關(guān)于土地轉(zhuǎn)讓協(xié)議書(shū)
隨著社會(huì)不斷地進(jìn)步，需要使用協(xié)議的場(chǎng)合越來(lái)越多，簽訂協(xié)議可以保障自身的權(quán)益不被侵害。我們?cè)撛趺磾M定協(xié)議呢？以下是小編為大家整理的關(guān)于土地轉(zhuǎn)讓協(xié)議書(shū)，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
關(guān)于土地轉(zhuǎn)讓協(xié)議書(shū)1
轉(zhuǎn)讓方(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)：
受讓方(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)：
甲乙雙方按照《中華人民共和國(guó)農(nóng)村土地承包法》和《農(nóng)村土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)流轉(zhuǎn)管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)和國(guó)家有關(guān)政策的規(guī)定，本著依法、自愿、有償?shù)脑瓌t，經(jīng)雙方協(xié)商一致，就農(nóng)村土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)轉(zhuǎn)讓事宜，訂立本合同。
一、轉(zhuǎn)讓標(biāo)的
甲方將其承包經(jīng)營(yíng)的位于 鎮(zhèn)(鄉(xiāng)) 村 組 畝土地的承包經(jīng)營(yíng)權(quán)轉(zhuǎn)讓給乙方從事(主營(yíng)項(xiàng)目)： 地塊名稱(chēng)坐落(四至) 地塊數(shù) (塊) 面積 (畝) 質(zhì)量等級(jí) (肥力水平) 備注：
二、轉(zhuǎn)讓期限
轉(zhuǎn)讓的土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)年限為年，即自 _________年____月____日起至 _________年____月____日止 (轉(zhuǎn)讓期限不得超過(guò)承包期的剩余年限)。
三、轉(zhuǎn)讓費(fèi)
轉(zhuǎn)讓土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)的轉(zhuǎn)讓金為對(duì)甲方實(shí)際投入資金和人力改造該地塊的補(bǔ)償金為 元。(沒(méi)有補(bǔ)償金時(shí)可填寫(xiě)為零元)。
四、支付方式和時(shí)間
乙方采取下列第種方式和時(shí)間支付轉(zhuǎn)讓金和補(bǔ)償金：
1、乙方采用現(xiàn)金方式支付轉(zhuǎn)讓金和補(bǔ)償金(無(wú)補(bǔ)償金時(shí)可劃去)，支付的時(shí)間和方式為 。(為 _________年____月____日前一次或多次付清)
2、乙方采用實(shí)物方式支付轉(zhuǎn)讓金和補(bǔ)償金(無(wú)補(bǔ)償金時(shí)可劃去)，實(shí)物為 。支付的時(shí)間和方式為 。(為 _________年____月____日前一次或多次付清)
五、承包經(jīng)營(yíng)權(quán)轉(zhuǎn)讓土地的交付時(shí)間和方式
甲方應(yīng)于 _________年____月____日前將轉(zhuǎn)讓土地交付乙方。交付方式為 。(雙方須提請(qǐng)所在地鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府農(nóng)村土地承包管理部門(mén)、發(fā)包方、雙方指定的第三者中的任一方鑒證，乙方應(yīng)向甲方出具乙方簽名的轉(zhuǎn)讓土地交付收據(jù))
六、承包經(jīng)營(yíng)權(quán)轉(zhuǎn)讓和使用的特別約定
1、甲方轉(zhuǎn)讓土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)須經(jīng)發(fā)包方同意，并由甲方辦理轉(zhuǎn)讓認(rèn)可手續(xù)，在合同生效后終止與發(fā)包方的承包關(guān)系。
