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五保戶申請書（精選22篇）
在如今這個(gè)年代，我們每個(gè)人都可能要用到申請書，我們在寫申請書的時(shí)候要切忌長篇大論。你還在為寫申請書而苦惱嗎？下面是小編幫大家整理的五保戶申請書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
五保戶申請書 1
尊敬的.領(lǐng)導(dǎo)：
你好！
我叫xxx，男，19xx出生，現(xiàn)居住xx縣xx村xx組。由于長期以來體弱多病，又無能力娶妻養(yǎng)子，現(xiàn)年級已高，以失去勞動努力，沒有任何生活來源，家境十分困難，一直以來都是由鄉(xiāng)、村、組扶持生活。再加上昂貴的醫(yī)藥費(fèi)讓我沒敢再跨過醫(yī)院的門檻，現(xiàn)在生活舉步維艱。因此特申請五保戶，請求領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。
以上就是本人情況，請上級領(lǐng)導(dǎo)核實(shí)。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
五保戶申請書 2
尊敬的縣民政局：
具申請人：xx，男，現(xiàn)年xx歲，xx人，家住xxxx。身份證號碼：xxxx。本人因xxxx，至今無法工作，獨(dú)自一個(gè)人居住生活�，F(xiàn)本人患有xx病，行走不便。經(jīng)多方求醫(yī)，無明顯好轉(zhuǎn)，此病需要長期服藥治療，并難以恢復(fù)勞動生活自理能力。由于本人一直務(wù)農(nóng)，無穩(wěn)定收入，生活特別艱苦，經(jīng)濟(jì)非常困難，加之患病，年老體弱，使我完全喪失了勞動能力和生活自理能力。因此，現(xiàn)懇請民政部門考慮到我的實(shí)際困難，準(zhǔn)予我申請農(nóng)村五保戶為謝！
申請人：xx
20xx年xx月xx日
五保戶申請書 3
尊敬的領(lǐng)導(dǎo):
你好!
我叫馮xx，是何家亭村干塘沖組的農(nóng)民,家中有三口人，身患腰椎盤突出已有十來年之久，現(xiàn)有骨質(zhì)增生、頸椎盤突出、骨質(zhì)增生，現(xiàn)靠醫(yī)藥、針灸維持，孩子正在上大學(xué)，家里嚴(yán)重透支，現(xiàn)在
生活舉步維艱，全家人的.生活非常困難,特申請低保。我的家庭情況是: 我本人，姓名馮嫦娥 , 1966年生，無工作；丈夫，姓名屈有國，1963.年生，農(nóng)民工，靠外出做苦力維持生計(jì)。 兒子，姓名屈英杰 , 1991年生，就讀于江西贛州醫(yī)科大學(xué)，由于我不能從事工作，丈夫又是農(nóng)民工，由于家庭收入甚微現(xiàn)在生活舉步維艱，特請求政府給我們解決實(shí)際困難，給予我最低生活保障。我相信領(lǐng)導(dǎo)會給我們解決實(shí)際困難，解決我們的生活危機(jī)，向我們伸出援助之手!
此致
敬禮
申請人: xxx
20xx年5月8日
五保戶申請書 4
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
本人xxx，農(nóng)業(yè)戶口，出生于19xx年xx月，今年xx歲，務(wù)農(nóng)為生，無正式職業(yè)，現(xiàn)居住在xxxxxx，終身未婚，無兒無女，獨(dú)自一人居住和生活。
由于本人一直以收廢品為生，無穩(wěn)定收入來源，生活極其清貧，加上老花眼愈發(fā)嚴(yán)重，已經(jīng)使我完全喪失了勞動能力，今后生活難以為繼。
因此，現(xiàn)懇請民政部門考慮到我的實(shí)際困難，準(zhǔn)予我申請農(nóng)村“五保戶”！
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
五保戶申請書 5
尊敬的民政辦：
本人xxx，農(nóng)業(yè)戶口，今年64歲，務(wù)農(nóng)為生，無正式職業(yè)，現(xiàn)居住在xxx。本人父母雙亡，終身未婚，無兒無女，獨(dú)自一人居住和生活。去年被診斷出患嚴(yán)重腰椎間盤突出癥，分別于去年底和今年初兩次入住人民醫(yī)院進(jìn)行保守藥物治療，但效果不明顯。在藥物治療無效的情況下，于今年3月接受手術(shù)治療。手術(shù)后出院回家臥床休養(yǎng)，靠年邁的哥嫂照顧飲食起居。最近又不幸患上骨結(jié)核病，隨著病情加重，大小便失禁，體重驟降，無法進(jìn)食，高燒、嘔吐不止，生命垂危，不得已再次入院治療。經(jīng)醫(yī)生診斷，此病需長期服藥治療并難以恢復(fù)勞動和生活自理能力，后續(xù)治療費(fèi)用無法估計(jì)。
由于本人一直以務(wù)農(nóng)、打散工和低保費(fèi)為生，無穩(wěn)定收入來源，生活極其清貧，加上一年多來患重病已經(jīng)使我完全喪失了勞動和生活自理能力，今后生活難以為繼，陷入絕境。因此，現(xiàn)懇請民政部門考慮到我的'實(shí)際困難，準(zhǔn)予我申請農(nóng)村“五保戶”，以幫助我度過風(fēng)燭殘年!
