自愿放棄社保協(xié)議書集錦15篇
在現(xiàn)在的社會生活中，越來越多地方需要用到協(xié)議，簽訂協(xié)議可解決或預防不必要的糾紛。想必許多人都在為如何寫好協(xié)議而煩惱吧，下面是小編幫大家整理的自愿放棄社保協(xié)議書，僅供參考，大家一起來看看吧。
自愿放棄社保協(xié)議書1
甲方：
乙方：
辦公地址：_ 身份證號碼：_____________________ 法定代表人： ___________ 聯(lián)系電話：_______________________ 委托代理人：_____________________ 家庭住址：_______________________ 乙方系甲方全職員工，甲方已與乙方簽訂勞動合同并愿意按《勞動法》、《勞動合同法》相關規(guī)定及要求為員工統(tǒng)一參保各項社會統(tǒng)籌保險（養(yǎng)老保險、失業(yè)保險、醫(yī)療保險等）。但員工因個人原因，不愿按規(guī)定繳納相關保險費用，若公司強制扣繳，勢必導致部分員工離職。為此，乙方自愿申請不愿意在甲方參加統(tǒng)一的基本社會保險。經(jīng)甲、乙雙方共同協(xié)商達成如下一致協(xié)議：
一、由于乙方申請自愿不在甲方參加基本社會保險，甲方將每月另行支付人民幣250元（大寫：貳佰伍拾元整）作為乙方基本社會保險福利補助，該費用不被涵蓋于乙方的任何工資收入內(nèi)。
二、乙方領到甲方支付的基本社會保險福利補助后，乙方應將該費用用于自行購買社會保險，甲方不再承擔為乙方參加統(tǒng)一的.基本社會保險相關的經(jīng)濟、法律責任和義務。
三、本協(xié)議簽訂后，如乙方需重新要求甲方為其辦理基本社會保險事宜，從乙方遞交購買基本社會保險申請次月起，甲方再為其辦理基本社會保險。同時本協(xié)議第一條將自動作廢。此外，乙方提出申請之前由此造成的相關費用均由乙方自行承擔。
四、本協(xié)議是基于乙方申請而簽訂，乙方亦已認真閱讀本協(xié)議并清楚了解社保法規(guī)政策，明白因此可能帶來的任何風險及后果，今后凡因履行本協(xié)議引起的任何經(jīng)濟、法律責任（包括行政部門對甲方的處罰）均由乙方承擔。
本協(xié)議一式貳份，自甲、乙雙方簽字或蓋章后生效。
甲 方（簽章）：
乙 方（簽章）：
日 期：
自愿放棄社保協(xié)議書2
甲方：________________
乙方：________________
身份證號：________________
甲方同意乙方繳納養(yǎng)老保險、失業(yè)保險、工傷及醫(yī)療等社會保險，因乙方考慮從工資中扣除個人承擔的繳交部分會影響工資收入，經(jīng)雙方協(xié)商，乙方自愿放棄甲方為乙方辦理社保，甲方按濟南市社保繳費標準給予乙方一定的'社保補貼，社保補貼每月隨本人工資一同發(fā)放，如日后員工反悔要求單位補交社保的，單位有權不予辦理，如員工已領取社保補貼而未參加其他形式的社�；蛏虡I(yè)保險，造成社保無法享受的后果由員工自行承擔。
員工已仔細閱讀并充分理解說明內(nèi)容的，請簽字確認。
特立此協(xié)議，協(xié)議書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
本協(xié)議未盡事宜由雙方協(xié)商解決。
甲方簽字：________________
乙方簽字：________________
日期：________________
自愿放棄社保協(xié)議書3
甲方:
乙方:
乙方將統(tǒng)一為員工在宜昌市五峰縣社保中心購買社會保險，并按照規(guī)定由雙方分別繳納參保費用，甲方應負擔的費用由乙方按照規(guī)定從其工資中代扣代繳。甲方在充分了解到社保的相關規(guī)定，清楚其在社保上的權利義務以及不購買社保可能存在的法律風險后，仍然決定不要求乙方為其統(tǒng)一購買社會保險。
原因:甲方已在其他地區(qū)購買社會保險
在此情況下，根據(jù)甲方書面申請，雙方達成如下條款，以資共同遵守:
一、經(jīng)甲方申請，乙方同意不強制為乙方在社保機構統(tǒng)一辦理社會保險。而由甲方自行決定或以個人名義在戶籍所在地參加社保，或在戶籍所在地參加農(nóng)村新型養(yǎng)老保險和合作醫(yī)療保險或其他保險。甲方放棄乙方統(tǒng)一辦理社會保險后，不得以此為由要求甲方承擔沒有統(tǒng)一辦理社會保險的任何法律責任。
