傷殘鑒定申請書（集合）

　　在人們越來越重視發(fā)展的今天，申請書與我們不再陌生，申請書是承載我們愿望和請求的專用書信。但是你知道怎樣才能寫的好嗎？下面是小編幫大家整理的傷殘鑒定申請書，希望對大家有所幫助。

傷殘鑒定申請書1

　　申請人：______，性別，男，出生年月：19____年9月16日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：湖北省襄陽______號，身份證號碼：______，是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。聯(lián)系電話：______。被申請人：襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽市襄城區(qū)虎頭山路5號。

　　法定代表人：胡玉兵，任黨總支書記、所長職務(wù)____，聯(lián)系電話：______

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在20____年11月3日受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人______是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20____年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人______于20____年11月3日上班時間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人______頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為

　　1、頭皮裂傷。

　　2、右手Ⅱ度燒傷。

　　3、全身多處軟組織傷。

　　4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費醫(yī)藥費19253元。后因腦外傷反應(yīng)強烈于20____年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥�；ㄙM醫(yī)藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫(yī)藥費：19544.8元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝!

此致

　　______市人民法院

　　申請人(簽字)：______

　　____年____月____日

傷殘鑒定申請書2

　　申請人：________

　　監(jiān)護人：________

　　被申請人：濱州市優(yōu)撫醫(yī)院，負責(zé)人長江一路與渤海十一路路口向西路北。

　　申請事項：傷殘等級鑒定，護理等級鑒定，護理期限，誤工時間申請事實與理由__日__日下午二點多，原告在濱州市優(yōu)撫醫(yī)院被人打傷，傷至頸部，左側(cè)眉弓受傷，在被告處簡單縫合，被其送往濱州市醫(yī)學(xué)院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。

　　由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉(zhuǎn)院到濱州市中心醫(yī)院治療，經(jīng)過中心醫(yī)院的治療，出院時不能自行小便，厭食，對光反應(yīng)靈敏，完全不能自理�，F(xiàn)在申請人已經(jīng)出院，因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行鑒定，特向貴院申請，請法院批準。

　　申請人：________

　　__月__日

傷殘鑒定申請書3

交警支（大、中）隊（根據(jù)處理的.機關(guān)書寫）：

　　我叫，男、xx歲，住：。

　　今年xx月xx日x時x分許，我在xx街xx處被一輛車碰撞受傷（敘述事故發(fā)生的經(jīng)過，可摘抄事故認定書），經(jīng)xx市人民醫(yī)院診斷為：1、；2、（按醫(yī)院診斷書書寫），通過天治療，現(xiàn)在xx處仍然（所留下的殘疾），該殘疾將在xx年內(nèi)無法恢復(fù)，特向交警支（大、中）隊提起傷殘鑒定申請。

　　申請內(nèi)容：1、傷殘等級（如有兩處以上傷，應(yīng)考濾相加計算）。

　　2、護理依賴程度（如傷殘等級高，調(diào)解或訴訟時，要求護理費的依據(jù)）。

　　申請人：（本人親筆簽名）

　　x年xx月xx日

傷殘鑒定申請書4

xx市人力資源和社會保障局：

　　本人xxx，男，漢族，xxxx年xx月xx日出生；身份證號碼xxxx；家住四川省綿陽市游仙區(qū)劉家鎮(zhèn)三合村七組，聯(lián)系電話xxxxxxx。

　　本人于20xx年xx月xx日16：30左右，在北京地鐵六號線03標項目部工作過程中，本人（受傷經(jīng)過）。事故發(fā)生后，項目部第一時間將本人送進北京蓮花池康復(fù)醫(yī)院急診入院治療，經(jīng)醫(yī)院初步診斷結(jié)果為：左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折�，F(xiàn)已出院，正在進行恢復(fù)鍛煉。