2、甲方交付的轉(zhuǎn)讓土地必須符合雙方約定的`標(biāo)準(zhǔn)。
3、乙方依據(jù)合同獲得土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)后須與發(fā)包方確立新的承包關(guān)系，辦理有關(guān)手續(xù)。
4、乙方獲得土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)后，承包期內(nèi)依法享有該土地的使用、經(jīng)營(yíng)決策、產(chǎn)品處置和收益等權(quán)利。
5、乙方獲得土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)后，必須按土地畝數(shù)承擔(dān)國(guó)家政策規(guī)定的費(fèi)用和其他義務(wù)。
6、乙方必須管好用好承包土地，保護(hù)地力，不得掠奪性經(jīng)營(yíng)，并負(fù)責(zé)保護(hù)好承包土地上的林木、排灌設(shè)施等國(guó)家和集體財(cái)產(chǎn)。
7、乙方不得改變土地的農(nóng)業(yè)用途。
8、其他約定： 。
七、違約責(zé)任
1、甲乙雙方在合同生效后應(yīng)本著誠(chéng)信的原則嚴(yán)格履行合同義務(wù)。如一方當(dāng)事人違約，應(yīng)向守約一方支付違約金。違約金的數(shù)額為 。
2、如果違約金尚不足以彌補(bǔ)守約方經(jīng)濟(jì)損失時(shí)，違約方應(yīng)在違約金之外增加支付賠償金。賠償金的具體數(shù)額依具體損失情況確定。
八、爭(zhēng)議條款
因本合同的訂立、效力、履行、變更及終止等發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成的按下列第種方式解決：
1、提請(qǐng)村民委員會(huì)、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府、農(nóng)業(yè)承包合同管理機(jī)關(guān)調(diào)解;
2、提請(qǐng) 仲裁委員會(huì)仲裁;
3、向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。
九、生效條件
甲乙雙方約定，本合同須經(jīng)雙方簽字并經(jīng)轉(zhuǎn)讓承包經(jīng)營(yíng)權(quán)土地的所在地鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府農(nóng)村經(jīng)營(yíng)管理機(jī)構(gòu)鑒證、備案后生效。
十、其他條款
本合同未盡事宜，可經(jīng)雙方協(xié)商一致簽定補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等效力。
本合同一式四份，由甲乙雙方、發(fā)包方和鑒證單位各執(zhí)一份。
甲方：(簽章)
_________年____月____日
乙方：(簽章)
_________年____月____日
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轉(zhuǎn)讓方（以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方）：
受讓方（以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）：
經(jīng)雙方友好協(xié)商，本著平等、自愿、有償、誠(chéng)實(shí)、信用原則，就土地轉(zhuǎn)讓事宜達(dá)成協(xié)議如下：
一、地塊概況
1、該地塊位于地面積為_(kāi)_________平方米。宗地四至：北至 ，東至 ，南 ，西至
2、現(xiàn)該地塊為農(nóng)田。
二、轉(zhuǎn)讓方式
1、甲方有償把該地塊轉(zhuǎn)讓給乙方，并確保無(wú)任何糾紛。自協(xié)議生效后甲方不再享有該地塊的所有權(quán)利及義務(wù)。
2、土地的轉(zhuǎn)讓總價(jià)為人民幣元。小寫(xiě)
3、乙方一次付清轉(zhuǎn)讓費(fèi)。錢(qián)款付清后協(xié)議生效，乙方享有該地塊的`所有權(quán)利及義務(wù)。乙方對(duì)該地塊的任何使用甲方均無(wú)權(quán)干涉。
三、協(xié)議生效方式
