工傷調(diào)解協(xié)議書(匯編15篇)
在學(xué)習(xí)、工作生活中，協(xié)議使用的頻率越來越高，簽訂協(xié)議能夠較為有效的約束違約行為。相信很多朋友都對擬協(xié)議感到非常苦惱吧，下面是小編為大家整理的工傷調(diào)解協(xié)議書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
工傷調(diào)解協(xié)議書1
甲：_____________________
身份證:______________________________
乙：_____________________
身份證:______________________________
乙方于__________年_______月_____日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費等各項費用共計________元(大寫：____________人民幣)，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向支付一次性補助金，合計人民幣________元(大寫：____________)。
3、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任。
5、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責(zé)任要求的.，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時應(yīng)向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
6、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同 ，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
7、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
8、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
甲：__________________________
乙：___________________________
____________年________月_____日
____________年________月_____日
工傷調(diào)解協(xié)議書2
甲方(工人)：__________________
乙方(單位)：__________________
甲方于_____年____月____日在乙方工廠上班期間，不慎發(fā)生工傷，經(jīng)鑒定致殘等級為三級，鑒于雙方對相關(guān)的國家法律法規(guī)，是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已經(jīng)清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲乙雙方考慮在此過程中各方的過錯責(zé)任，經(jīng)平等友好協(xié)商，依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，達成協(xié)議如下：
一、賠償金額
1.甲、乙雙方一致確認：乙方于本協(xié)議簽定日之前已經(jīng)支付甲方醫(yī)療費，住院期間伙食補助費、住宿費、營養(yǎng)費、交通費用______________大寫(:__________________元整)。
2.在本協(xié)議第一條第1項確認各項費用的基礎(chǔ)上，甲、乙雙方同意：乙方再支付甲方下列各項賠償金，包括但不限于一次性傷殘補助金、傷殘津貼、生活護理費、一次性醫(yī)療補償金、輔助器具費、停工留薪工資、后續(xù)康復(fù)醫(yī)療費用及其他因本次事故應(yīng)當(dāng)支付的費用，共計人民幣：550000元整(大寫：伍拾伍萬元整)
3.鑒于乙方已為甲方購買了意外傷害保險(保單號_______________)因此上述第2條中的賠償費用總額扣除意外傷害保險賠付給甲方的保險賠償金，在甲方收到意外傷害保險賠償金額后，乙方將在最后一次付款中，在支付給甲方的賠償款中扣除相應(yīng)款項。
二、支付方式及期限
(備注：賠償金額550000元，乙方選擇分期支付)
1.乙方于______年___月___日前支付人民幣______萬元(大寫：_______________元整);如果乙方違約未按時支付，乙方將支付甲方違約金_______，且甲方將有權(quán)提起訴訟。
2.乙方于______年___月___日前支付人民幣______萬元(大寫：_________________________元整);如果乙方違約未按時支付，乙方將支付甲方違約金_______，且甲方將有權(quán)提起訴訟。
3.乙方于______年___月___日前支付人民幣______萬元(大寫：_________________________元整);如果乙方違約未按時支付，乙方將支付甲方違約金_______，且甲方將有權(quán)提起訴訟。
乙方通過銀行轉(zhuǎn)賬方式向甲方支付上述款項，甲方指定收款賬戶如下：
戶名：______________開戶行：___________________________收款賬戶：__________________________________________________
三、自本協(xié)議簽訂之日起，甲方自愿放棄向乙方主張賠償差額的權(quán)利。
四、自本協(xié)議簽訂之日起，甲方自愿與乙方解除勞動關(guān)系，乙方不再另外支付甲方任何因解除勞動關(guān)系所產(chǎn)生的費用。
五、自本協(xié)議簽訂之日起，甲方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的.各項權(quán)利。
