低保申請書共15篇

　　現(xiàn)今社會公眾的追求意識不斷提升，申請書在現(xiàn)實生活中使用廣泛，不同的使用場景有不同的申請書。寫起申請書來就毫無頭緒？下面是小編精心整理的低保申請書，歡迎閱讀與收藏。

低保申請書1

　　我叫xxx，家中三口人。現(xiàn)住唐山市路北區(qū)釣魚，臺南樓#樓#門#室。房屋是19xx年住房改革時購買的公有住房。住房面積為46.1平方米。我家收入只有207元，家中生活困難，特申請低保。我的家庭情況是：

　　我本人，19xx年生，慢性氣管炎哮喘病，長年有病。曾在建筑陶瓷廠上班，于19xx年病退。工廠給生活費207元，再無其它收入。

　　妻子，王秀芝，19xx年生，沒有參加過工作，沒有任何收入。

　　兒子，唐明軍，19xx年生，先天性呆傻，無工作無收入。

　　我還有一女兒叫唐明鳳，19xx年生。現(xiàn)已出嫁。住河北小區(qū)#樓#門#室。在唐山第九瓷廠上班，月工資451元。其夫，是同廠的`下崗工人。廠子開下崗生活費251元。她有一個女兒，2周。她家生活也很困難，不能給我生活費用。

　　請求政府根據(jù)《唐山市城鎮(zhèn)居民最低生活保障辦法》給予我最低生活保障。

此致

敬禮！

　　xxx

　　20xx年xx月xx日

低保申請書2

尊敬的領(lǐng)導：

　　申請人xx，(性別)，現(xiàn)年xx歲，xx村村民。

　　家庭人口：xx人。妻/夫：xx，現(xiàn)年xx歲。子:xx,現(xiàn)年xx歲。

　　家庭情況簡介：

　　申請人xx，家有84歲的奶奶,有一個讀書的孫子,還有一個只懂得花錢的哥哥,父母沒有固定的收入,家里只有2畝田地,已根本喪失了勞動才能。xx體弱多病更無勞動才能。子xx雖說正當盛年，不僅不能自立，日常飲食起居尚需年邁的父母料理。一家三口均無勞動才能，也就失去了經(jīng)濟。

　　我的`家庭是不幸的，但所慶幸的是我們生活在溫暖的社會主義大家庭。黨和政府對弱勢群體的關(guān)愛，縣鄉(xiāng)各級政府的拳拳愛民之心，使我們看到了活下去的曙光。我的申請，無疑給國家增加了負擔，也給政府增添了費事。對此，我深感不安與慚愧。但這實在又是迫不得已之舉。相信各位指導能理解我的無奈。 并祈盼早日獲得批準!

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

低保申請書3

xx人民政府：

　　高縣文江鎮(zhèn)民主社區(qū)居民x，女，現(xiàn)年x歲，離異，家庭人口兩人，小孩，x，現(xiàn)年8歲;現(xiàn)我們母子租住在城南街x私房內(nèi)。由于本人無固定職業(yè)，只能靠零星打工和一些小生意的.收入為主要經(jīng)濟來源。

　　每月的生活、房租、水、電、以及小孩的花費這些開支很難接受，又無其他經(jīng)濟來源，因此經(jīng)濟收入低下，造成家庭生活困難。有時連租私房的租金都無法開支，小孩的早餐錢已惱火。

　　為此特向政府申請按數(shù)策規(guī)定享受城鎮(zhèn)最低生活保障，請各級領(lǐng)導調(diào)查批準為謝!

此致

敬禮!

