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養(yǎng)老院入住協(xié)議書
在現(xiàn)在社會,男女老少都可能需要用到協(xié)議,簽訂協(xié)議是提高經(jīng)濟效益的手段。一般協(xié)議是怎么起草的呢?以下是小編精心整理的養(yǎng)老院入住協(xié)議書,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。
養(yǎng)老院入住協(xié)議書1
1養(yǎng)老院入住協(xié)議書
甲方(養(yǎng)老院):____________________
法定代表人:________________________
住所地:____________________________
電話:______________________________
乙方(入住老人)
姓名:______________________________
年齡:______________________________
性別________________________________
身份證號:__________________________
原單位:____________________________
丙方(親屬或本市擔保人)
親屬姓名:__________________________
與入住人的關(guān)系:____________________
工作單位:__________________________
身份證號:__________________________
住所地:____________________________
聯(lián)系電話:__________________________
擔保人姓名:________________________
協(xié)議總則
一、為滿足老年人安度晚年的實際需要,實現(xiàn)“老有所養(yǎng)、老有所樂、老有所醫(yī)、老有所學”,人人共享社會進步的成果,切實保護老年人的合法權(quán)益,為老人營造溫馨、舒適的生活環(huán)境,充分體現(xiàn)黨和政府對老年人的關(guān)懷,體現(xiàn)全社會對老年人的關(guān)心,各方遵循《民法通則》、《老年人權(quán)益保障法》、《老年福利機構(gòu)基本規(guī)范》、《養(yǎng)老機構(gòu)管理辦法》及國家其他法律法規(guī),經(jīng)平等協(xié)商,簽訂本協(xié)議。
二、各方簽約表明:
甲方對乙方已進行體檢,確信可以為乙方提供約定服務,并接受本協(xié)議的約束。
乙方對甲方提供服務的宗旨、內(nèi)容、性質(zhì)、工作流程及責任已充分了解,自愿接收甲方提供約定的服務,自主簽約并接受本協(xié)議的約束。
丙方對甲、乙雙方已有充分的了解,對乙方承擔連帶責任。
三方均確認,協(xié)議內(nèi)容已仔細了解,對各方的情況均已了解并理解己方的權(quán)利和義務。
三、情形變遷時,得訂立補充協(xié)議。
任何一方認為有必要,可訂立補充條款。
協(xié)議分則
甲方的基本權(quán)利和義務
一、提供與資質(zhì)等級相應的服務設施和活動場所,生活起居、文化娛樂、康復訓練、醫(yī)療保健等服務設施配套。配備與服務規(guī)模相適應的具有專業(yè)知識、技能的醫(yī)療護理人員和服務人員(無醫(yī)務室的應有與其簽約的專業(yè)醫(yī)院負責老人疾病的診治)。老人居室及文化娛樂活動場所的使用面積不低于部頒《規(guī)范》,為老人提供的生活設施和用品須是安全可靠的。有完善的管理規(guī)章和服務流程。提供住宿條件及日常生活措施,保障乙方生活環(huán)境舒適、潔凈;
二、生活照料的義務。按照入住老人的身體狀況(自理、介助、介護)提供相應的服務,注意營養(yǎng),根據(jù)老人的需要或遵醫(yī)囑合理配餐,對生活不能自理的老人要喂水喂飯。要及時清掃房間,保持室內(nèi)潔凈。定期幫助老人洗澡、理發(fā),修剪指甲,更換衣物。照顧乙方的日常生活起居及一日三餐,實行科學配餐以滿足老年人所需的營養(yǎng)均衡;
三、醫(yī)療護理的義務。基于保護入住老人生命權(quán)和健康權(quán)的需要,對偶患疾病或常年臥床的老人要盡到診治護理的義務,嚴格執(zhí)行康復計劃。老人突發(fā)疾病,須盡快通知其親屬或單位,說明病情,提出治療方案。對需搶救的,要先行搶救。對介護老人制定護理方案并嚴格實行程序化個案護理。服務人員24小時值班,保障老人生命財產(chǎn)安全,防止老人意外傷害。對于潛在的危險和可能造成老人傷害的,養(yǎng)老機構(gòu)有告知和警示的義務。
四、滿足老人精神文化生活需要的'義務。經(jīng)常組織老人進行必要的情感交流和社會交往,開展文體活動,對老人進行保健知識教育,幫助老人樹立健康向上的老年價值觀。幫助老人進行心理調(diào)適和處理好老人之間的關(guān)系。
五、對乙方需要的其他服務,由本協(xié)議三方另行補充并作為本協(xié)議附件。
乙方的基本權(quán)利和義務
一、遵守規(guī)章,接受管理。入住前要如實向養(yǎng)老機構(gòu)反映老人的情況,如脾氣秉性、既往病史等,入住后要自覺遵守養(yǎng)老機構(gòu)的規(guī)章制度,接受管理,愛護公物,外出要請假。老人之間要搞好團結(jié)。
二、遵醫(yī)囑。醫(yī)療護理及康復訓練的效果取決于雙方的共同配合,因此入住老人須按要求接受醫(yī)療護理及康復訓練,還應在患病治療期間遵守醫(yī)囑,配合治療。
三、及時交納費用。對偶發(fā)性費用如治療、搶救費用等應隨時結(jié)清。
