國家賠償申請書（精選21篇）

　　隨著社會在進(jìn)步，申請書起到的作用越來越大，申請書是我們平時(shí)提出請求的一種書信。寫申請書真像想象中那么難嗎？以下是小編幫大家整理的國家賠償申請書，希望對大家有所幫助。

　　國家賠償申請書 1

　　賠償申請人：______________，男，__________年____月____日出生，漢族，大學(xué)文化，__________市人，住___________縣

　　賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：_________區(qū)人民法院

　　請求事項(xiàng)：

　　1、賠償精神撫慰金________萬元

　　2、賠償身體殘害治療補(bǔ)助費(fèi)________萬元

　　3、賠償申請人治療精神疾患，改換環(huán)境，安家費(fèi)________萬元

　　4、賠償申請人工資補(bǔ)差________萬元

　　5、賠償申請人補(bǔ)發(fā)工資______年及歧視性福利待遇________萬元

　　6、賠償申請人申訴期間的醫(yī)藥費(fèi)及歧視性費(fèi)用________萬元

　　7、向申請人發(fā)還__________年多沒收的.______號________祖產(chǎn)簡單房二間(共_______平方丈)或按照現(xiàn)有房間價(jià)值賠償。

　　8、發(fā)還被沒收的房租、即原店面鋪房，房租共________元

　　事實(shí)和理由：

　　_____年_____月_____日，__________市______區(qū)公檢法軍事管制委員會就申請人有_______破壞寶像陷害他人一案作出(_______)區(qū)紅軍管字第_______號刑事判決書，判決被告人_______有期徒刑五年，交原單位執(zhí)行，私房出租部分及非法所得房租予以沒收(_________年_______月_______日__________區(qū)人民法院已以信函形式回復(fù)__________縣磁窯木器廠同意延長_______刑期半年)申請人_______不服，不懈地申訴。

　　此致

________人民法院

　　申請人：______________

　　_____年_____月_____日

　　國家賠償申請書 2

　　賠償請求人：______，性別：_________民族：_________，_________年_____月_____日出生，住_________市_________區(qū)_________路_________號_________號樓_________號。電話：________

　　賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：_______市_________區(qū)人民檢察院，法定代表人__________，職務(wù)檢察長。

　　請求事項(xiàng)：

　　1、在侵權(quán)行為影響的范圍內(nèi)為請求人消除影響，賠禮道歉，恢復(fù)名譽(yù);

　　2、退還請求人違法劃扣的個(gè)人財(cái)產(chǎn)________元以及利息。

　　事實(shí)與理由：

　　_________年_____月_____日，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)在偵辦韓__________案件時(shí)，以請求人涉嫌詐騙為由進(jìn)行立案偵查，后將請求人移送到______市公安局__________分局。_________年_____月，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)將請求人的_____________余萬現(xiàn)金劃走。劃走的`款項(xiàng)中，包含了請求人合法的個(gè)人財(cái)產(chǎn)，至今還有_____________元沒有退還。申請人多年來，多次到包括賠償義務(wù)機(jī)關(guān)在內(nèi)的有關(guān)部門一再反映，但賠償義務(wù)機(jī)關(guān)一直拒不退還。

　　請求人認(rèn)為，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)違法辦案，給請求人造成了嚴(yán)重的損失。為維護(hù)自己合法權(quán)益，請求人特提起賠償請求，望賠償義務(wù)機(jī)關(guān)予以支持。

　　此致

______區(qū)人民檢察院

　　申請人：_____________

　　_____________年_____月_____日

　　國家賠償申請書 3

　　申請人：_______，男，__________年__________月__________日出生，________族，住所地：_______市__________縣__________鎮(zhèn)__________村，電話：_______

　　賠償要求：

　　1、請求賠償因錯(cuò)誤判決二造成申請人被剝奪人身自由________年(自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日)的損失_______元。