1、錢(qián)款付清、雙方簽字后生效。生效后雙方永遠(yuǎn)不得以任何理由反悔。
2、本協(xié)議一式貳份，雙方方各執(zhí)壹份。
甲方（公章）：_________
_________年____月____日
乙方（公章）：_________
_________年____月____日
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甲方：
乙方：
經(jīng)甲乙雙方在平等互利的前提下商議決定，甲方志愿將自己從莘莊村二組及白廟村羅莊農(nóng)民手中租賃的34.4畝土地及桃樹(shù)使用權(quán)經(jīng)營(yíng)權(quán)轉(zhuǎn)讓給乙方，經(jīng)營(yíng)所得歸乙方所有，并達(dá)成如下協(xié)議：
一、轉(zhuǎn)讓土地界限及面積等
土地位置在莘莊村東大渠以東至吉太公路北側(cè)，其中莘莊村二組18.4畝，白廟村羅莊16畝，共計(jì)34.4畝。包含土地上種植的'所有桃樹(shù)，水井一口及水泵管道，房屋三間，全部歸乙方使用。
二、土地轉(zhuǎn)讓時(shí)間：
20____年11月01號(hào)---20____年10月31號(hào)
三、轉(zhuǎn)讓價(jià)款及支付方式
該宗土地轉(zhuǎn)讓價(jià)為：每畝七年所有使用權(quán)為柒千元，共計(jì)（ ），乙方取得使用權(quán)后每畝每年付土地租金五百元。（其中白廟村羅莊16畝付給甲方，由甲方付給農(nóng)民，莘莊村18.4畝由乙方付給農(nóng)民）。
四、付款方式：
在甲乙雙方簽字后核算甲乙雙方共同債務(wù)，甲方應(yīng)承擔(dān)債務(wù)（），扣除甲方債務(wù)（ ）后剩余金額為（ ），乙方將剩余金額分兩次付給甲方，在簽字之日付（ ），剩余部分金額（ ）在20____年07月01號(hào)前付清，甲乙雙方分擔(dān)的債務(wù)明細(xì)單作為合同附件。
五、甲乙雙方責(zé)任。
1、自簽訂合同之日起，土地使用權(quán)歸乙方，甲方無(wú)權(quán)干涉乙方對(duì)土地的使用權(quán)。
2、如有白廟村羅莊16畝土地糾紛，由甲方全權(quán)負(fù)責(zé)解決，與乙方無(wú)關(guān)。若造成乙方經(jīng)濟(jì)損失，由甲方按乙方所損失經(jīng)濟(jì)總值賠償給乙方。
3、若甲方非法干預(yù)乙方使用權(quán)，擅自變更或解除合同，給乙方造成損失的，則處罰違約金計(jì)本合同轉(zhuǎn)讓費(fèi)用加乙方后續(xù)所投入資金10倍賠償。
4、若村委會(huì)或村民小組在該宗土地所征收的任何費(fèi)用由甲方從轉(zhuǎn)讓款中列支。
六、其他約定事項(xiàng)
本合同到期后乙方歸還甲方白廟村羅莊16畝土地，水井一口及水泵管道，房屋三間，在合同生效前所有電費(fèi)人工費(fèi)應(yīng)有甲方付清。
本合同一式三份，甲方一份、乙方一份、見(jiàn)證方一份
七、此合同自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起生效。
八、合同甲、乙雙方約定的其他事項(xiàng)
本合同未盡事宜，由甲乙雙方共同協(xié)商，達(dá)成一致意見(jiàn)，形成書(shū)面補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。甲乙雙方應(yīng)共同遵守。
甲方簽字：
_________年____月____日
乙方簽字
_________年____月____日
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轉(zhuǎn)讓方（以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方）：
受讓方（以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）：
甲乙雙方依據(jù)《中華人民共和國(guó)農(nóng)村土地承包法》等有關(guān)法律、法規(guī)和國(guó)家有關(guān)政策的規(guī)定，本著平等、自愿、有償?shù)脑瓌t，就土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)轉(zhuǎn)讓簽訂本合同以供遵守。
一、轉(zhuǎn)讓土地