四、乙方外出時應在甲方設定登記處進行登記或有丙方陪同;
五、家屬及單位應經(jīng)常與老人溝通,保持聯(lián)絡,滿足老人的精神需求。家庭及單位地址、聯(lián)系方式變更時,應及時通知養(yǎng)老機構(gòu),否則,應承擔由此引起的一切后果。
丙方義務
一、丙方應保證至少 星期探視乙方一次,否則,除非乙方明確反對,丙方應向甲方支付違約金______元。
二、丙方應積極配合公寓做好工作,使乙方心情舒暢。
三、丙方未經(jīng)甲方同意不得隨意進入用餐和為乙方選餐。
四、丙方如帶乙方外出,所造成一切病情及事故,甲方不負責任。
五、丙方對乙方原因造成的損害負有連帶賠償責任。
三方安全義務
一、甲方在樓前設置門衛(wèi),外人入內(nèi)均需登記,即使乙方親自帶入,如甲方認為需要仍可要求登記;
二、乙方的房間屬于私人空間,除非甲方提供的設施狀況不良造成的傷害,甲方不承擔責任;
三、在丙方或乙方其他親屬探視期間,甲方不對乙方在這期間的非他人故意傷害承擔責任;
四、未經(jīng)甲方同意,乙方不得擅自在房間內(nèi)裝置其他設備。
五、乙方在發(fā)生如下情況時,均須向甲方及時說明并服從甲方安排,否則甲方對可能的傷害或損失不承擔責任:
1.在房間內(nèi)保管貴重物品;
2.會見可能有糾紛的客人;
3.認為自身安全受到他人威脅;
4.對自己的疾病及需要的護理內(nèi)容,說明范圍并不限于入院前查體的結(jié)果;
5.服用自帶藥品、食品或使用自備小物品時有疑問;
6.對于某種器材或設備的使用方法不明;
六、甲方保持文體活動器材及路面狀況良好,并在可能有危險性的區(qū)域設置警示標志。
七、甲方為乙方安全,有權(quán)勸阻乙方參與某項文體活動或服務,如乙方堅持參與,須乙方及丙方的共同同意;
八、甲方定期組織乙方查體,乙方對拒不參加的后果負責;
九、乙方突發(fā)傳染性疾病,應聽從甲方安排;
十、在乙方需送醫(yī)院就診時,甲方應通知丙方,并協(xié)助丙方辦理有關(guān)手續(xù)。但如因丙方懈怠造成乙方病情加重,甲方不承擔責任;
十一、乙方在甲方入住期間病情加重或新發(fā)疾病,甲方采取急救措施并通知丙方,丙方應急時趕到。否則,甲方不承擔責任。
十二、非甲方原因突發(fā)停電造成意外,甲方不承擔責任。
十三、乙方已達到不能自理者,丙方應及時聯(lián)系轉(zhuǎn)院或甲方協(xié)助聯(lián)系轉(zhuǎn)院。仍堅持留在甲方處發(fā)生意外,甲方不承擔責任。
服務費用
乙方需按雙方約定的時間向甲方繳納有關(guān)費用。繳納地點:________________________。
一、乙方需向甲方支付如下固定費用:
1.床位費每月 ______元。
2.伙食費每月 ______元。
3.冬季取暖費每月 ______元。
5.交納押金 ______元。
6.電費(指自帶家用電器并經(jīng)同意者),根據(jù)家電功率核定每月的收費。
7.其他約定的服務收費計 ______元。
8.每月交納的費用,如乙方原因不在寓內(nèi)住宿連續(xù)10天以上不在養(yǎng)老院內(nèi)就餐,餐費按天退還,床位費不予退還。
二、固定費用按月收費須由乙方在費用發(fā)生5日前支付,乙方也可與甲方協(xié)商其他付費辦法;
三、乙方使用甲方提供的醫(yī)療服務所產(chǎn)生的醫(yī)藥費用,按實際發(fā)生額隨時收。
四、乙方損壞甲方物品,應照價賠償;
五、乙方必須遵守甲方的各項規(guī)定和制度;
六、在以下情況下發(fā)生的費用或賠償,由乙方負擔:
1.醫(yī)療費用;
2.喪葬費用;
3.違反己方義務,造成自身或他人傷害或損失;
七、丙方對須由乙方負擔的費用或賠償負有連帶責任。
協(xié)議附則
單方協(xié)議解除
一、以下情況下甲方可解除協(xié)議:
1.甲方認為乙方的病情發(fā)展超出了甲方的護理能力;
2.乙方患傳染博?精神;
3.乙方有過度暴力、自殘、盜竊、詐騙傾向或其他嚴重不良嗜好,并有多名老人投訴;
4.乙方涉案刑事犯罪;損害社會公共利益;
5.乙方未按時繳納有關(guān)費用或賠償金;
6.乙方不遵守甲方規(guī)章,對甲方工作產(chǎn)生嚴重干擾。
二、如甲方違反本協(xié)議中的甲方義務,乙方可解除協(xié)議;
三、任何一方解除合同,須至少半個月前通知對方;
四、合同解除后,甲方應按規(guī)定退還尚未發(fā)生但已預交的費用;
五、如乙方因其他原因解除合同,已交費用不予退還;
六、合同解除,并不影響甲方向乙方要求支付按《協(xié)議費用》一節(jié)發(fā)生的賠償金。
違約責任
除本協(xié)議已明確約定違約責任的條款外,違約方應支付給對方違約金_________________元,因違約給對方造成損失的,應承擔賠償責任。
解決爭議的辦法
各方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生糾紛時,由當事人協(xié)商解決,協(xié)商不成的,依法向甲方所在地人民法院起訴。在協(xié)商和訴訟期間,各方仍需履行本協(xié)議。
其他條款
一、協(xié)議一式三份,甲乙丙三方各執(zhí)一份,同等效力;
二、本協(xié)議未盡事宜,由各方協(xié)商,另訂補充條款。
補充條款
。ú蛔憧筛巾摚
甲方:(蓋章)___________________
法定代表人:_____________________
委托人:_________________________
乙方:(簽名)___________________
姓名:___________________________
丙方:(親屬簽名)_______________
親屬姓名:_______________________
