當前位置：日記300字>申請書> 賠償申請書

賠償申請書

時間：2023-08-01 09:54:48 曉怡申請書我要投稿

工傷賠償申請書推薦度：
國家賠償申請書推薦度：
工傷賠償申請書推薦度：
書面賠償申請書怎么寫推薦度：
交通事故賠償強制執(zhí)行申請書推薦度：
相關推薦

賠償申請書（通用20篇）

　　在當今社會生活中，申請書起到的作用越來越大，申請書不同于其他書信，是一種專用書信。大家知道申請書的格式嗎？下面是小編幫大家整理的賠償申請書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

賠償申請書（通用20篇）

　　賠償申請書 1

　　代理人：XX，山東XX律師事務所律師

　　被申請人：XXX，男，魯XXXXX別克牌車輛所有人，住濟南市XXX號。

　　請求事項：

　　請求對車牌號為魯XXXXX的車輛依法采取財產保全措施，予以查封、扣押。保全額為70000元（大寫柒萬元整）。

　　事實和理由：

　　20xx年12月16日，書生駕駛被申請人所有的.魯XXXX別克牌機動車行至文檔路派出所路口處時與申請人發(fā)生交通事故，申請人受傷住院治療，因發(fā)生交通事故造成的損失申請人需依法索賠，為防止被申請人逃避債務，保障申請人的權利在判決后得到實現(xiàn)，現(xiàn)根據(jù)民事訴訟法相關規(guī)定，申請人特向貴院提出申請，請立即查封被申請人上列財產。

　　望貴院批準。

　　此致！

　　申請人：

　　20XX年十二月二十八日

　　賠償申請書 2

　　從總體上分，房屋質量問題大致有三類：主體結構質量問題、影響居住的質量問題和一般質量問題。

　　應該達到以下質量標準：

　�。ㄒ唬┩瓿晒こ淘O計和合同中規(guī)定的各項工作內容，達到國家規(guī)定的竣工條件；

　�。ǘ┕こ藤|量符合國家安全規(guī)定的標準，如符合房屋土建工程驗收標準、安裝工程驗收標準等；

　　（三）符合工程建筑設計和工程建設合同約定的內容;有完整的'并經有關部門審核的工程建設技術數(shù)據(jù)及檔案圖紙材料；

　�。ㄋ模┯薪ㄖ牧�、設備、購配件的質量合格證件資料和試驗檢驗報告；

　�。ㄎ澹┯锌辈臁⒃O計、施工、工程監(jiān)理等單位分別簽署的質量合格或優(yōu)良等；

　　（六）有工程施工單位簽署的工程質量保修書；

　　（七）已辦理工程竣工交付使用的有關手續(xù)。

　　《建筑法》第六十條第一款規(guī)定：“建筑物在合理使用壽命內，必須確�；A工程和主體結構質量�！鄙唐贩拷桓妒褂煤螅彿咳苏J為主體結構質量不合格的，可以依照有關規(guī)定委托工程質量檢測機構重新核驗，確屬主體結構質量不合格的，購房人有權退房，給購房人造成損失的，房地產開發(fā)企業(yè)應當依法承擔賠償責任。但這里必須提醒購房人注意，委托核驗的工程質量檢測機構必須具備相應的資質，且委托哪個機構來檢測買賣雙方須經協(xié)商達成一致，如雙方協(xié)商不成應申請法院指定檢測機構，否則單方委托的檢測機構如果得不到另一方的認可，其檢測結果則沒有法律效力。

　　賠償申請書 3

　　申請人：王XX，男，1980年5月11出生，漢族，XX市XX區(qū)XX公司職工，住XX市XX區(qū)XX街道XX樓XX單元XX號，電話：XXXX

　　被申請人：XX市XXXXXX有限責任公司

　　地址：XX市XX區(qū)XXX街道XXX號

　　法定代表人：李XX

　　職務：董事長

　　電話：XXX

　　郵編：1000XX

　　申請事項和理由：

　　申請人王XX訴被申請人XXXXX有限責任公司工傷賠償一案，貴院于XXXX年XX月XX日已審理完結，下達了[XXXXX]X法民初字第XXX號民事判決書，并于XXXX年XX月XX日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市XXXXXX有限公司在本判決書生效后XX日內賠償給王XX工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計XXX萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于XXXX年XX月XX日以前歸還的XX萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執(zhí)行的`費用，以維護申請人的合法權益。