甲方將其承包經(jīng)營(yíng)的查干花鎮(zhèn)查干花村坰（畝）土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)轉(zhuǎn)讓給乙方從事種植（主營(yíng)項(xiàng)目）生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)。
二、轉(zhuǎn)讓期限
轉(zhuǎn)讓的土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)年限為年，即自年月日起至年月日止。
三、轉(zhuǎn)讓價(jià)格
轉(zhuǎn)讓的.土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)的轉(zhuǎn)讓金為年萬(wàn)元人民幣。
四、支付方式和時(shí)間
現(xiàn)金方式：一次性支付轉(zhuǎn)讓元，或者次元。
支付時(shí)間：
五、承包經(jīng)營(yíng)權(quán)轉(zhuǎn)讓和使用的特別約定
1、轉(zhuǎn)讓土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)必須經(jīng)發(fā)包方同意，并由甲方辦理有關(guān)手續(xù)，在合同生效后甲方終止與發(fā)包方的承包關(guān)系。
2、甲方交付的承包經(jīng)營(yíng)土地必須符合雙方約定的標(biāo)準(zhǔn)。
3、乙方必須與發(fā)包方確立新的承包關(guān)系，變更土地經(jīng)營(yíng)權(quán)證書(shū)，簽訂新的土地承包經(jīng)營(yíng)合同，方能獲得土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)。
4、乙方獲得土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)后，依法享有該土地的使用、收益、自主組織生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)和產(chǎn)品處置權(quán)。
5、乙方不得改變土地的農(nóng)業(yè)用途，不得用于非農(nóng)建設(shè)。
六、違約責(zé)任
1、甲乙雙方在合同生效后應(yīng)本著誠(chéng)信的原則嚴(yán)格履行合同義務(wù)。如一方當(dāng)事人違約，應(yīng)向守約一方支付違約金。違約金的數(shù)額為元。
2、如果違約金尚不足以彌補(bǔ)守約方經(jīng)濟(jì)損失時(shí)，違約方應(yīng)在違約金之外增加支付賠償金。賠償金的數(shù)額依具體損失情況由甲乙雙方協(xié)商或土地承包仲裁機(jī)構(gòu)裁決，也可由人民法院判決。
七、其他條款
本合同未盡事宜，可經(jīng)雙方協(xié)商一致簽定補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等效力。
本合同一式兩份，由甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方（公章）：_________乙方（公章）：_________
法定代表人（簽字）：_________法定代表人（簽字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
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甲方（土地方）：
乙方（受讓方）：
根據(jù)中華人民共和國(guó)法律規(guī)定：甲、乙雙方本著平等、公正、互利的原則，就A120-0098、A120-0088、A120-0019、A120-0047、A120-0018五宗地轉(zhuǎn)讓事宜達(dá)成如下條款，共同遵守。
一、項(xiàng)目概況
1、甲方現(xiàn)有五宗地A120-0098、A120-0088、A120-0019、A120-0047、A120-0018位于深圳市寶安區(qū)西鄉(xiāng)鎮(zhèn)廣深公路右側(cè)西部開(kāi)發(fā)區(qū)，現(xiàn)狀為平地。
2、根據(jù)資料顯示，甲方五宗地連成一片，于1991年10月11日已在深圳市辦理了建設(shè)用地規(guī)劃許可證，證號(hào)為“深規(guī)土規(guī)許字
