保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書(shū)(通用12篇)
我們眼下的社會(huì),申請(qǐng)書(shū)使用的次數(shù)愈發(fā)增長(zhǎng),寫(xiě)作層面上,申請(qǐng)書(shū)下級(jí)向上級(jí)的行文方式。那么寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)真的很難嗎?下面是小編精心整理的保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書(shū),歡迎閱讀與收藏。
保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書(shū) 1
中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司:
我叫___,男,身份證號(hào)碼是:__________________系__縣__鎮(zhèn)__村五組村民,是__中學(xué)九年級(jí)學(xué)生___(男,身份證號(hào)碼是:__________________,____年__月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn))______的父親,被保險(xiǎn)人___在___醫(yī)院被確診患______病,經(jīng)多方醫(yī)治無(wú)效,于____年_月__日死亡。
今委托被保險(xiǎn)人___的母親___,女,系__縣___鎮(zhèn)___村五組村民,身份證號(hào)碼:__________________,辦理被保險(xiǎn)人___的'保險(xiǎn)理賠事宜,特提出理賠申請(qǐng),望予以接納辦理。
此致
敬禮
申請(qǐng)人:
日期:
保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書(shū) 2
申請(qǐng)賠償人:___,男,1970年2月24日出生,漢族。住____美林街道辦事處福溪村中甲127號(hào)。身份證號(hào):________,電話:_____。
被申請(qǐng)賠償義務(wù)機(jī)關(guān):__市公安局,法定代表人:___。
事實(shí)和理由:
20__年,__市福溪村被__市列入擬建“__市行政中心”,后改名“市民中心”。同時(shí),對(duì)福溪村中甲、新山村民集體土地進(jìn)行征用,村民___擁有的一口日常生活飲用水機(jī)井也在征用范圍內(nèi)。(該機(jī)井是村民___自費(fèi)雇傭地質(zhì)勘測(cè)隊(duì)工人對(duì)水源處進(jìn)行挖鉆形成機(jī)井,并購(gòu)買(mǎi)電機(jī)等飲水設(shè)施將該水源引為日常生活飲用水。)20__年6月間,由于征地需要,該機(jī)井被征用,福溪村村委會(huì)委派村干部陳文殿及村民吳家財(cái)?shù)絖__家中與___協(xié)商機(jī)井補(bǔ)償事宜。經(jīng)協(xié)商,雙方同意村委會(huì)對(duì)___被征用的機(jī)井補(bǔ)償人民幣9000元,并當(dāng)場(chǎng)擬立補(bǔ)償協(xié)議書(shū)一份,___簽名后協(xié)議書(shū)被陳文殿以村委會(huì)存檔為由帶走。
20__年8月間至20__年1月間,福溪村村委會(huì)要征用___的房屋,遭到___的拒絕。福溪村村委會(huì)為了教訓(xùn)___,偽造材料向__市公安機(jī)關(guān)報(bào)案,舉報(bào)___詐騙福溪村村委會(huì)9000元。20__年7月28日,___被公安機(jī)關(guān)強(qiáng)行帶走并進(jìn)行刑事拘留,理由是___于20__年向福溪村村委會(huì)敲詐勒索了機(jī)井補(bǔ)償款9000元。事實(shí)上20__年___領(lǐng)取的9000元是村委會(huì)與___協(xié)商后自愿做出的機(jī)井征用補(bǔ)償款,協(xié)商當(dāng)日,吳家財(cái)受村委會(huì)委派與村干部陳文殿一同在場(chǎng),并不存在___敲詐勒索、詐騙村委會(huì)一事。
申請(qǐng)事項(xiàng):
__市公安局于20__年7月28日對(duì)美林街道辦事處福溪村村民___以詐騙罪為由進(jìn)行錯(cuò)誤刑事拘留于__市看所守,并于20__年8月5日至20__年8月1日辦理取保候?qū)彵O(jiān)居。致___失去人身自由的權(quán)利,無(wú)法參與社會(huì)日常事務(wù)工作,讓___一家失去主要的。經(jīng)濟(jì)來(lái)源。__市公安局8日的錯(cuò)誤刑事拘留及361日取保候?qū)彵O(jiān)居給___帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)損失及精神傷害!根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第二章第二節(jié)賠償請(qǐng)求人及賠償義務(wù)機(jī)關(guān)第六條,受害的公民、法人和其他組織有權(quán)要求賠償。針對(duì)本案賠償事實(shí),___為本案受害公民,有權(quán)向__市公安局申請(qǐng)賠償。