　　此致

　　XX市XX區(qū)人民法院

　　申請人：王XX

　　20XX年XX月XX日

　　賠償申請書 4

　　申請人：xxx，男，滿族，20xx年X月X日出生，住北京市朝陽區(qū)遠洋一方X號院X號樓X單元X號。

　　被申請人：xx市xx區(qū)xx人民政府，住所地：xx市xx區(qū)xx大街15號。

　　法定代表人：董xx

　　請求事項：

　　請求被申請人對申請人賠償財產損失xx元。

　　事實與理由：

　　20xx年1月3日，北京市順義區(qū)馬坡鎮(zhèn)衙門村經濟合作社將位于本村西北位置的14畝土地承包給石XX，作為種植養(yǎng)殖使用，承包期限為30年。20xx年3月3日，因無能力經營，將上述承包地中9畝土地轉包給王XX，并經過衙門村村民委員會的同意。20xx年9月26日，經與衙門村村委會協(xié)商同意后，王XX又將上述承包地轉包給申請人劉XX，轉讓費50萬元，并于當日申請人與衙門村村委會簽訂《補充協(xié)議》，約定將原承租人王XX承租的九畝養(yǎng)殖用地承包權轉讓給申請人，合同權利義務和原合同一致，申請人與村委會直接形成承包關系。

　　簽訂合同之后，申請人按照承包合同約定投入大量資金建設養(yǎng)殖設施，在20xx年底開始修建牛舍、擠奶廳、辦公室、員工臨時宿舍、庫房等設施，并于20xx年7月經村委會同意申請注冊了北京XX科技有限公司。20xx年3月左右，養(yǎng)殖的基礎設施剛剛建設完畢，被申請人在沒有任何通知的情況下，以申請人建設的房屋屬于違法建設為由強制拆除了全部建筑。申請人認為被申請人的.強拆行為嚴重違法，侵犯了申請人的合法權益，故向北京市順義區(qū)人民法院提起行政訴

　　訟，xx市xx區(qū)人民法院于20xx年3月20日作出編號為（20xx）順行初字第11號《行政判決書》，確認被申請人于20xx年3月25日作出的《違法建設拆除通知書》違法。

　　為此，申請人根據(jù)《國家賠償法》第四條和第九條等相關法律規(guī)定，特提起行政賠償申請，請依法支持申請人的申請。

　　此致

　　xx市順義區(qū)馬坡鎮(zhèn)人民政府

　　賠償申請書 5

XX縣公安局交警大隊：

　　當事人李XX，男，19xx年生，身份證號XXXXX，車輛牌號云xxx，聯(lián)系電話XXX，xxx省xxx縣人，住四川省安岳縣八廟鄉(xiāng)XX村XX組，于20xx年 06月 24日2時20分在祥寧線K18+300M處發(fā)生交通事故，至張XX當場死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求公安機關交通管理部門對該交通事故涉及張XX死亡損害賠償部分進行調解。

　　請求事項：請求調解涉及張XX死亡損害賠償部分的所有賠償費用。

　　申請人：李XX

　　賠償申請書 6

　　申訴人：馬xx，男，漢族，39歲，系常熟市xx工具公司職工，住沙家浜xx。電話：

　　被訴人：常熟市xx工具有限公司。

　　法定代表人：系該公司總經理。

　　住所地：沙家浜鎮(zhèn)。

　　仲裁請求：

　　一、由被訴人承擔經濟補償金7000元。

　　事實與理由：

　　申訴人于20xx年到xx工具廠上班，從事專業(yè)的拉絲工作，合同每年一簽，合同約定每月保底工資是1000元，到了20xx年6月30日，被訴人關閉了拉絲車間，要求申訴人到另一個車間參加勞動，可是申訴人根本不會操作，無法適應新的工種。因此，正在履行的勞動合同發(fā)生了的變更，改變了原有工種，造成了勞動合同中止。