　　申請人：xx

20xx年xx月xx日

低保申請書4

尊敬的領(lǐng)導：

　　您好！

　　我叫xxx，今年53歲，老公今年57歲，住在路號室。這些年我病魔糾身，伴有高血壓、骨質(zhì)增生、肩周炎、心臟病，不能工作，是一個家庭婦女。我老公1993下崗，下崗后由于沒有一技之長、年齡偏大、身體不好，所以很難找到一份穩(wěn)定的工作，只能靠打零工，低微收入勉強維持一家人的生計。前年我脖子上長了一個很大的瘤，在縣醫(yī)院進行手術(shù)，花去了1萬多元，手術(shù)后身體更差了，各種病魔糾纏在一起折磨著我的，每天都要靠藥來維持；我兒子在讀大學，一年要花二萬多元。原本就債臺高筑，面對這些變故，家庭生活更是舉日維艱，在苦海中拼命掙扎。有時我想去找個工作，掙點錢補貼家用，但沒有人肯要，要么因為身體原因做不來，要么因為自己太老，真的.是心有余而力不足了。雖然我們夫妻已經(jīng)越來越老了，身體越來越差，但全家人還要生存下去，兒子書還要繼續(xù)讀下去，所以在萬般無耐的情況之下，我們只能向政府求救，希望政府能伸出援助之手，解決我們的生活危機。

此致

敬禮！

　　申請人：xxx

　　申請日期：　20xx年xx月xx日

低保申請書5

尊敬的各位領(lǐng)導：

　　您好！

　　我是xx社區(qū)居民，叫xx，現(xiàn)年42歲，是原xx食品廠的下崗工人，和丈夫離異后由于沒有經(jīng)濟能力一直和女兒借住在父母家里，由于父母年邁體弱多病，母親患有嚴重的關(guān)節(jié)風濕和嚴重心臟病，加上年歲已高不能操勞，微薄的退休金除了要維持正常的生活開支，便無力承擔昂貴的醫(yī)藥費用。

　　現(xiàn)在生活舉步艱難，我本人由于無固定職業(yè)，沒有固定的生活來源，現(xiàn)在又要撫養(yǎng)女兒上大學，由于女兒自小就成績優(yōu)異，是個品學兼優(yōu)的學生，現(xiàn)在就讀于

　　xx經(jīng)濟學院，不忍讓她荒廢學業(yè)，但由于離婚后十多年一直由自己個人撫養(yǎng)女兒沒有任何積蓄，每當開學大筆的學費生活費日常生活開支的更是借告無門，欲哭無淚……生活的重壓讓我喘不過氣來，現(xiàn)在仍然居無定所高額的房價讓對我們來說是一個不能實現(xiàn)的夢。

　　當我聽說還可以向社區(qū)申請低保，我非常高興，本來已萬般無奈的心情又看到了希望，希望政府和各級領(lǐng)導能夠伸出援助之手，幫助我一把！讓女兒完成學業(yè)，讓她能夠?qū)崿F(xiàn)自己的'夢想更好的回報社會回報那些關(guān)心幫助我們的熱心人。

　　為此，申請城鎮(zhèn)居民低保待遇，以解決目前生活遇到的困難，望批準為謝！

此致

敬禮！

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

低保申請書6

xx居委會：

　　我叫xxx，性別x，xxxx年xx月xx日出生，民族x，現(xiàn)均住xx社區(qū)xx。因我們夫妻二人年老多病，妻子癱瘓在床，生活完全不能自理，致使家庭異常困難，年收入還不能維持基本生活，又沒有固定的生活來源，常常是吃了上頓頓沒下頓，生活特別艱苦。幸好，我聽說我的這種情況可以申請低保，心里非常高興高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，也只有您們能救我全家于水火之中。于是幾經(jīng)思考，特向您們申請低保，以度過目前的'艱難時日。

　　我相信親民愛民的政府會給我解決實際困難，批準我的低保申請，向我伸出援助

此致

敬禮！

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

低保申請書7

交口鄉(xiāng)鋪上村村委：

　　我叫張桂娥，女，67歲，漢族，終身務(wù)農(nóng)，現(xiàn)居交口鄉(xiāng)鋪上村。由于丈夫早逝，家境長期貧寒，現(xiàn)又逐漸衰老，早年長期過渡勞苦，致使如今老病纏身，胃病、關(guān)節(jié)炎時時困擾著我，已不能下田干生活。兒女雖已成家，但因為早期的'單親家境，都讀書不多，沒有工作，沒有固定生活，只靠打零工維持著各自的根本生活，根本沒有才能照顧我。致使我如今生活非常拮據(jù)，醫(yī)藥費、生活費更是沒有保障。為此，我特向政府申請農(nóng)村低保，懇求政府幫助我解決我的實際困難，解決我的生活危機。望政府、村委及各級指導批準!

