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病歷委托書(shū)(精選12篇)
委托他人代表自己行使自己的合法權(quán)益,被委托人在行使權(quán)力時(shí)需出具委托人的法律文書(shū)叫委托書(shū)。在辦理事務(wù)和工作生活中,委托書(shū)在處理事務(wù)上使用的情況越來(lái)越多,為了讓您在寫(xiě)委托書(shū)時(shí)更加簡(jiǎn)單方便,以下是小編為大家收集的病歷委托書(shū),歡迎大家借鑒與參考,希望對(duì)大家有所幫助。
病歷委托書(shū) 1
____醫(yī)院:
現(xiàn)全權(quán)委托___(系我的___)前來(lái)貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料,住院號(hào)___,請(qǐng)予辦理,由此導(dǎo)致的'所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。
委___托___人___簽___名:
委托人身份證號(hào):
代理人身份證號(hào):
___年___月___日
病歷委托書(shū) 2
委托人:____-_____
性別:_______
身份證號(hào):____-______-______-_______
被委托人:____-_____
性別:_______
身份證號(hào):____-______-______-____
本人因順產(chǎn),不能親自辦理出院患者病案復(fù)印的相關(guān)手續(xù),特委托____-__作為我的合法代理人,全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng),對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所涉及簽署的有關(guān)文件及其他相關(guān)辦理手續(xù),我均予以認(rèn)可,并承擔(dān)相應(yīng)的.法律責(zé)任。___委托期限:自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。
委托人:
__年___月___日
病歷委托書(shū) 3
_____縣中心醫(yī)院:
因___需要,現(xiàn)全權(quán)委托___前來(lái)貴院___復(fù)印___住院期間的病歷資料,住院號(hào):___請(qǐng)予辦理。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。
委托人簽名:___委托人身份證號(hào):___代理人簽名:___代理人身份證號(hào):
___年___月___日
科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生意見(jiàn)___:
科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生簽名:
___年___月___日
病歷委托書(shū) 4
委托人(患者本人):____________
性別:______
年齡:______
有效證件號(hào)碼:____________
住址:__________________
受托人:____________
性別______
年齡:______
聯(lián)系電話(huà):____________
有效證件號(hào)碼:____________
住址:__________________
與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于____________年______月______日因病住院。本人鄭重委托由______
作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷,全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的`簽字。
委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。
患者簽名:____________(手。
____________年______月______日
受托人簽名:____________(手。
____________年______月______日
病歷委托書(shū) 5
委托人姓名:___身份證號(hào)碼:
受委托人姓名___與委托人關(guān)系:___身份證號(hào)碼:
委托代辦事項(xiàng)權(quán)限:
代理復(fù)印自(___年___月___日至___年___月___日)在北侖區(qū)人民醫(yī)院___科住院治療的病歷。
復(fù)印用途:
□傷殘鑒定___□醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)___□再治療___□司法用途___□其他:___本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為:自簽署日至___年___月___日。
委托人簽署該授權(quán)書(shū)真實(shí)有效,如有不實(shí),本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。
委托人簽名:___(簽字手。
受委托人簽名:___(簽字手。
______年___月___日
(附___雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件)
病歷委托書(shū) 6
委托人姓名:性別:
身份證號(hào)碼:
受委托人姓名:
與委托人關(guān)系:
身份證號(hào)碼:
委托事項(xiàng):代為到潮州市中心醫(yī)院復(fù)印住院病歷
代理權(quán)限:代理復(fù)印病本人□/本人近-親屬□自__年____月____日至__年____月____日起在潮州市中心醫(yī)院科住院治療的病歷。
委托人簽名:
受委托人簽名:
____年____月____日
病歷委托書(shū) 7
委托人(患者本人): 性別 年齡
有效證件號(hào)碼: 住址:
受托人: 性別 年齡 聯(lián)系電話(huà):
有效證件號(hào)碼:
住址: 與患者關(guān)系: □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他
本人于本人鄭重委托由作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷,全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的.簽字。
委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。
患者簽名: (手。
__年__月___日
病歷委托書(shū) 8
委托人(病人)姓名:_______
委托人(病人)身份證號(hào)碼:_______
聯(lián)系電話(huà):_______
授權(quán)對(duì)象姓名:_______
授權(quán)對(duì)象身份證號(hào)碼:_______