六、乙方如果未按規(guī)定(第二項：支付方式及支付期限)向甲方支付賠償款，甲方有權(quán)提起訴訟相關(guān)事宜并要求賠償違約金。
七、自本協(xié)議簽訂之日起，甲、乙雙方終結(jié)有關(guān)工傷事故賠償問題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，甲方以及甲方親屬不得以任何方式(包括但不限于向勞動部門、仲裁機構(gòu)以及人民法院)另行向乙方主張任何權(quán)利，乙方也不再承擔(dān)任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責(zé)任。
八、本協(xié)議是雙方真實意思的表示，不存在任何欺詐、脅迫、引誘等不誠實信用的情形，甲乙雙方自愿遵守履行。
九、本協(xié)議自雙方代表簽字之日起生效。本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，由甲方向有關(guān)部門備案一份。
甲方：
乙方(單位)：
身份證：
法定代表人：
工傷調(diào)解協(xié)議書3
甲方：____________
乙方:_____________ 身份證號：_______________________
本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補償金、醫(yī)療補助費、傷殘就業(yè)補助金一事，經(jīng)雙方協(xié)商，達成以下協(xié)議內(nèi)容：
一、甲方于 年 月 日與乙方 協(xié)議約定, 針對乙方在甲方因工所受的`五級傷殘的賠償事宜達成協(xié)議 ,總計賠償金額包括一次性工傷補償金、醫(yī)療補助費、傷殘就業(yè)補助金、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用,合計人民幣： 元整;以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動合同關(guān)系時才由甲方一次性支付給乙方。
二、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，甲方為乙方重新安排“開電梯”的工作。
三、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方無權(quán)向甲方提出任何其他經(jīng)濟要求;
四、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
五、甲、乙雙方均已了解協(xié)議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽定本協(xié)議。
六、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
工傷調(diào)解協(xié)議書4
甲方：_______________
乙方：_______________
身份證號：_______________
乙方委托代辦人：_______________身份證號：_______________
為了解決乙方工傷事宜,根據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第四條“發(fā)生勞動爭議,勞動者可以與用人單位協(xié)商,也可以請第三方共同與用人單位協(xié)商,達成和解協(xié)議”和《工傷保險條例》的相關(guān)規(guī)定,雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,經(jīng)充分協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、乙方被甲方聘為職工,________年________月________日乙方在試用期工作時因自己不慎受傷。乙方經(jīng)治療現(xiàn)在已經(jīng)花費住院費元、生活補助元、共計元,上述款項已由甲方全部支付。
二、乙方同意對沒有完成的治療事項自己負責(zé)。
三、甲乙雙方一致同意：由甲方一次性賠償給乙方工傷期間的各項補助費以及本協(xié)議簽訂后的`后續(xù)治療中發(fā)生的
一切費用及一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性就業(yè)補助金等各項費用共計元整(大寫);該款于本協(xié)議簽訂一日內(nèi)一次性付清。
四、乙方領(lǐng)取上述各項費用后,雙方勞動關(guān)系即為解除,雙方不存在因勞動關(guān)系解除而產(chǎn)生的糾紛,因勞動關(guān)系解除而產(chǎn)生的相應(yīng)權(quán)利已經(jīng)包含在第三項中。
五、乙方領(lǐng)取上述各項款項后,乙方自愿放棄其他各項權(quán)利,關(guān)于本次工傷賠償及勞動關(guān)系解除全部解決完畢,以后互不相擾。
六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的其他各項權(quán)利。
七、以上協(xié)議的達成,完全出于甲乙雙方的自愿,是真實意思的表示,不存在威脅等情況。本協(xié)議經(jīng)雙方簽字生效,任何一方均不得以任何理由進行翻悔。本協(xié)議具有法律效力。
八、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字或蓋章之日起生效。
甲方：_______________公司
________年________月________日
乙方：_______________
________年________月________日
乙方委托代辦人：_______________
________年________月________日
乙方委托代辦人：_______________
________年________月________日
工傷調(diào)解協(xié)議書5