　　根據(jù)國家勞動法規(guī)定：勞動者不能勝任新的工作，經過培訓也不能勝任工作的，由用人單位解除勞動合同的，應給予經濟補償金。補償標準為按職工在本企業(yè)的工作年限，每工作一年支付一個月工資，現(xiàn)在申訴人在公司已經工作了6年，應得到7個月的平均工資。即71000元=7000元的補償金。在簽定勞動合同后，被訴方一直沒有給申訴人辦理社會保險，損害了申訴人的合法權益。勞動法規(guī)定：建立用工關系，必須要簽定合同和辦理社會保險。原勞動部《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法（勞動部20xx年12月3日發(fā)布）第十條規(guī)定：用人單位解除勞動合同后，未按規(guī)定給予勞動者經濟補償?shù)模~發(fā)給經濟補償金外，還須按該經濟補償金數(shù)額的`百分之五十支付額外經濟補償金。未依法為勞動者繳納社會保險費的；用人單位未繳納社會保險費或者繳納標準低于法定標準的，均為未依法為勞動者繳納社會保險費，申請人可以要求解除勞動合同，中止勞動關系。至此，被申訴人與申訴人解除勞動關系，必須給予經濟補償金。

　　綜上所述，申訴人根據(jù)有關規(guī)定，享有仲裁請求所述的權利。為了維護申訴人的合法權益，特向仲裁委員會委申請仲裁，請依法公正裁決。

　　此致

　　xx市勞動爭議仲裁委員會

　　申訴人：馬xx

　　xx年七月g日

　　賠償申請書 7

　　申請人：xxx，男，漢族，20xx年2月2日出生，駕駛員，身份證號：XXXX，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組X號，

　　被申請人：連云港寧海XX建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路X號。

　　法定代表人：徐XX。

　　請求事項：

　　1、請求被申請人為申請人補辦xxx9年3月至勞動終止日的社會保險。

　　2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術等費用共計xx元。

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇xxx號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證xx。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近xx元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[20xx]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，xxx2年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【20xx】578號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的.合法權益，依據(jù)我國法律的相關規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求

　　此致

　　xxx市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：xx

　　20xx年9月12日

　　賠償申請書 8

　　申請人：

　　身份證號：

　　住址：

　　被申請人：xxxxx建材有限公司

　　地址：

　　法定代表人：

　　請求事項：

　　1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。

　　2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術等費用共計338187元。

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G825××號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇G863××號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了××人社工認字[20xx]第x號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】xxx號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的.賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據(jù)我國法律的相關規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。

　　此致

　　××市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　賠償申請書 9

平羅縣衛(wèi)生局：

　　患者主治大夫司紅兵剝奪患者選擇權、知情權，外請縣醫(yī)院已被平羅縣衛(wèi)生局停止在平羅縣醫(yī)院手術大夫丁躍華為其做手術，司紅兵大夫在患者不知情的情況下請丁躍華大夫給患者手術已屬違法。

　　一、受平羅縣衛(wèi)生局委托，由石嘴山市醫(yī)學會做出的醫(yī)療鑒定結論：“根據(jù)《醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法》第三十五條：“本病例屬于四級醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔主要責任�！�

　　二、受平羅縣鑫源律師事務所委托，由石嘴山市第二人民醫(yī)院司法鑒定中心作出的鑒定結論：“xxx之傷殘評定為玖級傷殘�！�

　　申請人請求平羅縣衛(wèi)生局以《民事辦案簡明手冊》第五章醫(yī)療事故的賠償?shù)谒氖邨l之規(guī)定：“雙方當事人協(xié)商解決醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑熑螤幾h的`應當制作協(xié)議書。

　　協(xié)議書應當載明雙方當事人的基本情況和醫(yī)療事故的原因，雙方當事人共同認定的醫(yī)療事故等級及協(xié)商確定的賠償金額等，并由雙方當事人在協(xié)議書上簽名。”