聯(lián)系電話(huà):_______
我,_______,身份證號(hào)碼為_(kāi)______,因身體不便,需要委托_______取我的病歷,代為申請(qǐng)復(fù)印件。特此委托。我同意授權(quán)對(duì)象帶上我的身份證原件和復(fù)印件,并注明是我委托該授權(quán)對(duì)象代為取病歷。我保證,以上所填寫(xiě)資料屬實(shí)。
(委托人簽名)_______
日期:_______年_______月_______日
。ㄊ跈(quán)對(duì)象簽名)_______
日期:_______年_______月_______日
病歷委托書(shū) 9
__醫(yī)院:
本人___(身份證號(hào)碼______)于____年 __月__日—____年__月__日在你院住院,現(xiàn)因 ______需復(fù)印病歷及辦理相關(guān)事宜,本人因 ______無(wú)法到你院直接辦理,特授權(quán)委托我的 ___(姓名___身份證號(hào)碼______)全權(quán)負(fù)責(zé)辦理此事,如有虛假,本人承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
特此授權(quán)委托。
授權(quán)委托人:簽名及蓋章
病歷委托書(shū) 10
委托人姓名:____委托人性別:____委托人年齡:____委托人手機(jī)號(hào)碼:____委托人號(hào)碼:____
被委托人姓名:____
被委托人單位(如適用):____被委托人職務(wù)(如適用):____被委托人聯(lián)系地址:____
委托事項(xiàng)
委托人特此委托被委托人進(jìn)行病歷的復(fù)印工作,具體如下:
1.委托范圍:____病人姓名:____就診日期:____就診醫(yī)院:____診斷結(jié)果:____所看科室:____就診醫(yī)生:____委托人與病人的關(guān)系:____
2.復(fù)印要求:____復(fù)印件數(shù):____復(fù)印用途:____具體復(fù)印要求:____
附件
1.委托人復(fù)印件
2.被委托人復(fù)印件
3.委托事項(xiàng)相關(guān)證明文件(如適用)法律名詞及注釋以下是所涉及的法律名詞及其注釋?zhuān)?/p>
1.委托:指當(dāng)事人就一項(xiàng)或多項(xiàng)具體事務(wù)約定的行為。
2.被委托人:接受委托人授權(quán),并有權(quán)代表委托人處理委托事項(xiàng)的人。
3.復(fù)印件:指通過(guò)復(fù)印或掃描等方式制作的與原件內(nèi)容保持一致的副本。
執(zhí)行過(guò)程中可能遇到的困難及解決辦法
在執(zhí)行病歷復(fù)印委托過(guò)程中,可能會(huì)遇到以下困難:
1.醫(yī)院要求提供特定申請(qǐng)表格:解決辦法是向醫(yī)院咨詢(xún)所需表格并填寫(xiě)提交。
2.病歷存在敏感信息:解決辦法是在復(fù)印時(shí)注意保護(hù)個(gè)人隱私,例如遮擋敏感信息或選擇只復(fù)印必要部分。
3.復(fù)印費(fèi)用問(wèn)題:解決辦法是了解醫(yī)院復(fù)印費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn),確保委托人有足夠的資金支付費(fèi)用。
結(jié)尾
特此聲明,僅為病歷復(fù)印委托書(shū),用于明確委托關(guān)系和相關(guān)要求,并非法律文件。委托人和被委托人應(yīng)在委托事項(xiàng)執(zhí)行過(guò)程中保持各自權(quán)益的知情、保障和協(xié)商解決原則。
附件
所涉及附件如下:
1.委托人復(fù)印件
2.被委托人復(fù)印件
3.委托事項(xiàng)相關(guān)證明文件(如適用)法律名詞及注釋
所涉及的.法律名詞及注釋如下:
1.委托:一方(委托人)請(qǐng)求另一方(被委托人)代表其處理特定事務(wù)的行為。
2.被委托人:接受委托并代表委托人執(zhí)行委托事項(xiàng)的人。
3.復(fù)印件:通過(guò)復(fù)印或掃描等方式制得的與原件一致的文件副本。
執(zhí)行過(guò)程中可能遇到的困難及解決辦法
在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中可能遇到的困難及其解決辦法如下:
1.醫(yī)院要求特定申請(qǐng)表格:解決辦法是咨詢(xún)醫(yī)院要求,并填寫(xiě)提交所需表格。
2.病歷包含敏感信息:解決辦法是在復(fù)印過(guò)程中注意保護(hù)隱私,例如遮擋敏感信息或只復(fù)印必要部分。
3.復(fù)印費(fèi)用問(wèn)題:解決辦法是了解醫(yī)院的復(fù)印費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn),確保委托人有足夠的資金支付費(fèi)用。
結(jié)尾
以上是病歷復(fù)印委托書(shū)的內(nèi)容,僅為委托人和被委托人明確委托關(guān)系及要求的文件,不具備法律效力。在執(zhí)行委托事項(xiàng)過(guò)程中,雙方應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī),并保障各自的權(quán)益和義務(wù)。
附件
所涉及附件如下:
1.委托人復(fù)印件
2.被委托人復(fù)印件
3.委托事項(xiàng)相關(guān)證明文件(如適用)
病歷委托書(shū) 11
__醫(yī)院:
現(xiàn)全權(quán)委托 (系我的 )前來(lái)貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料,住院號(hào) ,請(qǐng)予辦理,由此導(dǎo)致的'所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。
委 托 人 簽 名:
委托人身份證號(hào):
代理人身份證號(hào):
____年 __月__日
病歷委托書(shū) 12
委托人:__-_ 性別:__ 身份證號(hào): 被委托人:性別:__ 身份證號(hào):__-___-___-__
本人因順產(chǎn),不能親自辦理出院患者病案復(fù)印的相關(guān)手續(xù),特委托__-_作為我的`合法代理人,全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng),對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所涉及簽署的有關(guān)文件及其他相關(guān)辦理手續(xù),我均予以認(rèn)可,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 委托期限:自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。
委托人:
____年 __月__日
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