根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第三章第一節(jié)第十五條第一款,對(duì)沒(méi)有犯罪事實(shí)或者沒(méi)有事實(shí)證明有犯罪重大嫌疑人的`錯(cuò)誤拘留的,受害人有取得賠償?shù)臋?quán)利。
___被__市公安局錯(cuò)誤拘留8日(每日拘留24小時(shí)),因國(guó)家法定工作時(shí)間為每日8小時(shí),故每拘留一日應(yīng)按三日計(jì)算共24日,以及取保候?qū)彵O(jiān)居361日,兩者共計(jì)385日。根據(jù)《國(guó)家賠償法》,__市公安局(賠償義務(wù)機(jī)關(guān))應(yīng)予正視事實(shí),賠償___誤工損失費(fèi)每天162。25元/日_385日(共62466元),賠償精神損失撫慰金10萬(wàn)元,名譽(yù)損失費(fèi)5萬(wàn)元,__市公安局應(yīng)予賠償___總計(jì)212466元。
此致
__市公安局
申請(qǐng)人:___
20__年__月__日
保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書(shū) 3
被保險(xiǎn)人:
保險(xiǎn)險(xiǎn)別:醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)
保單號(hào)碼:
保險(xiǎn)期限:自20__年7月20日起至20__年7月19日止
出險(xiǎn)時(shí)間:20__年6月__日10時(shí)
出險(xiǎn)地點(diǎn):
患者:
出險(xiǎn)原因、經(jīng)過(guò):
20__年6月__日9:20時(shí),患者胡秀英(女)61歲,因支氣管炎(有肺心病史)到蓮花社區(qū)衛(wèi)生室就診,醫(yī)生宋良虎給患者作青霉素過(guò)敏皮試后開(kāi)始輸液,9:50時(shí)患者出現(xiàn)青霉素過(guò)敏反應(yīng),衛(wèi)生室立即呼叫120并同時(shí)進(jìn)行搶救,經(jīng)搶救無(wú)效患者于10時(shí)許在蓮花社區(qū)衛(wèi)生室死亡,死者親屬就此提出賠償要求。
20__年6月__日,經(jīng)綿陽(yáng)市游仙區(qū)衛(wèi)生局、綿陽(yáng)市游仙區(qū)司法局魏城司法所行政調(diào)解,醫(yī)方與死者親屬代表達(dá)成協(xié)議,宋良虎賠償死者親屬30000元作為該案爭(zhēng)議的終結(jié);6月__日,宋良虎分2次付給死者親屬賠償金合計(jì)30000元。此后醫(yī)方向綿陽(yáng)市衛(wèi)生局申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定,衛(wèi)生局要求死者親屬代表也需共同辦理鑒定事項(xiàng);對(duì)此死者親屬代表提出,辦理鑒定事項(xiàng)的條件是醫(yī)方再向死者親屬支付50萬(wàn)元,這使醫(yī)方無(wú)法辦理醫(yī)療事故鑒定。為妥善處理本案及確認(rèn)醫(yī)療事故責(zé)任,7月8日綿陽(yáng)市游仙區(qū)衛(wèi)生局出具了證明材料《關(guān)于宋良虎接診胡秀英的`情況說(shuō)明》,主要內(nèi)容為:宋良虎在對(duì)患者實(shí)施青霉素皮試操作中,錯(cuò)誤地將皮試結(jié)果判斷為陰性,致使患者在輸液20分鐘后發(fā)生青霉素過(guò)敏反應(yīng),并最終因搶救無(wú)效而死亡。
依據(jù)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及相關(guān)法律規(guī)定,被保險(xiǎn)人在此提出保險(xiǎn)索賠,請(qǐng)保險(xiǎn)公司給予賠償。
第三方索賠金額:30000元
損失估計(jì)人身傷亡:30000元財(cái)產(chǎn)損失:
估計(jì)損失金額總計(jì):__000元
索賠方是否已提出訴訟:是□ 訴訟時(shí)間: 年 月 日 否□√ 是否有訴訟意向:是□ 否□
報(bào)案人姓名:宋___
報(bào)案方式:電話□ 傳真□ 到保險(xiǎn)公司□
報(bào)案時(shí)間:20__年6月__日__時(shí)
聯(lián)系電話:08___6
地址: 四川省____城鎮(zhèn)
申請(qǐng)人:
日期:
保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書(shū) 4
____保險(xiǎn)股份有限公司____分公司:
我(司)在貴司承保的____險(xiǎn)。于____年____月____日發(fā)生________________事故,F(xiàn)我(司)在____________提出索賠。
我司同意以____(幣種)____________元(大寫(xiě):________________)作為最終索賠金額,在貴司全部支付前述款項(xiàng)后,貴司就前述保險(xiǎn)事故應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任依法解除。
請(qǐng)貴司以進(jìn)行賠付。
開(kāi)戶行:________________
戶名:________________
帳號(hào):________________
索賠人:________
索賠日期:____________
保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書(shū) 5