　　2、自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日的`工資_______元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人原系__________市__________縣__________鎮(zhèn)__________村村民，__________年__________月__________日因涉嫌故意殺鄰居__________一案被判處故意殺人罪，處有期徒刑15年。后被害人自動出現(xiàn)，證明了其沒有死亡，申請人也沒有進(jìn)行故意殺人。__________年__________月__________日__________法院經(jīng)審判監(jiān)督程序撤銷了原判決，申請人被無罪釋放。

　　錯(cuò)誤判決不僅讓申請人蒙受了巨大的冤屈，也使法律權(quán)威受到了打擊。為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益和法律權(quán)威，根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》，向__________市中級人民法院提出以上賠償要求，請依法予以解決。

　　此致

_______人民法院

　　申請人：_______

　　__________年__________月__________日

　　國家賠償申請書 4

　　申請人：____________，性別______，地址被申請機(jī)關(guān)：_______________市司法局，地址________。

　　申請事項(xiàng)：

　　申請人不服__________市__________區(qū)人民法院行政裁定書(________)_______初字第_______號、__________省__________市_______人民法院(_______)_______終字第_______號行政裁定，特申請__________市檢察院依法監(jiān)督，提出抗訴。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人向__________市司法局投訴律師__________違法違紀(jì)行為，在接受委托后，不認(rèn)真履行職責(zé)，損害我的合法權(quán)益。要求__________市司法局調(diào)查處理__________，并依法賠償損失。

　　__________市司法局接收投訴材料后，沒有根據(jù)《律師和律師事務(wù)所違法行為處罰辦法》、《司法行政機(jī)關(guān)行政處罰程序規(guī)定》履行法定職責(zé)。_______年_______月_______日，申請人在__________市__________區(qū)人民法院提起行政訴訟，訴請被告依法履行法定職責(zé)，作出處罰__________的決定。

　　本案通過立案審查程序，依法組成合議庭，于同年_______月_______公開開庭進(jìn)行了審理。

　　根據(jù)《刑法》第三百零七條：以捏造的事實(shí)提起民事訴訟，妨害司法秩序或者嚴(yán)重侵害他人合法權(quán)益的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金;情節(jié)嚴(yán)重的，處三年以上七年以下有期徒刑，并處罰金。犯本罪的`，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金;情節(jié)嚴(yán)重的，處三年以上七年以下有期徒刑，并處罰金。單位犯前款罪的，對單位判處罰金，并對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依照前款的規(guī)定處罰。有第一款行為，非法占有他人財(cái)產(chǎn)或者逃避合法債務(wù)，又構(gòu)成其他犯罪的，依照處罰較重的規(guī)定定罪從重處罰。司法工作人員利用職權(quán)，與他人共同實(shí)施前三款行為的，從重處罰;同時(shí)構(gòu)成其他犯罪的，依照處罰較重的規(guī)定定罪從重處罰。

　　申請人：____________(簽字或者蓋章)

　　_____年_____月_____日

　　國家賠償申請書 5

　　申請人（受害人）：______，______年__月出生，__省__市人，住__省__________市__________縣__________鎮(zhèn)__村，聯(lián)系電話：____ 。

　　賠償請求

　�。ㄒ唬┱埱筚r償因錯(cuò)而造成申請人被剝奪人身自由的損失6萬元；

　�。ǘ�）請求賠償因沒收財(cái)產(chǎn)而導(dǎo)致申請人財(cái)產(chǎn)的損失1______元。

　　事實(shí)和理由

　　申請人被判決入獄前系__省__縣一出租車司機(jī)。______年底，__縣公安局破一起出租車搶劫案，因懷疑申請人涉嫌搶劫人員提供線索并參與動后分贓，而將申請人拘傳訊問。開始申請人一直據(jù)理辯解，辦案人員見申請人不承認(rèn)便進(jìn)行刑訊逼供，對申請人進(jìn)行體罰和變相連續(xù)訊問，不讓睡覺也不讓喝水吃飯，其殘酷程度超出正常人的.生理需要和心理承受極限。因申請人并非銅頭鐵身，受不了上述非人待遇，怕僵持下去有生命危險(xiǎn)，便違心承認(rèn)了上述搶劫活動。后__縣人民檢察院提起公訴，__縣人民法院依此判處申請人有其徒刑3年，并處沒收財(cái)產(chǎn)1萬元。申請人不服提出上訴，被__省__市人民法院判決駁回。

