關(guān)于工傷申請(qǐng)書模板集錦8篇

　　在現(xiàn)在社會(huì)，我們都會(huì)用到申請(qǐng)書，申請(qǐng)書可以使我們的愿望和請(qǐng)求得到合理表達(dá)。那么大家知道正規(guī)的申請(qǐng)書怎么寫嗎？以下是小編為大家整理的工傷申請(qǐng)書8篇，希望能夠幫助到大家。

工傷申請(qǐng)書 篇1

　　申請(qǐng)人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

　　被申請(qǐng)單位：××公司，地址：×××××××法定代表人：×××任××職務(wù)聯(lián)系電話：××××××

　　請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣�司發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　××市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

　　申請(qǐng)人(簽字)：××

工傷申請(qǐng)書 篇2

　　申請(qǐng)人：xxxx

　　被申請(qǐng)人：xxx。

　　法定代表人：xxx

　　委托代理人：xxx

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請(qǐng)人xx的受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：xxx縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于二oo八年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司，在整理過程中，xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申請(qǐng)人xx到其工地上做工。二oo八年五月二十八日申請(qǐng)人xx在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來，造成申請(qǐng)人xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；2外傷性脾破裂；3失血性貧血。由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。

　　此致

　　xxx縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　申請(qǐng)人：xx

工傷申請(qǐng)書 篇3

　　單位名稱(蓋章)： 認(rèn)定申請(qǐng)人與工傷人員關(guān)系： □用人單位 □本人 □親屬 □工會(huì) 個(gè)人社會(huì)�？ㄌ�(hào)：

　　工傷人員姓名：

　　事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分

　　事故發(fā)生經(jīng)過(簡述)： 特別提醒 ：

　　《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條規(guī)定：

　　1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日

　　內(nèi)，用人單位應(yīng)當(dāng)向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)(書面申請(qǐng)報(bào)告或申請(qǐng)表)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門同意，申請(qǐng)時(shí)間可以適當(dāng)延長。

　　2、用人單位未在上述規(guī)定的.30日申請(qǐng)時(shí)限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

　　3、工傷申請(qǐng)時(shí)效為1年(以受理提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)表和相關(guān)的材料日期為準(zhǔn))，逾期不予受理。

　　此致

XX縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　申請(qǐng)人(簽字)：XX

　　XXXX年XX月XX 日

工傷申請(qǐng)書 篇4

　　申請(qǐng)人：**，男，漢族，初中文化，1970年4月 工作單位：**

　　住址：**

　　電話：**

　　被申請(qǐng)人：**

　　地址：*

　　法定代表人：*

　　電話：*

　　業(yè)務(wù)人員：*

　　仲裁請(qǐng)求：

　　一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系；

　　二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付***因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：

　　1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*64天）；

　　2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；

　　3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：2880元（45*64天）；

　　4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）；

　　5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）；

　　6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）；7、鑒定費(fèi)：300元；8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元*12月*2）；

　　事實(shí)及理由：

　　20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工***在煤礦井下采煤時(shí)，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑�；�?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被**市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)認(rèn)定為工傷（*人工認(rèn)字〔20xx〕第40731號(hào)）。20xx年10月28日經(jīng)**市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為*（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號(hào)）。

　　綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的`請(qǐng)求為謝。

　　此致

　　*勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

　　申訴人：***

　　二0**年二月二十日

　　附件：

　　1、《工傷認(rèn)定通知書》復(fù)印件一份；

　　2、《曲靖市勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定通知書》一份；

　　3、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件一份；

　　4、《工傷賠償仲裁申請(qǐng)書》兩份。

　　5、《身份證》復(fù)印件一份

工傷申請(qǐng)書 篇5

　　工傷認(rèn)定申請(qǐng)書

　　申請(qǐng)人:xxxx

　　被申請(qǐng)人:xxx.

　　法定代表人:xxx

　　委托代理人:xxx

　　請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人xx的受傷為工傷.

　　事實(shí)及理由:xxx縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于二ooX年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司,在整理過程中,xx建筑有限公司于二oox年五月十日聘用申請(qǐng)人xx到其工地上做工.二ooX年五月二十八日申請(qǐng)人xx在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來,造成申請(qǐng)人xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷.

　　此致

　　xxx縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　申請(qǐng)人:xx

工傷申請(qǐng)書 篇6

　　申請(qǐng)人：王**，男，20xx年5月11出生，漢族，北京市朝陽區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號(hào)，電話：*********被申請(qǐng)人：北京市******有限責(zé)任公司地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號(hào)法定代表人：李**職務(wù)：董事長電話：********郵編：1000**申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：

　　申請(qǐng)人王**訴被申請(qǐng)人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號(hào)民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的`債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

　　此致

　　北京市**區(qū)人民法院

　　申請(qǐng)人：王***

　　***年**月**日

工傷申請(qǐng)書 篇7

　　申請(qǐng)人：嚴(yán)某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：42108cccc8。嚴(yán)某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：4210xxx295634。

　　被申請(qǐng)人：xxxx被申請(qǐng)人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：xxxxx

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：xxx

　　申請(qǐng)人：XXX

　　20xx年**月**日

工傷申請(qǐng)書 篇8

　　申請(qǐng)人：XXX，性別，XX年XX月X日出生，民族，籍貫，住XXX市XXX街，是XX公司職工。

　　被申請(qǐng)單位：XX公司，地址：XXXXXXX法定代表人：XXX任XX職務(wù)聯(lián)系電話：XXXXXX

　　請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在XXX時(shí)間受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：申請(qǐng)人是XXX公司職工，XXXX年XX月被招入公司，擔(dān)任XX工作，在XX年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣�司發(fā)生XX工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在XX市XX醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療X個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XX元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致

XX縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　申請(qǐng)人(簽字)：XX

　　XXXX年XX月XX 日

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