二、在工作期間，如有需要，甲方可以重新書面申請乙方為其辦理社保參保手續(xù)。乙方接到申請后，按宜昌市五峰縣社保機構的規(guī)定，從社保機構同意受理甲方的參保的'當月起統(tǒng)一為甲方購買社保，并按規(guī)定從甲方工資中代扣代繳應當由甲方負擔的參保費用。
三、由于養(yǎng)老保險是社保項目中的基礎險，如未購買養(yǎng)老保險則無法購買社保其他險種。在甲方申請不辦理統(tǒng)一購買社保期間，甲方同意放棄辦理統(tǒng)一購買社�？色@得的個人利益。
四、乙方給甲方按月發(fā)放的工資中已包含了乙方應當承擔和繳納的各項社會保險費用，甲方的各項社會保險由甲方自己按照臨活就業(yè)人員的方式或其他方式辦理和繳納，甲方不辦理和繳納的由甲方自己承擔不利后果。
五、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字后生效。
本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，均具有同等法律效力。
甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________
甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________
地址：_______________________ 地址：___________________________
電話：_______________________ 電話：___________________________
傳真：_______________________ 傳真：___________________________
日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日
自愿
自愿放棄社保協(xié)議書4
甲方：___________________
乙方：___________________
乙方于__________年___月______日到甲方處工作，甲方通知乙方將統(tǒng)一為其購買社會保險，并
按相關法律法規(guī)由雙方分別繳納參保費用，乙方應負擔的費用由甲方從其工資中代扣代繳。乙方在充分了解到社保的相關規(guī)定，清楚其在社保上的'權利義務以及不購買社�？赡艽嬖诘姆娠L險后，仍然決定不由甲方為其統(tǒng)一購買社會保險。
在此情況下，根據(jù)乙方書面申請，雙方達成如下協(xié)議：
一、經(jīng)乙方申請，甲方同意不強制為乙方在社保機構統(tǒng)一辦理社會保險。而由乙方自行決定或以個人名義在戶籍所在地參加社保，或在戶籍所在地參加農(nóng)村新型養(yǎng)老保險和合作醫(yī)療保險或其他保險。一次造成的法律責任與經(jīng)濟損失（包括相關部門對甲方的處罰）一律由乙方承擔。
二、再因乙方申請沒有統(tǒng)一購買社保期間，對因未購買社保而導致乙方未享受到社保待遇的后果與責任完全由乙方承擔，對因發(fā)生工傷或非工傷而造成的如在購買社保后應當由社保機構負擔的利益損失部分，由乙方自行全部負擔。
三、乙方不得以未購買社保為由解除與甲方的勞動合同或要求經(jīng)濟賠償。
四、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字后生效。本協(xié)議一式兩份、雙方各執(zhí)一份，均具有同等法律效力。
甲方（簽章）：___________________
乙方（簽章）：___________________
家庭住址：___________________
身份證號：___________________
聯(lián)系電話：___________________
__________年___月______日
自愿放棄社保協(xié)議書5
員工姓名：___________
單位名稱：___________
簽定勞動合同日期：____年_____月_____日至____年_____月_____日
申請不購買社保日期：____年_____月_____日至____年_____月_____日