　　在服刑期間，申請人不服，委托律師向省人民檢察院提出申訴。省人民檢察院于______年2月申請人獲釋，兩年已經(jīng)過去。在此期間申請人為維護(hù)法律的權(quán)威和申請人的合法權(quán)利，故根據(jù)第十五條、第十六條之規(guī)定，特向法院提出以上賠償要求，請依法予以解決。

　　此致

__省__市人民法院

　　申請人：______

　　______年____月____日

　　國家賠償申請書 6

　　申請人：_______，男，漢族，__________年_____月_____日生，_____省_____縣人，現(xiàn)住_______________。身份證號碼：______________

　　被申請人：______________，男，_____年_____月_____日生，_____省_____縣人，現(xiàn)住_______________身份證號碼：______________

　　申請事項(xiàng)：

　　一、申請強(qiáng)制執(zhí)行(________)_____民初字第__________號民事判決書所確交的被申請人支付申請人_______________元。

　　二、費(fèi)用由被申請人承擔(dān)。

　　事實(shí)與理由：

　　__________年申請人起訴被申請人，__________市人民法院(__________)_____民初字第__________號判決書判決被申請人還款_______________元，被申請人上訴二審法院駁回上訴，維持原判，現(xiàn)判決已生效，申請強(qiáng)制執(zhí)行。

　　申請人：_______

　　_______________年_____月_____日

　　國家賠償申請書 7

　　申請人：_______，男，_______年_______月_______日出生，漢族，北_______區(qū)_______公司職工，住_______區(qū)_______街道_______樓_______單元_______號，電話：______

　　被申請人：_______________有限責(zé)任公司

　　地址：______區(qū)_______街道_______號

　　法定代表人：______

　　職務(wù)：______

　　電話：_______

　　郵編：______________

　　申請事項(xiàng)和理由：

　　申請人_______訴被申請人_______有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于_______年_______月_______日已審理完結(jié)，下達(dá)了[_______]_______法民初字第_______號民事判決書，并于_______年_______月_______日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市_______有限公司在本判決書生效后_______日內(nèi)賠償給_______工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)_______萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于_______年_______月_______日以前歸還的_______萬元，至今分文未付。致使申請人的'合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。

　　此致

_______區(qū)人民法院

　　申請人：_______

　　_______年_______月_______日

　　國家賠償申請書 8

　　申請人：______、______歲、______族、住_______。

　　被申請人：_______________、生于______年______月______日，住_______________。

　　申請事項(xiàng)：

　　申請人__________不服_______________市_______________區(qū)人民法院(_____________)_____________刑初字第_____________號刑事判決書，特提出抗訴。

　　事實(shí)與理由：

　　_____________年_____________月期間，我與好友__________在武侯祠中波臺附近合租一套三室一廳房子居住;其妻______________之弟______________以來玩為由在合租房內(nèi)居住。趁原告人外出之機(jī)采用撞壞房門等手段，盜竊走手提電腦一臺、數(shù)碼像機(jī)一臺及現(xiàn)金近________元，價(jià)值超過_________萬元。被告人姚恒及其父母以電腦及像機(jī)又被盜為由不予任何退賠，且在申請人未收到人民檢察院、人民法院提起附帶民事訴訟的通知書之下，便開庭并做出(_________)_________刑初字第_________號《刑事判決書》，現(xiàn)特提出抗訴。

　　理由一：被告人______________于_________年_________月_________號被抓獲;_________年_________月_________號原告人得到案件已經(jīng)被臥龍區(qū)人民法院判決的消息(以盜竊罪判處_______________有期徒刑二年，并處罰金__________元)。案件在檢察院期間，臥龍區(qū)檢查院未及時(shí)通知原告人，在原告不知情的'情況下將案件移送臥龍區(qū)人民法院進(jìn)行直接審理，使原告人沒有機(jī)會提起附帶民事訴訟，嚴(yán)重不符合法定程序!

