[精選]工傷申請(qǐng)書(shū)15篇

　　在法律不斷完善的社會(huì)中，申請(qǐng)書(shū)出現(xiàn)的次數(shù)越來(lái)越多，申請(qǐng)書(shū)是承載我們?cè)竿�和�?qǐng)求的專用書(shū)信。寫(xiě)起申請(qǐng)書(shū)來(lái)就毫無(wú)頭緒？下面是小編精心整理的工傷申請(qǐng)書(shū)，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。

工傷申請(qǐng)書(shū)1

　　申請(qǐng)人：xxx，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫xxx市，住址：湖北省xxx市長(zhǎng)征路春風(fēng)巷47號(hào)，身份證號(hào)碼： 42xxxxxx67018 ，是xxx市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。 聯(lián)系電話136xxxx31.

　　被申請(qǐng)人：xxx市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：xxx市xxx區(qū)虎頭山路5號(hào)。

　　法定代表人：xxx，任黨總支書(shū)記、所長(zhǎng)職務(wù) 聯(lián)系電話：3605147

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20xx年11月3日受傷為工傷最新工傷申請(qǐng)書(shū)最新工傷申請(qǐng)書(shū)。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人xxx是xxx市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20xx年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請(qǐng)人xxx于20xx年11月3日上班時(shí)間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營(yíng)戶暴力，致使申請(qǐng)人xxx頭部左額部一長(zhǎng)約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請(qǐng)人受傷后，在xxx市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷!。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于20xx年2月27日再次到xxx市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥�；ㄙM(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8元，以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：19544.8元

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一(低保申請(qǐng)書(shū))事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　為此，特向xxx市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)，請(qǐng)予以核實(shí)認(rèn)定，深表感謝! 此致

　　申請(qǐng)人xxx

工傷申請(qǐng)書(shū)2

　　申請(qǐng)人：____，女，19__年__月__日出生，漢，籍貫____，�。篲___

　　工作單位：__市__小學(xué)

　　請(qǐng)求事項(xiàng)

　　請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在__年__月__日受傷為工傷，并報(bào)銷(xiāo)相關(guān)費(fèi)用。

　　事實(shí)及理由：

　　申請(qǐng)人是__小學(xué)教師，1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今。在__年__月__日上午__點(diǎn)上班路上，申請(qǐng)人騎電瓶車(chē)路過(guò)青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導(dǎo)致申請(qǐng)人摔倒，致使申請(qǐng)人左腿膝蓋受傷。申請(qǐng)人受傷后，在__鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。 因申請(qǐng)人屬于事業(yè)單位職工，故列明相關(guān)法律規(guī)定如下：根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第62條的規(guī)定，“國(guó)家機(jī)關(guān)和依照或者參照國(guó)家公務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費(fèi)用。具體辦法由國(guó)務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同國(guó)務(wù)院人事行政部門(mén)、財(cái)政部門(mén)規(guī)定”。

　　根據(jù)____省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》，教師負(fù)傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應(yīng)認(rèn)定為工傷（亡）：

　　1、教師從事與本單位工作有著直接關(guān)系或?yàn)閺氖掠杀締挝回?fù)責(zé)人臨時(shí)指派的工作，教師本人不能預(yù)見(jiàn)或抵抗而造成的傷亡；

　　2、在緊急情況之下從事對(duì)單位、對(duì)社會(huì)有益的工作或?yàn)榫S護(hù)國(guó)家和集體利益堅(jiān)持原則而導(dǎo)致的.人身傷害事故；

　　3、教師在規(guī)定的上下班時(shí)間內(nèi)、在必經(jīng)路線上或教師在出差、調(diào)動(dòng)工作赴任途中，發(fā)生主要責(zé)任不在自己的交通事故；

　　4、教師為參加單位組織的文體活動(dòng)（比賽）而導(dǎo)致的意外傷亡事故；

　　5、教師因工作而負(fù)傷，在治療或搶救過(guò)程中發(fā)生醫(yī)療事故而致殘或死亡的；

　　6、因緊急任務(wù)加班至深夜，不能回家休息，臨時(shí)在工作地點(diǎn)睡眠，遭到意外事故而傷亡，又非本人應(yīng)負(fù)主要責(zé)任的；

　　7、國(guó)家法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

　　根據(jù)____省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》，教師工傷的認(rèn)定工作，其具體程序包括：

