醫(yī)院復(fù)印病歷委托書

　　委托他人代表自己行使自己的合法權(quán)益，被委托人在行使權(quán)力時(shí)需出具委托人的法律文書叫委托書。在不斷進(jìn)步的社會(huì)中，委托書應(yīng)用范圍愈來愈廣泛，那么，怎么去寫委托書呢？下面是小編精心整理的醫(yī)院復(fù)印病歷委托書，歡迎大家分享。

醫(yī)院復(fù)印病歷委托書1

　　醫(yī)院：

　　本人（身份證號(hào)碼）于 年 月 日——

　　年 月 日在你院住院，現(xiàn)因 需復(fù)印病歷及辦理相關(guān)事宜，本人因 無法到你院直接辦理，特授權(quán)委托我的（姓名

　　身份證號(hào)碼）全權(quán)負(fù)責(zé)辦理此事，如有虛假，本人承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。特此授權(quán)委托。

　　患者簽字：（手�。�

　　受托人簽字（手�。�

　　年 月 日

　　復(fù)印病歷授權(quán)委托書

　　醫(yī)院：

　　本人（身份證號(hào)碼）于 年 月 日——

　　年 月 日在你院住院，現(xiàn)因 需復(fù)印病歷及辦理相關(guān)事宜，本人因 無法到你院直接辦理，特授權(quán)委托我的（姓名

　　身份證號(hào)碼）全權(quán)負(fù)責(zé)辦理此事，如有虛假，本人承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。特此授權(quán)委托。

　　患者簽字：（手�。�

受托人簽字（手印）

　　年 月 日

醫(yī)院復(fù)印病歷委托書2

　　委托人姓名：____________

　　身份證號(hào)碼：____________

　　受委托人姓名：____________

　　與委托人關(guān)系：____________

　　身份證號(hào)碼：____________

　　委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：____________

　　代理復(fù)印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的病歷。

　　復(fù)印用途：□傷殘鑒定□醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷□再治療□司法用途□其他：

　　本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至____________年______月______日。

　　委托人簽署該授權(quán)書真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。

　　委托人簽名：____________（簽字手印）

　　受委托人簽名：____________（簽字手�。�

　　____________年______月______日

醫(yī)院復(fù)印病歷委托書3

新鄉(xiāng)縣中心醫(yī)院：

　　因 需要，現(xiàn)全權(quán)委托 前來貴院 復(fù)印 住院期間的病歷資料，住院號(hào)： 請(qǐng)予辦理。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

　　委托人簽名： 委托人身份證號(hào)： 代理人簽名： 代理人身份證號(hào)：

　　年 月 日

　　科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生意見 ：

　　科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生簽名：

　　年 月 日

醫(yī)院復(fù)印病歷委托書4

　　茲患者_(dá)__________因______________________確實(shí)無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請(qǐng)，特委托___________代為向貴院申辦。

　　此致醫(yī)院

　　受托人：

　　身份證號(hào)：

　　電話：

　　委托人： 身份證號(hào)： 電話：

　　年 月 日

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