　　理由二：被告人系成年人，入室盜竊嚴(yán)重影響社會治安秩序和原告人的生活秩序，給原告人造成了嚴(yán)重的精神、經(jīng)濟(jì)損失，至今未有任何退賠或賠償，應(yīng)依法嚴(yán)懲!

　　總之，按照刑事訴訟法及《最高人民法院關(guān)于刑事附帶民事訴訟范圍問題的規(guī)定》第五條之規(guī)定，特提出本抗訴申請書，請依法予以支持。

　　此致

_________人民檢察院

　　申請人：_______________

　　_________年_________月_________日

　　國家賠償申請書 9

　　申請人：_______

　　被申請人：_______單位，地址：_______

　　法定代表人：_______單位地址：_______

　　聯(lián)系電話：_______

　　_______________年_____月__________日

　　請求事項(xiàng)

　　申請勞動行政部門依法認(rèn)定申請人在_______________時(shí)間受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：

　　申請人是__________單位職工，于_____________年_____月_____日被招入該單位，擔(dān)任__________工作，在_____________年_____月_____日上班時(shí)間，因?yàn)開_________發(fā)生__________工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)_____________元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致

______縣(市)勞動保險(xiǎn)部門

　　申請人(簽字)：_______

　　_____________年_____月_____日

　　國家賠償申請書 10

　　申請人：_______，男、漢族、干部，_______年_______月_______日出生，在_______工作，現(xiàn)住_______。

　　請求事項(xiàng)：

　　1、懇請給予受害人____在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人____醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共_______元。

　　事實(shí)和理由：

　　在__________年_______月_______日下午3時(shí)30分左右，________所長駕駛_________轎車帶領(lǐng)______去_______村清查漏管戶，途中由于長時(shí)間堵車，當(dāng)走到_____大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被__________駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成_______死亡;____、_____受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，______負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人____受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住____省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側(cè)胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的'傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止�，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于__________年12月8日作出(__________)第0012號WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人____在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償____醫(yī)藥費(fèi)_______元;陪侍費(fèi)_______元;住院期間生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)_______元;交通費(fèi)_______元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金_______元，共合計(jì)_______元。

　　此致

　　申請人：_______

　　_________年_____月_____日

　　國家賠償申請書 11

　　申請人：_______，男，_____歲，漢族，______省_____市人，住_____省_____市______鎮(zhèn)。

　　委托代理人：寧_____(_____之妻)，52歲，漢族，無業(yè)，______省______市人，住址同_______ 。

　　委托代理人：_______(_____之子)，29歲，漢族，_____省_______市人，現(xiàn)在________后勤服役。

　　被請求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：_____市公安局______分局。

　　法定代表人：_______，_______市公安局______分局局長。

　　委托代表人：_______，_______市公安局______分局干部。

　　委托代理人：______，_______市公安局______分局干部。

　　賠償請求人______因________市公安局______分局違法使用武器、警械一案，特向______市公安局______分局申請國家賠償。

　　申請事項(xiàng)：

　　請求宣武分局賠償：

　　1.已發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)_____元、今后治療費(fèi)10萬元；

　　2.護(hù)理費(fèi)每日1125元及用于治療、訴訟所花費(fèi)的車船費(fèi)_____元；

　　3.誤工損失費(fèi)_____元；

　　4.殘疾賠償金元；

　　5.精神損失費(fèi)10萬元。

　　申請理由：

　　______年______月_____日凌晨2時(shí)許，_____市公安局_____分局_____派出所民警在____市______區(qū)______旅館執(zhí)行任務(wù)時(shí)，誤將申請人當(dāng)成犯罪嫌疑人，用槍托擊打申請人的頭部，致申請人當(dāng)場暈倒。申請人事后到_______科大學(xué)_______醫(yī)院、______醫(yī)院以及_______省______市中心醫(yī)院進(jìn)行檢查，經(jīng)過CT檢查、腦電圖檢查，診斷為神經(jīng)癥、癲癇病，需要住院治療。申請人所疾病系由于_____市______分局民警擊打頭部外傷所引起，故______市公安局______分局應(yīng)賠償申請人由此所遭受的'損失。