　　1、負(fù)傷教師應(yīng)在工傷事故發(fā)生之日起十日內(nèi)由本人向所在單位提出書(shū)面申請(qǐng)，說(shuō)明致傷的原因及過(guò)程，同時(shí)還應(yīng)向所在單位提供醫(yī)院的診斷書(shū)或診斷證明，因交通事故致傷的應(yīng)有交警部門(mén)對(duì)事故的處理意見(jiàn)等材料；

　　2、所在單位應(yīng)根據(jù)教師申請(qǐng)對(duì)其負(fù)傷原因及過(guò)程進(jìn)行調(diào)查，形成書(shū)面材料并提出初步的處理意見(jiàn)，于事故發(fā)生后二十日內(nèi)上報(bào)教育行政主管部門(mén)；

　　3、主管部門(mén)在接到下屬單位報(bào)告后，對(duì)事故的原因作進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)，對(duì)照現(xiàn)有政策，符合文件精神的應(yīng)于事故發(fā)生后三十日內(nèi)向同級(jí)人事部門(mén)提出書(shū)面申請(qǐng)；

　　4、各級(jí)人事部門(mén)對(duì)申報(bào)的教師工傷認(rèn)定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進(jìn)行認(rèn)真的復(fù)核。正常情況下，應(yīng)在接到申請(qǐng)報(bào)告的一個(gè)月內(nèi)作出是否屬于工傷的書(shū)面答復(fù)。

　　申請(qǐng)人列明相關(guān)法律規(guī)定，希望校領(lǐng)導(dǎo)能夠體諒申請(qǐng)人作為一名老員工的辛勞，能夠按照國(guó)家法律相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷一事為工傷，并報(bào)銷(xiāo)相關(guān)費(fèi)用。

　　__市__小學(xué)

　　申請(qǐng)人（簽字）：_______

　　__年__月__日

工傷申請(qǐng)書(shū)3

　　申訴申請(qǐng)人：________________(市)__________房地產(chǎn)有限公司

　　住址：_________________市_____________路__________號(hào)

　　法定代表人：________________電話：_____________

　　被申訴人：________________

　　申請(qǐng)要求

　　1.裁決被申訴人支付申訴人培訓(xùn)費(fèi)____________萬(wàn)元。

　　2.被申訴人承擔(dān)仲裁費(fèi)用。

　　理由與事實(shí)

　　____________年_________月，申訴人與被申訴人簽訂一份《員工培訓(xùn)協(xié)議書(shū)》，合同約定由申訴人聯(lián)系美國(guó)__________大學(xué)房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)學(xué)院，選送被申訴人前往進(jìn)修學(xué)習(xí)并支付一切費(fèi)用，學(xué)成必須為公司服務(wù)____________年。____________年___________月被申訴人學(xué)成回國(guó)后，未到本公司就業(yè)，而是到香港駐內(nèi)地_____________公司工作，現(xiàn)根據(jù)合同要求被申訴人賠償____________萬(wàn)元的損失。

此致

　　______________市_______________勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

　　__________(市)__________房地產(chǎn)有限公司

　　______________年_________月_________日

工傷申請(qǐng)書(shū)4

　　工傷申請(qǐng)書(shū)篇根據(jù)社保局《關(guān)于調(diào)整工傷保險(xiǎn)費(fèi)率政策的通知》，重新確定各參保單位的'工傷保險(xiǎn)行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)，按照《國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)的分類(lèi)》（GB/T4754—）行業(yè)劃分，社保局將我單位劃分為第四類(lèi)，工傷保險(xiǎn)費(fèi)率為0。9%。原工傷保險(xiǎn)費(fèi)率為0。5%，現(xiàn)工傷保險(xiǎn)費(fèi)率增加0。4%，從1月開(kāi)始按0。9%繳納工傷保險(xiǎn)。