此致
敬禮
申請人：
20xx年12月22日
五保戶申請書 6
敬重的民政辦：
原本就貧困的我猶如雪上加霜，飲食起居不能自理，還須要藥物治療，生活極其艱難。
由于本人始終以務(wù)農(nóng)、打散工為生，無穩(wěn)定收入來源，生活極其清貧，加上幾個(gè)多月病腿的治療，已經(jīng)使我完全丟失了勞動和生活自理實(shí)力，今后生活難以為繼，陷入絕境。因此，現(xiàn)懇請民政部門考慮到我的`實(shí)際困難，準(zhǔn)予我申請農(nóng)村“五保戶”！
此致
敬禮！
申請人：xx
20xx年xx月xx日
五保戶申請書 7
尊敬的領(lǐng)導(dǎo):
我叫xxx，祁陽縣xxx鎮(zhèn)xxx村第x組人。1932年8月出生，現(xiàn)年75歲，由于原來家境貧寒，小學(xué)只讀了五冊，1950年10月在46歲當(dāng)兵，參加了多次著名的大型戰(zhàn)役，在一次攻堅(jiān)戰(zhàn)中，被大火埋在戰(zhàn)壕里，死里逃生，大腿光榮負(fù)傷，榮立三等功，回國后，又于54年入團(tuán)，56年2月復(fù)員回家，60年代，受眾所周知的歷史事件影響因家庭出身原因一直不能解決組織關(guān)系，現(xiàn)在不能勞動，年老多病，妻子早喪.冬天沒有棉被蓋，大冷天也沒有炭火烤.兩個(gè)兒子也都是本土農(nóng)民，家境一直不太好，為撫養(yǎng)孫輩長大成才，俱已負(fù)債累累.根本無力照看我這孤寡老頭.由于舊傷在身，腿部風(fēng)濕一直沒得痊愈.每年醫(yī)xx費(fèi)開支都在三四千元以上，憑一己之力根本不能負(fù)擔(dān).加之現(xiàn)在已喪失基本勞動能力，只能靠日常撿些破爛來維持基本生活需要.沒有固定的生活來源，常常是有這頓，沒下頓，生活特別艱苦.現(xiàn)在連平時(shí)控制病情的藥只好停了;幸好，我聽說我的這種情況可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的.稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我于水火。于是幾經(jīng)斟酌之后，我個(gè)人特向您們申請低保，以度過目前的艱難時(shí)日。
希望會給我解決實(shí)際困難，解決我的生活危機(jī)，向我伸出援助之手!
致
敬禮!