本人進入______有限責任公司（以下簡稱“公司”）后，成為該公司正式員工，現(xiàn)就本人有關社保購買事宜做出如下承諾和要求（申請和承諾）：
一、本人作為公司正式員工，由于不愿意繳納社保中員工個人繳納部分的款項，因此，自愿要求公司不要為本人在就職期間購買該社會保險（養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、生育、工傷），同時申請公司以工資獎金形式給予本人發(fā)放社保補助（大寫）x元。
二、本人承諾因公司按照本承諾書要求未為本人購買社會保險，因此而導致本人未享受到社保待遇的后果和責任完全由本人承擔，給自己和公司造成的`所有損失和法律責任一律與公司無關，一切后果自負。
三、本人在做出本承諾書后，不得在事后以公司未為本人購買社會保險為由要求與公司提前解除勞動合同或要求公司承擔經(jīng)濟補償金。
四、本人在工作期間或離職后，如若出現(xiàn)要求公司補辦在為其工作期間的社保，本人自愿將在職期間每月工資中的社保補助給予清還，并賠償公司損失部分。
五、本人簽訂本承諾書完全出于自身真實意愿，自簽訂之日起，即時生效。
承諾人（簽字/指紋）：___________
___________年___________月___________日
自愿放棄社保協(xié)議書6
甲方：________________
乙方：________________
身份證號碼：________________
乙方系甲方員工，甲方已認真講解并告知乙方辦理社會保險(養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育)的重要性，但乙方以自己屬于外地戶口、方便靈活就業(yè)等為由不愿意參加統(tǒng)一的基本社會養(yǎng)老保險。經(jīng)甲乙雙方共同協(xié)商達成如下協(xié)議：
一、由于乙方申請自愿不在甲方參加基本社會保險，甲方將每月另行支付人民幣__(大寫：)元(參照本地社保繳納基數(shù)確定)作為基本社會保險福利放發(fā)給乙方，該費用不屬于乙方的任何工資收入。
二、乙方領到甲方支付的基本社會保險福利補助后，應將其用于自行購買社會保險，甲方不再承擔乙方基本社會保險相關的經(jīng)濟、法律責任和義務。
如乙方因自己原因未自行購買社會保險所產(chǎn)生的各項糾紛(包括但不限于民事)與甲方無關。
三、本協(xié)議是基于乙方申請而簽訂，今后凡因履行本協(xié)議引起的.任何經(jīng)濟、法律責任均由乙方承擔。
四、如相關勞動行政部門等要求甲方應當為乙方辦理基本社會保險的繳納等，則產(chǎn)生的社會保險費用等應當從乙方所獲得的基本社會保險福利費用中抵扣，乙方應當返還甲方已經(jīng)發(fā)放的基本社會保險福利費用。
五、本協(xié)議書一式二份，甲乙雙方簽字或蓋章后生效，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方(公章)：________________
乙方：________________
法定代表人：________________
日期：____年__月__日
自愿放棄社保協(xié)議書7
甲方：__________________
乙方：__________________
乙方于___________年___________月___________日到甲方工作，雙方簽訂了為期年的《勞動合同》。在此期間，甲方同意為乙方繳納社會保險，因乙方考慮從工資中扣除個人承擔的繳費部分會影響工資收入，經(jīng)雙方協(xié)商，乙方自愿放棄甲方為乙方辦理社保并雙方達成如下條款，以資共同遵守：
一、乙方自愿放棄辦理社保，并承諾因未辦理社會保險而產(chǎn)生的任何狀況，如在辦理社會保險后理應由社保機構承擔的利益損失部分，由乙方自行全部承擔。
二、經(jīng)乙方申請，甲方不強制為乙方在社保機構辦理社會保險。
三、在工作期間，如有需要，乙方可以重新以書面形式向甲方申請為其辦理參保手續(xù)。甲方接到申請后，按照社保機構的規(guī)定，從社保機構同意受理乙方參保的當月起，為乙方辦理社會保險。甲方按規(guī)定從乙方工資中代扣代繳應當由乙方承擔的參保費用。
四、本協(xié)議是基于乙方申請而簽訂，今后凡因履行本協(xié)議引起的`任何經(jīng)濟、法律責任（包括行政部門對甲方的處罰）均由乙方承擔。
