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醫(yī)院復(fù)印病歷委托書

時間:2024-02-28 10:57:54 委托書 我要投稿
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醫(yī)院復(fù)印病歷委托書

  委托他人代表自己行使自己的合法權(quán)益,被委托人在行使權(quán)力時需出具委托人的法律文書叫委托書。在不斷進(jìn)步的社會中,委托書應(yīng)用范圍愈來愈廣泛,那么,怎么去寫委托書呢?下面是小編精心整理的醫(yī)院復(fù)印病歷委托書,歡迎大家分享。

醫(yī)院復(fù)印病歷委托書

醫(yī)院復(fù)印病歷委托書1

  醫(yī)院:

  本人(身份證號碼)于 年 月 日——

  年 月 日在你院住院,現(xiàn)因 需復(fù)印病歷及辦理相關(guān)事宜,本人因 無法到你院直接辦理,特授權(quán)委托我的(姓名

  身份證號碼)全權(quán)負(fù)責(zé)辦理此事,如有虛假,本人承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。特此授權(quán)委托。

  患者簽字:(手。

  受托人簽字(手印)

  年 月 日

  復(fù)印病歷授權(quán)委托書

  醫(yī)院:

  本人(身份證號碼)于 年 月 日——

  年 月 日在你院住院,現(xiàn)因 需復(fù)印病歷及辦理相關(guān)事宜,本人因 無法到你院直接辦理,特授權(quán)委托我的(姓名

  身份證號碼)全權(quán)負(fù)責(zé)辦理此事,如有虛假,本人承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。特此授權(quán)委托。

  患者簽字:(手印)

受托人簽字(手。

  年 月 日

醫(yī)院復(fù)印病歷委托書2

  委托人姓名:____________

  身份證號碼:____________

  受委托人姓名:____________

  與委托人關(guān)系:____________

  身份證號碼:____________

  委托代辦事項權(quán)限:____________

  代理復(fù)印自(____________年______月______日至____________年______月______日)在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的病歷。

  復(fù)印用途:□傷殘鑒定□醫(yī)療保險報銷□再治療□司法用途□其他:

  本項委托授權(quán)的有限期為:自簽署日至____________年______月______日。

  委托人簽署該授權(quán)書真實有效,如有不實,本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。

  委托人簽名:____________(簽字手。

  受委托人簽名:____________(簽字手。

  ____________年______月______日

醫(yī)院復(fù)印病歷委托書3

新鄉(xiāng)縣中心醫(yī)院:

  因 需要,現(xiàn)全權(quán)委托 前來貴院 復(fù)印 住院期間的病歷資料,住院號: 請予辦理。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

  委托人簽名: 委托人身份證號: 代理人簽名: 代理人身份證號:

  年 月 日

  科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生意見 :

  科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生簽名:

  年 月 日

醫(yī)院復(fù)印病歷委托書4

  茲患者_(dá)__________因______________________確實無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請,特委托___________代為向貴院申辦。

  此致醫(yī)院

  受托人:

  身份證號:

  電話:

  委托人: 身份證號: 電話:

  年 月 日

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