病歷委托書（精選12篇）

　　委托他人代表自己行使自己的合法權(quán)益，被委托人在行使權(quán)力時(shí)需出具委托人的法律文書叫委托書。在辦理事務(wù)和工作生活中，委托書在處理事務(wù)上使用的情況越來(lái)越多，為了讓您在寫委托書時(shí)更加簡(jiǎn)單方便，以下是小編為大家收集的病歷委托書，歡迎大家借鑒與參考，希望對(duì)大家有所幫助。

　　病歷委托書 1

____醫(yī)院：

　　現(xiàn)全權(quán)委托___（系我的___）前來(lái)貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料，住院號(hào)___，請(qǐng)予辦理，由此導(dǎo)致的'所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

　　委___托___人___簽___名：

　　委托人身份證號(hào)：

　　代理人身份證號(hào)：

　　___年___月___日

　　病歷委托書 2

　　委托人：____-_____

　　性別:_______

　　身份證號(hào):____-______-______-_______

　　被委托人：____-_____

　　性別：_______

　　身份證號(hào):____-______-______-____

　　本人因順產(chǎn)，不能親自辦理出院患者病案復(fù)印的相關(guān)手續(xù)，特委托____-__作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)，對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所涉及簽署的有關(guān)文件及其他相關(guān)辦理手續(xù)，我均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的.法律責(zé)任。___委托期限：自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。

　　委托人：

　　__年___月___日

　　病歷委托書 3

_____縣中心醫(yī)院：

　　因___需要，現(xiàn)全權(quán)委托___前來(lái)貴院___復(fù)印___住院期間的病歷資料，住院號(hào)：___請(qǐng)予辦理。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

　　委托人簽名：___委托人身份證號(hào)：___代理人簽名：___代理人身份證號(hào)：

　　___年___月___日

　　科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生意見(jiàn)___：

　　科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生簽名：

　　___年___月___日

　　病歷委托書 4

　　委托人（患者本人）：____________

　　性別：______

　　年齡：______

　　有效證件號(hào)碼：____________

　　住址：__________________

　　受托人：____________

　　性別______

　　年齡：______

　　聯(lián)系電話：____________

　　有效證件號(hào)碼：____________

　　住址：__________________

　　與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于____________年______月______日因病住院。本人鄭重委托由______

　　作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的`簽字。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名：____________（手�。�

　　____________年______月______日

　　受托人簽名：____________（手�。�

　　____________年______月______日

　　病歷委托書 5

　　委托人姓名：___身份證號(hào)碼：

　　受委托人姓名___與委托人關(guān)系：___身份證號(hào)碼：

　　委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：

　　代理復(fù)印自（___年___月___日至___年___月___日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院___科住院治療的病歷。

　　復(fù)印用途：

　　□傷殘鑒定___□醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷___□再治療___□司法用途___□其他：___本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至___年___月___日。

　　委托人簽署該授權(quán)書真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。

　　委托人簽名：___（簽字手�。�

　　受委托人簽名：___（簽字手�。�

　　______年___月___日

　　（附___雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件）

　　病歷委托書 6

　　委托人姓名：性別：

　　身份證號(hào)碼：

　　受委托人姓名：

　　與委托人關(guān)系：

　　身份證號(hào)碼：

　　委托事項(xiàng)：代為到潮州市中心醫(yī)院復(fù)印住院病歷

　　代理權(quán)限：代理復(fù)印病本人□/本人近-親屬□自__年____月____日至__年____月____日起在潮州市中心醫(yī)院科住院治療的病歷。

　　委托人簽名：

　　受委托人簽名：

　　____年____月____日

　　病歷委托書 7

　　委托人（患者本人）： 性別 年齡

　　有效證件號(hào)碼： 住址：

　　受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：

　　有效證件號(hào)碼：

　　住址： 與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他

　　本人于本人鄭重委托由作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的.簽字。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名： （手印）

　　__年__月___日

　　病歷委托書 8

　　委托人（病人）姓名：_______

　　委托人（病人）身份證號(hào)碼：_______

　　聯(lián)系電話：_______

　　授權(quán)對(duì)象姓名：_______

　　授權(quán)對(duì)象身份證號(hào)碼：_______

　　聯(lián)系電話：_______

　　我，_______，身份證號(hào)碼為_(kāi)______，因身體不便，需要委托_______取我的病歷，代為申請(qǐng)復(fù)印件。特此委托。我同意授權(quán)對(duì)象帶上我的身份證原件和復(fù)印件，并注明是我委托該授權(quán)對(duì)象代為取病歷。我保證，以上所填寫資料屬實(shí)。

　　（委托人簽名）_______

　　日期：_______年_______月_______日

　�。ㄊ跈�(quán)對(duì)象簽名）_______

　　日期：_______年_______月_______日

　　病歷委托書 9

__醫(yī)院：

　　本人___（身份證號(hào)碼______）于____年 __月__日—____年__月__日在你院住院，現(xiàn)因 ______需復(fù)印病歷及辦理相關(guān)事宜，本人因 ______無(wú)法到你院直接辦理，特授權(quán)委托我的 ___（姓名___身份證號(hào)碼______）全權(quán)負(fù)責(zé)辦理此事，如有虛假，本人承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