甲方：____________
乙方：____________身份證號：____________
一、乙方原為甲方成型車間員工____________年____________月____________x日乙方在工作時因操作不當(dāng)引起左手皮膚過敏。
乙方經(jīng)治療現(xiàn)在已經(jīng)花費醫(yī)藥費360元、各項補助600元，共計960元，現(xiàn)左手皮膚過敏已完全康復(fù)。
上述款項已由甲方全部支付。
乙方同意以后不再以左手皮膚過敏事由要求甲方進行賠償或其它無理要求，一切后續(xù)問題由乙方自己本人負責(zé)與甲方無關(guān)。
二、乙方領(lǐng)取上述款項后，不存在因勞動關(guān)系解除而產(chǎn)生的糾紛。
乙方自愿放棄其他各項權(quán)利，勞動關(guān)系解除全部解決完畢，以后互不相擾。
三、以上協(xié)議的達成，完全出于甲乙雙方的自愿，是真實意思的.表示，不存在威脅等情況。
本協(xié)議經(jīng)雙方簽字生效，不得以任何理由進行翻悔。
本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。
甲方(代表)：____________
____________年____________月____________日
乙方：____________
____________年____________月____________日
工傷調(diào)解協(xié)議書6
甲方：
乙方：
身份證號：
乙方父親：
身份證號：
乙方母親：
身份證號：
乙方于 年 月 日，在甲方木業(yè)廠上班時，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導(dǎo)致“右手拇指末節(jié)甲中段以遠毀損”，功能部分喪失。雙方均認可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成協(xié)議如下：
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金 元。該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護理費用、③住院伙食補助費、④一次性傷殘補助金、⑤一次性工傷醫(yī)療補助金、⑥傷殘就業(yè)補助金、⑦營養(yǎng)費、⑧繼續(xù)醫(yī)療費用、⑨未發(fā)的 年 月份工資、⑩其他因本次事故應(yīng)當(dāng)支付的費用。
二、在支付上述費用后，甲方不再承擔(dān)其他賠償責(zé)任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔(dān)任何賠償責(zé)任。
三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關(guān)系。
四、乙方住院期間向甲方暫借 元(出院時退回 元)，用于住院治療期間發(fā)生的.醫(yī)療費用，該費用由甲方承擔(dān)。其他醫(yī)療費用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補償。
五、如有：①甲方不按照本協(xié)議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協(xié)議第二條履行之情形出現(xiàn)，視為違約，由違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金 元。
六、本協(xié)議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。
七、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章后生效。
八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份。
甲方：乙方：(蓋章)(簽名)
簽訂日期： 年 月 日 年 月 日
工傷調(diào)解協(xié)議書7
甲：_____________________
身份證:______________________________
乙：_____________________
身份證:______________________________
甲方為 項目施工方，乙方為項目施工工人，乙方在施工過程中遭受工傷，甲乙雙經(jīng)過友好協(xié)商，結(jié)合乙方自身狀況、甲方的實際情況，在相互諒解、平等自愿的基礎(chǔ)上，達成本協(xié)議：
一、甲乙雙方根據(jù)國務(wù)院《工傷保險條例》、《____省工傷保險條例》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及其他相關(guān)規(guī)定達成本協(xié)議，甲乙雙方完全知悉、理解這兩個條例及其他相關(guān)規(guī)定的內(nèi)容，清楚乙方工傷的賠償項目及數(shù)額。
二、乙方是甲方即施工方的施工人員，雙方存在正常勞動關(guān)系，乙方于_________年______月_____日在 項目工地受傷，現(xiàn)已經(jīng) 醫(yī)院治療，且甲方因乙方受傷事故，已經(jīng)支付醫(yī)療費、生活費等費用 元。
三、甲乙雙方依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，甲方同意賠償乙方共計人民幣________元，現(xiàn)支付人民幣_______元，乙方需在____日內(nèi)配合甲方啟動保險理賠程序;理賠款到達乙方銀行賬戶(收款賬號為：_____________________________)后，乙方需全額返還甲方后，甲方在______日內(nèi)支付剩余賠償款人民幣__________元。