擔保人姓名(簽名):_____________
簽訂時間:_______________________
2養(yǎng)老院入住協(xié)議書
甲方:鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)人民政府(以下簡稱甲方)
乙方:敬老院(以下簡稱乙方)
丙方:院民(以下簡稱丙方)
丁方:村(居)民委員會(以下簡稱丁方)根據(jù)國務院《農(nóng)村五保供養(yǎng)工作條例》和重慶市人民政府關(guān)于
貫徹《農(nóng)村五保供養(yǎng)工作條例》的實施意見的規(guī)定,為切實做好五保供養(yǎng)工作,維護五保供養(yǎng)、托養(yǎng)對象合法權(quán)益,經(jīng)甲、乙、丙、丁四方協(xié)商,就丙方入住乙方事宜,訂立如下協(xié)議:
一、甲方的權(quán)利和義務
1、將五保供養(yǎng)工作列入重要議事日程定期研究,加強敬老院建設,增添必要的設施設備,定期或不定期地督查敬老院的安全、管理、服務工作,確保集中供養(yǎng)五保對象入住安全;
2、按照農(nóng)村五保供養(yǎng)政策的相關(guān)規(guī)定,建立五保、托養(yǎng)對象集中供養(yǎng)專帳,按時將五保供養(yǎng)金、管理服務經(jīng)費劃撥敬老院,定期與不定期地檢查敬老院帳目;
3、建立五保、托養(yǎng)老人集中供養(yǎng)的管理運行機制,與丁方建立五保供養(yǎng)、托養(yǎng)聯(lián)系制度;
4、處理敬老院管理、建設中的有關(guān)問題;
5、按照規(guī)定配備敬老院管理服務人員。
二、乙方的權(quán)利和義務
1、為入住敬老院院民提供相應的生活起居、文化娛樂、健康訓練、醫(yī)療保健等服務設施和場所,保障丙方生活環(huán)境舒適、潔凈;
2、建立完善的管理規(guī)章和服務流程,為入住者提供相應服務。積極發(fā)展院辦經(jīng)濟,不斷提高供養(yǎng)人員的生活水平;
3、對入住者實行試住一個月制度,凡不適應新的生活環(huán)境,要求回原居住地的,經(jīng)乙方勸導無效或不能按照敬老院規(guī)章制度約束自己,嚴重影響到乙方正常工作秩序或其他供養(yǎng)對象正常生活的,乙方有權(quán)終止協(xié)議,并通知丁方接回原居住地供養(yǎng);
4、不接收精神病、傳染性疾病患者入院。
5、入住院民在入住期間患重大疾病,應及時通知丁方。有義務根據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助政策,協(xié)助丁方為丙方辦理相關(guān)手續(xù)。
6、下列款項、物品由乙方按規(guī)定統(tǒng)一管理使用。
、偕霞壪?lián)艿奈灞9B(yǎng)金;
、谏鐣鹘缛耸俊⑸鐣M織、單位向敬老院捐贈的物品、款項;③院民接受社會各界人士、社會組織、單位捐贈的款項物品。
7、為保證院民有購買日用品的能力,丙方每月的養(yǎng)老保險金歸自己支配,乙方不再向丙方發(fā)放零花錢。
8、乙方根據(jù)丙方入住時的身體狀況建立健康檔案。
三、丙方的權(quán)利和義務
1、提交入住乙方的書面申請和一周內(nèi)經(jīng)區(qū)縣級以上醫(yī)院的體檢表,簽訂入住協(xié)議。享有乙方提供的所有服務的權(quán)利,有參與敬老院民主管理的權(quán)利,并有出院的自由;
2、所在村組的耕地、經(jīng)濟林、宅基地等歸所在村民小組集體所有;
3、遵守院內(nèi)各項管理制度,外出必須向管理人員請、銷假。遵守紀律,服從管理,積極參加敬老院組織的義務勞動;
4、講文明禮貌,不打人罵人,不說粗話臟話,自覺遵守公共道德。講團結(jié)互助,自覺遵守作息時間,不得影響他人生活。講究清潔衛(wèi)生,不隨地吐痰,不亂丟雜物,不亂倒污水,不隨地大小便,共同維護居住環(huán)境;
5、維護集體榮譽,不做有損敬老院形象的事,不說有損敬老院聲譽的話。愛護集體財產(chǎn),不得損壞公共財物;
6、閑雜物品不得帶入敬老院,貴重物品可交敬老院工作人員代為保管,凡自己保管發(fā)生丟失責任自負;
7、未經(jīng)乙方同意,不得擅自在房間內(nèi)安裝其它設備或改變電源線路,不得擅自生火煮飯和取暖;
8、在院生活時,因摔、跌、滑等自然因素,和在院外活動造成的任何意外事故或傷亡,乙方概不負責,一切后果自負。患突發(fā)性疾病應服從乙方安排,生前有權(quán)決定去逝后回原居住地以及遺物處置的權(quán)利。
9、在外欠款自行承擔。
10、去逝后決定由處理后事。
四、丁方的權(quán)利和義務
1、有探視丙方的權(quán)利和義務。同意作為丙方供養(yǎng)期間的擔保人;
2、丙方去逝后,必須實行火化。一旦接到乙方通知后,應及時安排人員根據(jù)入住者去逝后要求處理安葬等事宜。逾時不到者,由此所造成開銷、責任均由丁方全部承擔。若親屬要求乙方為其舉辦喪事,其費用由親屬承擔。
3、對不能適應新的生活環(huán)境,要求回原居住地居住的入住者,或不能按照敬老院規(guī)章制度約束自己,嚴重影響到乙方正常工作、生活秩序的入住者,一旦接到乙方通知后應及時接回原居住地供養(yǎng);
4、丙方去逝后,如有現(xiàn)金或銀行存款,應用于喪葬費用,剩余部分,則歸敬老院所有;
5、協(xié)助做好入住五保對象的思想工作,妥善安排自愿出院或被敬老院退回的五保戶生活。
6、同意丙方去逝后由安葬,并承擔相應費用。
四、本協(xié)議一式四份,甲、乙、丙、丁四方各執(zhí)一份,享有同等的法律效力。
五、本協(xié)議經(jīng)甲、乙、丙、丁四方自簽定之日起生效。
甲方:鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)人民政府(蓋章)
