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最新病歷委托書手寫

時間:2024-04-23 08:02:26 委托書 我要投稿
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最新病歷委托書手寫

  委托人不得以任何理由反悔委托事項,說明委托書具有不可撤銷性。在充滿活力,日益開放的今天,接觸并使用委托書的人越來越多,那么,怎么去寫委托書呢?下面是小編精心整理的最新病歷委托書手寫,希望能夠幫助到大家。

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最新病歷委托書手寫1

  委托人(患者本人):______________

  有效證件號碼:______________

  性別年齡聯(lián)系電話:______________受托人:______________

  有效證件號碼:______________性別年齡聯(lián)系電話:______________與患者關(guān)系:______________

  □配偶□朋友□其他□子女□父母□其他近—親屬□同事

  本人于_______年_______月_______日因病住院。本人鄭重委托由作為我的代理人復(fù)印本人醫(yī)院住院病歷,全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的`后果,由患者本人承擔(dān)。復(fù)印用途:□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險報銷□再治療□司法用途□其他:

  本項委托授權(quán)的有限期為:自簽署日至_______年_______月_______日

  患者簽名:______________

  受托人簽名:______________(手。

  _______年_______月_______日

 。ǜ诫p方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件)

最新病歷委托書手寫2

  性別:______

  年齡:______

  有效證件號碼:____________

  住址:__________________

  受托人:____________

  性別______

  年齡:______

  聯(lián)系電話:____________

  有效證件號碼:____________

  住址:__________________

  與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

  本人于____________年______月______日因病住院。本人鄭重委托由______

  作為我的`代理人復(fù)印本人住院病歷,全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

  委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

  患者簽名:____________(手。

  ____________年______月______日

  受托人簽名:____________(手印)

  ____________年______月______日

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