　　特此申請(qǐng)，請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)！

此致

敬禮！

　　申請(qǐng)人：xxx

　　xx月xx日

工傷申請(qǐng)書(shū)5

　　申請(qǐng)人：

　　公民身份證號(hào)碼：

　　被申請(qǐng)人：

　　仲裁請(qǐng)求：

　　一、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性工傷手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)、伙食費(fèi)。 事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人于20xx年9月14日入職被申請(qǐng)人招去工地，工作崗位是電焊工，但被申請(qǐng)人一直未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同。在20xx年9月29日下午14點(diǎn)40分左右上班時(shí)間，當(dāng)我上到數(shù)高的四角鐵梯操作時(shí)，四角鐵梯突然散架，我從中跌落著地，在事發(fā)當(dāng)時(shí)在場(chǎng)人員有等員工，由于跌落層數(shù)較高，翻倒數(shù)次，落地時(shí)完全處于昏迷狀態(tài)，在昏迷中由送往醫(yī)院。

　　由廣東省人民醫(yī)院和人民醫(yī)院診斷，診斷為：

　　1、腰椎體爆裂性壓縮性骨折，椎旁，腰背部皮下軟組織損傷。

　　2、腰四分之三椎間盤(pán)輕微膨出腰五分之四椎間盤(pán)突出。

　　現(xiàn)在骨科醫(yī)院住院動(dòng)手術(shù)，手術(shù)費(fèi)需4萬(wàn)元，被申請(qǐng)人只交2萬(wàn)元，余下的2萬(wàn)元我東借西湊方才手術(shù)。住院期間需要醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)，醫(yī)院建議需專人陪護(hù)等各種費(fèi)用。

　　由于申請(qǐng)人無(wú)力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用，據(jù)以上事實(shí)以根據(jù)《勞動(dòng)合同法》，申請(qǐng)人認(rèn)為，被訴人的行為已經(jīng)嚴(yán)重違反我國(guó)勞動(dòng)法律法規(guī)，給申請(qǐng)人造成極大的.損失。

　　為維護(hù)自身的合法權(quán)益，申訴人根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，向貴仲裁委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，請(qǐng)求仲裁幫忙，早日依法裁決為謝！

此致

　　申請(qǐng)人：

　　申請(qǐng)時(shí)間：20xx年10月18日

工傷申請(qǐng)書(shū)6

　　申請(qǐng)人：中國(guó)××銀行××市支行，地址：××區(qū)××街46號(hào)，負(fù)責(zé)人：××，職務(wù)：行長(zhǎng)。

　　委托代理人：××，中國(guó)××銀行××市支行組織人事部經(jīng)理。

　　委托代理人：××，中國(guó)××銀行××市支行個(gè)人業(yè)務(wù)部副經(jīng)理。

　　被申請(qǐng)人：××市××區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局，地址：××區(qū)××處江城大道236號(hào)，負(fù)責(zé)人：××，職務(wù)：局長(zhǎng)。

　　申請(qǐng)人因不服被申請(qǐng)人20xx年六月七日作出的工傷認(rèn)定決定（××勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字803號(hào)），向××區(qū)人民政府提出復(fù)議申請(qǐng)，請(qǐng)求：撤銷(xiāo)被申請(qǐng)人作出的××勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字803號(hào)《工傷認(rèn)定決定書(shū)》關(guān)于××不屬工傷或視同工傷的決定并重新認(rèn)定為工傷。

　　事實(shí)及理由：

　　申請(qǐng)人計(jì)劃財(cái)會(huì)部員工××受申請(qǐng)人指派于年3月2日前往××市參加××農(nóng)行組織的全系統(tǒng)財(cái)務(wù)、安全保衛(wèi)、業(yè)務(wù)交叉大檢查，當(dāng)日晚飯后8時(shí)許××與同事散步返回住宿樓（××行××市分行干部培訓(xùn)中心住宿樓）時(shí)不慎摔傷右膝，經(jīng)西南醫(yī)院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。被申請(qǐng)人在××勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字803號(hào)《工傷認(rèn)定決定書(shū)》中認(rèn)為：××是因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由于工作原因受到事故傷害的，其受傷情形不符合工傷保險(xiǎn)條例第十四條、第十五條應(yīng)當(dāng)認(rèn)定工傷或視同工傷的任何條款，故認(rèn)定××的受傷不屬于工傷或視同工傷。申請(qǐng)人認(rèn)為，被申請(qǐng)人作出“因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由于工作原因受到事故傷害的”是對(duì)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條規(guī)定的'“因工作原因”的片面理解，不符合《工傷保險(xiǎn)條例》保障受傷職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟(jì)賠償?shù)牧⒎�目的，屬于認(rèn)定事實(shí)和適用法律錯(cuò)誤。理由如下：