此致

敬禮

　　申請人：張桂娥

　　20xx年9月24日

低保申請書8

尊敬的指導：

　　您好！我是20xx級的學生，由于家庭無力籌得本學年的x元學費，本人提出減免申請。我貧困鄉(xiāng)村，家庭主要經(jīng)濟是農(nóng)業(yè)收入。由于多年來我和姐姐上學戰(zhàn)線拉得太長，家里常年地入不敷出，早已負債累累。為了我們的學業(yè)，我父親在當?shù)氐霓r(nóng)村信譽合作社貸了款，我也申請了助學貸款。如今我家掙扎著還貸款利息都已耗盡了極大心力。臨時解決難題的貸款也早已成了壓在父母心頭的大山。

　　多年來，我家的狀況一直維持在我上初中時的程度，早已簡單到了極致，粗茶淡飯，縮衣縮食，樸素成了一張白紙。我家買不起農(nóng)耕工具，年邁的父母主要是靠肩挑背馱手推的古老方式來耕作。父親早年罹患乙肝，本需安心調(diào)養(yǎng)，但是他怕自己醫(yī)療費過高，就早早地回絕恢復(fù)一切治療。到如今還把病情拖著。每當他生氣或過渡勞累時就會伴著心慌氣短，肚子往外脹，臉色發(fā)青，面色非常難看。這時，媽媽、姐姐和我就害怕，就哭，但是，父親并不允許我們這樣。

　　由于常年地手工耕作，父母積勞成疾，身上多處都有損傷。父親常年腿抽筋，兩條腿都抽。晚上因此常常無法入眠，表情非常痛苦。父親由于乙肝，不能趕重活，矮小的母親就承擔了家里的大部分農(nóng)活，多年下來，她的手指、手腕、胳膊肘、脖頸、膝蓋、腳踝等多處都有損傷，常常行動不便。

　　盡管如此，我家實在那不出錢來給父母治病。家里的絕大部分收入都用到了我姐弟的學雜費上。這么多年的`積貧積弱使我們無力再去貸款。我家這小小的水塘幾盡干涸，也早已到達了它彈力的極限，無力再經(jīng)受風。

　　我謹代表父母誠懇地提出減免學費申請，希望指導能實在理解和關(guān)切我家的詳細狀況，給予我們力所能及的最大幫助。我們誠惶誠恐，感謝萬分。

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

低保申請書9

尊敬的社區(qū)領(lǐng)導：

　　你們好，我是本社居民xx，現(xiàn)年xx歲，身份證號：xx 我自幼傷，至今已多少年，患病后，生活不能自理，需要有專人照顧。

　　現(xiàn)我們?nèi)�家僅靠什么原因維持生活，現(xiàn)特向你們申請殘疾補助，誠盼領(lǐng)導批準。我相信親民愛民的政府會給我解決實際困難，向我伸出援助之后。

此致

敬禮！

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

低保申請書10

尊敬的領(lǐng)導：

　　你好！

　　我叫xxx，是貴州省城南村城關(guān)鎮(zhèn)大坡組的農(nóng)民，家中有四口人，此刻居住在惠民路自家的房子里，房屋是多年前自我動手建的，住房面積為40左右平方米。我家月收入只有400元，還要撫養(yǎng)兩個小孩，供兩個小孩讀書，家中生活困難，特申請低保。我的家庭狀況是：

　　我本人，xxx，xxxx年生，由于原先家境貧寒，小學只讀了五年。慢性氣管炎，頸椎凸出一毫米，腰椎膨出兩毫米，長年有病。一向沒有固定工作也沒有固定的'收入。

　　妻子，xxx，xxxx年生，沒有參加工作，身體又長期有病，不能干重體力活，沒有穩(wěn)定的經(jīng)濟來源。

　　大女兒，xxx，xxxx年出生，現(xiàn)就讀于安順學院，依靠助學貸款與學校的支持讀書，她自我也很困難，不能給我們生活費用。

　　小女兒，xxx，xxxx年生，就讀于黔西二中，無工作無收入，從小體弱多病。

　　由于我和我妻子年紀大了，干不動農(nóng)活，加上積勞成疾，昂貴的醫(yī)藥費讓我們沒敢再跨過醫(yī)院的門檻，此刻生活舉步維艱，我聽說我的這種狀況能夠申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，能夠救我于水火。于是幾經(jīng)斟酌之后，我特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。特請求政府給我解決實際困難，給予我最低生活保障。我將萬分感激。期望領(lǐng)導們能體察和批準。我相信偉大的中國共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會給我解決實際困難，解決我的生活危機，向我伸出援助之手。