四、乙方清楚并同意上述賠償款已包括但不限于一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費、以及因康復(fù)護理、繼續(xù)治療實際發(fā)生的必要康復(fù)費、護理費、后續(xù)治療費，并已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金等一切賠償款。
五、甲乙雙方承諾：
1、甲方作出如下陳述和保證：
(1)其是一家依法設(shè)立并有效存續(xù)的有限責(zé)任公司;
(2)其有權(quán)進行本協(xié)議規(guī)定的行為，并已采取所有必要的公司行為授權(quán)簽訂和履行本協(xié)議;
(3)本協(xié)議自簽定之日起對其構(gòu)成有約束力的義務(wù)。
2、乙方作出如下陳述和保證如下：
(1)其有權(quán)進行本協(xié)議規(guī)定的行為，并已采取所有必要的行為簽訂和履行本協(xié)議;
(2)乙方在簽訂本協(xié)議時，已充分了解本協(xié)議處理事項，并在平等自愿的情況下簽訂本協(xié)議，乙方保證在收到上述賠償款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主張其他任何補償;
(3)本協(xié)議自簽定之日起對其構(gòu)成有約束力的`義務(wù);
六、違約責(zé)任
如果一方違反其在本協(xié)議中所作的陳述、保證或其他義務(wù)，而使另一方遭受損失，則守約方有權(quán)要求予以賠償。
七、保密條款
一方對因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業(yè)機密或個人隱私負有保密義務(wù)，不得向有關(guān)其他第三方泄露，但現(xiàn)行法律、法規(guī)另有規(guī)定的或經(jīng)另一方書面同意的除外。
八、本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章后生效，均具同等法律效力。
甲：__________________________
乙：___________________________
____________年________月_____日
____________年________月_____日
工傷調(diào)解協(xié)議書8
甲方：xxxxxx有限公司
乙方：xxx代理人：xxx
乙方于 年 月在甲方上班。 年 月 日 時許下班回家。當(dāng)日時許發(fā)生交通事故。經(jīng)雙方協(xié)商，達成如下協(xié)議內(nèi)容：
一、雙方確認乙方不構(gòu)成工傷也不構(gòu)成視同工傷。
二、雙方確認自 年 月 日起解除雙方的勞動合同關(guān)系。
三、甲方本著人道主義的精神于 年 月 日 時前一次性補償乙方全部費用（包括但不限于乙方交通事故期間的補貼、醫(yī)療費用補助等）共計叁萬元人民幣。
四、乙方放棄向甲方要求（包括訴訟和勞動仲裁方式在內(nèi)）民事賠償和勞動賠償或補償?shù)?全部權(quán)利。
五、雙方因本次事件發(fā)生或可能發(fā)生的全部糾紛一次性了結(jié)。
六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方： 乙方：
年 月 日
工傷調(diào)解協(xié)議書9
甲方(單位)：
地址：
法定代表人：
乙方(職工)：xxx ，住xxx ，
身份證號：
乙方于 年 月 日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等、自愿、公平、正義以及互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
一、和解費用
第一，自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計xxx 元（大寫：人民幣 xxx）；經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關(guān)系一次性醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費用，合計人民幣 xxx元（大寫：xxx ）。
第二，以上全部和解費用共計人民幣 xxx元（大寫：xxx ）。
二、費用支付
第一，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方墊付或直接支付合計人民幣 xxx元（大寫：xxx ），尚需支付合計人民幣 xxx元（大寫：xxx ）。
第二，本協(xié)議簽訂后 日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣 元（大寫：xxx），余款人民幣 元（大寫：xxx）于 前付清。
三、乙方對費用的處理
乙方收到全部和解費用后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
四、勞動合同終止
甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關(guān)系即行終止。
五、乙方承諾
第一，乙方承諾乙方自和解協(xié)議簽訂生效之日起，乙方身體或心理以及精神方面發(fā)生任何問題以及產(chǎn)生相關(guān)經(jīng)濟費用支出，均由乙方自行負責(zé)，乙方完全清楚做出此項承諾的法律效力，承擔(dān)因此做出的權(quán)利處分的法律后果；
第二，乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任；
第三，乙方認可甲方已經(jīng)滿足乙方的全部權(quán)利要求與利益主張。
六、違約責(zé)任
第一，若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的'20%。
第二，乙方領(lǐng)取甲方支付的和解費用后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部合理費用支出，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時應(yīng)向甲方支付全部和解費用的20%的違約金。
