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申請工傷認定申請書

時間:2024-01-31 08:10:23 申請書 我要投稿

申請工傷認定申請書范文

  在這個高速發(fā)展的時代,有各項事務(wù)需要申請書,請注意不同的對象有不同的申請書。那么申請書應該怎么寫才合適呢?下面是小編為大家整理的申請工傷認定申請書范文,僅供參考,歡迎大家閱讀。

申請工傷認定申請書范文

申請工傷認定申請書范文1

  申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話。

  請求事項:請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

  事實和理由:

  申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費,請貴院安排鑒定事宜。

  此致

  申請人:

  月日

  

申請工傷認定申請書范文2

  申請人:代某某,女, 日出生,漢族, 住址: 聯(lián)系電話:

  被申請人:住址:

  法定代表人:

  請求事項:

  請求壽光市勞動和社會保障局依法認定申請人x年xx月xx日所受傷屬工傷性質(zhì)。

  事實和理由:

  xx年7月8日9時左右,代某某在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部,感到疼痛劇烈,流血不止,不能活動,傷勢非常嚴重。當時代某某的.工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作,崗位屬于剔骨班分級工種。事故發(fā)生后,代xx被迅速送往醫(yī)院治療。

  住院期間共花費醫(yī)療費xx多元,單位已予全部報銷。

  根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請貴局對申請人的傷進行調(diào)查核實,并依法認定為工傷。

  此致

  xx勞動和社會保障局

  申請人:

申請工傷認定申請書范文3

  申請人:xx,性別x,xx年xx月xx日出生,民族,籍貫,住市街,身份證號碼:,是公司職工。聯(lián)系電話。被申請人:公司,地址:。

  法定代表人:任職務(wù)

  聯(lián)系電話:

  請求事項

  請求依法認定申請人在(時間)受傷為工傷。事實與理由:

  申請人是公司職工,于年月被進入該公司,在崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間,發(fā)生工作事故,致使申請人部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在市醫(yī)院治療,診斷為,現(xiàn)已住院治療個月,花費醫(yī)藥費元。

  根據(jù)《工傷保險條例》第條的規(guī)定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請,特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

  此致

  縣(市)勞動和社會保障局

  申請人(簽):

  xx年xx月xx日

申請工傷認定申請書范文4

  申請人:xx,性別x,xx年xx月xx日出生,民族x,籍貫x,住市街x,是公司職工。

  被申請單位:公司,地址:法定代表人:任職務(wù)聯(lián)系電話:

  請求事項請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷為工傷。

  事實及理由:申請人是公司職工,年月被招入公司,擔任工作,在xx年xx月xx日上班時間,因為公司發(fā)生工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在市醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療個月,花費醫(yī)藥費元。

  根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

  此致

  市勞動保險部門

  申請人(簽):

申請工傷認定申請書范文5

  申請人:__________

  性別:__

  身份證號碼: _________

  家庭住址:_______

  聯(lián)系電話:_______

  用人單位:______________

  單位地址:_______

  法人代表:_______

  單位聯(lián)系電話_______

  請求事項

  申請認定 _______年_______ 月_______ 日所受傷害為工傷

  事實情況

  7月日15時許,________在工作時受傷(具體描述受傷經(jīng)過)

  根據(jù)《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規(guī)定,請求貴局認定王_所受傷害為工傷。

  此致

敬禮!

  申請人:________(按手印)

  __月__日

申請工傷認定申請書范文6

  申請人:___

  性別:_______

  _________年_月__日出生

  民族:_______

  籍貫:_______

  住:____

  工作單位:__市__小學

  請求事項:

  請求依法認定申請人在_月__日受傷為工傷,并報銷相關(guān)費用。

  事實及理由:

  申請人是__小學教師,1983年8月進入學校就職,擔任教師工作至今。在_月__日上午_點上班路上,申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋,在下坡時,因路面潮濕,導致申請人摔倒,致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后,在__鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療,現(xiàn)已治療近2個月,花費醫(yī)藥費1300多元。

  此致

  申請人(簽字):

  ___年_月__日

申請工傷認定申請書范文7

  申請人:×××,性別,××年××月×日出生,民族,籍貫,住×××市×××街,是××公司職工。

  被申請單位:××公司,地址:×××××××法定代表人:×××任××職務(wù)聯(lián)系電話:××××××

  請求事項請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

  事實及理由:申請人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔任××工作,在××年月日上班時間,因為公司發(fā)生××工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療×個月,花費醫(yī)藥費××元。

  根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

  此致

  ××市勞動保險部門

  申請人(簽字):××

申請工傷認定申請書范文8

xx勞動和社會保障局:

  申請人:xx,女,xxxx年xx月xx日出生,xx族,xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx組人,住xx市xx區(qū)xx街,身份證號碼:xxxxxxxx,聯(lián)系電話:xxxxxxxxx。

