理賠申請(qǐng)書(shū)
在當(dāng)今不斷發(fā)展的世界，我們每個(gè)人都可能要用到申請(qǐng)書(shū)，我們可以將自己的愿望和請(qǐng)求寫(xiě)進(jìn)申請(qǐng)書(shū)里。大家知道申請(qǐng)書(shū)的格式嗎？以下是小編整理的理賠申請(qǐng)書(shū)，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
理賠申請(qǐng)書(shū)1
委托代理人：________，________律師事務(wù)所律師。
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：______縣人民檢察院。
住所地：______縣______鎮(zhèn)______路。
法定代表人：_______
職務(wù)：檢察長(zhǎng)。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)某某縣人民檢察院依法作出國(guó)家賠償決定，賠償因錯(cuò)誤關(guān)押申請(qǐng)人而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償金(310天×200.69元/天)62213.90元;
2、請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)給予賠償精神撫慰金20萬(wàn)元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人原系________縣______水泥廠的負(fù)責(zé)人，該企業(yè)因經(jīng)營(yíng)需要，從而向某某縣農(nóng)業(yè)銀行申請(qǐng)貸款8萬(wàn)元。______縣農(nóng)業(yè)銀行將貸款發(fā)放后，某某縣人民檢察院便對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行立案調(diào)查，并于_______年8月2日以涉嫌“______罪”為由將申請(qǐng)人及銀行工作人員馮______予以刑事拘留，后于同年8月15日批準(zhǔn)逮捕。在關(guān)押期間，檢察機(jī)關(guān)的辦案人員多次對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請(qǐng)人的行為并不構(gòu)成犯罪，在被錯(cuò)誤關(guān)押了310天之后，______年6月11日，申請(qǐng)人及馮______均被撤銷案件，無(wú)罪釋放�，F(xiàn)________縣人民檢察院已對(duì)同案嫌疑人馮______作出了國(guó)家賠償決定，并已經(jīng)兌現(xiàn)�？赡衬晨h人民檢察院卻至今未對(duì)申請(qǐng)人作出賠償，且經(jīng)申請(qǐng)人多方反映無(wú)果。為此，根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第二十一條“對(duì)公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無(wú)罪的，作出逮捕決定的`機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國(guó)家上年度職工日平均工資計(jì)算”，第三十七條之規(guī)定，現(xiàn)提出申請(qǐng)，請(qǐng)求進(jìn)行國(guó)家賠償。
賠償請(qǐng)求人：________
_______年________月________日
理賠申請(qǐng)書(shū)2
x保險(xiǎn)公司：
我叫xx，年齡X歲，所在學(xué)校xx 。20xx年X月X日X時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委�，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xX元，因我辦理貴司保險(xiǎn)，(保險(xiǎn)單號(hào)xx，保險(xiǎn)名xx，)特提出理賠申請(qǐng)，望予以接納辦理。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：xx
20xx年xx月xx日
理賠申請(qǐng)書(shū)3
住院醫(yī)療
意外醫(yī)療
門(mén)診醫(yī)療
住院津貼
身故
殘疾
重大疾病
其它
被保險(xiǎn)人
姓名性別年齡身份證號(hào)碼單位名稱大連海事大學(xué)職業(yè)學(xué)生事故經(jīng)過(guò)事故日期原因地點(diǎn)現(xiàn)狀康復(fù)事故是否已通知本公司x是請(qǐng)注明日期：年月日否事故經(jīng)過(guò)（申請(qǐng)人詳細(xì)填寫(xiě)）說(shuō)明基本經(jīng)過(guò)，不要出現(xiàn)之前有過(guò)類似病因的說(shuō)明，例如：“之前就得了闌尾炎很久，但一直沒(méi)有做手術(shù)，這次發(fā)病比較嚴(yán)重，做了切除手術(shù)”應(yīng)寫(xiě)為“急性發(fā)作闌尾炎，做了切除手術(shù)”。事故是否報(bào)公安/交警/勞動(dòng)衛(wèi)生部門(mén)處理x是（請(qǐng)附材料）否事故者如身故,是否已檢驗(yàn)死因x是（請(qǐng)附材料）x否目前是否正在申請(qǐng)或已獲得其它保險(xiǎn)公司、社保或第三者的給付及補(bǔ)償，x是x否
若是，請(qǐng)具體說(shuō)明：申請(qǐng)人姓名聯(lián)系電話XXX與被保險(xiǎn)人關(guān)系x配偶本人
x父母/子女x監(jiān)護(hù)人理賠通知送達(dá)地址XXX郵編116026如屬保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)金領(lǐng)取方式：
√1、銀行轉(zhuǎn)賬
2、委托（單位/個(gè)人）
3、自領(lǐng)開(kāi)戶銀行中國(guó)銀行戶名（限申請(qǐng)者本人）賬號(hào)鄭重聲明：
1、本人保證在理賠申請(qǐng)書(shū)上所填寫(xiě)內(nèi)容詳盡確實(shí)；
2、本人同意任何單位或個(gè)人可向我公司提供與此次理賠申請(qǐng)有關(guān)的資料（包括病歷、賬單、司法證明資料等）；
