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醫(yī)院授權(quán)委托書

時間:2024-10-23 13:24:49 委托書 我要投稿
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醫(yī)院授權(quán)委托書

  在委托人的委托書上的合法權(quán)益內(nèi),被委托人行使的全部職責(zé)和責(zé)任都將由委托人承擔(dān)。在辦理事務(wù)和工作生活中,委托書在處理事務(wù)上使用的情況越來越多,那么一般委托書是怎么寫的呢?下面是小編為大家收集的醫(yī)院授權(quán)委托書,歡迎大家借鑒與參考,希望對大家有所幫助。

醫(yī)院授權(quán)委托書

  醫(yī)院授權(quán)委托書 篇1

  委托人:

  性別:

  年齡:

  聯(lián)系電話:

  有效證件號碼:

  住址:

  與患者的關(guān)系:□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

  本人于xxxx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的.一切知情同意書,本人鄭重委托由作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

  受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

  患者簽名:(或手印)xxxx年xx月xx日

  受托人簽名:(或手印)xxxx年xx月xx日

醫(yī)師簽名:xxxx

  xxxx年xx月xx日

  醫(yī)院授權(quán)委托書 篇2

  患者姓名:

  性別:

  年齡:

  病歷號:

  委托人(患者本人):

  年齡

  受托人:

  年齡

  聯(lián)系電話:

  與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

  本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的.一切知情同意書,本人鄭重委托由 作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

  委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

  患者簽名:

  (手印) 年 月 日

  受托人簽名:

  (手印) 年 月 日

  醫(yī)院授權(quán)委托書 篇3

  1.委托書

  2.茲因患者XXX因X工作關(guān)系 X重病 X路途遙遠(yuǎn)X出 國

  3.確實無法親自辦理病歷資料申請,特委托:XXX代為向貴院申辦,申辦資料項目范圍為:

  4.以供----之用。

  5.此 致醫(yī)院

  6.委托人: (簽章)身份證號:

  7.戶籍地:

  8.受委托人:身份證號:

  9.戶籍地:

  10.電 話:(1)(2)

  11.年月 日

  12.委托人證件影印本受托人證件影印本

  13.法律委托書

  14.委托人:

  15.受托人:

  16.現(xiàn)委托受托人在我與————因————糾紛一案中,作為訴訟代理人參加訴訟。

  17.代理權(quán)限為:(代為陳述事實,參加辯論,代為承認(rèn)、放棄或者變更訴訟請求,進行調(diào)解與和解,提起反訴或者上訴)

  二、董事會授權(quán)委托書

  公司名稱股份有限公司董事會:

  本人作為委托人,茲委托 (公司名稱公司董事)代表本人出席定于××年××月××日召開的第××屆董事會第××次會議,并授權(quán)其表決本次董事會的相關(guān)議案。

  特此委托

  委托人:

  二○××年××月××日

  醫(yī)院授權(quán)委托書 篇4

  根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況,不能取得患者或者其近親屬意見的,經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn),可以立即實施相應(yīng)的'醫(yī)療措施“、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字“等法律法規(guī)規(guī)定,特簽訂授權(quán)委托書如下:

  委托人:xxx;性別:女;民族:漢族職務(wù):醫(yī)院院長,法定代表人

  受托人:1、業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科干部

  2、醫(yī)院總值班

  授權(quán)事項:

  在搶救生命垂;颊叩染o急情況下,如不能取得患者或者其近親屬意見的,由受托人執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人對該患者立即實施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。

  授權(quán)期限:長期。

  委托人:

  20xx年x月x日

  醫(yī)院授權(quán)委托書 篇5

  姓名:xxx性別:_____年齡:_____住院號:_____

  委托人(患者本人):xxx性別:_____年齡:_____

  有效證件號碼:_______________

  住址:_______________

  委托人:xxx性別:_____年齡:_____聯(lián)系電話:_______________

  有效證件號碼:____________________

  住址:____________________

  與患者的關(guān)系:□配偶□子女□父母□朋友

  □其它近親屬□同事□其他

  本人于xx年x月x日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的'簽字視同本人的簽字。

  受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

  患者簽名:_______________(或手。﹛x年x月x日x時x分

  受托人簽名:xxx(或手。﹛x年x月x日x時x分

  醫(yī)師簽名:xxx

  談話地點:xx年x月x日x時x分

  醫(yī)院授權(quán)委托書 篇6

  茲因患者因工作關(guān)系重病路途遙遠(yuǎn)出國。

  確實無法親自辦理病歷資料申請,特委托:代為向貴院申辦,申辦資料項目范圍為:

