng)查驗證有關(guān)項目所持處方相符無誤后調(diào)劑的處方必須由藥師審核簽字以備核查。
十、醫(yī)保人員到藥店購藥時,應(yīng)認(rèn)真按照以下原則給藥,急性病限3天量,慢性病限7天藥量,相同治療效果的藥品原則上不能超過2種,輔助的藥不能超過2種。
十一、必須每天將售出藥品有關(guān)醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳,并保證上傳數(shù)據(jù)真實、準(zhǔn)確、完整(上傳內(nèi)應(yīng)包括參保人員醫(yī)療保險卡id卡)號,藥品通用名,規(guī)格、劑型、價格、數(shù)量、金額、購藥、時間必須在每月的最后一天的24小時之前上傳完當(dāng)月數(shù)據(jù),次月2號前(遇節(jié)假日順延)。
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醫(yī)保管理工作制度根據(jù)慈溪市社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神,結(jié)合我院實際,特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關(guān)規(guī)定。
一、認(rèn)真核對病人身份。參保人員就診時,應(yīng)核對證、卡、人。嚴(yán)格把關(guān),遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為;實行首診負(fù)責(zé)制,接診醫(yī)生如實在規(guī)定病歷上,記錄病史和治療經(jīng)過,嚴(yán)禁弄虛作假。
二、履行告知義務(wù)。對住院病人告知其在住院時,要提供醫(yī)?,住院期間醫(yī)保卡交給收費(fèi)室保管。
三、嚴(yán)格執(zhí)行《寧波市基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項目目錄》,不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療,對提供自費(fèi)的`藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意,并在病歷中簽字確認(rèn),否則,由此造成病人的投訴等,由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理。
四、嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品(西藥和中成藥可分別開具處方),門診每次配藥量,急性病一般不超過3日量,一般疾病不超過七日量,慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥,否則醫(yī)保做超量處理。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥,住院患者出院時需鞏固治療帶藥,參照上述執(zhí)行。
五、嚴(yán)格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品,在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下,同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用。否則,一律自費(fèi)使用,并做好病人告知工作。對違反以上制度規(guī)定者,按職工獎懲條例處理,并全額承擔(dān)醫(yī)保拒付款。醫(yī)保辦主任發(fā)現(xiàn)作假者扣發(fā)。
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一、建立醫(yī)院醫(yī)療保險管理組,在院長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。設(shè)立醫(yī)療保險辦公室并配備1名專(兼)職管理人員,具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險工作。
二、制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎懲辦法,醫(yī)保辦有明確的崗位職責(zé),健全與醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。
三、建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò),貫徹落實相關(guān)的醫(yī)保規(guī)章制度。負(fù)責(zé)定期對醫(yī)保業(yè)務(wù)和醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范、協(xié)調(diào)、考核、監(jiān)督,對門診處方量、出院病歷、出入院標(biāo)準(zhǔn)掌握以及出院帶藥情況進(jìn)行定期的自查、抽查、考核、監(jiān)測和分析。
四、規(guī)范醫(yī)療行為,認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險各項政策規(guī)定,按時與市醫(yī)保中心簽訂醫(yī)療保險定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議,按照協(xié)議規(guī)定履行相應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。
五、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、病案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策規(guī)定,合理檢查、合理用藥、合理治療。
六、采取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,落實為參保病人醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)告知制度。
七、采取切實措施,落實醫(yī)療保險住院費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn),合理控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長,杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為,控制并降低住院藥品占比、自費(fèi)率占比,確保醫(yī)療保險藥品備藥率達(dá)標(biāo),將醫(yī)療保險各項考核指標(biāo)納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。
八、做好醫(yī)療保險收費(fèi)項目公示,公開醫(yī)療價格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范藥品庫、費(fèi)用庫的對照管理,規(guī)范一次性醫(yī)用材料的使用管理。
九、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定,確保數(shù)據(jù)的.準(zhǔn)確及時傳送和網(wǎng)絡(luò)的正常通暢運(yùn)行。
十、及時做好協(xié)調(diào)工作,加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保、信息、財務(wù)、物價部門與社保中心相關(guān)部門的對口聯(lián)系和溝通。
十一、定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療保險相關(guān)政策和業(yè)務(wù)操作,正確理解、及時貫徹落實醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定,按照醫(yī)療保險政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導(dǎo)檢查各部門醫(yī)
十二、加強(qiáng)醫(yī)療保險的宣傳、解釋,設(shè)置“醫(yī)療保險宣傳欄”,公布舉報獎勵辦法和監(jiān)督電話,公示誠信服務(wù)承諾書。正確及時處理參保病人的投訴,努力化解矛盾,保證醫(yī)療保險各項工作的正常開展。
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為強(qiáng)化基本醫(yī)療保險用藥,加強(qiáng)診療和服務(wù)設(shè)施等醫(yī)療服務(wù)項目及費(fèi)用支出管理。定點(diǎn)藥店要嚴(yán)格執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險用藥,提高目錄內(nèi)藥品的備藥率,使藥品使用率達(dá)到要求。定點(diǎn)零售藥店要做好以下幾點(diǎn):
1、外配處方,(或醫(yī)療保險專用處方)必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師開具,定點(diǎn)零售藥店要嚴(yán)格按照審方、配方、復(fù)核的程序進(jìn)行配藥,處方最終要有定點(diǎn)零售藥店執(zhí)業(yè)醫(yī)師或從業(yè)藥師審核簽字,并保留兩年以備核查。外配處方和非處方購藥要分別管理,單獨(dú)建帳。嚴(yán)禁使用IC卡,或個人帳戶購買《自治區(qū)基本醫(yī)療保險藥品目錄》范圍以外的.藥品。
2、定點(diǎn)零售藥店對使用IC卡或個人賬戶購藥者,必須認(rèn)真填寫購票據(jù),票據(jù)填寫要完整清晰,規(guī)范;貓(zhí)存根聯(lián)保存兩年以上。
3、對持基本醫(yī)療保險卡(或證)與持現(xiàn)金購賣同一品規(guī)的醫(yī)保藥品應(yīng)執(zhí)行同一藥品零售價,不得對參保人施行價格歧視。
4、定點(diǎn)零售藥店要定期向基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋基本醫(yī)療保險藥品供應(yīng)機(jī)構(gòu),基本醫(yī)療保險藥品及藥品的價格信息,對新上柜的基本醫(yī)療保險藥物要做到及時反饋,共同維護(hù)醫(yī)保藥品數(shù)據(jù)庫。
5、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照本實施細(xì)則及服務(wù)協(xié)議中的有關(guān)規(guī)定,按時審核結(jié)算費(fèi)用,對不符合基本醫(yī)療保險支付范圍的費(fèi)用,有權(quán)拒付。
6、對違反服務(wù)協(xié)議規(guī)定的定點(diǎn)零售藥店,由當(dāng)?shù)貏趧颖U闲姓块T視情節(jié)給予警告,責(zé)令改正,通報批評或直至取消定點(diǎn)資格。
7、被勞動保障行政部門取消定點(diǎn)資格的零售藥店,兩年內(nèi)不得進(jìn)入基本醫(yī)療保險定點(diǎn)范圍。
8、定點(diǎn)零售藥店的資格申請書,資格證書,標(biāo)牌由自治區(qū)勞動和社會保障廳監(jiān)制。
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