20xx年X月XX日
乙方:敬老院(蓋章)
20xx年X月XX日
丙方:院民簽字(捺。
20xx年X月XX日
丁方:村(居)委會(蓋章)
20xx年X月XX日
3托老院入住服務協(xié)議書
合同編號
簽約地點
簽約時間
協(xié)議訂立方:
甲方:磐石市石嘴鎮(zhèn)夕陽紅托老院(簡稱甲方) 法定代表人:崔旭東
地址:磐石市石嘴鎮(zhèn)河東街 聯(lián)系電話:13804447515
乙方:入住老人(簡稱乙方):姓名: 年齡: 性別: 身體狀況:
身份證號: 生活來源: 原工作單位:
丙方:入住人員家屬或本市擔保人(簡稱丙方)
親屬(擔保人)姓名: 與入住老人關(guān)系: 身份證:
工作單位: 常住地址:
常用電話: 緊急電話:
為解決日常生活起居和護理上的困難以安度晚年,乙方及丙方特委托甲方給予托老院入院護理和服務,F(xiàn)甲方同意乙方入住磐石市夕陽紅托老院,為明確三方的權(quán)利和義務,互相配合,經(jīng)三方自愿協(xié)商,特訂立如下條款,共同遵守。
一、月收費標準及結(jié)算方法
入住費用為每月 元整(人民幣),包括床位費、伙食費和護理費。按乙方、丙方要求增加的特護費用及其他附帶費用不包括在內(nèi)。
結(jié)算方法為每半年交費一次。即乙方在入住時一次性交清六個月所需的全部費用,以現(xiàn)金或打卡形式均可。
入住時間按天計算,如有病事假超過5天按每天每人返還7元伙食費。床位費、護理費不予退還。特殊情況另行協(xié)商。
二、甲、乙、丙三方的權(quán)利和義務
(一)甲方的權(quán)利和義務
1、負責按照中華人民共和國行業(yè)標準的要求,為入住人員提供生活、起居、膳食、康復護理及所需的服務,并視老人的身體狀況和要求、開展健康有益豐富多彩的文化娛樂生活。
2、乙方入住時,甲方免費為乙方進行身體體檢,建立健康檔案。根據(jù)乙方的身體狀況、自理能力確定護理等級,并按規(guī)定的收費標準收取費用(護理等級隨著乙方身體狀況的變化而科學的調(diào)整)。
3、乙方入住后,乙方因新患疾病或原有疾病病情變化需要臨床治療時,甲方直接為乙方提供住院等醫(yī)療服務,并不再收取醫(yī)藥費。
4、乙方入住后,甲方發(fā)現(xiàn)并確認乙方(或丙方)所述乙方的病情嚴重不符,或確認乙方有其他傳染病、癔病等精神障礙方面的疾病時,甲方有權(quán)單方終止協(xié)議的進行。如乙方隱瞞上述病情,所發(fā)生的一切后果,均有乙方及丙方負責。丙方接到甲方通知后應立即為乙方辦理退院和結(jié)算手續(xù),最遲不超過三天,如丙方接到通知后超過三天仍未為乙方辦理退房手續(xù),甲方可將乙方送至丙方并扣除所需費用。
5、乙方病情加重,甲方認為需要轉(zhuǎn)院治療時,乙方(或丙方)應積極配合,因配合不及時耽誤乙方治療,造成的一切后果,均由乙方和丙方自行承擔。
6、如乙方或丙方不能按時交納有關(guān)費用,甲方在經(jīng)多次催促無效的情況下,甲方有權(quán)單方終止協(xié)議的執(zhí)行,并不再承擔對乙方的護理義務。
7、如乙方入住后不服從甲方規(guī)章制度及非甲方原因造成的意外事故如:睡覺時從床上摔下,丙方確認乙方能自理的老人在房間、樓梯、走廊、廁所、浴池等地方摔傷,或外出病事假造成走失傷亡等,后果均由乙方(或丙方)負責。
8、由乙方原因造成甲方及他人人身傷害(如毆打工作人員,毆打其他入住老人)和財產(chǎn)損失,乙方承擔全部責任,同時,丙方承擔由此造成的經(jīng)濟連帶清償責任。
。ǘ┮曳降臋(quán)利和義務
1、遵守甲方的各項規(guī)章制度,服從甲方管理。
2、如實反映入院前所患病癥及病情,并提供相應的診斷及治療資料,不得隱瞞病情。
3、按期交納所需的費用。逾期(三天)不交者,按乙方自動離院處理,甲方不再提供任何服務。
4、乙方不得攜帶現(xiàn)金及貴重物品,否則若有遺失,甲方概不負責。
5、乙方入住后因病接受甲方住院等醫(yī)療服務時,應按甲方規(guī)定范圍進行(具體見免費醫(yī)療范圍)。
6、凡因護理等級改變而調(diào)整收費標準時,應以甲方等級收費規(guī)定為準,乙方或丙方應及時支付。
7、因乙方原因?qū)е录追截敭a(chǎn)損失的,乙方應予以賠償,丙方應代為賠償。
。ㄈ┍降臋(quán)利和義務
1、丙方在乙方入院前,應如實向甲方提供乙方的身體情況的病歷及有關(guān)體檢單。
2、乙方在入院期間,經(jīng)診斷患有傳染病、精神分裂癥、慢性病反復加重、危及生命等不適宜集體居住的疾病時,丙方應及時領回。
3、丙方在接到甲方關(guān)于乙方突發(fā)疾病或病情嚴重的通知時,應及時將乙方送上級醫(yī)院治療,因丙方耽誤時間而導致乙方死亡的,由丙方負責。
4、丙方在乙方?jīng)]有經(jīng)濟能力或其他原因不能交納入住費用時,要負責乙方入住的全部費用。
5、乙方故逝后,丙方應及時處理善后事宜。
6、丙方作為乙方的監(jiān)護人,有權(quán)利監(jiān)督甲方履行義務。如甲方不能按國家規(guī)定的行業(yè)標準為入住人員提供服務,丙方有權(quán)利向有關(guān)部門投訴。
7、乙方的權(quán)利義務可由丙方代簽。
三、事件處理原則
(一)對于乙方自備攜帶的日常醫(yī)用藥品及保健品,需報經(jīng)甲方管理人員同意后方可服用。未經(jīng)批準擅自服藥的,造成的一切后果由乙方承擔。
。ǘ┥钔耆荒茏岳,意識障礙以及長期臥床不起的老人,其家屬及老人必須理解并配合院方所采取的各種防護措施,以防止老人誤服藥、墜床、電擊傷、燙傷、器械傷、溺水甚至自殺等意外事件發(fā)生,否則后果自負。
