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賠償仲裁申請書

時間:2024-11-17 02:02:15 申請書 我要投稿

賠償仲裁申請書15篇

  在人們物質精神需求不斷增長的今天,很多事項都需要使用申請書,我們在寫申請書的時候要切忌長篇大論。但是你知道怎樣才能寫的好嗎?以下是小編精心整理的賠償仲裁申請書,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。

賠償仲裁申請書15篇

賠償仲裁申請書1

  申請人:

  身份證號:

  住址:

  被申請人:XXX建材有限公司

  地址:

  法定代表人:

  風險提示: 勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效范圍內申請勞動仲裁,如果過了勞動爭議仲裁時效申請,合法權利就無法得到保障。

  勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。

  仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。

  超過申請時效期間提出仲裁申請的,勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。

  請求事項:

  1、請求被申請人為申請人補辦至勞動終止日的社會保險。

  2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術等費用共計元。

  事實與理由:

  申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作,并于上班當天雙方簽訂了勞動合同,但兩份合同都被被申請人拿走,工作至合同解除,被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜,20xx年4月10日中午時分,申請人在駕駛被申請人的蘇G825X號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中,行至某某大道與某省道路交叉路口處時,被一輛蘇G863X號重型自卸貨車撞到,并經交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。

  致申請人受傷,后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療,期間花費醫(yī)療費等費用近60000元,被一四九醫(yī)院診斷為:右股骨干骨折,右脛骨開放性粉碎性骨折。

  導致申請人不能獨立正常生活,需要專人照料日常生活,至今腿腳還行動不便,病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定,市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了X人社工認字[20xx]第X號工傷認定決定書,認定申請人受傷部位及傷情為工傷,日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】XXX號勞動能力鑒定結論通知書,認定申請人為八級傷殘。

  由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜,致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇,為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜,可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。

  綜上,被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的`合法權益,為了維護申請人的合法權益,依據(jù)我國法律的相關規(guī)定,特向貴委提起仲裁申請,請求支持申請人的全部請求。

此致

  X市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人:X

  XX年 X月 X日

賠償仲裁申請書2

  一、勞動仲裁申請書的結構:

  勞動仲裁申請書應當包括以下幾個內容:

  標題;申請人信息;被申請人信息;仲裁請求;事實和理由;提交單位;申請人簽名、日期。

  二、勞動仲裁申請書各部分寫法:

  1、標題

  所有的勞動仲裁申請書都可以直接的以《勞動仲裁申請書》作為標題

  2、申請人信息

  必要的信息:申請人姓名、身份證號碼、聯(lián)系地址。

  其他信息:申請人性別、年齡、民族、聯(lián)系電話等。

  3、被申請人信息

  必要的信息:被申請人姓名、身份證號碼、聯(lián)系地址。

  其他信息:被申請人性別、年齡、民族、聯(lián)系電話等。

  4、仲裁請求

  (1)仲裁請求必須一項一項的列清楚,最后計算出請求的總額。

  (2)每一項仲裁請求包括:a請求的'是什么內容,如是什么時候的加班費、是什么時候的工資、是解除勞動合同的賠償金還是補償金;b請求的數(shù)額,要寫清楚到底請求多少錢。

  (3)若是恢復勞動關系的則寫清楚要求恢復勞動關系。

  5、事實和理由

  這一部分里應當寫的內容包括:

  (1)雙方勞動關系的基本事實,什么時候入職、是否簽訂勞動合同、任什么職位、工資是多少、雙方有爭議的事實是什么。

  (2)對于仲裁請求里面的每個請求都應當詳細的說明。

  三、勞動仲裁申請書范本

  申請人:xxx,性別,民族,電話:xxxxxxxxxxx 住所:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 郵編:xxxxx

  被申請人:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx住址:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 郵編:xxxxxx法定代表: xxxxxxx 職務,總經理 電話:xxxxxxx

  申訴請求:

  1、

  2、

  3、

  4、

  事實與理由:

  詳述事情的經過和結果。最后再重申一次訴求。

  此致

  xxx勞動爭議促載委員會

  申請人:

  (簽名或簽章)

  xxxx年xx月xx日

賠償仲裁申請書3

  申 請 人一:黃××,性別:女,民族:漢族,出生:19××年9月21日, 身份證號:4418231975092100××, 住所:廣東省陽山縣青蓮鎮(zhèn)中心村委會廟××村××號。

  申 請 人一:成××,性別:男,民族:漢族,出生:19××年8月21日, 身份證號:4418231994082100××, 住所:廣東省陽山縣青蓮鎮(zhèn)中心村委會廟××村××號。

  申 請 人一:梁××,性別:女,民族:漢族,出生:19××年10月25日, 身份證號:4402271954102500××, 住所:廣東省陽山縣青蓮鎮(zhèn)中心村委會廟××村××號。

  被申請人:xx海里水××橡塑廠

  地址:xx海區(qū)里水鄧崗北隅四××路

  法定代表人:劉××

  仲裁請求:

  1、請求裁決被申請人支付申請人支付一次性工亡補助金:26955元×20=539100元。

  2、請求裁決被申請人支付申請人喪葬補助金:3850元/月×6元=23100元。

  3、請求裁決被申請人支付申請人供養(yǎng)親屬撫恤金:3500元/月×12×10年×30%=126000元。

  以上合計:688200元

  事實與理由:

  鄧坤是被申請人的生產工人,任硫化工。20xx年9月19日晚上,鄧坤一人在車間上夜班,次日凌晨4時許,鄧坤被發(fā)現(xiàn)仰臥在一臺硫化機上,頭部被壓扁,已死亡。

  20xx年10月17日鄧×的妻子黃×向南海人社局申請工傷認定,南海人社局于20xx年12月15日作出佛南人社傷認(20xx)09724號工傷認定,認為鄧坤死亡的.情形不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條的規(guī)定,認定鄧×死亡不屬于工傷,黃×通過行政訴訟,佛山中級人民法院作出(20xx)佛中法行終字第×號行政判決,判決撤銷南海人社局所作的佛南人社傷認(20xx)097×號工傷認定,由該局在法定期限內對本案工傷認定申請重新作出處理。南海人社局重新調查核實,該局于20xx年4月3日作出佛南人社傷認(20xx)018×號工傷認定,認定鄧坤死亡屬工傷。此后,申請人多次找被申請人協(xié)商賠償事宜,被申請人未賠償。

  申訴人為維護合法權益,依據(jù)相關法律法規(guī),特提出申訴,請求貴委支持申訴人的全部仲裁請求。

此致

  xx海區(qū)勞動爭議仲裁委員會

申請人:

  年 月 日

賠償仲裁申請書4

  申請人:xx,男,彝族,初中文化,xxxx年10月1日生,身份證號碼:xxxxxxxxx,工作單位:xx技術有限公司,住址:社區(qū)二組,電話:14288859202。

  被申請人:xx技術有限公司,地址:xx工業(yè)園區(qū),電話:18359422224。

  仲裁請求:

  一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系;

  二、請求裁決被申請人支付申請人工傷賠償相關費用合計194244.00元。具體如下:

  1、住院伙食補助費:6000.00元(100元/天x2人x30天);

  2、護理費:9600·00元(800元/月x12月);

  3、一次性醫(yī)療補助金:47866.00元(3682x13月);

  4、一次性傷殘就業(yè)補助金:106778.00元(3682元x29月);

  5、停工留薪待遇24000元(xxxx元x12月)。

  事實及理由

  20xx年3月3日,申請人xx在xx技術有限公司上班期間因工受傷,被急送往醫(yī)院醫(yī)治,經醫(yī)院中醫(yī)診斷為:右目真晴破損術后,撞擊傷絡證;西醫(yī)診斷為:右眼玻切術后無晶體眼。20xx年6月,經人力資源和社會保障局決定予以認定申請人為工傷。20xx年9月26日,經xx勞動能力鑒定委員會鑒定為六級傷殘(x勞鑒字(20xx)第226號)。