3、本人同意自行負(fù)責(zé)因賬號(hào)提供錯(cuò)誤導(dǎo)致劃賬不成功的后果；
4、本人同意承擔(dān)因報(bào)案通知延遲致使本次事故保險(xiǎn)責(zé)任無(wú)法確定的相關(guān)責(zé)任。
5、本人所提供的.全部個(gè)人資料，僅限于我公司及其認(rèn)為業(yè)務(wù)必要而委托的第三方為本人提供高質(zhì)量的客戶服務(wù)及推薦產(chǎn)品之用。我公司及必要第三方對(duì)本人的個(gè)人信息負(fù)有保密義務(wù)。
申請(qǐng)人簽字：
投保單位證明：
投保單位簽章：
20xx年xx月xx日
理賠申請(qǐng)書(shū)4
被申請(qǐng)人：xxx，女，彝族，19xx年12月25日生，云南省大理州漾濞縣人，住漾濞縣漾江鎮(zhèn)普坪村二郎坡社，農(nóng)民，身份證號(hào)xxxxxxxx。
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求強(qiáng)制被申請(qǐng)人賠償給申請(qǐng)人因xxx死亡產(chǎn)生的喪葬費(fèi)、死亡賠償金、撫養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)80000.00元。
申請(qǐng)執(zhí)行依據(jù)：
漾濞縣人民法院(20xx)漾法民初字第xx號(hào)民事調(diào)解書(shū)。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人因xxx生命權(quán)糾紛一案，經(jīng)漾濞縣人民法院20xx年5月21日開(kāi)庭審理，案件受理過(guò)程中，法庭對(duì)雙方成功調(diào)解，遂于當(dāng)天作出(20xx)漾法民初字第xx號(hào)民事調(diào)解書(shū)，調(diào)解書(shū)第二條明確約定被申請(qǐng)人賠償給申請(qǐng)人因xxx死亡產(chǎn)生的`喪葬費(fèi)、死亡賠償金、撫養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)80000.00元，此款限于20xx年6月21日之前一次付清。
目前，該(20xx)漾法民初字第xx號(hào)民事調(diào)解書(shū)已發(fā)生法律效力，調(diào)解書(shū)確定的執(zhí)行期限已經(jīng)過(guò)去近一個(gè)月，但被申請(qǐng)人未履行調(diào)解書(shū)中規(guī)定應(yīng)盡的義務(wù)。為此，申請(qǐng)人根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》有關(guān)規(guī)定，特向貴院申請(qǐng)執(zhí)行，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
申請(qǐng)人：xxx
20xx年07月18日
理賠申請(qǐng)書(shū)5
申請(qǐng)人：姓名xxx，性別x，年齡xx，身份證號(hào)：xxxxxxxx聯(lián)系電話：xxxxxxxxx住址或單位xxxxxxxxxxxx
請(qǐng)求事項(xiàng)
一、請(qǐng)求xxx賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)xxxxxxxxx元。
事實(shí)與理由
申請(qǐng)人與xxx于20xx年xx月xx日x時(shí)x分，在xx路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請(qǐng)求貴隊(duì)對(duì)交通事故損害賠償事宜進(jìn)行調(diào)解。
此致
敬禮！
理賠申請(qǐng)書(shū)6
中國(guó)平安保險(xiǎn)公司：
今有我子（女）xxxxxx，是xxx學(xué)校xxxx年級(jí)參保學(xué)生，于xx月xx日，xxxxxx受傷，經(jīng)xxxxxx院診斷為xxx，經(jīng)治療已痊愈，總計(jì)醫(yī)藥費(fèi)xxxxx元，現(xiàn)向平安保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。委托xx辦理。
此致
敬禮
xx年xx月xx日
理賠申請(qǐng)書(shū)7
申請(qǐng)人：xx有限公司，住所：xx。聯(lián)系人：xx，聯(lián)系電話：xx。
被申請(qǐng)人：xx（受傷害職工）：xx，xx，xxx年xx月xx日出生，漢族，住址xx，身份證號(hào)碼：xx，是xx有限公司xx車(chē)間xx崗位操作工，聯(lián)系電話xx。
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人：xx在xx年xx月xx日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由
被申請(qǐng)人：xx是xx有限公司職工，于xx年xx月xx日進(jìn)入公司，在xx車(chē)間操作工崗位工作。在xx年xx月xx日上晚班xx時(shí)左右，因DPB—250FS鋁塑機(jī)壓力大異�；瑒�(dòng)未停止到有效位置，造成申請(qǐng)人：xx右手拇指壓傷工作事故，致使申請(qǐng)人：xx右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人：xx受傷后，在xx省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請(qǐng)人：xx的受傷屬于工傷，現(xiàn)向xx省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)被申請(qǐng)人：xx右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xx
xx年xx月xx日
理賠申請(qǐng)書(shū)8
xx保險(xiǎn)公司：