尊敬的_領(lǐng)導(dǎo):
我公司車(chē)輛陜A__(使用人__)、陜A__(使用人__)、陜A__(使用人__)該三部車(chē)輛的商業(yè)險(xiǎn)和交強(qiáng)險(xiǎn)即將到期,為了車(chē)輛的`正常行駛,人事行政部現(xiàn)申請(qǐng)對(duì)該三部車(chē)輛購(gòu)買(mǎi)商業(yè)險(xiǎn)和交強(qiáng)險(xiǎn)(20__年_月_日至20__年_月_日),保險(xiǎn)費(fèi)用見(jiàn)附表。
妥否,請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)批示。
申請(qǐng)人:___
20__年_月_日
保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書(shū) 6
中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司___分公司:
我司已向貴司投保險(xiǎn),保險(xiǎn)單號(hào)為:________。此次保險(xiǎn)事故的估計(jì)損失金額共計(jì)(大寫(xiě))_____(小寫(xiě):_____)。
特此向貴司提出索賠。
___公司
____年__月__日
保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書(shū) 7
__保險(xiǎn)公司:
我叫__,年齡_歲,所在學(xué)校___ 。20__年_月_日_時(shí),在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委,現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__元,因我辦理貴司保險(xiǎn),(保險(xiǎn)單號(hào)___,保險(xiǎn)名___,)特提出理賠申請(qǐng),望予以接納辦理。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人:
20__年__月__日
保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書(shū) 8
申請(qǐng)人:姓名__,性別__,年齡__,身份證號(hào):__ 聯(lián)系電話:__ 住址或單位:____
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求___賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)__元。
事實(shí)與理由
申請(qǐng)人與__于20__年__月__日__時(shí)__分,在___路段發(fā)生交通事故,未向人民法院提起民事訴訟,現(xiàn)請(qǐng)求貴隊(duì)對(duì)交通事故損害賠償事宜進(jìn)行調(diào)解。
申請(qǐng)人:
20__年__月__日
保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書(shū) 9
申請(qǐng)人:_________有限公司,住所:_________。聯(lián)系人:_________,聯(lián)系電話:___。
被申請(qǐng)人:_________(受傷害職工):_________,___,_______年___月___日出生,漢族,住址_________,身份證號(hào)碼:_________,是______有限公司______車(chē)間______崗位操作工,聯(lián)系電話_________。
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人:__________________在___年___月___日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由
被申請(qǐng)人:__________________是_________有限公司職工,于___年___月___日進(jìn)入公司,在______車(chē)間操作工崗位工作。在___年___月___日上晚班___時(shí)左右,因DPB—250FS鋁塑機(jī)壓力大異常滑動(dòng)未停止到有效位置,造成申請(qǐng)人:__________________右手拇指壓傷工作事故,致使申請(qǐng)人:_________右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人:_________受傷后,在______省人民醫(yī)院治療,診斷為右手拇指頭挫裂傷,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)_________元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定,被申請(qǐng)人:_________的受傷屬于工傷,現(xiàn)向______省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)被申請(qǐng)人:__________________右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人:_________