七、協(xié)議生效
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力；協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章后即發(fā)生法律效力。
八、其他
本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
甲方（簽章）：
乙方（簽字）：
時間：
時間：
協(xié)議簽訂地點：
見證人：
工傷調(diào)解協(xié)議書10
當(dāng)事人：____________
身份證號碼：_________________________
賠付人：____________
法定代表人：____________
地址：______________________________
調(diào)解人：____________
現(xiàn)經(jīng)______________________________調(diào)解，當(dāng)事人和賠付人雙方自愿達成以下協(xié)議：
一、除已支付的醫(yī)療費用外，由賠付人支付給當(dāng)事人一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、傷殘就業(yè)補助金等各項費用共計人民幣_____________________于本調(diào)解書生效時一次性付清。
二、其他事宜，雙方今后概不追究。
三、本協(xié)議簽訂后，雙方解除勞動關(guān)系。
四、本協(xié)議書一式____份，雙方各執(zhí)一份。本調(diào)解書經(jīng)雙方簽收即具有法律效力，雙方當(dāng)事人必須嚴格履行。
當(dāng)事人：____________
賠付人：____________
調(diào)節(jié)單位：____________________________
見證人：____________
工傷調(diào)解協(xié)議書11
甲方：____
乙方：____
乙方于____年____月____日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著公平公正、自愿協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的`和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費、等各項費用共計____元（大寫：____），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方支付補助費用，____合計人民幣____元（大寫：____）。
3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任。
4、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
5、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
6、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方簽字：____
時間：____
時間：____
見證人：____乙方簽字：____
工傷調(diào)解協(xié)議書12
甲方：______________有限公司，地址：_________工業(yè)園_________廠
乙方：_________，男，身份證號碼：________________，住址：________________
甲、乙雙方現(xiàn)因乙方在_________廠工作期間發(fā)生工傷事故的賠償問題，經(jīng)_____人民調(diào)解委員會調(diào)解，雙方在自愿、平等協(xié)商一致的'情況下達成如下協(xié)議：
一、乙方于20_____年_____月_____日在甲方公司工作過程中發(fā)生工傷，致使乙方左足第一個及第二個腳趾斷裂，后甲方及時將乙方送往_____醫(yī)院接受治療，治療期間甲方已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫(yī)療費)，現(xiàn)已愈合出院。
二、現(xiàn)乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出辭職申請。雙方經(jīng)協(xié)商一致，同意乙方的辭職申請，確定與乙方解除勞動關(guān)系，并由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助金、工傷期間工資、護理費、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用)共計人民幣貳萬玖仟元整(小寫：￥29000.00元)，以終結(jié)雙方有關(guān)工傷事故賠償問題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，并放棄追究甲方的一切法律責(zé)任。
三、甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議之日一次性向乙方支付上述賠償費（以現(xiàn)金支付）。
四、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日起生效。自簽訂本協(xié)議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責(zé)任。
五、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，____人民調(diào)解委員會存一份，均具有同等法律效力。
甲方(蓋章、簽字)：______________ 乙方(簽字按手模)：_______________