我叫xx，年齡x歲，所在學(xué)校xxx20xx年xx月xx日x時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委�，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xxxx，因我辦理貴司保險(xiǎn)，（保險(xiǎn)單號(hào)xxxx，保險(xiǎn)名xxxx，）特提出理賠申請(qǐng)，望予以接納辦理。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：
xx月xx日
理賠申請(qǐng)書(shū)9
xxx保險(xiǎn)公司：
我叫xxxx，年齡xx歲，所在學(xué)校xxxx20xx年xx月xx日xx時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委�，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xxxx元，因我辦理貴司保險(xiǎn)（保險(xiǎn)單號(hào)xxxxxx，保險(xiǎn)名xxxxxx，）特提出理賠申請(qǐng)，望予以接納辦理。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：xxxx
xxx年xx月xx日
理賠申請(qǐng)書(shū)10
被申請(qǐng)人： __，女，彝族，19__年12月25日生，云南省大理州_縣人，住_縣漾江鎮(zhèn)普坪村二郎坡社，農(nóng)民，身份證號(hào)________。
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求強(qiáng)制被申請(qǐng)人賠償給申請(qǐng)人因___死亡產(chǎn)生的喪葬費(fèi)、死亡賠償金、撫養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)80000.00元。
申請(qǐng)執(zhí)行依據(jù)：
_縣人民法院(20_)漾法民初字第__號(hào)民事調(diào)解書(shū)。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人因___生命權(quán)糾紛一案，經(jīng)_縣人民法院20_年5月21日開(kāi)庭審理，案件受理過(guò)程中，法庭對(duì)雙方成功調(diào)解，遂于當(dāng)天作出(20_)漾法民初字第__號(hào)民事調(diào)解書(shū)，調(diào)解書(shū)第二條明確約定被申請(qǐng)人賠償給申請(qǐng)人因___死亡產(chǎn)生的`喪葬費(fèi)、死亡賠償金、撫養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)80000.00元，此款限于20_年6月21日之前一次付清。
目前，該(20_)漾法民初字第__號(hào)民事調(diào)解書(shū)已發(fā)生法律效力，調(diào)解書(shū)確定的執(zhí)行期限已經(jīng)過(guò)去近一個(gè)月，但被申請(qǐng)人未履行調(diào)解書(shū)中規(guī)定應(yīng)盡的義務(wù)。為此，申請(qǐng)人根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》有關(guān)規(guī)定，特向貴院申請(qǐng)執(zhí)行，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此呈
_縣人民法院
申請(qǐng)人： __
20_年_月_日
理賠申請(qǐng)書(shū)11
尊敬的xxx領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xxx，男，大專文化，江蘇泰州人，現(xiàn)在貴單位淮安分公司上班。我在單位、領(lǐng)導(dǎo)和同事們的關(guān)心、支持下，認(rèn)認(rèn)真真地做好了本職工作，較好地完成了領(lǐng)導(dǎo)所交給的各項(xiàng)工作任務(wù)�，F(xiàn)經(jīng)本人考慮，決定申請(qǐng)簽訂勞動(dòng)合同，其理由有二：
一是本人有著十幾年的從事施工工作的`經(jīng)驗(yàn)，在工作上以優(yōu)質(zhì)的質(zhì)量樹(shù)立了良好的對(duì)外形象。目前我在淮師音樂(lè)樓項(xiàng)目部上班，由于該所地處大學(xué)校園，附近人員多，但為樹(shù)立單位優(yōu)質(zhì)服務(wù)的形象，我始終耐心細(xì)致地做好現(xiàn)場(chǎng)的安全文明施工。
二是以頑強(qiáng)的毅力提高了個(gè)人的自身素質(zhì)。近些年來(lái)，在愛(ài)人的支持下，工作之余，我總是主動(dòng)放棄休息和娛樂(lè)時(shí)間，拋開(kāi)繁瑣的家務(wù)，集中精力，積極主動(dòng)地抓好業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷充實(shí)自己，以使個(gè)人業(yè)務(wù)素質(zhì)適應(yīng)不斷發(fā)展變化的新形勢(shì)。我先后自學(xué)考取了大專學(xué)歷和二級(jí)建造師等。另外，對(duì)其它與工作相關(guān)的業(yè)務(wù)，我也是努力學(xué)習(xí)，盡快掌握。在公司這幾年來(lái)，我個(gè)人在當(dāng)班期間，沒(méi)有發(fā)生一起安全文明事件。
兩年來(lái)，我雖然在平凡的崗位上做了一些平淡無(wú)奇的小事，取得了一些成績(jī)，但與貴單位的要求比，還有很大的差距。今后，如果貴單位同意我簽訂勞動(dòng)合同，我將更加努力學(xué)習(xí)，更加發(fā)奮工作，用優(yōu)良的施工技術(shù)展示單位的美好形象。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：
理賠申請(qǐng)書(shū)12
我叫____________，男，身份證號(hào)碼是：_________________。________縣________鎮(zhèn)____村五組村民，是________中學(xué)九年級(jí)學(xué)生____________(男，身份證號(hào)碼是：____________，________年____月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn))________的父親，被保險(xiǎn)人____________在____醫(yī)____院被確診患________病，經(jīng)多方醫(yī)治無(wú)效，于________年____月____日死亡。