　　此致

____市公安局____分局

　　申請人：_______

　　_________年_____月_____日

　　國家賠償申請書 12

　　賠償申請人：____

　　電話：____

　　被賠償申請義務(wù)機(jī)關(guān)：______區(qū)公安局，法定代表人：____職務(wù)局長：____

　　地址：____

　　賠償申請事項(xiàng)：

　　1、請求法院依法責(zé)判令被賠償申請人對申請人排除妨礙、恢復(fù)名譽(yù)、消除影響、賠禮道歉。

　　2、請求法院依法判令被賠償申請人限制人身自由____天的損失費(fèi)____元。

　　3、請求法院依法判令被賠償申請人賠償一次性精神撫慰金____萬元。

　　事實(shí)和理由：

　　一、賠償申請人于______年____月____日以及______年____月____日向____市____中級人民法院賠償委員會遞交了賠償申請。至今4個(gè)多月未作出賠償決定。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于刑事賠償和非刑事司法賠償案件立案工作的暫行規(guī)定》(試行)第十五條;“上級人民法院賠償委員會對下級人民法院、下級人民法院賠償委員會的賠償案件立案工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)”的規(guī)定。因此，賠償申請人再次向重慶市第五中級人民法院賠償委員會提起申請。

　　賠償申請人于______年____月____日收到____市公安局渝公確復(fù)字[____]第____號確認(rèn)復(fù)查決定書，申請人不服，因被申請人在______年____月____日實(shí)施刑事拘留申請人時(shí)沒有傳喚證、拘傳證、拘留證以及現(xiàn)場勘驗(yàn)筆錄，甚至今日還沒有釋放證明書，經(jīng)申請人多次索要以上文書，被申請人仍拒絕送達(dá)(附證據(jù)______年____月____日申請書)，____公安局以涉嫌偽造公文羈押申請人____天純屬故意超越職權(quán)、濫用職權(quán)、亂抓亂捕玩忽職守的違法行為。

　　二，(____)____五中法刑終字第____號刑事裁定書【____】案件中認(rèn)定____等8名人都是證明犯罪分子____偽造公文詐騙錢財(cái)?shù)淖C人。首先，“證人具有不同于當(dāng)事人的訴訟地位。兩者的根本區(qū)別在于，當(dāng)事人參與訴訟總是和一定的訴訟請求或訴訟抗辯聯(lián)系在一起的，當(dāng)事人參加訴訟的根本目的在于維護(hù)自身的合法權(quán)益;而證人在訴訟中則沒有自身的訴訟請求或者抗辯，其參加訴訟的根本目的不在于證明自己的.訴訟主張，而是客觀地陳述一件事實(shí)”。

　　再次，“證人也具有不同于訴訟代理人或辯護(hù)人的訴訟地位。證人參加刑事訴訟不是為當(dāng)事人提供法律服務(wù)，而是客觀地陳述其所感知的案件事實(shí)，而不管其陳述是有利于還是不利于一方的當(dāng)事人。強(qiáng)調(diào)證人作證是向國家盡義務(wù)，而不是向當(dāng)事人盡義務(wù)，具有重大的意義，它可以為我們提供理解很多證人制度的鑰匙”：