　　××受申請(qǐng)人指派于年3月2日前往××市參加××行組織的全系統(tǒng)財(cái)務(wù)、安全保衛(wèi)、業(yè)務(wù)交叉大檢查。按要求，為執(zhí)行檢查任務(wù)做準(zhǔn)備，包括××在內(nèi)的所有參加人員必須于3月2日集中在××分行報(bào)到并接受統(tǒng)一培訓(xùn)和安排，包括吃、住、行等。當(dāng)日晚飯后8時(shí)許××與同事（檢查組成員）上住宿樓時(shí)，不慎摔傷右膝，經(jīng)西南醫(yī)院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。上述事實(shí)已經(jīng)被申請(qǐng)人調(diào)查確認(rèn)。根據(jù)工傷保險(xiǎn)條例第十四條第五款規(guī)定，因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。無(wú)疑，在因工外出期間，只要是由于工作原因受到傷害就應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人認(rèn)為，是否“工作原因”要結(jié)合因工外出期間的具體情況分析。執(zhí)行全系統(tǒng)財(cái)務(wù)、安全保衛(wèi)、業(yè)務(wù)交叉大檢查，必然要為該任務(wù)做許多必要的準(zhǔn)備工作，為此××分行要求檢查人員接受統(tǒng)一安排，包括吃、住、行等，這些活動(dòng)和真正的檢查工作構(gòu)成整個(gè)外出工作期間的工作行為，在這些行為中受到傷害，應(yīng)當(dāng)屬于因工作原因受到傷害，不應(yīng)該排除在工作范圍之外�！痢僚c同事散步并一起返回住宿樓，正是其按分行要求統(tǒng)一行動(dòng)的具體表現(xiàn)，應(yīng)為工作原因。被申請(qǐng)人將“××因工外出期間與同事外出散步返回××行××市分行干部培訓(xùn)中心住宿樓，上樓時(shí)不慎摔傷右膝”認(rèn)定為“因工外出期間在休息期間意外受傷”并排除在“因工作原因”之外，顯然模糊了《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第五款“因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷”的適用條件，是不恰當(dāng)?shù)�。《工傷保險(xiǎn)條例》第十六條規(guī)定了不認(rèn)定工傷或視同工傷的三種情形，即因犯罪或者違反治安管理傷亡的、醉酒導(dǎo)致傷亡的、自殘或者自殺的�！痢恋氖軅�不屬于這三種情形中的任何一種。

　　綜上，××在因工外出期間，由于工作原因受到傷害，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第五十三條及《行政復(fù)議法》規(guī)定，請(qǐng)求撤銷(xiāo)被申請(qǐng)人作出的××勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字803號(hào)《工傷認(rèn)定決定書(shū)》關(guān)于××不屬工傷或視同工傷的決定并重新認(rèn)定為工傷。

此致

　　申請(qǐng)人：xxx

　　20xx年xx月xx日

工傷申請(qǐng)書(shū)7

__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

　　我_________________，男，現(xiàn)年__________歲，__________市人，原在__________公司從事沖壓工作。本人于_______________年__________月__________日在__________公司_______________車(chē)間工作時(shí)被沖壓機(jī)壓傷左右雙手，當(dāng)即被送往_______________醫(yī)院急診救治，后轉(zhuǎn)_____________醫(yī)院治療。經(jīng)_______________醫(yī)院及_______________醫(yī)院診斷為左右手嚴(yán)重?cái)D壓傷（詳情見(jiàn)醫(yī)院相關(guān)資料、證明書(shū)及_____光片）。經(jīng)中山市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。

　　本人由于雙手遭受多處創(chuàng)傷，已經(jīng)部分失去了勞動(dòng)能力，生活不能完全自理，為此特向貴委申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定。請(qǐng)貴委依據(jù)國(guó)家工傷有關(guān)規(guī)定對(duì)本人的勞動(dòng)能力障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出客觀鑒定。

　　申請(qǐng)人：__________________

　　_____年_____月_____日

工傷申請(qǐng)書(shū)8

　　申請(qǐng)人：X有限公司，

　　住所：

　　聯(lián)系人：

　　聯(lián)系電話：區(qū)號(hào)—xxxxx。

　　被申請(qǐng)人（受傷害職工）：，女，19xx年X月X日出生，漢族，住址，身份證號(hào)碼：，是XX有限公司XX車(chē)間崗位操作工，聯(lián)系電話。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)