。ㄈ┥钅馨胱岳砗妥岳硪庾R清醒的老人,因個人原因摔傷,墜床、自服過量藥、燙傷、電擊傷、器械傷、溺水、斗毆甚至自殺的意外事件,責任由當事人負責。
。ㄋ模┤胱±先嗽瓌t上不準使用個人電器。如確要使用磁療器、按摩椅、電熱毯等均按用電量另收費用,且丙方必須證實老人是否有自行使用以上電器的能力。如因此發(fā)生的電傷害,電起火,等事故責任均由乙方(或丙方)承擔,由此造成的經(jīng)濟賠償由丙方賠償。
(五)乙方未經(jīng)批準,自行擅離外出造成的走失、摔傷、意外車禍、意外死亡等一切意外事故,乙方不得向甲方提出任何異議和無理要求,甲方不負任何責任。
四、特殊待遇及特殊約定:
。ㄒ唬┮曳降纳眢w狀況,科學確定護理等級,根據(jù)護理分配居住樓層和房間,護理等級和房間不同收費標準不同,如乙方因身體健康狀況或經(jīng)濟等原因,自行要求入住指定樓層和房間的,應在本條款的最后特殊注明,注明后視為自動接受哪個樓層對應的護理服務等級,由此因乙方自身原因?qū)е碌囊磺泻蠊,由乙方自行承擔?/p>
特殊注明:乙方要求入住 樓 房間,本人簽名
。ǘ┮曳饺胱『,必須團結(jié)室友,不得因個性、生活習慣、個人喜好等原因排斥他人,影響團結(jié),也不得因上述原因?qū)Ρ驹禾崛魏螣o理要求。確須因團結(jié)因素更換房間或床位,由院方合理調(diào)配。如院方無法滿足乙方的上述要求而要求退院的,院方不返還剩余費用。
。ㄈ┢渌厥馇闆r另簽特殊護理協(xié)議。
五、違約責任
。ㄒ唬┮曳竭`約視為丙方違約,其他違約責任由丙方負責。
。ǘ┮曳竭`反協(xié)議二條(二)項中的義務視為違約。
(三)丙方違反協(xié)議二條(三)項中的義務視為違約。
其中:
1、違反(三)項中2款情形“丙方及時領回”,應雙倍承擔延期領回產(chǎn)生的各項費用(含期間產(chǎn)生治療費用),因延期領回發(fā)生死亡事件等后果,由丙方自負全責。
2、違反(三)項中3款情形,出現(xiàn)甲方無法聯(lián)系或無法通知丙方情況(包括緊急電話無法接通),甲方已采取適當合理的急救和治療等措施所產(chǎn)生費用,應由丙方負責。
3、違反(三)項中4款情形,如丙方延期7日交付費用,則應額外承擔應交費用的30%滯納金。如拒絕承擔全部費用,立即無條件將乙方領回。
4、違反(三)項中4款情形,如丙方不及時處理善后或惡意挾尸要挾勒索,則甲方有權(quán)申報公安等有關(guān)部門后按正常風俗習慣安葬死者,所產(chǎn)生的一切費用,由丙方一次性雙倍補償。
。ㄋ模┮曳饺胱》⻊掌跐M或中途無力支付費用或拒絕支付費用,且丙方拒絕將乙方領回,經(jīng)甲方三次通知仍未果,視為丙方惡意滯留乙方在甲方處,丙方應雙倍承擔滯留期間費用。
。ㄎ澹┘追轿窗磭覙藴时M職服務,出現(xiàn)惡意、故意侵害乙方行為,應承擔違約責任。
六、甲方免責條款
。ㄒ唬┤缬鲆曳酵话l(fā)疾病或突發(fā)意外事件,甲方無法聯(lián)系或通知不到丙方或丙方緊急電話未開通,甲方根據(jù)病情及事件情況采取合理必要并符合常規(guī),常理的措施情況后,乙方依然死亡的,甲方免責。
。ǘ┳o理服務期間或入住期間,發(fā)生自殺或自然死亡的,甲方免責。
(三)因突發(fā)疾病、吸食不當,經(jīng)搶救無效的,甲方免責。
。ㄋ模┧阶酝獬龌蛘埣傥窗磿r歸院或超出本院以外的,發(fā)生意外傷害事件或死亡的,甲方免責。
七、協(xié)議未盡事宜,另行協(xié)商解決。協(xié)商不成,可通過法律渠道解決。
八、此協(xié)議一式三份,經(jīng)三方簽字蓋章之日起生效(特別提醒丙方需反復閱讀此協(xié)議后簽字),甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。
九、此協(xié)議附有附件兩份,是本協(xié)議有效組成部分與本協(xié)議具有同等效力。
十、如乙方屬于無民事行為能力或無能力簽字、閱讀、理解本協(xié)議,丙方簽字視為乙方真實意思表示。
甲方:磐石市夕陽紅托老院
代表簽字:
乙方簽字:
丙方簽字:
20xx年X月XX日
養(yǎng)老院入住協(xié)議書2
甲方: XXX敬老院
乙方:院民
丙方:
丁方:
為滿足老年人安度晚年的實際需要,實現(xiàn)“老有所養(yǎng)、老有所樂、老有所醫(yī)”,人人共享社會進步的成果,切實保護老年人的合法權(quán)益,為老人營造溫馨、舒適的生活環(huán)境,充分體現(xiàn)黨和政府對老年人的關(guān)懷,體現(xiàn)全社會對老年人的關(guān)心,各方遵循國家有關(guān)法律、法規(guī)等規(guī)定,經(jīng)協(xié)商自愿簽定本協(xié)議。
一、入院試住條件及試住期限
1、經(jīng)甲方、丙方、丁方三方審核通過,符合國家法律、法規(guī)和政策規(guī)定的年滿六十歲無勞動能力、無生活來源、無贍養(yǎng)人和扶養(yǎng)人的,或者其贍養(yǎng)人和扶養(yǎng)人確無贍養(yǎng)能力或者扶養(yǎng)能力的非精神病、傳染性疾病患者的老年人。
2、為了保護各入住院名的權(quán)利,更好適應敬老院的生活,本協(xié)議約定從乙方入住到甲方敬老院至日起六個月為試住期。試住期滿后,對于符合試住期條件的院民,另行簽訂正式的入住協(xié)議。
二、各方權(quán)利義務
。ㄒ唬┘追降臋(quán)利和義務
1、為乙方提供相應的居住生活、文化娛樂、健康訓練、醫(yī)療保健等服務設施和場所,保障乙方生活環(huán)境舒適、潔凈。
2、有完善的管理規(guī)章和服務流程,為乙方提供相應服務。
3、凡不適應新的生活環(huán)境要求回原居住地的`或不能遵守甲方規(guī)章制度約束自己的院民,經(jīng)勸導無效,而嚴重影響到甲方正常工作秩序的,甲方有權(quán)通知丙方、丁方接乙方回原居住地村民小組居住供養(yǎng)。