申請人：xxx
xx年xx月xx日
五保戶申請書 8
尊敬的`領(lǐng)導(dǎo)：
你好！
我叫xx，是何家亭村干塘沖組的農(nóng)夫，家中有三口人，身患腰椎盤突出已有十來年之久，現(xiàn)有骨質(zhì)增生、頸椎盤突出、骨質(zhì)增生，現(xiàn)靠醫(yī)藥、針灸維持，孩子正在上高校，家里嚴(yán)峻透支，現(xiàn)在生活舉步維艱，全家人的生活特別困難，特申請低保。我的家庭狀況是：我本人，姓名馮嫦娥， 1966年生，無工作；丈夫，姓名屈有國，1963。年生，農(nóng)夫工，靠外出做苦力維持生計(jì)。兒子，姓名屈英杰， 1991年生，就讀于江西贛州醫(yī)科高校，由于我不能從事工作，丈夫又是農(nóng)夫工，由于家庭收入甚微現(xiàn)在生活舉步維艱，特懇求政府給我們解決實(shí)際困難，賜予我最低生活保障。我信任領(lǐng)導(dǎo)會給我們解決實(shí)際困難，解決我們的生活危機(jī)，向我們伸出救濟(jì)之手！
此致
敬禮
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
五保戶申請書 9
尊敬的民政辦：
本人于xx，農(nóng)業(yè)戶口，出生于1975年9月，今年39歲，務(wù)農(nóng)為生，無正式職業(yè)，現(xiàn)居住在土城鎮(zhèn)千佛寺村，父母殘疾，終身未婚，無兒無女，獨(dú)自生活。
本人自小常年患多種疾病，三十多歲時(shí)被縣殘聯(lián)確診為精神分裂癥，手術(shù)和醫(yī)療費(fèi)花了五萬多元，原本就貧困的'我如同雪上加霜，飲食起居很難自理，還需要藥物治療，生活極其艱難。
由于本人無穩(wěn)定收入來源，生活極其清貧，加上自己有精神病等多種疾病，已經(jīng)使我喪失了勞動和生活自理能力，今后生活難以為繼，陷入絕境。因此，現(xiàn)懇請民政部門考慮到我的實(shí)際困難，準(zhǔn)予我申請農(nóng)村“五保戶”！
此致
敬禮
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
五保戶申請書 10
尊敬的民政辦：
本人xx，農(nóng)業(yè)戶口，出生于19xx年XX月，今年51歲，務(wù)農(nóng)為生，無正式職業(yè)，現(xiàn)居住在xxxx，父母雙亡，終身未婚，無兒無女，獨(dú)自一人居住和生活。
今年二月份不慎摔傷大腿，手術(shù)和醫(yī)療費(fèi)花了兩萬多元，原本就貧困的.我如同雪上加霜，飲食起居不能自理，還需要藥物治療，生活極其艱難。
由于本人一直以務(wù)農(nóng)、打散工為生，無穩(wěn)定收入
來源，生活極其清貧，加上幾個(gè)多月病腿的治療，已經(jīng)使我完全喪失了勞動和生活自理能力，今后生活難以為繼，陷入絕境。因此，現(xiàn)懇請民政部門考慮到我的實(shí)際困難，準(zhǔn)予我申請農(nóng)村“五保戶”！
此致
敬禮
趙xx
20xx年XX月20日
五保戶申請書 11
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
本人xxx，農(nóng)業(yè)戶口，出生于19xx年xx月，今年xx歲，務(wù)農(nóng)為生，無正式職業(yè)，現(xiàn)居住在xx，終身未婚，無兒無女，獨(dú)自一人居住和生活。
由于本人一直以收廢品為生，無穩(wěn)定收入，生活極其清貧，加上老花眼愈發(fā)嚴(yán)重，已經(jīng)使我完全喪失了勞動能力，今后生活難以為繼。
因此，現(xiàn)懇請民政部門考慮到我的實(shí)際困難，準(zhǔn)予我申請農(nóng)村“五保戶”！
此致
敬禮！
申請人：xxx
xx月xx日
五保戶申請書 12
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
你好！
我叫xx，是xx村xx組的農(nóng)民，家中有三口人，身患腰椎盤突出已有十來年之久，現(xiàn)有骨質(zhì)增生、頸椎盤突出、骨質(zhì)增生，現(xiàn)靠醫(yī)藥、針灸維持，孩子正在上大學(xué)，家里嚴(yán)重透支，現(xiàn)在生活舉步維艱，全家人的.生活非常困難，特申請五保戶。
我的家庭情況是：我本人，姓名xx，19xx年生，無工作；丈夫，姓名xx，19xx年生，農(nóng)民工，靠外出做苦力維持生計(jì)。兒子，姓名xx，19xx年生，就讀于xxx醫(yī)科大學(xué)，由于我不能從事工作，丈夫又是農(nóng)民工，由于家庭收入甚微現(xiàn)在生活舉步維艱，特請求政府給我們解決實(shí)際困難，給予我最低生活保障。
我相信領(lǐng)導(dǎo)會給我們解決實(shí)際困難，解決我們的生活危機(jī)，向我們伸出援助之手！
此致
敬禮
申請人：xx
20xx年5月8日
五保戶申請書 13
敬重的民政辦：
我叫xxx，男，今年61歲，農(nóng)業(yè)戶口，務(wù)農(nóng)為生，無正式職業(yè)，現(xiàn)居住在南岳廟村1組35號。本人父母過早雙亡，終身未婚，無兒無女，孤獨(dú)一人居住和生活。患有嚴(yán)峻的右腿風(fēng)濕病，行走困難，有時(shí)大小便失禁。
由于我始終以務(wù)農(nóng)為生，無穩(wěn)定收入來源，生活極其清貧，加上患有嚴(yán)峻的右腿風(fēng)病，還須要藥物治療，生活極其艱難。使我完全丟失了勞動和生活自理實(shí)力，今后生活難以為繼，陷入絕境。因此，現(xiàn)懇請民政部門考慮到我的`實(shí)際困難，準(zhǔn)予我申請農(nóng)村“五保戶”，以幫我度過風(fēng)燭殘年！
此致！
敬禮！
申請人：xx
20xx年xx月xx日
五保戶申請書 14
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
本人xxx，農(nóng)業(yè)戶口，誕生于xxx年x月，今年xx歲，務(wù)農(nóng)為生，無正式職業(yè)，現(xiàn)居住在xxxxxxx，終身未婚，無兒無女，獨(dú)自一人居住和生活。
由于本人始終以收廢品為生，無穩(wěn)定收入來源，生活極其清貧，加上老花眼愈發(fā)嚴(yán)峻，已經(jīng)使我完全丟失了勞動力氣，今后生活難以為繼。
因此，現(xiàn)懇請民政部門考慮到我的實(shí)際困難，準(zhǔn)予我申請農(nóng)村“五保戶”!