　　請求事項：

　　1、患者即申請人請求平羅縣中醫(yī)院的上級主管部門平羅縣衛(wèi)生局制作賠償協(xié)議書，并陳述醫(yī)療事故的原因。

　　2、請求平羅縣衛(wèi)生局對平羅縣中醫(yī)院醫(yī)療事故的賠償金額計算標準拿出法律依據(jù)。

　　3、請求平羅縣中醫(yī)院法定代表在協(xié)議書上簽名蓋章。

　　申請人：xx

　　日期：20XX年XX月XX日

　　賠償申請書 10

xx區(qū)舊改拆遷辦公室：

　　xxxx有限公司于20xx年注冊成立，公司地點位于xxxx，公司主要經營廢品收購，公司場地于20xx年與xxx一隊租用，面積8畝，公司經營了五年，解決了二十二個農民就業(yè)，運轉正常。公司場地現(xiàn)里尚存槽鋼、鐵管、角鐵等約200噸，廢鐵約500噸。

　　我們公司經營場地屬于xxx片區(qū)舊改范圍內，屬被拆遷單位，我們單位對拆遷完全同意，堅決支持，只要求拆遷辦對公司被拆遷的各項補償要符合事實，合情合理地補償，以免造成我公司的.太大損失就行了。具體的要求如下：

　　一、我公司經營場地8畝，原來是一塊低娃地，后來我們填土平整5300立方，每立方花了25元，共花了132000.00元。

　　二、在場地內建設配套設施：打口徑井一個，花了10000.00元；裝電入戶花了4000.00元；購買三相電線300米花了9000.00元；種樹8棵，現(xiàn)值800.00元；共23800.00元。

　　三、現(xiàn)公司場地上存放的廢鋼廢鐵共700噸要搬遷，裝車費、運輸費每噸共需200.00元，共需140000.00元。

　　四、我們公司經營有效期還有七年，現(xiàn)公司場地被拆遷后，我們還要找地租用經營，估計要用6個月的時間才能找到地，在找地期間，公司22名合同工每人每月要發(fā)放生活費1000.00元，6個月共要發(fā)放生活費132000.00元。

　　五、公司磚鐵結構房58.74平方，按評估價每平方350.00元，計20559.00元，簡易房100.68平方，按評估價每平方150.00元，計15102.00元；圍墻123.98平方，按評估價每平方120.00元，計14878.00元；鐵門1個13.68平方，按評估價每平方50.00元，計684.00元。公司房產評估價共計51223.00元。

　　以上五項被拆遷造成的損失共479023.00元。為了讓我公司繼續(xù)保持正常營業(yè)，特申請貴辦派人深入調查核實、評估，給我們合情合理地補償，懇請審批！

　　特此申請！

　　xxxx有限公司

　　20xx年x月xx日

　　賠償申請書 11

xx瑤族鄉(xiāng)人民政府：

　　我是xx鄉(xiāng)xx村xx屯村民xx，我有一塊杉木地在xx新村對面，xx年1月份我在該地已種上杉木苗1400多珠，我對該杉木已護理4年，大的已長有一層樓高。xx年2月5日有xx新村一群兒童在河邊放炮(注：街邊賣的震天雷炮)，飛過河落在我的杉木地腳邊爆炸后起火把我的杉木燒掉1000珠左右，還有xx家和xx家三家的杉木共被燒壞4000多珠。以種20年為例每珠純收入100元計算，造成經濟損失80000多元。就以我這塊地為例這4年多來我投工投勞和買木苗共用去5000多元。

　　事后經過調查得知是xx新村xx和他父親xx當天從xx街買得炮到家后，xx的'大兒子xx點燃的炮起火燒山。后經xx新村和xx兩屯群眾大力救火，否則損失還要多。為了我們的損失得到適當賠償特懇請政府ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">領導為我作主。在2月5日事發(fā)當天我也到政府辦公室口頭匯報過這件事，也向派出所林業(yè)站匯報過，事情過去一個多月了，望鄉(xiāng)ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">領導安排有關人員及時幫我們處理好這事。