4、甲方有權(quán)拒絕接收精神病、傳染性疾病患者入住。
5、乙方在入住期間患重大疾病,甲方有權(quán)利義務根據(jù)農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度為乙方辦理相關(guān)手續(xù)。
6、下列款項、物品由甲方按規(guī)定統(tǒng)一管理使用。①上級部門下?lián)艿摹?/p>
人頭”經(jīng)費;②社會各界人士、社團組織、單位向敬老院捐贈的物品、款項;③院民接受社會各界人士、社團組織、單位捐贈的款項物品。
7、乙方所在村組的耕地、經(jīng)濟林、牲畜由甲方協(xié)同丙方、丁方出租、出售,所得款項統(tǒng)一存入乙方名下,用以彌補平時零用和去世后的后事費用。不便動的貴重資產(chǎn)由丁方妥善保管,如壽材等。
8、乙方去世后要求回原居住地村組入葬的,為避免影響敬老院的正常工作及對其他院民造成不利影響,甲方有權(quán)要求丙方、丁方及乙方有關(guān)親屬在乙方死亡后5個小時內(nèi)將遺體接走,否則甲方有權(quán)按照敬老院的規(guī)定處理遺體。甲方根據(jù)乙方遺囑通知丙方、丁方接回原居住地入葬的,喪葬費用由丙方、丁方承擔。
(二)、乙方的權(quán)利和義務
1、辦理入住手續(xù),簽訂入住協(xié)議。
2、服從甲方管理及敬老院的各項規(guī)章制度,積極參加甲方組織的各項義務勞動,外出須向管理人員請假。
3、遵守公共道德,講文明、懂禮貌、不打人罵人,愛護公物、視院如家,遵守各項規(guī)章制度,不做有損敬老院形象的事,不說有損敬老院聲譽的話。
4、講究衛(wèi)生,不隨地吐痰,不亂丟雜物、煙頭,不亂倒污水,不隨地大小便,不說粗話、臟話。
5、閑雜物品不得帶入敬老院,貴重物品可交由工作人員代為妥善保管,凡自己保管發(fā)生丟失責任自負。
6、未經(jīng)甲方同意,乙方不得擅自在房內(nèi)裝置其它設備。
7、乙方患突發(fā)性疾病應聽從甲方安排,乙方生前有決定本人遺物處置的權(quán)利。
8、乙方在外欠款均由乙方承擔責任。
。ㄈ、丙方、丁方的權(quán)利和義務
1、丙方、丁方有探視乙方的權(quán)利和義務。
2、辦理乙方入住擔保時,丙方、丁方須提供詳細住址、
通訊電話及村民小組證明等資料。
3、同意乙方去逝后回村安葬,并承擔相應費用,乙方在本院去世,在接到甲方通知后,應在院民死亡后5小時內(nèi)將遺體接走,并按照乙方遺囑予以處理后事,逾時不到者,由此所造成費用、責任,均由丙方、丁方全部承擔。
4、乙方不能適應新的生活環(huán)境,要求回原居住地居住的或不能遵守甲方規(guī)章制度約束自己,嚴重影響到甲方正常工作秩序的,接到甲方通知,應及時由丙方、丁方接回原居住地村民小組居住供養(yǎng)。
三、各方安全義務
(一)、甲方在樓前設置門衛(wèi),外人入內(nèi)均需登記,即使乙方親自帶入,如甲方認為需要仍可要求登記;
(二)、乙方的房間屬于私人空間,除非甲方提供的設施狀況不良造成的傷害,甲方不承擔責任;
。ㄈ、在丙方或乙方其他親屬探視期間,甲方不對乙方在這期間的非他人故意傷害承擔責任;
(四)、未經(jīng)甲方同意,乙方不得擅自在房間內(nèi)裝置其他設備。
(五)、乙方在發(fā)生如下情況時,均須向甲方及時說明并服從甲方安排,否則甲方對可能的傷害或損失不承擔責任:
1.在房間內(nèi)保管貴重物品;
2.會見可能有糾紛的客人;
3.認為自身安全受到他人威脅;
4.對自己的疾病及需要的護理內(nèi)容,說明范圍并不限于入院前查體的結(jié)果;
5.服用自帶藥品、食品或使用自備小物品時有疑問;
6.對于某種器材或設備的使用方法不明;
7.院民之間如果發(fā)生沖突、打架事件造成的損害,由院民自行承擔;
(六)、甲方保持文體活動器材及路面狀況良好,并在可能有危險性的區(qū)域設置警示標志。
(七)、甲方為乙方安全,有權(quán)勸阻乙方參與某項文體活動或服務。
(八)、甲方定期組織乙方查體,乙方對拒不參加的后果負責;
。ň牛、乙方突發(fā)傳染性疾病,應聽從甲方安排;
。ㄊ、在乙方需送醫(yī)院就診時,甲方應通知丙方、丁方及乙方的親屬,丙方、丁方及乙方親屬應積極配合治療,辦理有關(guān)手續(xù)。對于有親屬的院民,由親屬出面在醫(yī)院的相關(guān)告知書上簽字,如果親屬拒絕配合或者拒絕簽字的,則由甲方工作人員代簽,如因醫(yī)療行為發(fā)生意外或者其他損害,與甲方無關(guān)。(院民有親屬的,應當簽訂一份《代簽院民住院文件委托書》 )
(十一)、非甲方原因突發(fā)停電造成意外,甲方不承擔責任。
養(yǎng)老院入住協(xié)議書3
甲方(養(yǎng)老服務機構(gòu)):
法定代表人:
地址:
電話:
乙方(入住老人)姓名:
性別
家庭住址
丙方
姓名:
性別:
與乙方關(guān)系:
住址:
手機號:
鑒于:
1、甲方是成立的養(yǎng)老服務機構(gòu),能夠提供居住、生活照料、膳食、心理/精神支持服務等一系列養(yǎng)老服務;
2、乙方經(jīng)實地考察甲方,自愿入住甲方,接受甲方提供的專業(yè)養(yǎng)老服務,并愿意向甲方支付相應費用;
3、丙方同意作為乙方履行本合同項下付款義務的連帶責任保證人。
4、乙方指定丙方在緊急情況下為自己的代理人,代理處理乙方在本合同項下的相關(guān)事務,丙方對此表示同意。
為營造溫馨、舒適、安全的生活環(huán)境,滿足老年人“老有所養(yǎng)、老有所樂”的需要,本著誠實信用的原則,經(jīng)過友好協(xié)商,就養(yǎng)老服務事宜,自愿達成以下協(xié)議條款,供各方遵照履行。
第一條甲方接收乙方入住的條件及程序