此致

敬禮！

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

低保申請書11

尊敬的上級領(lǐng)導：

　　我叫xxx，現(xiàn)年62歲，家住xxx鄉(xiāng)xxx村xxx組。本人于xxx年至xxx年任xxx村村長，xxx年至xxx年任xxx村支部書記，在任期間，我領(lǐng)導組織全體村民修筑了進村公路;領(lǐng)導組織全體村民架設(shè)高壓電線進村進寨;組織全體村民擴建池塘，解決了當時頭等“三大難”的交通問題，為群眾事業(yè)忘我工作，鞠躬盡瘁，深得組織的信任和群眾的擁戴。

　　然而，我不幸在xxx年患坐骨神經(jīng)疾病，無情的`病魔使我無法工作和勞動，于當年年底主動辭職，全家老小的重擔就壓在妻子一個人身上。

　　如今，我病情不見好轉(zhuǎn)還有加重趨勢，每年還得花上千元的藥控制病情;而已年過六旬的妻子年老多病，積勞成疾，已經(jīng)不能再下田地干活，喪失了基本的勞動潛力;不孝獨子常年在外省靠賣體力為生，生活過得風餐露宿，對我二老生老病痛不管不問也無潛力照顧。

　　我兩個老人生活過得捉襟見肘，常常是有這頓，沒下頓，生活艱苦。此刻連平時控制病情的藥都只好停了。

　　幸好，我聽說中央對特殊困難的農(nóng)民有政策照顧，能夠申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草。于是，我特向上級領(lǐng)導申請低保，以度過目前的艱難時日。

此致

敬禮!

申請人：

年 月 日

低保申請書12

尊敬的Xx鎮(zhèn)民政辦領(lǐng)導同志：

　　我叫劉Xx，男，漢族，出生于 195X年9月28日，這是身份證上的出生年月，與實際不符，實際年齡現(xiàn)在是64歲，系Xx市Xx鎮(zhèn)Xx村二組人，我家現(xiàn)在3口人：我、我老伴，和一個未結(jié)婚的兒子。

　　感謝黨和政府對我的照顧，我本人一直享受農(nóng)村低保待遇。我12歲隱患風濕，因未及時治療，造成終生殘疾，雙腿伸不開，只能手抱雙膝蓋往前挪。早在十幾年前，經(jīng)相關(guān)部門鑒定，我為二級殘廢，綏化市殘聯(lián)為我頒發(fā)的《中華人民共和國殘疾證書》。近年來，我又患了腰間盤突出（六節(jié)）、腰椎管狹窄、骨質(zhì)增生等疾病，致使身心承受著宏大的痛苦。

　　我老伴叫劉Xx，漢族，出生于195X年5月14日，現(xiàn)年56歲。小時候，她患小兒麻痹，也因未及時治療，造成雙腿不能直立行走。前些年，拄拐，走路扶墻，現(xiàn)在開展到了不能走路地步。經(jīng)相關(guān)部門鑒定，她為三級殘廢，200X年9月綏化市殘聯(lián)為她頒發(fā)了《中華人民共和國殘疾證書》，

　　近年來，她又患有腦脹痛時有昏迷等疾病，因沒錢住院，現(xiàn)只靠藥片子緩解病痛。第一次低保申報時，把她落下了，這次主要是為她申請低保待遇。

　　目前，我家有三間土房，有13。5畝地，這點地，也是家里唯一的經(jīng)濟。我們老兩口的'生活都是未訂婚的小兒子忙里忙外地照顧。由于家里收入極低，我和老伴身體殘疾又疾病纏身，家里已欠下了47000元外債。說一家人始終生活在水深熾熱之中，一點都不夸張。