　　請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人在20xx年X月X日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實(shí)與理由

　　被申請(qǐng)人是X有限公司職工，于20xx年X月X日進(jìn)入公司，在XX車(chē)間操作工崗位工作。在20xx年X月X日上晚班22時(shí)左右，因DPB—250FS鋁塑機(jī)壓力大異�；瑒�(dòng)未停止到有效位置，造成申請(qǐng)人右手拇指壓傷工作事故，致使申請(qǐng)人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在XX省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)X元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向XX省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)被申請(qǐng)人右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　xxx

　　20xx年xx月xx日

工傷申請(qǐng)書(shū)9

_____省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

　　我公司員工____________；性別：男/女；身份證號(hào)：_______________________。于20____年_____月____日因工負(fù)傷，經(jīng)治療終結(jié)后20____年____月____日到_____州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)進(jìn)行鑒定，綜合評(píng)定結(jié)果為傷殘____級(jí)。經(jīng)我公司了解，患者現(xiàn)在恢復(fù)很好，和正常人沒(méi)區(qū)別且正常工作，所以我公司對(duì)這次鑒定結(jié)果不認(rèn)可，特向________省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)對(duì)____________的勞動(dòng)能力重新鑒定，望批準(zhǔn)！

　　特此申請(qǐng)

　　此致

敬禮

　　申請(qǐng)人：

　　日期：

工傷申請(qǐng)書(shū)10

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方 年 月 日到甲方工作，乙方與 年 月 日在甲方處工作時(shí)不慎受傷，后經(jīng)醫(yī)院診斷為傷殘�，F(xiàn)因治療期終止，避免甲乙雙方在此期間相互損失，故申請(qǐng)一次性談斷工傷賠償。 本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方主動(dòng)要求與同甲方一事，根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》、《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》及廣東省的.有關(guān)法規(guī)、規(guī)章雙方協(xié)商達(dá)成協(xié)議內(nèi)容如下：

　　第一、 雙方完全理解和認(rèn)知本協(xié)議存在的風(fēng)險(xiǎn)，乙方自愿放棄追究甲方相關(guān)責(zé)任的權(quán)利，本協(xié)議為雙方真實(shí)意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明；

　　第二、甲方給付乙方一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性傷殘補(bǔ)助金、工傷期間工資、伙食補(bǔ)助、醫(yī)療費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、各項(xiàng)金等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣 元;于 年 月 日給付；

　　第三、乙方主動(dòng)提出解除勞動(dòng)關(guān)系并要求一次性解決賠償事宜；

　　第四、本協(xié)議生效后，雙方解除勞動(dòng)關(guān)系，甲方須按協(xié)議要求支付給乙方賠償金；

　　第五、本協(xié)議生效后，乙方自愿放棄追究其它賠償差額權(quán)利；

　　第六、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利；

　　第七、乙方自愿放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利；

　　第八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份；

　　第九、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　年 月 日

　　年 月 日

工傷申請(qǐng)書(shū)11

　　勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)

　　申請(qǐng)人：，男，漢族，1957年1月15日生，住區(qū)左鎮(zhèn)村，裝卸工，電話：.

　　被申請(qǐng)人：唐山市區(qū)廠（性質(zhì) 個(gè)體）

　　業(yè)主：

　　申請(qǐng)事項(xiàng)