___年___月___日
保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書(shū) 10
委托代理人:________,________律師事務(wù)所律師。
賠償義務(wù)機(jī)關(guān):______縣人民檢察院。
住所地:______縣______鎮(zhèn)______路。
法定代表人:_______
職務(wù):檢察長(zhǎng)。
請(qǐng)求事項(xiàng):
1、請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)__縣人民檢察院依法作出國(guó)家賠償決定,賠償因錯(cuò)誤關(guān)押申請(qǐng)人而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償金(310天×200.69元/天)62213.90元;
2、請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)給予賠償精神撫慰金20萬(wàn)元。
事實(shí)與理由:
申請(qǐng)人原系________縣______水泥廠的負(fù)責(zé)人,該企業(yè)因經(jīng)營(yíng)需要,從而向__縣農(nóng)業(yè)銀行申請(qǐng)貸款8萬(wàn)元。______縣農(nóng)業(yè)銀行將貸款發(fā)放后,__縣人民檢察院便對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行立案調(diào)查,并于_______年8月2日以涉嫌“______罪”為由將申請(qǐng)人及銀行工作人員馮______予以刑事拘留,后于同年8月15日批準(zhǔn)逮捕。在關(guān)押期間,檢察機(jī)關(guān)的辦案人員多次對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了刑訊逼供和人身摧殘,暴力傷害,由于申請(qǐng)人的行為并不構(gòu)成犯罪,在被錯(cuò)誤關(guān)押了310天之后,______年6月11日,申請(qǐng)人及馮______均被撤銷案件,無(wú)罪釋放,F(xiàn)________縣人民檢察院已對(duì)同案嫌疑人馮______作出了國(guó)家賠償決定,并已經(jīng)兌現(xiàn)。可__縣人民檢察院卻至今未對(duì)申請(qǐng)人作出賠償,且經(jīng)申請(qǐng)人多方反映無(wú)果。為此,根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第二十一條“對(duì)公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無(wú)罪的`,作出逮捕決定的機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)”,第三十三條“侵犯公民人身自由的,每日賠償金按照國(guó)家上年度職工日平均工資計(jì)算”,第三十七條之規(guī)定,現(xiàn)提出申請(qǐng),請(qǐng)求進(jìn)行國(guó)家賠償。
賠償請(qǐng)求人:________
_______年________月________日
保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書(shū) 11
__市醫(yī)保中心:
本人為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人,于去年_月_日辦理了參保手續(xù),并按時(shí)繳費(fèi)。按照本市有關(guān)規(guī)定,本人應(yīng)于_月開(kāi)始享受醫(yī)保住院統(tǒng)籌資格。醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷申請(qǐng)書(shū)。在醫(yī)保卡領(lǐng)到手之前,本人因___疾病,在____醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院治療,現(xiàn)申請(qǐng)予以審核報(bào)銷。后附本人身份證復(fù)印件、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院出院小結(jié)、住院費(fèi)用清單、結(jié)算發(fā)票。
申請(qǐng)人:
時(shí)間:
保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書(shū) 12
______平安保險(xiǎn)公司:
我是________________單位,名叫________,本學(xué)年參加了貴公司的____________(險(xiǎn)種)保險(xiǎn)。
________年________月________日,我因________________住院治療,住院及治療費(fèi)用共計(jì):________________元,望貴公司接報(bào)告后,進(jìn)行核實(shí)并按有關(guān)合同要求予以理賠。
申請(qǐng)人:____________
________年________月________日
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