  以供之用。

  此致醫(yī)院

  委托人:(簽章)身份證號:

  戶籍地:

  受委托人:身份證號:

  戶籍地:

  電話:

  年月日

  委托人證件影印本

  受托人證件影印本

  醫(yī)院授權(quán)委托書 篇7

  患者姓名:XXX;性別:X;年齡:X;病歷號:XXXXX

  委托人(患者本人):性別年齡

  有效證件號碼:住址:

  受托人:性別年齡聯(lián)系電話:

  有效證件號碼:住址:

  與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

  本人于年月日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由作為我的.代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

  委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

  患者簽名:(手。┠暝氯

  受托人簽名:(手。┠暝氯

  醫(yī)院授權(quán)委托書 篇8

  患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號___________ 依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,我委托 作為我的代理人,在我本次住院期間,代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。

  委托人(患者本人): 性別年齡

  有效證件號碼:住址: 受托人:性別年齡 聯(lián)系電話: 有效證件號碼:住址: 與患者關(guān)系:□配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友

  受托人權(quán)限為:代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險;代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),其中包括以下情形:

  □ 對患者本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進行特殊檢查、治療時;

  □ 病情出現(xiàn)變化需要搶救時;

  □ 搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時;

  □ 使用貴重藥物、耗材或進行價格高的`特殊檢查時;

  □ 屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險,新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險種的患者,為診治疾病超出規(guī)定報銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時;

  □ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時;

  □ 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時;

  □ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時。

  □ 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況:_____________________。

  患者簽字:___________

  簽字時間:年月日____時____分

  簽字地點:

  醫(yī)院授權(quán)委托書 篇9

  姓名_____________性別______年齡_______科別_______床號____床

  委托人(患者本人)_____性別年齡

  有效證件號碼住址

  受托人性別年齡聯(lián)系電話_

  有效證件號碼住址

  與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

  本人于年月日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由_作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的.簽字。

  委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

  患者簽名(手。┠暝氯誣___時____分

  受托人簽名(手。┠暝氯誣___時____分

  醫(yī)師簽名__________________

  談話地點__________________年月日____時____分

  醫(yī)院授權(quán)委托書 篇10

  現(xiàn)委托我院 ,身份證號: ,作為負(fù)責(zé)我院在貴公司的網(wǎng)上藥品采購等相關(guān)工作。

  有效期: 年 月 日起至 年 月 日止。

  法人身份證復(fù)印件 代理人身份證復(fù)印件

xxxx醫(yī)院

  20xx年xx 月 xx日

  醫(yī)院授權(quán)委托書 篇11

  姓名:性別:年齡:住院號:

  委托人(患者本人):性別:年齡:

  有效證件號碼:

  住址:

  委托人:性別:年齡:聯(lián)系電話:

  有效證件號碼:

  住址:

  與患者的關(guān)系:□配偶□子女□父母□朋友

  □其它近親屬□同事□其他

  本人于年月日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的`簽字。

  受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

  患者簽名:(或手印)年月日時分

  受托人簽名:(或手印)年月日時分

  醫(yī)師簽名:

  談話地點:年月日時分

  醫(yī)院授權(quán)委托書 篇12

  委托人(患者本人): 性別 年齡

  有效證件號碼:住址:

  受托人: 性別 年齡 聯(lián)系電話:

  有效證件號碼:住址: 與患者關(guān)系: □配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □

  其他

  本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告

  知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由 作為我的代理人,代為行使住院期間的`知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),

  全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

  委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

  患者簽名: (手印) 年 月 日

  受托人簽名: (手。┠ 月 日

  醫(yī)院授權(quán)委托書 篇13

  根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況,不能取得患者或者其近親屬意見的,經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn),可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施”、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定,特簽訂授權(quán)委托書如下:

  委托人:xxx ;性別: 女 ;民族: 漢族 職務(wù): 醫(yī)院院長,法定代表人

  受托人:

  1、業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科干部

  2、醫(yī)院總值班

  授權(quán)事項:

  在搶救生命垂;颊叩染o急情況下,如不能取得患者或者其近親屬意見的',由受托人執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人對該患者立即實施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。

  授權(quán)期限:長期。

  委托人: 年 月 日

  附:受托人名單:

  xxx、xxx、xxx、xxx

  醫(yī)院授權(quán)委托書 篇14

  委托人(患者本人):性別年齡

  有效證件號碼:住址:

  受托人:性別年齡聯(lián)系電話:

  有效證件號碼:住址:

  與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

  本人于年月日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由作為我的.代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

  委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

  患者簽名:(手印)

  20xx年x月x日

  受托人簽名:(手印)

  20xx年x月x日

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