勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書
現(xiàn)今社會(huì)公眾的追求意識(shí)不斷提升，我們會(huì)經(jīng)常使用申請(qǐng)書，我們?cè)趯懮暾?qǐng)書的時(shí)候要注意態(tài)度要誠懇、樸實(shí)。那么大家知道正規(guī)的申請(qǐng)書怎么寫嗎？以下是小編為大家整理的勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書，希望能夠幫助到大家。
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書1
具申請(qǐng)人：工傷職工吳吉仁，男，現(xiàn)年59歲，系巴中市巴州區(qū)清江中心衛(wèi)生院在職職工。情因20xx年10月22日在上班的勞動(dòng)中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：
（1）、輕度腦震蕩；
�。�2）、左側(cè)枕部頭皮血腫；
�。�3）、左眼球鈍銼傷；
（4）、C3－C6椎間盤移位。
20xx年5月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為III級(jí)。
20xx年7月6日經(jīng)巴中市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷（認(rèn)定書及病情證明附后）。
工傷后至今，先后經(jīng)巴中市人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院、清江中心衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥：
�。�1）、健忘癥及身體感覺異常，主要表現(xiàn)為對(duì)數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺；
�。�2）、頸椎活動(dòng)受限；
（3）、雙上肢活動(dòng)受限，不能上舉、外展、后伸；
�。�4）、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。
鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動(dòng)局勞動(dòng)能力鑒定委會(huì)員提出申請(qǐng)，請(qǐng)求給予申請(qǐng)人勞動(dòng)能力鑒定為盼！
家屬：袁長秀
清江中心衛(wèi)生院法人：李家果
工傷職工：吳吉仁
二○○九年七月二十九日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書2
申請(qǐng)人：_________________重慶某某機(jī)械制造有限公司，住所地：_________________重慶市沙坪壩區(qū)……號(hào)；法定代表人：_________________周某，聯(lián)系電話：____________
被鑒定人：_________________王某，女，出生于198_____年_____月_____日，住址：_________________重慶市沙坪壩區(qū)龍……組；聯(lián)系電話：_________________……。
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________再次對(duì)被鑒定人王某左食指?jìng)檫M(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
本申請(qǐng)人于20xx年5月18日收到沙坪壩區(qū)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)寄送的.沙勞鑒字（20xx年）396號(hào)《鑒定結(jié)論通知書》，因?qū)υ撹b定結(jié)論不服特申請(qǐng)?jiān)俅舞b定。理由如下：_________________
1、沙勞鑒字（20xx年）396號(hào)《鑒定結(jié)論通知書》載明被鑒定人傷情診斷為：_________________"左食指中節(jié)近端1/3以遠(yuǎn)缺如"明顯與事實(shí)與符。
被鑒定人受傷后一直在重慶第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（即重慶市西南醫(yī)院）治療。被鑒定人在西南醫(yī)院的《病案首頁》、《病歷》及《出院記錄》均詳細(xì)記載被鑒定人傷情，"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為：_________________
1、左食指末節(jié)毀損傷；
2、左食指中節(jié)軟組織部分缺失。
2、沙勞鑒字（20xx年）396號(hào)《鑒定結(jié)論通知書》在載明被鑒定人傷情診斷為"左食指中節(jié)近端1/3以遠(yuǎn)缺如"的情況下，竟依照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標(biāo)準(zhǔn)（GB/T16180—20xx年）玖級(jí)17款之規(guī)定鑒定為傷殘玖級(jí)，顯然也不成立。
《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標(biāo)準(zhǔn)（GB/T16180—20xx年）玖級(jí)17款規(guī)定是：_________________一手食指2～3節(jié)缺失。顯而易見，即便被鑒定人傷情真如該鑒定結(jié)論通知書載明所診斷之情形，被鑒定人傷情亦尚不能構(gòu)成傷殘玖級(jí)。
3、雖然被鑒定人曾在申請(qǐng)人處工作，但其于20xx年5月27日之受傷系其自殘受傷，申請(qǐng)人從未認(rèn)可其為工傷。申請(qǐng)人已對(duì)重慶市沙坪壩區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出之沙勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字（20xx年）第375號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》（認(rèn)定被鑒定人受傷系工傷）提起行政訴訟。該案已經(jīng)沙坪壩區(qū)人民法院受理立案。在被鑒定人受傷尚未確定是否為工傷的情況下，我們認(rèn)為沙坪壩區(qū)勞動(dòng)能力鑒定會(huì)也不宜對(duì)被鑒定人傷情進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
綜上所述，我們依法沙勞鑒字（20xx年）396號(hào)《鑒定結(jié)論通知書》之"如對(duì)本鑒定結(jié)論不服，可以在收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向重慶市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出再次鑒定申請(qǐng)"的規(guī)定，依法向貴委申請(qǐng)?jiān)俅舞b定。
特此申請(qǐng)，盼依法鑒定！
此致
___________人民法院
具狀人：___________
____年_____月_____日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書3
20xx年以來，工傷認(rèn)定科在局黨組的`正確領(lǐng)導(dǎo)和市局指導(dǎo)下，緊緊圍繞工作目標(biāo)及科室工作職能，認(rèn)真學(xué)習(xí)《工傷保險(xiǎn)條例》、《工傷認(rèn)定辦法》等相關(guān)法律法規(guī)，扎實(shí)工作，順利完成工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定相關(guān)工作任務(wù)�，F(xiàn)將我科室工作總結(jié)匯報(bào)如下：