  被申請人:廣州市番禺區(qū)xxxxxx飲食店,地址:廣州市番禺區(qū)xxxxxxxx法定代表人:xxxx,聯(lián)系電話:xxxxxxxxxx。請求事項:

  請求依法認定申請人在xx年xx月xx日受傷為工傷。事實與理由:xxx

  申請人是廣州市番禺區(qū)xxxxx飲食店職工,于xxxx年xx月xx日被招入該飲食店,擔任xxxx。xxx年xxx月xx日下午約xx點鐘,申請人在該店內(nèi)摔倒,致使申請人xx受傷。申請人受傷后,立即在xxxxxx醫(yī)院治療,診斷為xxxx,后轉(zhuǎn)入xxxxxx醫(yī)院治療,仍診斷為xxxxxxx。

  根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人認為不是工傷,特向貴局申請對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定申請人此次受傷為工傷。

  此致

敬禮!

申請人:xxxx

  20xx年2月14日

申請工傷認定申請書范文9

xxx市人民法院:

  申請人:xx,男,xx年xx月xx日生,漢族,住,身份證號:xx

  申請事項:xx

  傷殘等級鑒定:xx

  事實與理由:xx

  貴院依法受理的申請人與、等道路交通事故損害賠償糾紛一案,為維護申請人的合法權(quán)益,現(xiàn)特申請貴院委托相關(guān)鑒定機構(gòu)對申請人是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級(賠償指數(shù))進行鑒定。

  此致

敬禮!

申請人:xx

  20xx年xx月xx日

申請工傷認定申請書范文10

  申請人:xxxx

  被申請人:xxx.

  法定代表人:xxx

  委托代理人:xxx

  請求事項:依法認定申請人xx的受傷為工傷.

  事實及理由:xxx縣土地征用整理儲備中心于二oo八年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司

  ,在整理過程中,xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工.

  二oo八年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來,造成申請人xx受傷

  由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷.

  此致

  xxx縣勞動和社會保障局

  申請人:xx

  來源:

申請工傷認定申請書范文11

  申請人:______________,性別_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,住_______________市_______________街,身份證號碼:______________,是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。

  被申請人:_________________公司,地址:_____________。

  法定代表人:______________職務(wù):_________________

  請求事項:請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

  事實與理由:____________

  申請人是_______________公司職工,于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系),在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間,在地點發(fā)生__________工作事故,致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在__________市__________醫(yī)院治療,診斷為__________,現(xiàn)已住院治療__________個月,花費醫(yī)藥費__________元。

  據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

  __________縣(市)勞動和社會保障局

  附:_________________相關(guān)證據(jù)材料

  申請人(簽字):_________________

  _____________年__________月__________日

申請工傷認定申請書范文12

  申請人:__

  相別:_______

  _______年_______月_______日生

  民族:_____

  住_____市_____。

  被申請人:_____

  法定代表人:_______,職務(wù):局長。

  請求事項:

  請求依法撤銷被申請人作出的寧勞社工認字(__)第0750號工傷認定的具體行政行為,并確認申請人于____年____月____日發(fā)生的事故傷害屬于工傷。

  事實與理由:

  _______年_____月_____,申請人收到被申請人作出的寧勞社工認字(__)第0750號《工傷認定決定書》,對汪學明于__年09月27日發(fā)生的事故傷害認定為不屬于工傷。申請人認為:

  一、該工傷認定書認定事實不清,證據(jù)不足。

  申請人在事故發(fā)生時就職于南京__餐飲管理有限公司,從事廚師長一職,此一、二審法院判決書業(yè)已認定。而被申請人將申請人職業(yè)定為生產(chǎn)運輸工人,此為認定事實錯誤。被申請人作出的`工傷認定書認定的案情為:在工作休息期間,因個人原因滑倒受傷。此與實際事實不符。實際情況是:申請人身為廚師,他的工作職責就是為學校師生提供飲食,因此,別人休息的時候正是他們工作的時間。事故發(fā)生當天,大概在8點多,學生早餐時間也接近尾聲。申請人看食堂就餐人員不多了,也不太繁忙了,因申請人自己尚未吃早飯,就準備乘這段空閑時間抓緊弄點吃的。就在申請人從食堂窗口拿好飯菜轉(zhuǎn)身離開時,因食堂地面有積水,不小心滑倒受傷。而被申請人認為申請人吃飯時間為個人休息時間,對此申請人不服。吃飯、上廁所為一個人最根本的本能需求,不應將此時間段定為工作休息時間,況且吃飯也是為了上午的工作需要做準備。根據(jù)《工傷保險條例》等相關(guān)法律規(guī)定申請人的此種情況應認定為工傷。

  另外,被申請人僅根據(jù)南京__餐飲管理有限公司提供的證人證言而認定申請人是在工作休息期間,因個人原因滑倒受傷。對此,申請人想作以下說明:

  在一、二審訴訟階段,南京__餐飲管理有限公司否認與申請人存在勞動關(guān)系,且不承認申請人在南京__餐飲管理有限公司承包的江蘇警官學院二食堂從事廚師一職。為了證明其主張,南京__餐飲管理有限公司向南京市中級人民法院提交了2份經(jīng)律師調(diào)查取證的書面證言。一份為中國傳媒大學南廣學院食堂一員工的證言,一份為南廣學院門衛(wèi)的證言,2份證言均證明申請人__年8月至10月在南廣學院工作。另外,南京__餐飲管理有限公司在二審階段申請了一證人出庭作證,且此證人與__公司法定代表人張國珍有親屬關(guān)系。此證人出庭作證,否認申請人__年9月份在南京__餐飲管理有限公司工作,且其稱并不認識申請人。但,事后事實證明,申請人__年9月份在南京__公司工作與其存在勞動關(guān)系。因此,申請人認為,南京__公司在一、二審訴訟階段向法院提供了虛假的證人證言。此次工傷認定階段,南京__公司又向被申請人提供了證人證言,且證人均與__公司法定代表人存有利害關(guān)系,故申請人認為__公司提供的證人證言不足采信。而被申請人卻單方采信了__公司提供的證人證言而認定申請人所受事故傷害不屬于工傷。

  現(xiàn)申請人對該工傷認定不服,特依法向貴局提起行政復議,請求依法支持申請人的復議請求。

  此致

  江蘇省勞動和社會保障廳

  申請人:

  __年__月__日

申請工傷認定申請書范文13

  申請人:嚴某,性別男,1969年5月29日出生,漢族,現(xiàn)住申請人一八四團團部,身份證號碼:421081196905295638。嚴某,男,1972年10月17日出生,漢族,現(xiàn)住一八四團團部,身份證號碼:421081196905295634。被申請人:被申請人法定代表人:法定代表人職務(wù):地址:電話:

  請求事項:請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由:事實與理由20xx年7月15日,申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的`工地務(wù)工,20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動失靈,失去控制,司機王某讓乘車人跳車,乘車人跳車后造成嚴某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調(diào)查核實,并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字):年月附:相關(guān)證據(jù)材料1、工地施工員張某的證明,證明嚴某在確實正升公司工地務(wù)工,已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。2、交通事故認定書一份

申請工傷認定申請書范文14

  申請人:______________,女,土家族,__________歲,身份證號:__________________。

  被申請人:______________縣人事勞動和社會保障局,住所地:______________。

  負責人:_________________,職務(wù):_________________。

  申請人因不服被申請人_____年_____月_____日作出的工傷認定決定(勞社傷險認決_____字[_____]_____號),向__________人民政府提出復議申請,請求:撤銷被申請人作出的勞社傷險認決_____字[_____]_____號《工傷認定決定書》關(guān)于不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定為工傷。

  復議請求:

  一、請求復議機關(guān)撤銷被申請人作出的人勞_____字[_____]_____號關(guān)于的決定。

  二、請求復議機關(guān)依法作出_______的受傷屬于工傷的認定決定。

  事實與理由:

  _______________是在上班途中受的傷。申請人在_____________工作,因工作需要(_______________年_____月_____日有晚自習),須_______年_______月_______日回_______________,乘車至_________________,在橫過公路的途中,被秦某駕駛的小型轎車撞倒,造成_______________受傷。_______________的受傷是在居住的住所到工作區(qū)域之間的`必經(jīng)路途,必要時間所發(fā)生的人身傷害事故。根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第六款之規(guī)定,_____________的受傷符合認定為工傷的條件。

  綜上所述,_______________的受傷符合認定為工的條件,被申請人的決定沒有任何事實依據(jù)和法律依據(jù),應當予以撤銷,請求復議機關(guān)在查清事實的基礎(chǔ)上依法重新作出認定,支持申請人的全部復議請求。

此致

  _______________縣人民政府

  申請人:______________

  _______年_______月_______日

申請工傷認定申請書范文15

xx縣人社局工傷認定中心:

  申請人:馮xx,女,1980年8月出生,安徽xx人,現(xiàn)為xx縣全軍鄉(xiāng)中心幼兒園教師。20xx年11月日上課期間,大班幼兒園孩子到操場上游戲,在下教學樓樓梯時,因同學摔倒,我急忙趕過去扶他,不幸跌倒,造成左腳受傷,不能行走。六安市第二人民醫(yī)院(xx縣醫(yī)院)檢查為左腳踝骨骨折,住院天,花費大約2600余元。根據(jù)相關(guān)法律和文件規(guī)定,本人認為此次事故符合工傷條件,故向貴部門申請工傷認定,望予批準為謝。

  申請人:馮xx

  20xx年12月4日

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