　　以上情況，完全屬實。希望領(lǐng)導核實并批準我老伴劉Xx和我能一同享受農(nóng)村低保待遇。同時，我也相信親民民的政府領(lǐng)導一定能體察我家實際困難，向我家伸出援助之手，讓我們老兩口都能享受低保，讓我們共同感受黨和人民政府惠民政策的似海深恩！ 致以

　　崇高的敬禮！

　　代筆人：Xx

　　申請人：Xx

低保申請書13

尊敬的領(lǐng)導：

　　我叫xxx，xxxx縣xxxxxx鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）xxxxxx村第xx組人。 xxxxxxxx年xxxx月出生，現(xiàn)年xxxx歲，由于原來家境貧寒，小學只讀了xx年級，家中有四口人，現(xiàn)在居住在自家的土房子里，房屋是xxxx年自己動手建的，住房面積為xxxx平方米。我家收入只有xxxx元，家中生活困難，特申請低保。我的家庭情況是：

　　我本人，xx年生，xxx病，長年有病。一直沒有沒有工作也沒有固定的收入。

　　妻子，xxx，xx年生，沒有參加過工作，沒有任何收入。

　　女兒，xx年出生，早就遠嫁外地，住xxxx省xxxx，曾在當?shù)氐拇u廠打小工，月工資xxxx元。其夫，是同廠的拉磚工人，月工資xxxx元。她有一個女兒，xx周歲。她家生活也很困難，不能給我生活費用。

　　兒子，xxxxxx，xxxxxx年生，先天性呆傻，無工作無收入。

　　由于我和我丈夫年紀大了，干不動農(nóng)活了，加上積勞成疾，昂貴的醫(yī)藥費讓我沒敢再跨過醫(yī)院的門檻，現(xiàn)在生活舉步維艱，特請求政府給我們解決實際困難，給予我最低生活保障�，F(xiàn)在不能勞動，年老多病，妻子早喪。冬天沒有棉被蓋，大冷天也沒有炭火烤。兩個兒子也都是本土農(nóng)民，家境一直不太好，為撫養(yǎng)孫輩長大成才，俱已負債累累。根本無力照看我這孤寡老頭。由于舊傷在身，腿部風濕一直沒得痊愈。每年醫(yī)藥費開支都在三四千元以上，憑一己之力根本不能負擔。加之現(xiàn)在已喪失基本勞動能力，只能靠日常撿些破爛來維持基本生活需要。沒有固定的`生活xxxxxxxx，常常是有這頓，沒下頓，生活特別艱苦�，F(xiàn)在連平時控制病情的藥只好停了；幸好，我聽說我的這種情況可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我于水火，范文《城鎮(zhèn)老人低保申請書》。于是幾經(jīng)斟酌之后，我個人特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。

　　我有理由相信偉大的中國共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會給我解決實際困難，解決我的生活危機，向我伸出援助之手！

此致

敬禮！

　　申請人：

　　申請日期：

低保申請書14

尊敬的領(lǐng)導:

　　和雜活收入x

　　我是在1994年被燒傷的，火是因為別人抽煙引起的。我當時被送進了洛陽105醫(yī)院，術(shù)后我渾身纏滿了白色紗布，迷迷糊糊看到身邊愛人和孩子都在哭xxxxx從火災(zāi)里跑出來后我身上還著著火，而不懂急救的人們卻拿起塑料紙包住我的胳膊就往下捋，我手上和胳膊上的皮當時就被捋掉了x做植皮手術(shù)時，是從我的大腿上割下來的皮xxxxxx

　　出院后，我成了殘廢，手扭曲著，兩條大腿上留下大片緊揪的疤xxxxxx

　　由于屬于工傷，村里為我支付了醫(yī)藥費和誤工費，并照顧我在村委會跑跑腿兒，干點雜貨xxxxxx每月300元錢xxxxx我是一個老實巴交的農(nóng)民，是個奔60歲的人了，一輩子沒見過大錢，由于父親弟兄多，家里窮，沒有讀過書，是個連小學都沒上幾天的文盲x