此致
敬禮！
xxx
20xx年xx月xx日
五保戶申請書 15
尊敬的民政辦：
本人xxx，農(nóng)業(yè)戶口，出生于x年xx月，今年x歲，務(wù)農(nóng)為生，無正式職業(yè)，現(xiàn)居住在，現(xiàn)獨(dú)自一人居住和生活。
長期以來疾病纏身，患有肺氣腫、高血脂、高血壓、冠心病，近年來花光了我所有的積蓄，還欠了數(shù)萬元外債，原本就貧困的`我如同雪上加霜。現(xiàn)在在住院治療，目前生活極其艱難。
由于本人無穩(wěn)定收入來源，生活極其清貧，加上長期住院藥物治療，已經(jīng)使我完全喪失了勞動和生活自理能力，今后生活難以為繼，陷入絕境。因此，懇請民政部門考慮到我的實(shí)際困難，準(zhǔn)予我申請農(nóng)村“五保戶”為盼！
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
五保戶申請書 16
xx村委員會：
具申請人xx系xx組村民，我家四口人。母親八十多歲，頭發(fā)蒼白，全身多處慢性疼痛，無任何勞動能力，是一個(gè)完全依靠贍養(yǎng)的老人。妻子xx，生性忠厚，行動遲緩，本來就干不了多少體力活，維持不了自己的基本生活，可不幸偏偏降臨在她的身上，肝膽突發(fā)結(jié)石，做了大片切除手術(shù)，現(xiàn)在更是需要調(diào)養(yǎng)，需要照顧，可他還是不得不拖著孱弱的'身體照顧家人，真擔(dān)心他受不住。兒子xx讀書不多，沒有一技之長，又因車禍大腿骨折，不能從事重體力活，無技又無力，根本賺不到幾個(gè)錢。本人年近花甲，身體瘦弱，勞動能力越來越差，已難以挑起全家人的生活重?fù)?dān)。
故申請被評為農(nóng)村家庭低保戶。
xx
xx月xx日
五保戶申請書 17
尊敬的社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)：
您好！
本人和丈夫都是xx縣xx區(qū)xx鄉(xiāng)xx廠的職工，我患有先天性小兒麻痹癥，現(xiàn)寄宿在xx社區(qū)xx公寓，xx年雙雙下崗以來，我們一直沒有工作，也沒有固定的生活來源，（在這里加些具體的家庭困難情況）。幸好，我聽說我們的`這種情況可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我們的家庭于水火。于是商量之后，我夫婦二人特向您們申請低保，以度過目前的艱難時(shí)日。
我有理由相信偉大的中國共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會給我們解決實(shí)際困難，解決我們我們解決實(shí)際困難，解決我們的生活危機(jī)，向我們伸出援助之手！
此致
敬禮！
申請人：xxx
xx年xx月xx日
五保戶申請書 18
尊敬的羅富鄉(xiāng)民政辦領(lǐng)導(dǎo)：
您好！
本人xxx，男，42歲，是鄉(xiāng)村屯人，家中有四口人。妻子莫艷春，生性忠厚，經(jīng)常手腳麻木，行動遲緩，干不了體力活，維持不了自己的基本生活，現(xiàn)在更是需要調(diào)養(yǎng)，需要照顧，可她還是不得不拖著孱弱的身體照顧家人，真擔(dān)心她受不住。大兒子盧炳慶在讀初中。二兒子盧炳玉4歲，是天生的地中海貧血，每月都要花上千元的.費(fèi)用為其補(bǔ)血。本人要種田或者到外面打工賺錢養(yǎng)活一家四口，已經(jīng)顯得力不從心。為拉扯大兩個(gè)兒子，一家四口只好相依為命。因此我們家常缺食少穿，經(jīng)常要靠鄉(xiāng)親們的救濟(jì)渡日。
在此情況下，我代表我家特地向鄉(xiāng)民政辦申請為低保戶家庭，為盼！
此致。