1、工傷認(rèn)定方面
截止目前，科室共計(jì)收到工傷認(rèn)定申請(qǐng)備案登記件，發(fā)放一次性告知件；材料齊正并已受理的申請(qǐng)共計(jì)件，下達(dá)限期舉證人次，送達(dá)受理文書及限期舉證共計(jì)個(gè)單位和個(gè)人；做出的工傷認(rèn)定決定共計(jì)件，送達(dá)工傷決定文書文書人次。工傷認(rèn)定不予受理件并送達(dá)；出具工傷認(rèn)定申請(qǐng)補(bǔ)正材料一次性告知書件，送達(dá)申請(qǐng)人。
2、勞動(dòng)能力鑒定方面
3、行政復(fù)議及訴訟方面
截止目前無新生行政復(fù)議及訴訟。收到上年度行政訴訟案件二審判決三例，2例維持工傷認(rèn)定決定，一例判決從新作出處理。已重新作出不予受理。收到省高院再審判決一例，判決撤銷字[20]第號(hào)認(rèn)定工傷決定書。
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書4
申請(qǐng)人：xxxx,性別，xxxxx年xxxxx月xxxxx日生，民族，住xxxxx市xxxxx路xxxxx號(hào)，系xxxxxx職工。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：
xxx年xxxxx月xxxxx日xxx時(shí)左右，申請(qǐng)人在從事單位xxxxx中，被xxx傷，經(jīng)xxxxx市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人被送往xxx醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：xxxxxx等。在xxx醫(yī)院住院治療xxxxx天，于xxx年xxxxx月xxxxx日出院。申請(qǐng)人由于身體xxxxx遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，xxx生活不能自理，且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。
此致
x勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：xxxx
x年xxxxx月xxxxx日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書5
申請(qǐng)人：______________,性別，__________年_____月_____日生，民族，住__________市__________路_______________號(hào)，系________________職工。
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
_____________年_____月_____日_____________時(shí)左右，申請(qǐng)人在從事單位_______________中，被_____________傷，經(jīng)_______________市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人被送往_____________醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：________________等。在_____________醫(yī)院住院治療__________天，于_____________年__________月__________日出院。申請(qǐng)人由于身體__________遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，_____________生活不能自理，且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。
此致
_________________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：______________
_________________年__________月__________日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書6
銀行預(yù)留印鑒變更說明
北*銀行金融街支行：
茲有我公司：北京商貿(mào)有限公司，在貴處設(shè)立對(duì)公賬戶：，近期根據(jù)公安局相關(guān)要求，將原財(cái)務(wù)章銷毀更換為新的財(cái)務(wù)章，故到貴處辦理銀行預(yù)留印鑒變更手續(xù)，敬請(qǐng)接洽并予以協(xié)助！
本公司承諾：對(duì)于財(cái)務(wù)章變更所導(dǎo)致的一切財(cái)務(wù)問題與北京銀行無關(guān)，一切后果由本公司承擔(dān)。
此致敬禮
北京商貿(mào)有限公司
20__年12月6日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書7
具申請(qǐng)人：工傷職工吳吉仁，男，現(xiàn)年59歲，系巴中市巴州區(qū)清江中心衛(wèi)生院在職職工。情因20xx年10月22日在上班的勞動(dòng)中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：輕度腦震蕩；左側(cè)枕部頭皮血腫；左眼（1）（2）（3）球鈍銼傷；C3C6椎間盤移位。20xx年5月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院（4）診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為III級(jí)。20xx年7月6日經(jīng)巴中市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷（認(rèn)定書及病情附后）工傷后至今，先后經(jīng)巴中市人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院、清江中心衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥：健忘癥及身體感覺異常，主要表現(xiàn)為對(duì)（1）數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺；（2）頸椎活動(dòng)受限；（3）、雙上肢活動(dòng)受限，不能上舉、外展、后伸；（4）、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動(dòng)局勞動(dòng)能力鑒定委會(huì)員提出申請(qǐng)，請(qǐng)求給予申請(qǐng)人勞動(dòng)能力鑒定為盼！呈送巴中市勞動(dòng)能力鑒定委會(huì)員
工傷職工：吳吉仁（電話：5788784）家屬：袁長秀
清江中心衛(wèi)生院法人：李家果（電話：13330617185）
二○○九年七月二十九日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書8
尊敬的勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
我是xxx，經(jīng)過第一次勞動(dòng)能力鑒定后，認(rèn)為鑒定結(jié)果不公正，沒有充分反映我的實(shí)際健康狀況和能力水平。因此，我向你們申請(qǐng)?jiān)俅芜M(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
