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病歷委托書

時間:2022-04-12 15:30:54 委托書 我要投稿

病歷委托書

  只要在委托人的委托書上的合法權(quán)益內(nèi),被委托人行使的全部職責(zé)和責(zé)任都將由委托人承擔(dān)。在我們平凡的日常里,很多時候處理事務(wù)都會使用到委托書,那么問題來了,到底應(yīng)如何寫一份恰當(dāng)?shù)奈袝?以下是小編整理的病歷委托書,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

病歷委托書

病歷委托書1

  委托人:xx-x 性別:xx 身份證號:xx-xxx-xxx-xx 被委托人:xx-x 性別:xx 身份證號:xx-xxx-xxx-xx

  本人因順產(chǎn),不能親自辦理出院患者病案復(fù)印的相關(guān)手續(xù),特委托xx-x作為我的合法代理人,全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項,對委托人在辦理上述事項過程中所涉及簽署的.有關(guān)文件及其他相關(guān)辦理手續(xù),我均予以認(rèn)可,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止。

  委托人:

  年 月 日

病歷委托書2

  委托人(患者本人):____________

  性別:______

  年齡:______

  有效證件號碼:____________

  住址:__________________

  受托人:____________

  性別______

  年齡:______

  聯(lián)系電話:____________

  有效證件號碼:____________

  住址:__________________

  與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

  本人于____________年______月______日因病住院。本人鄭重委托由______

  作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷,全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

  委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的.后果,由患者本人承擔(dān)。

  患者簽名:____________(手印)

  ____________年______月______日

  受托人簽名:____________(手。

  ____________年______月______日

病歷委托書3

  新鄉(xiāng)縣中心醫(yī)院:

  因 需要,現(xiàn)全權(quán)委托 前來貴院 復(fù)印 住院期間的病歷資料,住院號: 請予辦理。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

  委托人簽名: 委托人身份證號: 代理人簽名: 代理人身份證號:

  年 月 日

  科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生意見 :

  科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生簽名:

  年 月 日

病歷委托書4

  委托人姓名:____________

  身份證號碼:____________

  受委托人姓名:____________

  與委托人關(guān)系:____________

  身份證號碼:____________

  委托代辦事項權(quán)限:____________

  代理復(fù)印自(____________年______月______日至____________年______月______日)在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的病歷。

  復(fù)印用途:□傷殘鑒定□醫(yī)療保險報銷□再治療□司法用途□其他:

  本項委托授權(quán)的有限期為:自簽署日至____________年______月______日。

  委托人簽署該授權(quán)書真實有效,如有不實,本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。

  委托人簽名:____________(簽字手印)

  受委托人簽名:____________(簽字手。

  ____________年______月______日

病歷委托書5

  委托人(患者本人) :

  有效證件號碼:

  性別 年齡 聯(lián)系電話:

  受托人:

  有效證件號碼:

  性別 年齡 聯(lián)系電話:

  與患者關(guān)系:

  □配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事

  本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復(fù)印本人 醫(yī)院住院病歷, 全權(quán)代表本 人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn) 生的`后果,由患者本人承擔(dān)。復(fù)印用途:

  □傷殘鑒定 □醫(yī)療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他:

  本項委托授權(quán)的有限期為:自簽署日至 年 月 日

  患者簽名:(手印) 年 月 日

  受托人簽名:(手印) 年 月 日 (附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件)

病歷委托書6

  ××醫(yī)院:

  現(xiàn)全權(quán)委托 (系我的 )前來貴院復(fù)印本人住院期間的`病歷資料,住院號 ,請予辦理,由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

  委 托 人 簽 名:

  委托人身份證號:

  代理人身份證號:

  年 月 日

病歷委托書7

  委托人(患者本人): 性別 年齡

  有效證件號碼:住址:

  受托人:性別 年齡 聯(lián)系電話:

  有效證件號碼:住址: 與患者關(guān)系: □配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □其他

  本人于本人鄭重委托由作為我的

  代理人復(fù)印本人住院病歷,全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的.簽字。

  委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

  患者簽名: (手印)年 月 日

  受托人簽名:(手。┠ 月 日

病歷委托書8

  委托人(患者本人) :

  有效證件號碼:

  性別 年齡 聯(lián)系電話:受托人:

  有效證件號碼:性別年齡 聯(lián)系電話:與患者關(guān)系:

  □配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事

  本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的'代理人復(fù)印本人 醫(yī)院住院病歷, 全權(quán)代表本 人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn) 生的后果,由患者本人承擔(dān)。復(fù)印用途:

  □傷殘鑒定 □醫(yī)療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他:

  本項委托授權(quán)的有限期為:自簽署日至 年 月 日患者簽名:

  受托人簽名:(手。 (手印) 年年月 月日 日(附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件) ###### ######

病歷委托書9

  委托人(患者本人): 性別 年齡

  有效證件號碼: 住址:

  受托人: 性別 年齡 聯(lián)系電話:

  有效證件號碼: 住址: 與患者關(guān)系: □配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友 □其他

  本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷,全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

  委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的'后果,由患者本人承擔(dān)。

  患者簽名: (手。 年 月 日

  受托人簽名: (手印) 年 月 日

病歷委托書10

  委托人姓名: 身份證號碼:

  受委托人姓名 與委托人關(guān)系: 身份證號碼:

  委托代辦事項權(quán)限:

  代理復(fù)印自( 年 月 日至 年 月 日)在北侖區(qū)人民醫(yī)院 科住院治療的病歷。

  復(fù)印用途:

  □傷殘鑒定 □醫(yī)療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他: 本項委托授權(quán)的有限期為:自簽署日至 年 月 日。

  委托人簽署該授權(quán)書真實有效,如有不實,本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。

  委托人簽名: (簽字手。

受委托人簽名: (簽字手。

  年 月 日

  (附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件)

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