今委托被保險(xiǎn)人________的母親____，____女，系____縣____鎮(zhèn)____村五組村民，身份證號(hào)碼：____________，辦理被保險(xiǎn)人________的.保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請(qǐng)望予以接納辦理。
申請(qǐng)人：_______________
________年____月____日
理賠申請(qǐng)書(shū)13
申請(qǐng)人：_________
單位地址：_________
法定代表人：_________
事故當(dāng)事人：張______
性別：男
出生年月：1966年12月20日
工作崗位：巖工
聯(lián)系電話：_________
家庭地址：_________
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：
______年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號(hào)井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后，沒(méi)發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬(wàn)柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開(kāi)放性骨折
3、創(chuàng)傷性休克
4、頭部開(kāi)放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：_________
______年______月______日
理賠申請(qǐng)書(shū)14
申請(qǐng)人：____________，性別：______，______年______月______日生，住址：______________________________號(hào)電話：________________________
被申請(qǐng)人：___________________，地址：______________________________（通訊地址：______________________________）
法定代表人：____________電話：______________________________________________
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付所欠工資____________________元；
2、支付克扣申請(qǐng)人應(yīng)得出差補(bǔ)貼及申請(qǐng)人出差墊付款____________________元；
3、支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金__________個(gè)月（每月工資_________________________元，工資報(bào)酬的____________%）共_________________________元；
4、被申請(qǐng)人承擔(dān)勞動(dòng)仲裁費(fèi)用；
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于_________年______月正式到________________________有限公司上班，擔(dān)任其副總經(jīng)理一職，當(dāng)時(shí)由于公司經(jīng)營(yíng)不規(guī)范，沒(méi)有簽訂勞動(dòng)合同，申請(qǐng)人在職期間兢兢業(yè)業(yè)為公司出謀劃策，在總經(jīng)理審批后舉辦了一系列活動(dòng)使公司逐步從最初的幾輛車(chē)發(fā)展到現(xiàn)在的七十余輛車(chē)。
往年又為公司完成春運(yùn)，由于公司新車(chē)上牌耽誤等原因，導(dǎo)致沒(méi)有按預(yù)約的時(shí)間到達(dá)，預(yù)定任務(wù)為_(kāi)______________萬(wàn)元，實(shí)際回收_______________萬(wàn)元，除去費(fèi)用，不算來(lái)回載客贏利，每臺(tái)車(chē)的凈利仍能達(dá)到__________萬(wàn)元，對(duì)于這樣的利潤(rùn)對(duì)于____________________有限公司來(lái)說(shuō)，還是史無(wú)前例的，但被申請(qǐng)人卻以此為原因克扣我的工資、補(bǔ)助、應(yīng)報(bào)銷的.業(yè)務(wù)款項(xiàng)不予發(fā)放。
基于以上事實(shí)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》等的相關(guān)規(guī)定，訴訟貴處，請(qǐng)求依法裁決，支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。
此致
____________________________勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：____________
日期：____________
理賠申請(qǐng)書(shū)15
申請(qǐng)人：姓名xx，性別xx，年齡xx，身份證號(hào)：xx 聯(lián)系電話：xx 住址或單位:xxxx
請(qǐng)求事項(xiàng)
一、請(qǐng)求xxx賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)xx元。
事實(shí)與理由
申請(qǐng)人與xx于20xx年xx月xx日xx時(shí)xx分，在xxx路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請(qǐng)求貴隊(duì)對(duì)交通事故損害賠償事宜進(jìn)行調(diào)解。
此致
申請(qǐng)人：
20xx年xx月xx日
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