  綜上所述,申請人因工受傷被認定為工傷,并達到六級傷殘后,被申請人應當依照工傷保險相關法律法規(guī)的規(guī)定給予申請人相應的工傷待遇。然而,因被申請人的原因,使申請人的'合法權益受到了侵害,為了維護申請人的合法權益,現(xiàn)依法向你委申請支持申請人的請求為謝。

  此呈

  xx勞動仲裁委員會

  申訴人:xx

  20xx年八月二十

賠償仲裁申請書5

  申請人:楊____,男,漢族,19____年2月2日出生,駕駛員,身份證號:__________________,住____區(qū)____鄉(xiāng)____村____組X號,

  被申請人:____________建材有限公司,住____市____工業(yè)區(qū)____路_____號。

  法定代表人:徐____。

  請求事項:

  1、請求被申請人為申請人補辦_____年3月至勞動終止日的社會保險。

  2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術等費用共計338187元。

  事實與理由:

  申請人于_____年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作,并于上班當天雙方簽訂了勞動合同,但兩份合同都被被申請人拿走,工作至合同解除,被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜,__________年_____月____日中午時分,申請人在駕駛被申請人的蘇G________號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中,行至黃海大道與242省道路交叉路口處時,被一輛蘇G________號重型自卸貨車撞到,并經交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷,后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療,期間花費醫(yī)療費等費用近60000元,被一四九醫(yī)院診斷為:右股骨干骨折,右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活,需要專人照料日常生活,至今腿腳還行動不便,病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定,市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[_______]第499號工傷認定決定書,認定申請人受傷部位及傷情為工傷,_________年5月17日____市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【_________】578號勞動能力鑒定結論通知書,認定申請人為八級傷殘。

  由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜,致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇,為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜,可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上,被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益,為了維護申請人的合法權益,依據(jù)我國法律的.相關規(guī)定,特向貴委提起仲裁申請,請求支持申請人的全部請求

此致

  ____市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人:楊____

  _____年X月X日

賠償仲裁申請書6

  申請人:_________________,性別_________________、民族_________________、出生_________________年_________________月_________________日,身份證上的地址_________________、身份證號_________________。

  被申請人:_________________

  法人代表:_______________

  聯(lián)系電話:_________________(公司辦公室負責與你協(xié)商人的.電話)

  案由:勞動爭議糾紛

  仲裁請求:

  分成幾大項,將你要求公司支付的賠償一項項列出來,比如,

  1、先要解除勞動關系;

  2、一次性傷殘補助金;

  3、一次性就業(yè)補助金;

  4、一次性醫(yī)療補助金;

  5、工傷期間的待遇;

  6、墊付的醫(yī)療費等等。

  事實與理由:

 。ㄈ鐚嶊愂鰪氖裁磿r間應聘到公司,什么時間發(fā)生工傷事故,怎么發(fā)生的,什么時候做的認定、什么時候鑒定傷殘的、幾級等等)

  最后是現(xiàn)申請人就上述工傷待遇問題無法與被協(xié)商人達成一致,為此,根據(jù)《工傷保險條例》及相關法律法規(guī)之規(guī)定,特向貴委員會申請仲裁,希望能依法裁決。

此致

  _________________勞動人事爭議仲裁委員會

  申請人:________________

  申請日期:_________________

賠償仲裁申請書7

  申請人:王xx,男,xxx年5月11出生,漢族,xx市朝陽區(qū)xx公司職工,住xx市xx區(qū)xx街道xx樓x單元xx號,電話:*********

  被申請人:xx市xx有限責任公司

  地址:xx市朝陽區(qū)xx街道xx號

  法定代表人:李xx 職務:董事長

  電話:******** 郵編:xxxx

  申請事項和理由:

  申請人王x訴被申請人xx有限責任公司工傷賠償一案,貴院于xx年x月x日已審理完結,下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書,并于xx年x月x日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定,被告xx市xx有限公司在本判決書生效后xx日內賠償給王x工傷期間工資,醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行,本應于xx年x月x日以前歸還的x萬元,至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定,特請求貴院依法執(zhí)行,強令被申請人如數(shù)給付限定期限內的`款項,并加倍支付拖延履行期間的債務利息,承擔申請強制執(zhí)行的費用,以維護申請人的合法權益。