1、入住條件:乙方無精神病、無傳染性疾病。
2、入住程序:
。1)乙方向甲方提供包括乙方既往病史情況、目前是否患有疾病、心理和精神狀況、自理能力等內(nèi)容。
(2)乙方應向甲方提供乙方在本合同簽署前一個月內(nèi)在本市二級甲等以上醫(yī)院進行體檢的《體檢報告》(體檢項目包括:精神健康狀況、傳染性疾病)。
(3)自理能力測評
甲方根據(jù)乙方提供的'健康狀況、體檢報告及對乙方的身體狀況進行綜合測評,確定乙方為(在以下三種情況中選擇一種):
、偕钭岳淼睦先耍1200元/月)
、谏畎胱岳淼睦先耍1500元/月)
、凵钔耆荒茏岳淼睦先耍20xx元/月)。
第二條服務地點
1、甲方提供養(yǎng)老服務的地點為:礬山鎮(zhèn)礬礦花圃五巷9號
第三條服務項目及質(zhì)量標準
1、甲方提供個人生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保護、環(huán)境衛(wèi)生等服務。
2、乙方如選擇其他服務項目,或因乙方的情況發(fā)生變化需要變
更服務項目,由三方另行協(xié)商并簽署補充合同確定。
第四條收費
1、養(yǎng)老服務費用
。1)根據(jù)本合同第一條乙方所選擇的服務項目,乙方入住養(yǎng)老院的養(yǎng)老服務費標準為每月 元,計每年 元。
。2)所有相關(guān)費用由乙方支付,甲方應向乙方開具收據(jù)。
(3)上述養(yǎng)老服務費的支付時間為 。
第五條甲方的權(quán)利、義務
1、甲方的權(quán)利
。1)按照本合同約定收取相關(guān)費用;
。2)按照公示的管理制度對乙方進行管理;
。3)為了乙方的健康和安全,有權(quán)根據(jù)乙方所需服務項目的變化情況調(diào)整乙方入住的房間;
。4)為了乙方的健康和安全,在乙方出現(xiàn)緊急情況時,有權(quán)在通知丙方的同時采取緊急措施。
2、甲方的義務
。1)按合同約定向乙方提供符合服務質(zhì)量標準的養(yǎng)老服務;
。2)在提供服務的過程中,尊重乙方,保障乙方的人格尊嚴和人身、財產(chǎn)安全;
。3)在條件許可的情況下盡量滿足乙方調(diào)整居住房間的要求;
。4)當乙方發(fā)生緊急情況時及時通知丙方或其他約定的聯(lián)系人;
(5)接受乙方和丙方對甲方的合理建議和監(jiān)督。
第六條特別約定
1、出現(xiàn)疾病或事故等緊急事件的處理
(1)如乙方在入住期間突發(fā)疾病或身體傷害事故,甲方應及時通知丙方,同時盡自身所能立即采取必要救助措施,及時聯(lián)系120。
。2)由此發(fā)生的一切費用包括但不限于急救費用、治療費用、住院押金等均由乙方負擔,丙方承擔連帶責任。
2、特殊情形責任的負擔
。1)乙方不服從甲方管理、不聽甲方勸阻或不接受甲方服務,食用在外自購食品或探視親友送來的食品等原因造成的損害,由乙方承擔。遇上述情況,甲方應及時通知丙方。
。2)本合同有效期內(nèi),乙方因自身身體原因患病的,甲方應在所提供服務和自身能力的范圍內(nèi)積極救治,但對乙方患病或乙方因疾病導致去世所產(chǎn)生的后果不承擔責任。
。3)因不可抗力致乙方受到傷害,后果由乙、丙方承擔。
。4)按照本合同約定,丙方自愿就乙方入住甲方期間發(fā)生的全部債務承擔連帶責任。
3、本合同關(guān)于乙、丙方權(quán)利義務的約定,并不免除對乙方有法定贍養(yǎng)義務的其他人員的法定責任
第七條合同期限
經(jīng)協(xié)商,確定本合同期限為 年(月),從 年 月 日起至 年 月 日止。
第八條生效
本合同一式三份,甲、乙、丙方各一份,具有同等法律效力,自各方簽字或蓋章后生效。
甲方法定代表人(簽字):
日期:
乙方(簽字、蓋章或者按手。
日期:
丙方:我已認真閱讀本合同所有條款及附件,自愿在乙方無力支付相關(guān)費用時承擔連帶責任。
。ê炞只蛘呱w章):
日期:
養(yǎng)老院入住協(xié)議書4
老年人入院須由本人提出申請,由老人家屬或所在單位護送,并簽訂如下協(xié)議:
一、入院應預交醫(yī)療押金1000元及3個月生活管理費。
二、已經(jīng)填寫“養(yǎng)老院入住申請表”;已經(jīng)按照“養(yǎng)老院入住須知”提供老人相關(guān)材料;同意“養(yǎng)老院入院老人管理制度”
三、根據(jù)“養(yǎng)老院服務等級分類表”確定老人服務等級為級。
四、外出請假,私自外出,或食用院外食品,發(fā)生事故等,后果自負。
五、老人患病需要檢查、住院者,由家屬接回檢查、住院治療。
六、老人在院期間,樓內(nèi)、院內(nèi)跌倒發(fā)生骨折或者突然死亡(猝死、突發(fā)性心臟病、腦溢血及其他無法預料的原因)院方應及時通知家屬,由家屬負責解決,除此以外,院方不承擔其他任何責任。老人在院期間,因病死亡,后事料理由家屬負責。
入院老人簽字:
送養(yǎng)人簽字:
養(yǎng)老院
年月日
養(yǎng)老院入住協(xié)議書5
甲方: 得祿鄉(xiāng)人民政府(敬老院)法定代表人:
乙方(供養(yǎng)人)姓名: 性別: 出生年月:身份證號:
。ūO(jiān)護人)姓名: 性別; 出生年月 :
身份證號:
丙方; 村委會
為營造溫馨、舒適、安全的 生活環(huán)境,滿足農(nóng)村五保供養(yǎng)人員“老有所依,老有所養(yǎng),老有所樂,老有所為”的需求,根據(jù)中華人民共和國頒布的《農(nóng)村五保供養(yǎng)工作條例》、《中華人民共和國繼承法》等若干問題的意見規(guī)定,結(jié)合得祿鄉(xiāng)的實際 ,特簽訂此協(xié)議;
第一條 甲方的權(quán)利、義務
1、甲方的權(quán)利
。1)按照管理制度對乙方進行管理;