五、本協(xié)議一式兩份，自甲、乙雙方簽字或蓋章后生效。
甲方(公章)：_________
乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________
法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日
_________年____月____日
自愿放棄社保協(xié)議書8
單位名稱（甲方）：___________
員工姓名（乙方）：___________
簽定勞動合同日期：____年__月__日至____年__月__日
申請不購買社保日期：____年__月__日至____年__月__日
本人進入______有限責任公司（以下簡稱“公司”）后，成為該公司正式員工，現(xiàn)就本人有關社保購買事宜做出如下承諾和要求（申請和承諾）：
一、本人作為公司正式員工，由于不愿意繳納社保中員工個人繳納部分的款項，因此，自愿要求公司不要為本人在就職期間購買該社會保險（養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、生育、工傷），同時申請公司以工資獎金形式給予本人發(fā)放社保補助（大寫）__元。
二、本人承諾因公司按照本承諾書要求未為本人購買社會保險，因此而導致本人未享受到社保待遇的后果和責任完全由本人承擔，給自己和公司造成的'所有損失和法律責任一律與公司無關，一切后果自負。
三、本人在做出本承諾書后，不得在事后以公司未為本人購買社會保險為由要求與公司提前解除勞動合同或要求公司承擔經(jīng)濟補償金。
四、本人在工作期間或離職后，如若出現(xiàn)要求公司補辦在為其工作期間的社保，本人自愿將在職期間每月工資中的社保補助給予清還，并賠償公司損失部分。
五、本人簽訂本承諾書完全出于自身真實意愿，自簽訂之日起，即時生效。
甲方：
乙方：
___________年___________月___________日
自愿放棄社保協(xié)議書9
甲方：（以下簡稱甲方）XXX酒店有限公司
乙方：xxx（以下簡稱乙方）
身份證號：___________
乙方于___________年___________月___________日到甲方工作，雙方簽訂了為期年的《勞動合同》。在此期間，甲方同意為乙方繳納社會保險，因乙方考慮從工資中扣除個人承擔的.繳費部分會影響工資收入，經(jīng)雙方協(xié)商，乙方自愿放棄甲方為乙方辦理社保并雙方達成如下條款，以資共同遵守：
一、乙方自愿放棄辦理社保，并承諾因未辦理社會保險而產(chǎn)生的任何狀況，如在辦理社會保險后理應由社保機構承擔的利益損失部分，由乙方自行全部承擔。
二、經(jīng)乙方申請，甲方不強制為乙方在社保機構辦理社會保險。
三、在工作期間，如有需要，乙方可以重新以書面形式向甲方申請為其辦理參保手續(xù)。甲方接到申請后，按照社保機構的規(guī)定，從社保機構同意受理乙方參保的當月起，為乙方辦理社會保險。甲方按規(guī)定從乙方工資中代扣代繳應當由乙方承擔的參保費用。
四、本協(xié)議是基于乙方申請而簽訂，今后凡因履行本協(xié)議引起的任何經(jīng)濟、法律責任（包括行政部門對甲方的處罰）均由乙方承擔。
五、本協(xié)議一式兩份，自甲、乙雙方簽字或蓋章后生效。
甲方：xxx
乙方：xxx
___________年___________月___________日
自愿放棄社保協(xié)議書10
甲方：________________
乙方：________________
乙方于甲方處工作，甲方通知乙方，甲方將統(tǒng)一為其購買社會保險，并按照規(guī)定由雙方分別繳納參保費用，乙方應負擔的費用由甲方按照規(guī)定從其工資中代扣代繳。
乙方在充分了解到社保的相關規(guī)定，清楚其在社保上的權利義務以及不購買社�？赡艽嬖诘姆娠L險后，仍然決定不由甲方為其統(tǒng)一購買社會保險。
在此情況下，根據(jù)乙方書面申請，雙方達成如下協(xié)議：
一、經(jīng)乙方申請，甲方同意不強制為甲方在社保機構統(tǒng)一辦理社會保險。而由乙方自行決定或以個人名義在戶籍所在地參加社保，或在戶籍所在地參加農(nóng)村新型養(yǎng)老保險和合作醫(yī)療保險或其他保險。因此造成的法律責任與經(jīng)濟損失（包括相關部門對甲方的'處罰）一律由乙方承擔。