調(diào)解人：_______
____人民調(diào)解委員會
20_____年_____月_____日
工傷調(diào)解協(xié)議書13
甲方：___________________
乙方：___________________身份證號：___________________
乙方父親：________身份證號：___________________
乙方母親：________身份證號：___________________
乙方于2____年____月____日，在甲方__車間上班時，因工作失誤，操作不當(dāng)，造成：____”，功能部分喪失。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成協(xié)議如下：
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金____元。該賠償金包括：
①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金
�、谏钭o理費用
�、圩≡夯锸逞a助費
④一次性傷殘補助金
�、菀淮涡怨t(yī)療補助金
�、迋麣埦蜆I(yè)補助金
⑦營養(yǎng)費
�、嗬^續(xù)醫(yī)療費用
�、嵛窗l(fā)的____年____月份工資、
�、馄渌虮敬问鹿蕬�(yīng)當(dāng)支付的費用。
二、在支付上述費用后，甲方不再承擔(dān)其他賠償責(zé)任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔(dān)任何賠償責(zé)任。
三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關(guān)系。
四、乙方住院期間向甲方暫借____元____，用于住院治療期間發(fā)生的.醫(yī)療費用，該費用由甲方承擔(dān)。其他醫(yī)療費用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補償。
五、如有：①甲方不按照本協(xié)議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協(xié)議第二條履行之情形出現(xiàn)，視為違約，由違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金____元。
六、本協(xié)議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。
七、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章后生效。
八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份。
甲方：____乙方：____(蓋章)____(簽名)
簽訂日期：___年___月___日_______年___月___日
工傷調(diào)解協(xié)議書14
甲方：____________公司
委托代理人：_________
乙方：_________，男，身份證號碼：_________
家庭住址：_________
甲方因臨時用工需要，從_________施工現(xiàn)場借調(diào)乙方從事模板安裝工作，乙方于______年______月______日從事__工作時，由于不慎，從腳手架上墜落，造成了人身傷害。甲方對乙方進行了積極救治，現(xiàn)已康復(fù)出院。經(jīng)甲乙雙方平等、友好協(xié)商，雙方自愿達成如下賠償協(xié)議，雙方共同遵守：
一、乙方在住院期間的治療費及生活費約____________元由甲方承擔(dān);
二、甲乙雙方一致同意，甲方一次性支付乙方相關(guān)工傷待遇賠償金（包括一次性工傷補償金、傷殘就業(yè)補助金、取鋼板的費用、后期治療費、營養(yǎng)費及經(jīng)濟補償?shù)热抠M用),合計人民幣____元(大寫：____)。
四、協(xié)議生效后，乙方不得以任何理由再要求甲方支付其它任何費用，也不得以任何理由向有關(guān)部門投訴、起訴甲方。
五、協(xié)議生效后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有的仲裁、訴訟、鑒定、重新鑒定、索賠的權(quán)利。
六、協(xié)議生效后，乙方若違反本協(xié)議，乙方應(yīng)退還甲方支付的.全部費用（包括治療費），并支付由此給甲方造成的其它損失。
七、協(xié)議生效后，乙方應(yīng)與甲方一同前往相關(guān)部門完結(jié)乙方自住院期間對甲方的投訴、起訴等民事行為（如有），為甲方消除影響。
八、甲、乙雙方均已了解協(xié)議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽訂本協(xié)議。
九、雙方認為需要約定的其他事項：
1、_________
2、_________
十、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽章附乙方收到本協(xié)議第二條約定的賠款起生效。
甲方：_________公司____乙方：_________
委托代理人：_________
___年_______月____日____年____月____日
工傷調(diào)解協(xié)議書15
甲方：______有限公司
乙方：
父親：______，身份證號碼：____________
妻子：______，身份證號碼：____________
女兒：______，身份證號碼：____________
長子：______，身份證號碼：____________
次子：______，身份證號碼：____________