。2)在征詢多方的意見后,制訂、修改管理制度;
(3)為了乙方的健康和安全,有權(quán)根據(jù)乙方的變化情況調(diào)整乙方入住的房間;
。4)為了乙方的健康和安全,在乙方出現(xiàn)緊急情況時,有權(quán)在通知丙方及監(jiān)護人的同時采取緊急措施。
2、甲方的義務
。1)盡量為供養(yǎng)人員提供良好的生活環(huán)境;
(2)為供養(yǎng)人員提供個人生活照料、膳食、心理疏導及精神的安撫,引導供養(yǎng)人員積極鍛煉身體,從容地應對困難,學會快樂地享受生活。
。3)在提供服務的過程中,尊重乙方,保障乙方的人格尊嚴和人身安全;
。4)提供均衡的營養(yǎng)配餐;
。5)提供必要的住宿條件;
。6)為乙方建立個人檔案,將包括乙方的入住登記表、體檢報告等
健康資料以及日常經(jīng)費開支情況等個人信息。
。7)允許丙方及經(jīng)乙方許可的親屬和其他人員探視乙方并提供方便;
。8)接受乙方和丙方對甲方的合理建議和監(jiān)督。
第二條 乙方的權(quán)利、義務。
1、乙方的權(quán)利
(1)對甲方的服務有批評建議;
。2)有參加社會活動的自由和權(quán)利;
。3)在入住期間依法享有人身自由;
(4)享有隱私權(quán),人格尊嚴和人身、財產(chǎn)安全不受侵害;
。5)在突發(fā)急病、意外傷害的情況下有權(quán)獲得及時醫(yī)療救助。
。6)監(jiān)護人對供養(yǎng)人員的生活、健康狀況有知情權(quán);
2、乙方的義務
(1)入住前要根據(jù)本合同要求的內(nèi)容如實向甲方反映本人的基本情況,如脾氣秉性、家庭成員、既往病史等;
(2)入住后要自覺遵守敬老院的規(guī)章制度,接受管理,愛護甲方提供的各項服務設施。協(xié)助甲方搞好管理,愛護公物,節(jié)約用水用電;
。3)與其他入住老人和諧相處;
。4)在接收甲方提供的養(yǎng)老服務期間,因疾病出現(xiàn)診療情形,應在治療期間遵守醫(yī)囑,配合治療;
(5)供養(yǎng)人員在住院期間,監(jiān)護人有責任來探視以及照顧病人;
(6)乙方要尊重服務人員,聽從工作人員的安排和指揮;
。7)供養(yǎng)人員外出,須在監(jiān)護人的.陪同下或許經(jīng)得甲方工作人員的允許,外出發(fā)生的意外甲方不承擔責任;
。8)監(jiān)護人家庭住址、聯(lián)系方式變更應及時通知甲方;
第三條 丙方的權(quán)利和義務
。1)負責供養(yǎng)人員入住的宣傳動員、審核申報,送檢以及敬老院的管理和業(yè)務工作;
。2)入住前如實向甲方陳述其所知悉的乙方的脾氣秉性、家庭成員、既往病史等基本情況;
(3)應經(jīng)常與甲方和乙方進行溝通,保持聯(lián)絡,做好乙方的思想工作;
。4)丙方應及時協(xié)助甲方處理乙方出現(xiàn)的緊急情況或善后事宜;
第四條 特別約定
1、出現(xiàn)疾病或事故等緊急事件的處理
如乙方在入住期間突發(fā)疾病或身體傷害事故,甲方應及時通知丙方及供養(yǎng)人員的監(jiān)護人,同時盡自身所能立即采取必要救助措施,及時聯(lián)系120或999急救車輛;如需到醫(yī)療機構(gòu)急救,甲方應派人陪同。如遇丙方及監(jiān)護人不來醫(yī)院處理的,甲方無手術(shù)簽字權(quán),甲方對乙方在醫(yī)院期間的治療不承擔任何責任。
2、乙方去世的善后處理
(1)本合同有效期內(nèi),如乙方去世,甲方應及時與丙方及監(jiān)護人取得聯(lián)系,甲方應協(xié)助丙方及監(jiān)護人進行善后處理。
(2)甲方負責辦理死亡證明,負責與殯儀館聯(lián)系等。
。3)發(fā)生本款約定的情況,如甲方自發(fā)出書面通知之日起三日內(nèi)仍無法與丙方及監(jiān)護人取得聯(lián)系,或者雖然取得聯(lián)系但丙方及監(jiān)護人在甲方發(fā)出書面通知之日起三日內(nèi)仍不來協(xié)同處理相關(guān)事宜的,則表示乙方、丙方授權(quán)甲方自行處理,甲方本著合理善意、符合公序良俗的原則進行善后處理,如遺體火化等;
。4)在乙方死亡后,乙方所有財產(chǎn)歸集體所有;
3、特殊情形的約定
。1)乙方不服從甲方管理、不聽甲方勸阻或不接受甲方服務,食用在外自購食品或探視親友送來的食品等原因造成的損害,由乙方承擔。遇上述情況,甲方應及時通知丙方。
。2)在供養(yǎng)期內(nèi),乙方因自身身體原因患病的,甲方應在所提供服務和自身能力的范圍內(nèi)積極救治,但對乙方患病或乙方因疾病導致去世所產(chǎn)生的后果不承擔責任。
。3)因不可抗力致乙方受到傷害甲方不負責任。
4、本合同關(guān)于乙、丙方權(quán)利義務的約定,并不免除對乙方有法定贍養(yǎng)義務的其他人員的法定責任;
5、乙方違反甲方制定的各項規(guī)章制度,不服從甲方管理、擾亂他人正常生活、打架斗毆、故意傷害他人身體或其他違法、犯罪行為等造成自身傷害的,由乙方自行承擔全部后果;由此造成甲方或第三人(包括其他入院老人或親屬、甲方職工、來訪人員等)人身或財產(chǎn)損失的,由乙方承擔相應法律責任。
第五條 未盡事宜
本協(xié)議如有未盡事宜,甲方會同乙方或丙方另行協(xié)商補充,作為協(xié)議附件,附件具有同等效力。
第五條生效
本合同一式三份,甲、乙、丙方各一份,具有同等法律效力,自方簽字或蓋章后生效。
甲方:(公章)
法定代表人(簽字):
日期:
乙方(簽章):
日期:
丙方:。
。ê炞只蛘呱w章):
日期:
監(jiān)護人:
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