[1997]0052號(hào)，容積率1.6（見(jiàn)附件）并分別辦理了房產(chǎn)證、深房地字第5000076803號(hào)，總面積22485平方米（見(jiàn)附件）。
3、因地方欠下債務(wù)該土地所有手續(xù)已被法院查封，作為抵押債務(wù)。
4、法院已委托其律師事務(wù)所辦理該土地轉(zhuǎn)讓事宜。
二、轉(zhuǎn)讓條件
1、土地一口價(jià)為3000元/平方米，共計(jì)人民幣
22485X3000=67.455.000元人民幣(含地價(jià))。乙方一次性付款到甲方帳戶(hù)。
2、甲方負(fù)責(zé)將土地所有手續(xù)、房產(chǎn)證、建設(shè)許可證、規(guī)劃許可證過(guò)戶(hù)到乙方名下，在辦理更改過(guò)戶(hù)過(guò)程中所產(chǎn)生的費(fèi)用，由甲方承擔(dān)。
3、該土地使用年限為70年，時(shí)間是從1991年10月11日—20xx年10月10日，用途為商服、住宅�，F(xiàn)時(shí)間已過(guò)去了18年，由甲方向乙方補(bǔ)償相應(yīng)費(fèi)用價(jià)為100元/平方米。
4、土地面上現(xiàn)有的.雜物由甲方全部清理，時(shí)間是辦理完手續(xù)前清理完畢，清理所產(chǎn)生的費(fèi)用由甲方承擔(dān)。
三、操作流程
1、該意向書(shū)是雙方簽訂合同的基礎(chǔ)，甲、乙雙方在有誠(chéng)意的情況下，在這意向書(shū)上簽字蓋章，達(dá)成初步協(xié)議。
2、乙方向中介方簽訂中介費(fèi)和承諾書(shū)。
3、乙方出示資金證明染仟萬(wàn)元（70000000）人民幣，有開(kāi)發(fā)房地產(chǎn)公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照、復(fù)印件給甲方。甲方收到認(rèn)定后，確定甲、乙雙方面談具體時(shí)間。
4、建立共管帳戶(hù)，甲、乙雙方各拿出100萬(wàn)元人民幣存入共管帳戶(hù)共200萬(wàn)，如有一方違約，將違約方100萬(wàn)元作為補(bǔ)償給中介
費(fèi)用。另一方則無(wú)條件退還。
5、乙方開(kāi)出資金保函給甲方（7000萬(wàn)元）。
6、從簽訂法律成交合同當(dāng)天起，甲方負(fù)責(zé)將該土地過(guò)戶(hù)到乙方名下，包括房產(chǎn)證紅本、建設(shè)許可證、國(guó)土規(guī)劃許可證，時(shí)間一個(gè)月。如果超過(guò)一個(gè)月沒(méi)有辦好以上證件，則按每超過(guò)一天收5‰的違約金給乙方。超過(guò)第二個(gè)月30日為止視為不成功，按第4條執(zhí)行。
本協(xié)議簽認(rèn)后，一式三份，甲、乙、中介各一份，作為該項(xiàng)目行為基礎(chǔ)，商談中如有補(bǔ)充意見(jiàn)，待簽訂正式合同時(shí)再詳細(xì)寫(xiě)明。
甲方：乙方：
年 月 日
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第一條 本合同當(dāng)事人雙方
轉(zhuǎn)讓方(下稱(chēng)甲方)：
甲方或甲方代表人身份證號(hào)碼： 受讓方(下稱(chēng)乙方)：
身份證號(hào)碼：
甲乙雙方按照《中華人民共和國(guó)農(nóng)村土地承包法》和《農(nóng)村土地承包法經(jīng)營(yíng)權(quán)流轉(zhuǎn)管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)和國(guó)家有關(guān)政策的規(guī)定，本著依法、自愿、有償?shù)脑瓌t，經(jīng)協(xié)商一致，就農(nóng)村土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)轉(zhuǎn)讓經(jīng)營(yíng)事宜，訂立本合同。
第二條 轉(zhuǎn)讓標(biāo)的
甲方將其承包經(jīng)營(yíng)的位于 土地的承包經(jīng)營(yíng)權(quán)轉(zhuǎn)讓給乙方。
地塊名稱(chēng)：所轉(zhuǎn)讓的本宗土地為附件A中標(biāo)示土地的C塊 坐落(四至):
東至:
南至：
西至： 北至： 面積：約畝. C塊：長(zhǎng) 米，寬 米 。 備注：( 荒地，溝渠，閑散 地)