我是一名xx行業(yè)的從業(yè)者，自xx年起一直在該行業(yè)工作。在過去的幾年里，我一直保持良好的工作狀態(tài)，但xx年底突然出現(xiàn)了身體不適的情況，導(dǎo)致無法勝任某些工作任務(wù)。隨后，我在xx年進(jìn)行了第一次勞動(dòng)能力鑒定，鑒定結(jié)果為二級(jí)。
然而，我認(rèn)為該鑒定結(jié)果并不準(zhǔn)確。我的疾病癥狀在治療后得到了明顯的緩解，而且我一直在積極康復(fù)，不斷恢復(fù)工作能力。此外，我的工作任務(wù)也較為簡單，不需要過多的體力和精力。因此，我認(rèn)為我的勞動(dòng)能力應(yīng)該更高。
為了得到更公正的`鑒定結(jié)果，我向你們申請(qǐng)?jiān)俅芜M(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，并希望在鑒定過程中，能夠充分發(fā)揮我的個(gè)人能力和實(shí)際狀況，獲得更準(zhǔn)確的評(píng)估結(jié)果。
最后，感謝你們對(duì)我的理解和支持。我相信，在你們的專業(yè)評(píng)估下，我將會(huì)獲得更公正的勞動(dòng)能力鑒定結(jié)果。
敬禮！
申請(qǐng)人：XXX
時(shí)間：20xx年XX月XX日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書9
申請(qǐng)人：_________________
職工姓名：_________________性別：_________________年齡：_________________
身份證號(hào)碼：_________________
用人單位：_________________
職業(yè)/工種/工作崗位：_________________
事故時(shí)間：_________________
事故地點(diǎn)：_________________
診斷時(shí)間：_________________
受傷害部λ/職業(yè)病名稱：
受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：
___________年___________月___________日受理_____________的.工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：
同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第__________條第__________款第__________項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范Χ，現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。
如對(duì)本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向_____________申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認(rèn)定專用章)
_____年_____月_____日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書10
xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
申請(qǐng)人xxx，男，出生于xxxx年xx月xx日，身份證號(hào)：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，系xxx公司員工�，F(xiàn)申請(qǐng)對(duì)本人因工傷事故導(dǎo)致的傷病進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：
xxxx年xx月xx日，本人在xxx過程中受傷，隨即就醫(yī)治療。經(jīng)診斷為：xxxxxxx等。xxxx年xx月xx日經(jīng)xx市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷（x人社工傷認(rèn)字[20xx]xxxx號(hào)）。后經(jīng)住院治療進(jìn)行xxxxxx手術(shù)。因本人出院后至今xxxx正�；顒�(dòng)受限，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)本人勞動(dòng)功能障礙程度作出鑒定。
望予支持。
申請(qǐng)人：xxx
xxxx年xx月xx日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書11
工傷職工姓名：______________
性別：_________________
年齡：_________________
籍貫：_________________
職業(yè)：________________
身份證件號(hào)碼：_________________
家庭住址：_________________
申請(qǐng)人名稱：___________________
申請(qǐng)人聯(lián)系電話：_________________
用人單位名稱及地址：_________________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：_________________
否工傷認(rèn)定時(shí)間：_________________
工傷認(rèn)定時(shí)間：________年____月____日收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí)：_________________收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí)：______年____月____日，傷殘____級(jí)。
申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由____________________
申請(qǐng)人：_________________
_____年_____月_____日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書12
申請(qǐng)人：江西____________有限公司地址：
法定代表人：_________公司董事長
委托代理人：_________，江西井岡律師事務(wù)所律師
被申請(qǐng)人：_________，男，1970年5月20日生，住______縣身份證號(hào)：______________________________________________________
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)人對(duì)吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)于20___年___月22日作出的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書有異議，現(xiàn)申請(qǐng)進(jìn)行重新鑒定，要求依法撤銷吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的鑒定
事實(shí)和理由
20___年3月3日申請(qǐng)人與_________簽訂了《水泥包裝、搬運(yùn)承包協(xié)議》，雙方約定自20___年3月5日至20___年3月5日止由_________承包申請(qǐng)人的水泥包裝、搬運(yùn)裝車，雙方按搬運(yùn)數(shù)量結(jié)算費(fèi)用。協(xié)議簽訂后，_________雇傭_________負(fù)責(zé)水泥搬運(yùn)工作，這是_________個(gè)人行為，與申請(qǐng)人無關(guān)。雖然20___年3月14日_________受傷，但因申請(qǐng)人與_________無勞動(dòng)合同關(guān)系，那么其受傷也不能認(rèn)定為工傷。