依據(jù)《工傷保險條例》等相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，甲、乙雙方在____司法所的主持調(diào)解下，在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就張____工傷死亡賠償相關(guān)事宜達成如下協(xié)議，以資共同遵守：
一、喪葬補助金
喪葬補助金=6個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均
工資=22360（×縣標(biāo)準(zhǔn)）/2=11180元。
綜上，甲方一次性賠償乙方喪葬補助金計11180元。
二、一次性工亡補助金
一次性工亡補助金=上年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍=17175*20=343500元。
綜上，甲方一次性賠償乙方一次性工亡補助金計343500元。
三、供養(yǎng)親屬撫恤金
供養(yǎng)親屬撫恤金=職工月工資*30%。
參照《江蘇省關(guān)于實施＜工傷保險條例＞若干問題的處理意見》第二十四條第三款的規(guī)定和《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十八條的規(guī)定。
死者女兒最多能賠20年，死者父親能賠5年。 女兒的撫恤金=1750*30%*12*20=126000元。 父親的撫恤金=1750*0.3*12*5=31500元。
綜上，甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬撫恤金計157500元。
四、其他費用。
在上述款項的基礎(chǔ)上，甲方出于人道主義等方面考慮，自愿另行補償乙方 77820 元。
五、上述一、二、三、四項合計人民幣590000元（大寫：伍拾玖萬元整）。除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
六、甲方一旦賠償了上述款項，乙方及其近親屬就不再享有本應(yīng)由工傷保險基金支付的喪葬補助金、一次性工亡補助金。全部轉(zhuǎn)由甲方享有。
供養(yǎng)女兒的撫恤金從能夠領(lǐng)取之日起前20年歸甲方所有，20年后歸供養(yǎng)的.女兒所有。供養(yǎng)父親的撫恤金從能夠領(lǐng)取之日起前5年歸甲方所有，5年以后歸供養(yǎng)的父親所有。
乙方及其近親屬應(yīng)無條件的協(xié)助甲方向工傷保險基金辦理和領(lǐng)取相關(guān)工傷待遇費用，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的全部款項并賠償甲方可能因此遭受的損失。
七、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方工傷賠償款之日起，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
八、付款時間 喪葬補助金、一次性工亡補助金和人道主義補償費用，共計432500元，甲方于本協(xié)議生效之日起 5個工作日內(nèi)一次性支付給乙方。
供養(yǎng)親屬撫恤金計157500元，甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日起 5個工作日內(nèi)交于____司法所托管，如下述支付條件成就時____司法所應(yīng)即日無條件支付給乙方，如下述支付條件因乙方原因不成就時____司法所應(yīng)即日無條件返還給甲方。
供養(yǎng)女兒的撫恤金計126000元，自甲方能夠領(lǐng)取之日（自勞動部門出具領(lǐng)取支付單之日）起5個工作日內(nèi)一次性支付給乙方。
供養(yǎng)父親的撫恤金計31500元，自甲方能夠領(lǐng)取之日（自勞動部門出具領(lǐng)取支付單之日）起5個工作日內(nèi)一次性支付給乙方。
九、違約責(zé)任
9.1任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約，違約方需支付守約方人民幣50000元（大寫：伍萬元整）作為違約金。
9.2因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或訴訟等，違約方應(yīng)向守約方支付實現(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、律師費等。
十、其他
10.1乙方永久性的授權(quán) 為代理人，全權(quán)負責(zé)領(lǐng)取本協(xié)議項下的各項金額，并授權(quán)其協(xié)助甲方處理本協(xié)議項下應(yīng)由乙方承擔(dān)的各項義務(wù)。
10.2調(diào)解單位主持了整個調(diào)解過程，并見證了整個工傷調(diào)解賠償協(xié)議的簽訂。整個過程是在雙方當(dāng)事人自愿、平等的基礎(chǔ)上進行調(diào)解。雙方當(dāng)事人是在平等協(xié)商基礎(chǔ)上自愿達成調(diào)解賠償協(xié)議的，整個過程不違背法律、法規(guī)和國家政策。
10.3甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，應(yīng)當(dāng)向甲方所在地人民法院訴訟解決。
10.4本協(xié)議一式六份，甲乙雙方各執(zhí)二份，調(diào)解單位備存兩份。自三方簽章或簽字之日起生效。
甲方（蓋章）：______有限公司
乙方：
父親：________ 妻子：________
授權(quán)代表：
女兒：________ 長子：________次子：________
調(diào)解單位（蓋章）：____縣____鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會
授權(quán)代表：________
簽訂時間：____年____月____日
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