此致

  xx市xx區(qū)人民法院

  申請人:王x

  xx年xx月x日

  附件:xx人民法院民事判決書1份

賠償仲裁申請書8

  申請人:趙xx,男,xx歲,住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。

  委托代理人:王xx,河南遼源律師事務所律師。

  被申請人:開封市中發(fā)建筑工程有限公司。

  法定代表人:吳xx,公司經理。

  公司地址:開封市三里堡90號。

  申請請求:

  1 請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費xx元,伙食補助費xx元,交通費xx元,停工留薪期間工資xx元,護理費xx元,后續(xù)治療費xx元,以上共計:xx元。

  2 賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補助金,上述具體數(shù)額待鑒定結果出來后確定。

  事實與理由:被申請人于xxx7年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程,申請人自xxx7年10月8日開始為被申請人施工,xxx8年3月19日晚9時許,被申請人強令申請人冒險施工,致申請人從三樓頂墜落,造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

  申請人于xxx8年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定,9月被認定為工傷。

  從事故發(fā)生至今,被申請人拒絕賠償任何費用,無奈向貴院申請仲裁。

  綜上所述,申請人因工受傷,依法應享受公司待遇,請貴院支持申請人的申請請求,以保護農民工的合法權益。

此致

  開封市勞動仲裁委員會

  申請人:趙xx

  xxx8年9月24日

賠償仲裁申請書9

  申請人:xxx,男,漢族,xx年xx月xx日生,身份證號:xxxxx,住xx市xx區(qū)xx路xx號,聯(lián)系方式:xx

  被申請人:xx市xx有限公司,住所地:xx市xx區(qū)xx路xx號,法定代表人:xxx

  請求事項:

  1、解除雙方的勞動關系;

  2、依法裁決被申請人賠償申請人一次性工傷補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、護理費、伙食費、醫(yī)療費、鑒定費及交通費等費用,總計xx元(詳見賠償清單)。

  事實與理由:

  xx年xx月xx日,申請人與被申請人簽訂《勞動合同》,約定申請人在被申請人工廠從事xx工作,月工資為xx元,但申請人并未收到任何形式的'合同原件或副本,被申請人也并未幫申請人辦理社會保險。xx年xx月xx日,申請人在被申請人廠內操作機床過程中,由于意外,導致右手嚴重受傷。事故發(fā)生后,申請人被送到xx人民醫(yī)院治療,經診斷:右中指環(huán)指毀損傷。經過xx天治療后,申請人出院,xxx人民醫(yī)院出具醫(yī)療證明書,建議申請人繼續(xù)治療一個月,休息兩個月。xx年xx月xx日,xx市勞動和社會保障局作出xxx號《工傷認定決定書》。后經xx市勞動能力鑒定中心鑒定為十級傷殘。在此期間,被申請人除了支付申請人xxx元的醫(yī)療費外,其他的如一次性工傷補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、護理費、伙食補助費及交通費等共計xx元費用,被申請人一概不予支付。以上事實由門診病歷、xxx號《工傷認定決定書》、xxx號《勞動能力鑒定結論通知書》等證據(jù)證明。

  綜上所述,申請人在被申請人處因工致殘,事實清楚,證據(jù)充分,被申請人應足額賠償申請人的經濟損失。因此,為了維護自身權益,特向貴會申請仲裁,請貴會依法裁決。

此致

敬禮! 

 xx市人民法院

具狀人:xxx

  xx年xx月xx日

賠償仲裁申請書10

  申請人:

  身份證號:

  住址:

  被申請人:_______________建材有限公司

  地址:

  法定代表人:

  請求事項:

  1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。

  2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術等費用共計338187元。

  事實與理由:

  申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作,并于上班當天雙方簽訂了勞動合同,但兩份合同都被被申請人拿走,工作至合同解除,被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜,20xx年4月10日中午時分,申請人在駕駛被申請人的蘇G825××號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中,行至某某大道與某省道路交叉路口處時,被一輛蘇G863××號重型自卸貨車撞到,并經交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷,后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療,期間花費醫(yī)療費等費用近60000元,被一四九醫(yī)院診斷為:右股骨干骨折,右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活,需要專人照料日常生活,至今腿腳還行動不便,病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定,市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了××人社工認字[20xx]第*號工傷認定決定書,認定申請人受傷部位及傷情為工傷,20xx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】***號勞動能力鑒定結論通知書,認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜,致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇,為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜,可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上,被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益,為了維護申請人的合法權益,依據(jù)我國法律的.相關規(guī)定,特向貴委提起仲裁申請,請求支持申請人的全部請求。

  此致

  ××市勞動人事爭議仲裁委員會

  申請人:__________

  _______年 _____月 ______日

賠償仲裁申請書11

  申請人:____,男,19____年4月23日出生,漢族,住址:湖南省____縣____鎮(zhèn)____村4組20號。

  被申請人:廣州____物流有限公司

  住所地:廣州市____區(qū)____路____號____房

  法定代表人:____

  仲裁請求:

  一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系,并裁決被申請人向申請人支付經濟補償金____250元(4500元/月×2.5個月);

  二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的____個月(從_____年9月至_____年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×____個月);

  三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個月);

  四、請求裁決被申請人向申請人支付_____年1月4日至_____年7月15日的醫(yī)療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元(50元/天×70%×147天)、勞動能力鑒定費390元;

  五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元(4100元/月×30%×12個月×10年);

  六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月×18個月);

  七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個月×10年);

  八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金54000元(4500元/月×12個月);

  以上各項合計819198.59元。

  事實與理由:

  申請人____X于_____年8月入職被申請人廣州____物流有限公司,工作崗位是搬運工,月工資為4500元,但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。_____年1月4日上午9點上班時,____X在公司倉庫F1號庫內裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下,當時由120急救車接往中山大學附屬第一醫(yī)院____院區(qū)治療,經醫(yī)院診斷為:

  一、重型開放性顱腦損傷

  1、右側額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血

  2、左顳葉腦挫裂傷蛛網膜下腔出血

  3、顱底骨折鼻漏

  4、右眼眶內側壁顴突鼻骨骨折

  5、右側額部頭皮挫裂傷;

  二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;三、右側6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關節(jié)脫位;五、右側髖臼撕脫骨折。由于申請人無力負擔繼續(xù)治療的`費用,被醫(yī)院強行要求出院。申請人共住院147天,住院期間需要護理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復治療,加強營養(yǎng),需專人陪護。_____年3月1日,申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。_____年7月29日,申請人經過廣州市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級,護理等級為四級,停工留薪期從_____年1月4日起至_____年7月4日止。

  基于以上的事實以及根據(jù)《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關法律規(guī)定,為維護自己的合法權益,申請人特此提出上述仲裁請求,向貴仲裁委員會申請勞動仲裁,請求早日依法裁決。

此致

  ____市____區(qū)勞動爭議仲裁委員會

  申請人:_________

  時間:_____年_____月_____日

賠償仲裁申請書12

尊敬的xxxx:

  申請人:_________________姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(申請人如為單位,應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)

  被申請人:_________________姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(被申請人如為單位,應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)

  請求事項:_________________(寫明申請仲裁所要達到的'目的)

  事實和理由:_________________(寫明申請仲裁或提出主張的事實依據(jù)和法律依據(jù),包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議)

此致

敬禮!

  _____________仲裁委員會

  申請人:_________________(簽名或蓋章)

  _____________年__________月__________日

賠償仲裁申請書13

  申請人:趙家傳,男,48歲,住 。

  委托代理人:王松柏,xx事務所律師。

  被申請人: 。

  法定代表人:吳明,公司經理。

  公司地址: 。

  申請請求:

  1請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費15690.5元,伙食補助費756元,交通費1000元,停工留薪期間工資13650元,護理費5178元,后續(xù)治療費6000元,以上共計:42283.5元。

  2賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補助金,上述具體數(shù)額待鑒定結果出來后確定。

  事實與理由:被申請人于20xx年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程,申請人自20xx年10月8日開始為被申請人施工,20xx年3月19日晚9時許,被申請人強令申請人冒險施工,致申請人從三樓頂墜落,造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