第三條 轉(zhuǎn)讓期限 長(zhǎng)期(自動(dòng)延續(xù))。
第四條 轉(zhuǎn)讓費(fèi)
1、補(bǔ)償金獲得方式：甲方一次性獲得轉(zhuǎn)讓補(bǔ)償金。
2、乙方自愿接受甲方提出的實(shí)際轉(zhuǎn)讓補(bǔ)償金，乙方并長(zhǎng)期獲得土地的.承包經(jīng)營(yíng)權(quán)或使用權(quán)。
3、支付方式：現(xiàn) 金
4、支付時(shí)間： 年 月 日
5、支付土地承包權(quán)轉(zhuǎn)讓金：
人民幣(大寫(xiě))： 萬(wàn) 仟圓整(人民幣￥： 元)。
第四條 承包經(jīng)營(yíng)權(quán)轉(zhuǎn)讓和使用的特別約定
1，甲方轉(zhuǎn)讓本土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)須經(jīng)發(fā)包方同意，甲方自愿在本合同生效時(shí)同時(shí)終止與發(fā)包方所建的承包關(guān)系。
2，甲方交付的轉(zhuǎn)讓土地必須符合雙方約定的標(biāo)準(zhǔn)。
3，乙方根據(jù)本合同獲得該土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)，同時(shí)依法建立與發(fā)包方新的承包關(guān)系。
4,合同簽訂之日起，乙方依法享有該土地的使用、經(jīng)營(yíng)決策、產(chǎn)品處置和收益等權(quán)利。甲方及發(fā)包方就所轉(zhuǎn)讓的該宗土地(附件A中C塊)土地使用權(quán)及與土地使用權(quán)有關(guān)的其他權(quán)利、權(quán)益及收益等均歸乙方所享有;日后如有征用，土地征用賠償款、青苗補(bǔ)償?shù)扰c土地使用權(quán)有關(guān)的全部權(quán)益均歸乙方享有，甲方及發(fā)包方(包含第三方)不得以任何理由提出異議。
5，該合同自簽訂之日起，該宗土地的承包期限乙方不受發(fā)包方及第三方限制。乙方有權(quán)根據(jù)生產(chǎn)需要自行對(duì)土地進(jìn)行改造，建設(shè)必要的生活房屋，一切權(quán)益歸乙方所有，甲方及發(fā)包方無(wú)權(quán)干涉。
6，乙方受讓后有自主經(jīng)營(yíng)權(quán)，甲方及發(fā)包方(包含第三方)對(duì)該土地?zé)o任何權(quán)利義務(wù)，不得以任何理由干擾、阻撓乙方的經(jīng)營(yíng)。
7，針對(duì)附件A中C塊荒地長(zhǎng)期承包經(jīng)營(yíng)所有權(quán)益，甲方及發(fā)包方承諾乙方，不包含任何第三方權(quán)益。自承包轉(zhuǎn)讓之日起，一切權(quán)益歸乙方所有。
8，簽訂合同后，發(fā)包方和甲方有義務(wù)幫助乙方辦理好一切土地手續(xù)。否則乙方可以按甲方及發(fā)包方違約處理。
第五條： 違約責(zé)任
甲乙雙方在合同生效之后本著誠(chéng)信的原則，嚴(yán)格履行合同義務(wù)。合同簽訂之日起永久不得違約。違約方承擔(dān)該宗土地總轉(zhuǎn)讓金額10倍違約金和乙方所有經(jīng)濟(jì)預(yù)見(jiàn)之損失。
第六條：爭(zhēng)議條款
本合同一經(jīng)訂立，任何一方不得隨意變更和終止。未盡事宜甲乙雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成按下列2種方式解決：
1、 提請(qǐng)村民委員會(huì)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、農(nóng)業(yè)承包合同管理機(jī)關(guān)調(diào)解。
2、 向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。
備注(補(bǔ)充條款):
第七條：生效條件
1、甲乙雙方約定，本合同須經(jīng)雙方簽字并經(jīng)轉(zhuǎn)讓承包經(jīng)營(yíng)權(quán)土地的發(fā)包方同意后生效。
2、本合同一式若干份，由甲乙雙方、發(fā)包方各執(zhí)一份。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
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