二、乙方無論是在工作期間還是離職后，如需要甲方為其補辦在甲方工作期間未辦理社保期間的社保，經(jīng)書面提出后，甲方可在規(guī)定允許的范圍內(nèi)協(xié)助乙方辦理相關手續(xù)，全部社保費用及社保機構按照規(guī)定要求繳納的滯納金全部由乙方承擔，如未支付前述相關費用，甲方有權拒絕補辦直至其完全履行止，對因不能補辦社保項目所導致的利益損失由乙方自行承擔。
三、在因乙方申請沒有統(tǒng)一購買社保期間，對因未購買社保而導致乙方未享受到社保待遇的后果與責任完全由乙方承擔，對因發(fā)生工傷或非工傷而造成的如在購買社保后應當由社保機構負擔的利益損失部分，由乙方自行全部負擔。
四、乙方不得以未購買社保為由解除與甲方的勞動合同或要求經(jīng)濟補償。
五、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字后生效。本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，均具有同等法律效力。
甲方：________________
乙方：________________
簽訂時間：________________
自愿放棄社保協(xié)議書11
甲方(以下簡稱甲方)：
乙方(以下簡稱乙方)：
身份證號：
乙方系甲方員工，經(jīng)乙方自愿申請不愿意在甲方參加統(tǒng)一的基本社會保險。經(jīng)甲、乙雙方共同協(xié)商達成如下一致協(xié)議：
一、由于乙方申請自愿不在甲方參加基本社會保險，甲方將每月另行支付人民幣120元作為乙方基本社會保險福利補助，該費用不屬于乙方的任何工資收入。
二、乙方領到甲方支付的基本社會保險福利補助后，乙方應將該費用用于自行購買社會保險，甲方不再承擔為乙方參加統(tǒng)一的.基本社會保險相關的經(jīng)濟、法律責任和義務。
三、本協(xié)議簽訂后，如乙方需重新要求甲方為其辦理基本社會保險事宜，從乙方遞交購買基本社會保險申請次月起，甲方再為其辦理基本社會保險。同時本協(xié)議第一條將自動作廢；另外，乙方提出申請之前由此造成的相關費用均由乙方自行承擔。
四、本協(xié)議是基于乙方申請而簽訂，今后凡因履行本協(xié)議引起的任何經(jīng)濟、法律責任（包括行政部門對甲方的處罰）均由乙方承擔。
五、本協(xié)議一式貳份，自甲、乙雙方簽字或蓋章后生效。
甲方：
____年_____月_____日
乙方：
____年_____月_____日
自愿放棄社保協(xié)議書12
甲方：________________
乙方：________________
辦公地址：________________
身份證號碼：________________
法定代表人：________________
聯(lián)系電話：________________
委托代理人：________________
家庭住址：________________
乙方系甲方全職員工，甲方已與乙方簽訂勞動合同并愿意按《勞動法》、《勞動合同法》相關規(guī)定及要求為員工統(tǒng)一參保各項社會統(tǒng)籌保險(養(yǎng)老保險、失業(yè)保險、醫(yī)療保險等)。但員工因個人原因，不愿按規(guī)定繳納相關保險費用，若公司強制扣繳，勢必導致部分員工離職。為此，乙方自愿申請不愿意在甲方參加統(tǒng)一的基本社會保險。經(jīng)甲、乙雙方共同協(xié)商達成如下一致協(xié)議：
一、由于乙方申請自愿不在甲方參加基本社會保險，甲方將每月另行支付人民幣250元(大寫：貳佰伍拾元整)作為乙方基本社會保險福利補助，該費用不被涵蓋于乙方的任何工資收入內(nèi)。
二、乙方領到甲方支付的基本社會保險福利補助后，乙方應將該費用用于自行購買社會保險，甲方不再承擔為乙方參加統(tǒng)一的基本社會保險相關的.經(jīng)濟、法律責任和義務。
三、本協(xié)議簽訂后，如乙方需重新要求甲方為其辦理基本社會保險事宜，從乙方遞交購買基本社會保險申請次月起，甲方再為其辦理基本社會保險。同時本協(xié)議第一條將自動作廢。此外，乙方提出申請之前由此造成的相關費用均由乙方自行承擔。