　　特此申請

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　賠償申請書 12

　　申請人：XX，男，漢族，20xx年xx月xx日生，X省X縣人，現(xiàn)住XXX

　　身份證號碼：XXXX

　　被申請人：XXX，男，20xx年xx月xx日生，X省X縣人，現(xiàn)住XXX

　　身份證號碼：XXX

　　申請事項：

　　一、申請強制執(zhí)行（ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">20XX）X民初字第XX號民事判決書所確交的被申請人支付申請人XXX元。

　　二、費用由被申請人承擔。

　　事實與理由：

　　20xx年申請人起訴被申請人，XX市人民法院（XX）X民初字第XX號判決書判決被申請人還款XXX元，被申請人上訴二審法院駁回上訴，維持原判，現(xiàn)判決已生效，申請強制執(zhí)行。

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

　　賠償申請書 13

　　申請人：xxx

　　申請事由：

　　請求政府給予拆遷安置補償待遇。

　　事實與理由：

　　申請人原戶籍所在地為安徽省六安市霍邱縣戶胡鎮(zhèn)，20xx年，申請人全家四代共七人遷入合肥市廬陽區(qū)大楊鎮(zhèn)大楊村居祝同年購買本村村民阮常青房屋宅基地并簽訂了購買協(xié)議。協(xié)議約定，申請人以4000元的價格購買上述宅基地，同村村民阮永江、鄭志才等人均在協(xié)議上簽字確認。隨后，申請人又在宅基地的基礎上修建了房屋八間，共計前后四間，占地面積為252平方米。目前因政府要求需要拆遷房屋。然而全家七人自20xx年以來，一直長期持續(xù)居住于此，在其他地區(qū)均無任何住處或宅基地，符合無房戶的相關標準。同時，目前申請人尚有八十多歲的`老母親需要贍養(yǎng)；兒子在xxxx年響應國家號召，前往部隊服役并榮立集體三等功以及“優(yōu)秀士兵”等榮譽，復員后，因戶口無法遷入父母處，所以戶口暫時在大楊鎮(zhèn)派出所；媳婦沒有正式工作，此外還有幾歲的小孫子需要撫養(yǎng)，家庭條件實在極為困難。對此，懇請政府主管部門能夠充分考慮到我們家的實際困難，給予相關拆遷安置補償待遇。

此致

敬禮！

　　申請人：

　　時間：

　　賠償申請書 14

　　賠償請求人：xxx，男，35歲，漢族，飯店經理，住xxx市xxx區(qū)xxx路xxx號

　　委托代理人：xxx，xxx律師事務所律師

　　賠償請求人因賠償義務機關縣公安局于20xx年xx月xx日實施的違法行使職權的行為給我的'合法權益造成的損害，現(xiàn)請求賠償，具體請求是：

　　(1)賠償賓館因停業(yè)7天造成的經濟損失10.5萬元;

　　(2)賠償電話費、交通費、律師代理費共計2萬元。

　　請求賠償?shù)氖聦嵑屠碛墒牵?00xx年xx月xx日，在本縣新華大街6號賠償請求人趙xxxxxx開辦的飯店內，因飯菜質量問題，食客劉xx與賠償請求人趙xx發(fā)生口角并互毆。在場群眾撥打110報警后，xx分局巡察民警王xx、陳xx趕到現(xiàn)場，在處理過程中，王xx、陳xx嫌賠償請求人的態(tài)度不好，便從墻上摘走飯店的工商營業(yè)執(zhí)照和衛(wèi)生合格許可證，讓賠償請求人一周后到縣公安局解決。一周后，賠償請求人來到縣公安局，因食客劉xxxx與賠償請求人之間已互相達成諒解，故王xxxx、陳xxxx把兩件執(zhí)照還給了賠償請求人。但請求人的飯店已停業(yè)7天，造成損失10.5萬元。為此，賠償請求人從律師事務所聘請律師，為自己討回公道，共花去交通費、電話費、律師代理費2萬元。