  申請人于20xx年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定,9月被認定為工傷。

  從事故發(fā)生至今,被申請人拒絕賠償任何費用,無奈向貴院申請仲裁。

  綜上所述,申請人因工受傷,依法應享受公司待遇,請貴院支持申請人的申請請求,以保護農民工的合法權益。

此致

  開封市勞動仲裁委員會

申請人:趙家傳

  20xx年9月24日

賠償仲裁申請書14

  申請人:_________________、性別____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份證號碼____________、聯(lián)系電話____________。

  被申請人:_________________、性別____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份證號碼____________、聯(lián)系電話____________。

  法定代表人_____________聯(lián)系電話________________

  申請事項

  1、裁決雙方解除勞動合同關系;

  2、被申請人支付申請人一次性工傷保險待遇項目如下:

  (1)一次性傷殘補助金:元/月_____10個月=16000元;

  (2)一次性工傷醫(yī)療補助金:.4元/月_____7個月=12077.8元(06年臺州職工月平均工資為1725.4元);

  (3)一次性傷殘就業(yè)補助金:.4元/月_____7個月=12077.8元;

  (4)停工留薪期工資:(36天+105天)_____53.3元/天=7515.3元;

  (5)住院護理費40元/天_____36天=1440元;

  (6)營養(yǎng)費1000元.

  以上各項共計50110.9元。

  3、被申請人承擔本案仲裁費。

  事實與理由

  _____年_____月_____日,申請人與被申請人簽訂勞動合同,確立勞動關系,合同中確定申請人受聘從事不銹鋼鉚合崗位工作。合同期限止于_____年_____月_____日。申請人在工作中報酬方式以計件為主,同崗位月平均工資為1600元。申請人在車間整形取鍋時,被沖床壓傷右手,造成其右中指近側指間關節(jié)以遠不完全離斷傷、食指中節(jié)指骨開放性骨折伴肌腱、血管、神經損傷、皮膚軟組織缺損,環(huán)指中節(jié)指骨開放骨折伴伸肌腱損傷、皮膚軟組織缺損。申請人受傷后前后住院36天,被申請人承擔了全部醫(yī)療費及傷殘鑒定費。申請人受傷事實經溫嶺市人事勞動社會保障局依法認定為工傷。申請人所受傷殘,經臺州市勞動鑒定委員會《臺勞鑒[20xx]2-5144號勞動能力鑒定結論》評定為八級傷殘。申請人出院后經醫(yī)生建議休息三個半月,現(xiàn)申請人為維護自身合法權益,依據(jù)我國《勞動法》、《工傷保險條例》之規(guī)定,訴至貴院,望依法支持請求。

此致

  _________________勞動局勞動仲裁委

  申請人:___________

  _____年_____月_____日

賠償仲裁申請書15

  申請人:楊某,男,漢族,xxx年2月2日出生,駕駛員,身份證號:XXXX,住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組X號,

  被申請人:連云港寧海XX建材有限公司,住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路X號 。

  法定代表人:徐XX。

  請求事項:

  1、請求被申請人為申請人補辦xxx9年3月至勞動終止日的社會保險。

  2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術等費用共計xx元。

  事實與理由:

  申請人于xxx9年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作,并于上班當天雙方簽訂了勞動合同,但兩份合同都被被申請人拿走,工作至合同解除,被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜,xxx0年4月10日中午時分,申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中,行至黃海大道與242省道路交叉路口處時,被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到,并經交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證xx。致申請人受傷,后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療,期間花費醫(yī)療費等費用近xx元,被一四九醫(yī)院診斷為:右股骨干骨折,右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活,需要專人照料日常生活,至今腿腳還行動不便,病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定,市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[xxx0]第499號工傷認定決定書,認定申請人受傷部位及傷情為工傷,xxx2年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【xxx2】578號勞動能力鑒定結論通知書,認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜,致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇,為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜,可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的`賠償。綜上,被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益,為了維護申請人的合法權益,依據(jù)我國法律的相關規(guī)定,特向貴委提起仲裁申請,請求支持申請人的全部請求

此致

  連云港市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人:楊某

  xxx2年 9月 12日

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