　　第一，證人作證既然是向國家盡義務(wù)，那么證人就應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供證言，如果故意作偽證，就意味著他在故意違反法定的義務(wù)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)由此而引起的法律責(zé)任。為此，各國法律不僅在實(shí)體上規(guī)定了偽證罪，而且在程序上規(guī)定了作證的宣誓或者具結(jié)程序。

　　第二，證人作證既然是向國家盡義務(wù)，那么經(jīng)司法機(jī)關(guān)合法傳喚，證人就應(yīng)當(dāng)出庭作證，證人拒不出庭作證就不應(yīng)僅被視為對當(dāng)事人的不負(fù)責(zé)任，而應(yīng)視為對國家法律的公然對抗。正是從這個(gè)角度來理解，強(qiáng)制作證便具有了理論根基。

　　第三，證人作證既然是向國家盡義務(wù)，那么證人作證的費(fèi)用就應(yīng)由國家承擔(dān)。

　　第四，證人作證既然是向國家盡義務(wù)，那么國家就有責(zé)任保障證人的人身安全。

　　根據(jù)以上規(guī)定被賠償申請人非法刑事拘留申請人的違法行為理應(yīng)承擔(dān)侵權(quán)賠償?shù)呢?zé)任。賠償請求人根據(jù)新頒布的《國家賠償法》第二十四條、第十一條、第十七條(1)(4)項(xiàng)、第十八條(1)項(xiàng)，第二十二條、第二十三條，第三十五條的規(guī)定，故請求人依法向重慶市第五中級人民法院要求依法判決賠償。

　　申請人：__________

　　______年____月____日

　　國家賠償申請書 13

　　申請執(zhí)行人：______，女，漢族，______年8月13日出生，______班學(xué)生，住樓3單元12號。

　　法定代理人：______，母親，女，職工______。聯(lián)系電話：

　　被執(zhí)行人：______醫(yī)院，住所地：路189號。

　　法定代表人：______，女，______院長，黨委書記。聯(lián)系電話：______。

　　請求事項(xiàng)

　　1、強(qiáng)制執(zhí)行生效的_________省高級人民法院民事判決書所列明的之款項(xiàng)。

　　2、本案執(zhí)行費(fèi)用由被告負(fù)擔(dān)。

　　事實(shí)與理由

　　申請人與被申請人醫(yī)療損害賠償一案，業(yè)經(jīng)______省高級人民法院于9月14日作出豫法民提第100號判決：______市人民醫(yī)院于判決生效后十日內(nèi)給付醫(yī)療損害賠償款26233.2元。如果未按本判決指定的期限給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百二十九條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的'債務(wù)利息�，F(xiàn)人民醫(yī)院拒絕給付金錢。為此，特申請你院給予強(qiáng)制執(zhí)行。

　　申請人：______

　　_________年_____月_____日

　　國家賠償申請書 14

　　原告：______，性別：________，________族，________年________月________日出生，身份證住址：______，身份證號碼：______。

　　被告：_______________，性別：________，因涉嫌________罪被羈押________看守所。

　　被告：______，性別：________，________族，________年________月________日出生，身份證住址：______，身份證號碼：______。

　　請求事項(xiàng)

　　請求人民法院：

　　一、依法以________罪追究被告人________的刑事責(zé)任，并從重處罰。

　　二、依法判令被告人________賠償原告經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)_______________元�；蛘撸篲______________

　　二、依法判令被告人________和刑事附帶民事被告________，共同賠償原告經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)_______________元。

　　事實(shí)與理由

　　一、起訴書“經(jīng)審查查明”的事實(shí)，以及原告方對事實(shí)和定性的`意見。

　　二、被告犯罪行為造成的經(jīng)濟(jì)損失，以及相關(guān)證據(jù)。

　　綜上事實(shí)和理由，根據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法》第七十七條之規(guī)定，特此起訴，請依法審理，維護(hù)原告方的合法權(quán)益。