　　現(xiàn)本人需要辦理工傷保險賠付等相關(guān)事宜，特申請勞動能力鑒定，望辦理為謝！

此致

敬禮！

xxx

20xx年xx月xx日

傷殘鑒定申請書5

　　申請人：XX有限公司，公司地址：XXX。

　　申請事項：

　　申請對原告XX肋骨骨折傷殘等級重新鑒定。

　　事實和理由：

　　原告XX自行委托有關(guān)機構(gòu)對其進行傷殘級別鑒定，鑒定結(jié)論為九級傷殘。

　　根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準》（GB/T16180-20xx），申請人對原鑒定存在異議，現(xiàn)特申請法院對原告的傷殘等級重新進行司法鑒定。

　　申請人：

　　日期：

傷殘鑒定申請書6

　　申請人：________，男，____歲，身份證號：_______________，住址：_________________，聯(lián)系電話：___________。

　　請求事項：

　　請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

此致

敬禮!

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

傷殘鑒定申請書7

　　___市人力資源和社會保障局：　　本人______，男，漢族，___年___月___日出生；身份證號碼為______；家住四川省綿陽市游仙區(qū)劉家鎮(zhèn)三合村七組，聯(lián)系電話____________。

　　本人于_____年___月___日16:30左右，在______工作過程中，本人__________________（受傷經(jīng)過）。事故發(fā)生后，項目部第一時間將本人送進______康復(fù)醫(yī)院急診入院治療，經(jīng)醫(yī)院初步診斷結(jié)果為：左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折�，F(xiàn)已出院，正在進行恢復(fù)鍛煉。

　　現(xiàn)本人需要辦理工傷保險賠付等相關(guān)事宜，特申請勞動能力鑒定，望辦理為謝！

此致

敬禮

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

傷殘鑒定申請書8

__ 勞動能力鑒定委員會：

　　本人是 ___(用工單位)的員工，身份證號碼： ____。于_ 年 _ 月_日因工負傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

　　申請人(簽名)：___

　　_ 年 _ 月 _ 日

　　單位意見：___

　　單位蓋章：

　　_ 年 _ 月 _ 日

　　知識延伸：工傷傷殘等級鑒定申請須知

　　一、 申請程序

　　用人單位、工傷職工或其近親屬(以下簡稱申請人)在接到工傷認定決定書60日(生效)后，方可向市勞動能力鑒定委員會提出工傷傷殘等級鑒定。

　　申請人可以委托律師或者其他代理人申請勞動能力鑒定。委托律師和其他代理人申請勞動能力鑒定的，應(yīng)當向市勞動能力鑒定委員會提交授權(quán)委托書。

　　二、 申報材料

　　1、工傷認定決定書原件及復(fù)印件。

　　2、填寫濮陽市工傷傷殘等級鑒定申請表一份。

　　3、申請人為工傷職工本人的，提供身份證明原件和復(fù)印件一份;申請人為工傷職工近親屬的，提供近親屬關(guān)系證明;申請人為單位的，應(yīng)提供單位設(shè)立批準文件和復(fù)印件一份(加蓋單位公章)，經(jīng)辦人身份證原件和復(fù)印件一份以及單位的授權(quán)委托書了解工傷鑒定的有關(guān)內(nèi)容是很有必要的，關(guān)于工傷鑒定的'程序、工傷鑒定的申請時間、工傷鑒定的具體費用相關(guān)的內(nèi)容都是你需要掌握的內(nèi)容。具體的內(nèi)容在的法律知識欄目都有涉及，詳情的法律知識欄目。

傷殘鑒定申請書9

xx市人民法院：

　　你院受理的原告侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告對鑒定結(jié)論有異議，依法對原告的`傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：1x2x3

　　在此，被告請求法院委托法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

　　申請人：

　　日期：

傷殘鑒定申請書10

____勞動能力鑒定委員會：

　　申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：421081196905295638。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：__________________。被申請人：被申請人法定代表人:________法定代表人職務(wù):_______，地址：______________電話：______________