　　綜上所述，賠償請求人認為，縣公安局巡察民警在處理因糾紛引起的民事案件中，本可以當場解決，但草率簡單從事，違法超越行使職權，非法扣押賠償請求人營業(yè)執(zhí)照，導致飯店停業(yè)，造成巨大經濟損失。為了維護賠償請求人的合法權益，根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》的有關規(guī)定，特向縣公安局提出賠償請求，懇請縣公安局確認其扣押工商營業(yè)執(zhí)照和衛(wèi)生許可證的行為違法，并賠償因此行為給賠償請求人帶來的經濟損失。

此致

　　xx縣公安局

　　賠償請求人：xxx

　　委托代理人：xxxx

　　20xx年xx月xx日

　　賠償申請書 15

尊敬的xx：

　　申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。聯(lián)系電話xxxxx。

　　被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。

　　法定代表人：xxx職務：

　　請求事項：請求依法認定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在地點發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個月，花費醫(yī)藥費xx元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

敬禮

　　申請人(簽字)：xx

xxxx年xx月xx日

　　賠償申請書 16

尊敬的縣委、鄉(xiāng)政府ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">領導：

　　我們是XX縣XX鄉(xiāng)XX村XXX組的村民，由于XXXXX的`建設工程，從xxxx年起至今年初我們村經歷了三次拆遷，現(xiàn)在拆遷安置工作已基本接近尾聲，各項補償款也已經陸續(xù)發(fā)放到位。但是在這三次拆遷過程中，村委會及組上始終沒有公布拆遷補償款的明細賬目，如私人房地及村、組公共土地，財產等拆遷補償賬目的明細。

　　依據(jù)《中華人民共和國政府信息公開條例》我們特此向相關行政主管部門申請公開征地預算，征地補償金發(fā)放數(shù)額和具體發(fā)放賬目信息，也懇請相關行政管理職能部門通過這些信息的公開來消除村民對拆遷補償工作的疑慮和困惑。體現(xiàn)補償款發(fā)放的公平合理性，進而體現(xiàn)人民政府政務和財務工作公平、公正、公開的原則。

　　申請人：

　　時間：

　　賠償申請書 17

　　申請人：尹xx，男、漢族、干部，20xx年xx月xx日出生，在xx縣xx局xx稅務所工作，現(xiàn)住xx縣xx局家屬樓x棟東單元401室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人尹xx在工作和生活上大力的幫助和多方的`照顧。

　　2、賠償受害人尹xx醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。

　　事實和理由：

　　在20xx年9月28日下午3時30分左右，xx所長駕駛晉xxxx轎車帶領尹xx、徐xx去xx鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被xx駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成xx死亡；尹xx、徐xx受重傷。事故發(fā)生后，經xx縣公安局交警大隊認定，韓xx負事故的全部責任。申請人尹xx受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住xx省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復正常為止�，F(xiàn)經忻州人力資源和社會保障局于xx年12月8日作出（xx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人尹xx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹xx醫(yī)藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元；ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

　　賠償申請書 18

　　申請人:

　　被申請人:醫(yī)院，地址，聯(lián)系電話。

　　法定代表人(負責人):姓名:職務醫(yī)院院長。

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定;事實和理由

　　ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">20XX年11月11日下午,申請人之子xxx(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。

　　至11月13日下午，經檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。

　　至11月14日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。

　　因被申請人工作人員違反醫(yī)療護理常規(guī)，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。

　　一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經在給病人用肺血栓針(已經證實得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。

　　不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。

　　從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務，嚴重違反醫(yī)療常規(guī)，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。

　　二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發(fā)病危通知書)。

　　使病人的感染不能得到有效的'控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。

　　三、被申請人未履行告知義務。

　　被申請人在診斷結論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。

　　四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質詢?yōu)樽C)。

　　對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責的嫌疑。

　　綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療護理常規(guī)，搶救不力，未及時做出轉院處理，并且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關系明顯。

　　鑒于以上事實和理由，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定。

　　此致xxx區(qū)衛(wèi)生局

　　日期：xxx