　　此致

_________人民法院

　　申請人：_______

　　_________年_____月_____日

　　國家賠償申請書 15

　　申請人：_______________

　　被申請人：_______________

　　法定代表人：______________，職務(wù)：______________。電話：______________。

　　仲裁請求：

　　1、請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關(guān)系；

　　2、請求裁決被申請人向申請人支付_______個(gè)月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_______元；

　　3、請求裁決被申請人為申訴人補(bǔ)繳____年_____月_____日至____年_____月_____日社會保險(xiǎn)費(fèi)、

　　事實(shí)與理由：

　　_____________年__________月，申請人經(jīng)錄用進(jìn)入____年_____月_____日有限公司上班，工作內(nèi)容主要為操作平車、特種車等。_____________年_____月，_____________提出勞動合同由其關(guān)聯(lián)公司_____________有限公司（即被申請人）繼續(xù)履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動合同內(nèi)容包括勞動崗位、勞動報(bào)酬、勞動地點(diǎn)等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數(shù)次侵犯申請人勞動權(quán)益，其中_____________年_____月，因被申請人扣克申請人底薪工資數(shù)千元，申請人等人提出強(qiáng)烈反對，被申請人因此補(bǔ)發(fā)申請人人民幣_____________元草草解決此事。_____________年_______________月__________日，被申請人與申請人簽訂期限為_______年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點(diǎn)，奉獻(xiàn)青春，被申請人卻從未理會申請人今后的社會保障，逃避法律法規(guī)不為申請人繳納社會保險(xiǎn)金，嚴(yán)重?fù)p害申請人勞動權(quán)益。_____________年_____月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點(diǎn)，將主要生產(chǎn)設(shè)備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補(bǔ)交社會保險(xiǎn)金但遭拒絕。為維持自身權(quán)益，特提出解除勞動合同，同時(shí)，要求被申請人支付相應(yīng)經(jīng)濟(jì)的`補(bǔ)償金及補(bǔ)繳社會保險(xiǎn)金，以上請求，請仲裁委支持。

　　此致

__________市勞動仲裁委員會

　　申請人：_______

　　____年_____月_____日

　　國家賠償申請書 16

　　申請人：________，女，漢族，________年____月____日生，住________。

　　代理人：________事務(wù)所律師

　　被申請人：________，男，________車輛所有人，住________號。

　　請求事項(xiàng)

　　請求對車牌號為________的車輛依法采取財(cái)產(chǎn)保全措施，予以查封、扣押。保全額為70000元（大寫柒萬元整）。

　　事實(shí)和理由

　　________年____月____日，書生駕駛被申請人所有的________機(jī)動車行至________路口處時(shí)與申請人發(fā)生交通事故，申請人受傷住院治療，因發(fā)生交通事故造成的損失申請人需依法索賠，為防止被申請人逃避債務(wù)，保障申請人的'權(quán)利在判決后得到實(shí)現(xiàn)，現(xiàn)根據(jù)民事訴訟法相關(guān)規(guī)定，申請人特向貴院提出申請，請立即查封被申請人上列財(cái)產(chǎn)。

　　望貴院批準(zhǔn)。

　　此致

_________人民法院

　　申請人：_______

　　_________年_____月_____日

　　國家賠償申請書 17

　　申請人：_______，男/女，漢族，生于_____________年_____月__________日，住_____________。

　　被申請人：_____________公司。

　　法定代表人：______________

　　委托代理人：_______

　　請求事項(xiàng)：

　　依法認(rèn)定申請人_______的受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：

　　公司于_______________年__________月__________日聘請申請人_____________到該公司從事_______工作。_______________于__________年_____月__________日在______工作過程中，因_______導(dǎo)致_________，造成申請人_________受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：_____________。由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。

　　此致

______勞動和社會保障局

　　申請人：_______

　　_____年_____月____日

　　國家賠償申請書 18

　　申請人：______________，性別：______民族：______，__________歲，農(nóng)民，__________文化，身份證號：________，住_____________。