后______縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)于20___年___月6日作出關(guān)于確認(rèn)_________與申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系的'回復(fù)。吉安市人力資源和社會(huì)保障局據(jù)此認(rèn)定用人單位為申請(qǐng)人的工傷認(rèn)定并于20___年___月9日作出了吉人社工傷認(rèn)字「20___」第______號(hào)工傷認(rèn)定決定書。吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)上述情況于20___年___月22日作出了發(fā)文對(duì)象為申請(qǐng)人的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書。
根據(jù)上述事實(shí)，同時(shí)依據(jù)中華人民共和國勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法相關(guān)規(guī)定，______縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)于20___年___月6日作出關(guān)于確認(rèn)_________與申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系的’回復(fù)與事實(shí)不符且沒有法律依據(jù)，是錯(cuò)誤的且非法。因此，吉安市人力資源和社會(huì)保障局作出的工傷認(rèn)定決定書也是錯(cuò)誤的，吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)上述文件作出的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書也是與事實(shí)不符的，是錯(cuò)誤的。同時(shí)鑒定結(jié)論鑒定為傷殘十級(jí)也與事實(shí)不符，是錯(cuò)誤的。現(xiàn)申請(qǐng)人已依法向人民法院提起了行政訴訟，為此特請(qǐng)求江西省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)依法撤銷該鑒定結(jié)論；
此致
江西省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：江西____________有限公司
20______年______月______日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書13
申請(qǐng)人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號(hào)，系__________建筑工程有限公司職工。
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
20______年______月______日下午3時(shí)左右，申請(qǐng)人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場(chǎng)被在同一現(xiàn)場(chǎng)施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)蘭州市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于________年____月____日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至________年____月____日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的'勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________王__________
20__________年__________月__________日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書14
申請(qǐng)人：_________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路________號(hào)，系__________有限公司職工。
委托代理人：_________________，__________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話_____________
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
__________年_____月_____日下午_____時(shí)左右，申請(qǐng)人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場(chǎng)被在同一現(xiàn)場(chǎng)施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)__________市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20xx年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的`勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：_______________
________年_____月_____日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書15
具申請(qǐng)人：
工傷職工____，男，現(xiàn)年 _ 歲，系______在職職工。
情因 __年 _ 月 __ 日在上班的勞動(dòng)中不幸受傷，經(jīng)巴中 市人民醫(yī)院診斷為： _____。
___ 年 _ 月在_________ 診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為 ___ 級(jí)。
___ 年 _ 月 _ 日經(jīng) ___市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷 (認(rèn)定書及病情證明附后) 工傷后至今，先后經(jīng)____人民醫(yī)院、____大學(xué)附屬一院、___衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥： _____，
主要表現(xiàn)為對(duì)
(1) 數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺;
(2)頸椎活動(dòng) 受限;
(3) 、雙上肢活動(dòng)受限，不能上舉、外展、后伸;
(4) 、右上肢持續(xù)性 麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。鑒于以上情況，本人已不能參加正 常工作，且生活大部分不能自理，特向___市勞動(dòng)局勞動(dòng)能力鑒定委會(huì)員提 出申請(qǐng)，請(qǐng)求給予申請(qǐng)人勞動(dòng)能力鑒定為盼! 呈送 ___市勞動(dòng)能力鑒定委會(huì)員
工傷職工：____(電話：____) 家 屬：_____
____衛(wèi)生院法人：李家果 (電話：_____)
___年___月__日
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