　　特此授權(quán)委托。

　　授權(quán)委托人：簽名及蓋章

　　病歷委托書 10

　　委托人姓名：____委托人性別：____委托人年齡：____委托人手機(jī)號(hào)碼：____委托人號(hào)碼：____

　　被委托人姓名：____

　　被委托人單位（如適用）：____被委托人職務(wù)（如適用）：____被委托人聯(lián)系地址：____

　　委托事項(xiàng)

　　委托人特此委托被委托人進(jìn)行病歷的復(fù)印工作，具體如下：

　　1.委托范圍：____病人姓名：____就診日期：____就診醫(yī)院：____診斷結(jié)果：____所看科室：____就診醫(yī)生：____委托人與病人的關(guān)系：____

　　2.復(fù)印要求：____復(fù)印件數(shù)：____復(fù)印用途：____具體復(fù)印要求：____

　　附件

　　1.委托人復(fù)印件

　　2.被委托人復(fù)印件

　　3.委托事項(xiàng)相關(guān)證明文件（如適用）法律名詞及注釋以下是所涉及的法律名詞及其注釋：

　　1.委托：指當(dāng)事人就一項(xiàng)或多項(xiàng)具體事務(wù)約定的行為。

　　2.被委托人：接受委托人授權(quán)，并有權(quán)代表委托人處理委托事項(xiàng)的人。

　　3.復(fù)印件：指通過(guò)復(fù)印或掃描等方式制作的與原件內(nèi)容保持一致的副本。

　　執(zhí)行過(guò)程中可能遇到的困難及解決辦法

　　在執(zhí)行病歷復(fù)印委托過(guò)程中，可能會(huì)遇到以下困難：

　　1.醫(yī)院要求提供特定申請(qǐng)表格：解決辦法是向醫(yī)院咨詢所需表格并填寫提交。

　　2.病歷存在敏感信息：解決辦法是在復(fù)印時(shí)注意保護(hù)個(gè)人隱私，例如遮擋敏感信息或選擇只復(fù)印必要部分。

　　3.復(fù)印費(fèi)用問(wèn)題：解決辦法是了解醫(yī)院復(fù)印費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，確保委托人有足夠的資金支付費(fèi)用。

　　結(jié)尾

　　特此聲明，僅為病歷復(fù)印委托書，用于明確委托關(guān)系和相關(guān)要求，并非法律文件。委托人和被委托人應(yīng)在委托事項(xiàng)執(zhí)行過(guò)程中保持各自權(quán)益的知情、保障和協(xié)商解決原則。

　　附件

　　所涉及附件如下：

　　1.委托人復(fù)印件

　　2.被委托人復(fù)印件

　　3.委托事項(xiàng)相關(guān)證明文件（如適用）法律名詞及注釋

　　所涉及的.法律名詞及注釋如下：

　　1.委托：一方（委托人）請(qǐng)求另一方（被委托人）代表其處理特定事務(wù)的行為。

　　2.被委托人：接受委托并代表委托人執(zhí)行委托事項(xiàng)的人。

　　3.復(fù)印件：通過(guò)復(fù)印或掃描等方式制得的與原件一致的文件副本。

　　執(zhí)行過(guò)程中可能遇到的困難及解決辦法

　　在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中可能遇到的困難及其解決辦法如下：

　　1.醫(yī)院要求特定申請(qǐng)表格：解決辦法是咨詢醫(yī)院要求，并填寫提交所需表格。

　　2.病歷包含敏感信息：解決辦法是在復(fù)印過(guò)程中注意保護(hù)隱私，例如遮擋敏感信息或只復(fù)印必要部分。

　　3.復(fù)印費(fèi)用問(wèn)題：解決辦法是了解醫(yī)院的復(fù)印費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，確保委托人有足夠的資金支付費(fèi)用。

　　結(jié)尾

　　以上是病歷復(fù)印委托書的內(nèi)容，僅為委托人和被委托人明確委托關(guān)系及要求的文件，不具備法律效力。在執(zhí)行委托事項(xiàng)過(guò)程中，雙方應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)，并保障各自的權(quán)益和義務(wù)。

　　附件

　　所涉及附件如下：

　　1.委托人復(fù)印件

　　2.被委托人復(fù)印件

　　3.委托事項(xiàng)相關(guān)證明文件（如適用）

　　病歷委托書 11

__醫(yī)院：

　　現(xiàn)全權(quán)委托 （系我的 ）前來(lái)貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料，住院號(hào) ，請(qǐng)予辦理，由此導(dǎo)致的'所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

　　委 托 人 簽 名：

　　委托人身份證號(hào)：

　　代理人身份證號(hào)：

　　____年 __月__日

　　病歷委托書 12

　　委托人：__-_ 性別:__ 身份證號(hào): 被委托人：性別：__ 身份證號(hào):__-___-___-__

　　本人因順產(chǎn)，不能親自辦理出院患者病案復(fù)印的相關(guān)手續(xù)，特委托__-_作為我的`合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)，對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所涉及簽署的有關(guān)文件及其他相關(guān)辦理手續(xù)，我均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 委托期限：自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。

　　委托人：

　　____年 __月__日

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