四、本協(xié)議是基于乙方申請而簽訂，乙方亦已認真閱讀本協(xié)議并清楚了解社保法規(guī)政策，明白因此可能帶來的任何風險及后果，今后凡因履行本協(xié)議引起的任何經(jīng)濟、法律責任(包括行政部門對甲方的處罰)均由乙方承擔。
本協(xié)議一式貳份，自甲、乙雙方簽字或蓋章后生效。
甲方：________________
乙方：________________
蓋章：________________
簽名：________________
日期：________________
日期：________________
自愿放棄社保協(xié)議書13
員工姓名：___________
單位名稱：___________
簽定勞動合同日期：20xx年x月x日至20xx年x月x日
申請不購買社保日期：20xx年x月x日至20xx年x月x日
本人進入XXX有限責任公司（以下簡稱“公司”）后，成為該公司正式員工，現(xiàn)就本人有關社保購買事宜做出如下承諾和要求（申請和承諾）：
一、本人作為公司正式員工，由于不愿意繳納社保中員工個人繳納部分的款項，因此，自愿要求公司不要為本人在就職期間購買該社會保險（養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、生育、工傷），同時申請公司以工資獎金形式給予本人發(fā)放社保補助（大寫）x元。
二、本人承諾因公司按照本承諾書要求未為本人購買社會保險，因此而導致本人未享受到社保待遇的后果和責任完全由本人承擔，給自己和公司造成的所有損失和法律責任一律與公司無關，一切后果自負。
三、本人在做出本承諾書后，不得在事后以公司未為本人購買社會保險為由要求與公司提前解除勞動合同或要求公司承擔經(jīng)濟補償金。
四、本人在工作期間或離職后，如若出現(xiàn)要求公司補辦在為其工作期間的`社保，本人自愿將在職期間每月工資中的社保補助給予清還，并賠償公司損失部分。
五、本人簽訂本承諾書完全出于自身真實意愿，自簽訂之日起，即時生效。
承諾人（簽字/指紋）：___________
___________年___________月___________日
自愿放棄社保協(xié)議書14
甲方：
乙方（員工姓名）：
甲方同意為乙方繳納社會保險（1.養(yǎng)老保險費2.醫(yī)療保險費；3.工傷保險費）,因乙方考慮從工資中扣除個人承擔的繳交部分會影響工資收入，經(jīng)雙方協(xié)商，乙方自愿放棄甲方為乙方辦理社保，甲方向乙方每月支付人民幣壹佰元整作為乙方放棄社保的.補償，今后不再向甲方提出此方面的要求。
特立此協(xié)議，協(xié)議書一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方：（簽章） 乙方：（簽章按�。�
日期： 日期：
自愿放棄社保協(xié)議書15
甲方：__________________
乙方：__________________
乙方于___________年___________月___________日到甲方工作，雙方簽訂了為期年的《勞動合同》。在此期間，甲方同意為乙方繳納社會保險，因乙方考慮從工資中扣除個人承擔的繳費部分會影響工資收入，經(jīng)雙方協(xié)商，乙方自愿放棄甲方為乙方辦理社保并雙方達成如下條款，以資共同遵守：
一、乙方自愿放棄辦理社保，并承諾因未辦理社會保險而產(chǎn)生的任何狀況，如在辦理社會保險后理應由社保機構承擔的`利益損失部分，由乙方自行全部承擔。
二、經(jīng)乙方申請，甲方不強制為乙方在社保機構辦理社會保險。
三、在工作期間，如有需要，乙方可以重新以書面形式向甲方申請為其辦理參保手續(xù)。甲方接到申請后，按照社保機構的規(guī)定，從社保機構同意受理乙方參保的當月起，為乙方辦理社會保險。甲方按規(guī)定從乙方工資中代扣代繳應當由乙方承擔的參保費用。
四、本協(xié)議是基于乙方申請而簽訂，今后凡因履行本協(xié)議引起的任何經(jīng)濟、法律責任（包括行政部門對甲方的處罰）均由乙方承擔。
五、本協(xié)議一式兩份，自甲、乙雙方簽字或蓋章后生效。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
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