　　1、申請(qǐng)解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。

　　2、裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)71213.37元。

　　3、被申請(qǐng)人承擔(dān)仲裁費(fèi)用。

　　事實(shí)與理由

　　申請(qǐng)人是被申請(qǐng)人處職工，20xx年7月7日上午工作時(shí)，被拖拉機(jī)撞傷，區(qū)人民醫(yī)院診斷為：左股骨中下段閉合骨折，左大腿下段皮裂傷、剝裂傷，于20xx年7月23日因無(wú)錢(qián)支付醫(yī)藥費(fèi)而出院�！柏S勞裁字（20xx）144號(hào)”裁決書(shū)已經(jīng)確認(rèn)申請(qǐng)人王玉山與被申請(qǐng)人市區(qū)鑫塔添加劑廠存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。20xx年1月21日，“唐勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字【20xx】A1015號(hào)”工傷認(rèn)定決定書(shū)認(rèn)定申請(qǐng)人王玉山屬于工傷。20xx年3月22日，“唐勞（工傷）鑒（初）字【20xx】0458號(hào)”勞動(dòng)能力鑒定通知書(shū)，鑒定王玉山為玖級(jí)傷殘，停工留薪期12個(gè)月，現(xiàn)申請(qǐng)解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，被申請(qǐng)人理應(yīng)支付王玉山因工受傷的醫(yī)療費(fèi)15586.97元，鑒定費(fèi)600元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)168元，護(hù)理費(fèi)262.4元，交通費(fèi)96元，停工留薪工資12000元，一次性傷殘補(bǔ)助金8000元，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金19950元，傷殘就業(yè)補(bǔ)助金8550元及二次手術(shù)費(fèi)6000元，共計(jì)71213.37元。并且要求被申請(qǐng)人承擔(dān)仲裁費(fèi)用，望裁如所請(qǐng)。

　　此致

　　區(qū)勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：

　　20xx年4月11日

工傷申請(qǐng)書(shū)12

尊敬的'領(lǐng)導(dǎo)：

　　申請(qǐng)人：xx性別：男出生年月：xx年12月20日工作單位：xxxxxxxxxxx有限責(zé)任公司

　　工作崗位：巖工聯(lián)系電話：xxxxxxxxxxx

　　家庭地址：xxxx市礦區(qū)平安路135號(hào)

　　事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：

　　20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號(hào)井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后，沒(méi)發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬(wàn)柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。

　　此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開(kāi)放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4、頭部開(kāi)放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　申請(qǐng)人：xxx

工傷申請(qǐng)書(shū)13

慶城縣人民政府：

　　我名叫xxx，男，漢族，生于1988年3月，系甘肅省慶陽(yáng)市慶城縣高樓鄉(xiāng)高樓村店子莊自然村人。

　　我于20xx年5月25日在單位慶城縣公安局上班的時(shí)候發(fā)生意外事故，頭部受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，經(jīng)醫(yī)院鑒定為顱腦出血、顱骨骨折、顱底骨折。需要做兩次手術(shù)治療。經(jīng)過(guò)兩次手術(shù)的治療，目前雖然病情有所好轉(zhuǎn)，但是確對(duì)家庭的生活帶來(lái)了極大的`困難。在兩次手術(shù)期間家中東湊西借的墊支12019多元，手術(shù)后仍然在繼續(xù)用藥治療，到現(xiàn)在為止又花去醫(yī)藥費(fèi)6000余元，這無(wú)疑是雪上加霜，使本來(lái)貧困的家境又更加清貧如洗，實(shí)在難以維持生機(jī)。我家雖有四口人，但是父母老實(shí)、憨厚，僅靠自己的體力維持家庭生活，加之父母有常年多病，而我和弟弟年齡也都大了，還沒(méi)有成家立業(yè)，而今我又發(fā)生了這樣的事情，使原本就不富裕的家庭更加窮困潦倒，現(xiàn)在家庭不但負(fù)載累累，最重要的是連基本生活都無(wú)法維持了，因此上，我只好向上級(jí)申請(qǐng)，希望組織考察證實(shí)后能給予我最大的幫助為盼！

此致

敬禮

　　xxx

　　xx年xx月xx日

工傷申請(qǐng)書(shū)14

　　***市人民法院：

　　你院受理的原告****侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告**對(duì)結(jié)論有異議，依法對(duì)原告的傷殘要求重新，重新鑒定的`依據(jù)是：1****2******3*****。

　　在此，被告***請(qǐng)求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。

　　申請(qǐng)人：XXX

　　20xx年**月**日

工傷申請(qǐng)書(shū)15

　　申請(qǐng)人：xx，性別，xx年xx月xx日出生，民族，籍貫，住xx市xx街，是xx公司職工。

　　被申請(qǐng)單位：xx公司，地址：xxxxxx

　　法定代表人：xx任xx職務(wù)

　　聯(lián)系電話：xxxxxx

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xx時(shí)間受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：

　　申請(qǐng)人是xxx公司職工，20xx年xx月被招入公司，擔(dān)任xx工作，在xx年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣�司發(fā)生xx工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致

敬禮！

　　xx市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)

　　申請(qǐng)人：xxx

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