　　我的半生是辛酸的.，年輕時去磚廠出窯，為了多出幾塊磚，多掙幾個工分，剛剛燒成的磚還燙手的時候，我就開始往平板車上裝了x手肚兒磨得指甲一摁，血就嘟嘟往外流xxxxxx上天不都憐惜苦難的人，剛結(jié)婚不久，我就突然得了精神病x白天挺在麥稈跺上睡覺，蓬頭垢面，睜不開眼，xxxxxx天一黑，就起精神了，起來就走，也不明白要上哪兒去xxxxxx就這樣我過了一段晝伏夜出的神經(jīng)生活。那時我見車就想往車下頭鉆，不是人拉的及時，早就沒命了。之后，一個老醫(yī)生給了一個方，天天煎藥幾個人按著灌下去，才漸漸好了起來x

　　我也算個勤勞的人，我不怕出力，病好以后繼續(xù)上磚廠出窯，拉平板車xxxxxx這樣一拉就是7年多x

　　的當了班長，有的勵我也去，但沒有文化的我還是只會出死力，我做了和膠工x其實是很累的，但因為每月能拿400塊錢的工資，我滿足得不得了、干得很賣力。

　　然而，天有不測風云，我卻因為別人大意引起的火災(zāi)而再次陷入生活的苦海xxxxxx

　　也許是我和愛人命苦，也許是屋漏偏逢連夜雨，1997年的冬天，愛人又檢查出患了子宮瘤，要做手術(shù)，鵝卵石般大的瘤子被取出來了，按理說人該健康了，可因為為了省錢手術(shù)是在私人診所做的，術(shù)中也沒有輸血，手術(shù)后留下了很多并發(fā)癥，整天頭暈，身體乏力，腎虧，頸椎病，骨刺，靜脈曲張等不良病癥一向糾纏著她，常年吃藥xxxxx

　　我的多災(zāi)，愛人的多病，家庭的不幸，致使孩子從上初中就缺吃少穿。高中三年，孩子給一個在校外開飯店的熟人幫助，下課在那兒端個飯刷個碗什么的，管一天三頓飯x總是忙到預(yù)備鈴響了才隨便填飽肚子就匆匆忙忙往教室跑x孩子向她媽說很影響學習，愛人總是勉勵說:孩子，你看恁爸那殘疾，孩子，你要是自我不爭氣xxx將來又有什么出路呢xxx

　　孩子是個好孩子，她從不抱怨，不說苦。因為我已經(jīng)殘疾了，她媽身體又那么不好xxxxxx

　　孩子考上了大學，大一的學費是親戚湊的，我和她媽又湊了點。我撫慰孩子說:閨女，你放心好好讀書吧，這么多親戚呢，沒錢了讓他們支持支持你xxxxxx我又怎會不明白，救急不救窮，誰都有一家子的事啊x

低保申請書15

尊敬的領(lǐng)導：

　　您好！

　　我是xx，由于家庭條件比較艱難，所以向?qū)W校提出申請國家助學金。在學習上本人在校期間品行良好，成績優(yōu)良，遵紀守法，無違法違紀行為，誠實守信，做事遵守承諾，在生活上，本人家庭經(jīng)濟困難，生活簡樸，家里僅靠父親退休金維持生活，但是人窮志不窮，本人在校能遵紀守法，沒有任何違規(guī)行為。

　　假如能夠獲得國家助學金，我將在今后的學習生活中投入更多精力，來努力完成學業(yè)，爭取優(yōu)秀畢業(yè)。為班級為學院爭光。通過自己的不斷努力和不斷汲取知識的方法來為將來打好堅實基礎(chǔ)，為今后的學業(yè)做好儲備。

　　我知道還有很多很多向我現(xiàn)貧困申請理由怎么寫在一樣的學生等著這筆錢去交學費，也有更多的父母為兒女的學費而辛苦工作著，甚至有的以賣肉來湊夠這筆錢。想一想手中浸著鮮血的貸款，想想一個人承諾和信用的.價值，任何人沒有理由不把這比貸款的歸貧困申請理由簡短50還作為重中之重看待，請領(lǐng)導和各位老師相信我的人格，我一定好好學習。

　　特此申請，望予批準！

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

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