　　請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20______年9月26日的死亡為因工死亡。

此致

敬禮

申請人：_________

　　20______年______月______日

傷殘鑒定申請書11

　　申請人:xxx，女，19xx年2月13日生，漢族，身份證號碼:……。住江蘇省縣xxx號。

　　手機:xxxxxx

　　申請事項

　　請求對申請人進行傷殘等級及三期鑒定。

　　事實和理由

　　20xx年7月20日、雇傭申請人到其家做鐘點工，在陽臺上擦玻璃時摔下，導(dǎo)致腰椎骨折�，F(xiàn)申請人已就此向貴院起訴，貴院已受理。因具體賠償項目無法確定，特申請法院委托相關(guān)鑒定機構(gòu)進行傷殘等級及三期鑒定。

此致

　　申請人：

　　年 月 日

傷殘鑒定申請書12

　　王____，男，漢族，19____年__月__日生，住址：____市新華區(qū)，電話：

　　請求事項

　　請求貴院撤銷對申請人傷殘等級進行委托鑒定。

　　事實和理由

　　申請人與高____、華泰財產(chǎn)保險有限公司河北省分公司交通事故糾紛一案已訴至貴院。申請人已提交了傷殘鑒定申請，但由于鑒定條件尚不具備，同時也為避免訴訟長時間拖延，現(xiàn)申請撤銷對申請人傷殘等級進行鑒定，望批準。

此致

敬禮

　　______人民法院

　　申請人：______

　　20____年____月____日

傷殘鑒定申請書13

　　申請人:，女，1969年2月13日生，漢族，身份證號碼:XXX。住江蘇省縣鄉(xiāng)村二組130號。

　　手機:15921495292

　　申請事項：

　　請求對申請人進行傷殘等級及三期鑒定。

　　事實和理由：

　　20xx年7月20日、雇傭申請人到其家做鐘點工，在陽臺上擦玻璃時摔下，導(dǎo)致腰椎骨折�，F(xiàn)申請人已就此向貴院起訴，貴院已受理。因具體賠償項目無法確定，特申請法院委托相關(guān)鑒定機構(gòu)進行傷殘等級及三期鑒定。

此致

敬禮

　　申請人：

　　20xx年X月X日

傷殘鑒定申請書14

　　申請人：____，男，漢族，________年____月____日生，住____縣石廟鎮(zhèn)經(jīng)二路60號。身份證號碼：______________.

　　監(jiān)護人：____，男，漢族，________年____月____日生，住____縣石廟鎮(zhèn)柳編彭村。身份證號碼：______________.聯(lián)系電話：_______.

　　被申請人：濱州市優(yōu)撫醫(yī)院，負責(zé)人地址：長江一路與渤海十一路路口向西路北。

　　申請事項：傷殘等級鑒定，護理等級鑒定，護理期限，誤工時間申請事實與理由

　　____月____日下午二點多，原告在濱州市優(yōu)撫醫(yī)院被人打傷，傷至頸部，左側(cè)眉弓受傷，在被告處簡單縫合，被其送往濱州市醫(yī)學(xué)院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉(zhuǎn)院到濱州市中心醫(yī)院治療，經(jīng)過中心醫(yī)院的治療，出院時不能自行小便，厭食，對光反應(yīng)靈敏，完全不能自理。現(xiàn)在申請人已經(jīng)出院，因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行鑒定，特向貴院申請，請法院批準。

此致

　　_______人民法院

　　申請人：____

　　監(jiān)護人：____

　　_______年____月____日

傷殘鑒定申請書15

勞動能力鑒定委員會：

　　申請人：

　　申請事項；傷殘等級鑒定

　　申請事由：申請人____年____月____日在____工作層采煤機尾卸冷卻水管時，被鐵絲回彈打傷左眼，經(jīng)黔西南州人民醫(yī)院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：

　　1、球結(jié)膜裂傷

　　2、結(jié)膜多發(fā)異物留存

　　3、視神經(jīng)挫傷，為工傷，申請人傷情基本穩(wěn)定，現(xiàn)已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過半米即徹底看不見）勞動能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來極大不便。

　　申請人所受傷害經(jīng)晴隆縣人力資源和社會保障局（《工傷認定決定書》晴人社工傷認定字（20________）號）認定為工傷，特向黔西南州勞動能力鑒定委員會申請，誠望貴會維護申請人的合法權(quán)益，對申請人所受傷害給予傷殘等級鑒定為謝！

　　申請人：

　　日期：

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