　　法定代理人：______________，性別：______民族：______，__________歲，農(nóng)民，住址同上。

　　法定代理人：______________，性別：______民族：______，__________歲，農(nóng)民，住址同上。

　　被執(zhí)行人：________，性別：______，_______，身份證號碼：______，現(xiàn)羈押______守所。

　　請求事項(xiàng)：

　　1、責(zé)令被執(zhí)行人立即給付賠償款_____________元；

　　2、被執(zhí)行人承擔(dān)本案的.執(zhí)行費(fèi)用。

　　事實(shí)及理由：

　　申請人與被執(zhí)行人刑事附帶民事訴訟一案，經(jīng)_____________法院審理作出（________）_______________刑初字第147號判決書，判決被申請人于判決生效后十日內(nèi)賠償附帶民事訴訟各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失人民幣________元。后該案經(jīng)過______人民法院二審審理，于__________年__________月__________日作出（________）_______刑終字第________號裁定的書，裁定駁回上訴，維持原判。至今，被申請人仍拒不執(zhí)行判決中的賠償義務(wù)，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，因此，特向你院申請強(qiáng)制執(zhí)行，請予以支持。

　　此致

_____法院

　　申請人：_______

　　__________年__________月__________日

　　國家賠償申請書 19

　　申請人：____被申請人：____

　　法定代表人：__________，職務(wù)：____董事長。

　　請求事項(xiàng)：

　　申請先予執(zhí)行被申請人____公司向申請人支付拖欠的工資合共____元。

　　事實(shí)和理由：

　　申請人____與被申請人____公司勞動爭議糾紛一案，于__年__月__日____市______區(qū)勞動爭議仲裁委員會申訴，____市______區(qū)勞動爭議仲裁委員會于__年__月__日受理了申訴。____與____公司之間勞動法律關(guān)系明確，被申請人拖欠申請人工資將近一年，致使申請人及其家人的生活陷入了困難之中，并給申請人及其家人的精神造成了巨大的精神痛苦及傷害，不先予執(zhí)行將使申請人的生活受到嚴(yán)重影響；而且被申請人由逃跑拒絕支付工資的情形，不先予執(zhí)行將導(dǎo)致日后無法執(zhí)行，嚴(yán)重?fù)p害申請人的合法權(quán)益。為緩決申請人目前生活的`燃眉之急，特根據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第44條規(guī)定及《中華人民共和國民事訴訟法》第九十七條的規(guī)定，特向____市______區(qū)勞動爭議仲裁委員會申請對被申請人____公司強(qiáng)制先予執(zhí)行。

　　此致

_____勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：____

　　____年____月____日

　　國家賠償申請書 20

　　申請人：______

　　被申請人：____公司

　　法定代表人：______任____職務(wù)

　　聯(lián)系電話：____________

　　請求事項(xiàng)

　　請求依法認(rèn)定申請人在______（時(shí)間）受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人是______公司職工，于________年____月被進(jìn)入該公司，在____崗位工作。在____年____月____日上班時(shí)間，發(fā)生____工作事故，致使申請人____部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在____市____醫(yī)院治療，診斷為____，現(xiàn)已住院治療____個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)____元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第__條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致

___縣（市）勞動和社會保障局

　　申請人（簽字）：____

　　________年____月____日

　　國家賠償申請書 21

　　申請人：_____________

　　被申請人：__________住址：_________

　　法定代表人：_______

　　請求事項(xiàng)：

　　請求_______市勞動和社會保障局依法認(rèn)定申請人__年__月__日所受傷屬工傷性質(zhì)。

　　事實(shí)和理由：

　　____年___月___日___時(shí)左右，______在__公司__廠工作過程中不慎被同事__的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動，傷勢非常嚴(yán)重。當(dāng)時(shí)代______的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發(fā)生后，代__被迅速送往醫(yī)院治療。

　　住院期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)__多元，單位已予全部報(bào)銷。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的`規(guī)定，特申請貴局對申請人的傷進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定為工傷。

　　此致

__勞動和社會保障局

　　申請人：_______

　　_________年_____月_____日

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