敬禮！
申請人：xx
20xx年xx月xx日
五保戶申請書 19
尊敬的上級領(lǐng)導(dǎo)：
我是xxx，男，漢族，出生于1952年7月25日，今年61歲了，系xx市xx鎮(zhèn)xx村六組人。身份證：52127xx。無處安身的我，現(xiàn)居住在八十三歲高齡的老母親家中。
因身患糖尿病，多年前，我已根本喪失了勞動潛力。因?yàn)槲业牟。寻讶g土房賣掉，現(xiàn)已債臺高筑。老伴馬鳳金為了我，為了這個(gè)家，兩年前，便去大連服裝廠打工。老伴也年近六十了，常年在外，辛苦和困難萬般，自不必細(xì)說。眼下，寄住在老母親家，我又啥也不能干，老母親的一日三餐，老母親的洗洗涮涮，著實(shí)讓我受之有愧，寢食難安，目前，黨的.惠民政策給予了弱勢群體以最大的生活保障，這讓我對生活有了信心。幾番斟酌后，特向上級領(lǐng)導(dǎo)提出對我個(gè)人給予最低生活保障的申請，請上級領(lǐng)導(dǎo)體察實(shí)情，批準(zhǔn)為荷!當(dāng)然，我相信黨和人民政府，會批準(zhǔn)我的低保申請，實(shí)在解決我的實(shí)際困難。
此致
敬禮!
申請人：xx
xx年xx月xx日
五保戶申請書 20
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xxx，xx縣xxx鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）xxx村第xx組人。20xx年xx月出生，現(xiàn)年xx歲，由于原來家境貧寒，小學(xué)只讀了x年級，家中有四口人，現(xiàn)在居住在自家的`土房子里，房屋是xx年自己動手建的，住房面積為xx平方米。我家收入只有xx元，家中生活困難，特申請低保。我的家庭情況是：
我本人，20xx年生，xxx病，長年有病。一直沒有沒有工作也沒有固定的收入。
妻子，xxx，20xx年生，沒有參加過工作，沒有任何收入。
女兒，20xx年出生，早就遠(yuǎn)嫁外地，住xx省xx，曾在當(dāng)?shù)氐拇u廠打小工，月工資xx元。其夫，是同廠的拉磚工人，月工資xx元。她有一個(gè)女兒，x周歲。她家生活也很困難，不能給我生活費(fèi)用。
兒子，xxx，20xx年生，先天性呆傻，無工作無收入。
由于我和我丈夫年紀(jì)大了，干不動農(nóng)活了，加上積勞成疾，昂貴的醫(yī)藥費(fèi)讓我沒敢再跨過醫(yī)院的門檻，現(xiàn)在生活舉步維艱，特請求政府給我們解決實(shí)際困難，給予我最低生活保障�，F(xiàn)在不能勞動，年老多病，妻子早喪。冬天沒有棉被蓋，大冷天也沒有炭火烤。兩個(gè)兒子也都是本土農(nóng)民，家境一直不太好，為撫養(yǎng)孫輩長大成才，俱已負(fù)債累累。根本無力照看我這孤寡老頭。由于舊傷在身，腿部風(fēng)濕一直沒得痊愈。
申請人：xx
xxxx年xx月xx日
五保戶申請書 21
x省xx市xx鎮(zhèn)村委：
您好！
我叫xx，是xx村的農(nóng)民，家中有三口人，現(xiàn)在居住在自家的老房子里，房屋是20xx年自己動手建的，住房面積為48.3平方米。家庭收入只有300—500元，孩子正在上高中，家里嚴(yán)重透支，現(xiàn)在生活舉步維艱。妻子也的'經(jīng)�？床〕运帲胰说纳罘浅＠щy，特申請低保。我的家庭情況是：我本人，姓名xx，20xx年生，由于20xx年自家建房發(fā)生意外導(dǎo)致xx腳殘疾，現(xiàn)在幸得xx公司領(lǐng)導(dǎo)幫助，現(xiàn)為xx公司的門衛(wèi)，每月收入300元。
妻子，姓名xx，20xx年生，由于20xx年車禍導(dǎo)致xx手殘疾，肇事司機(jī)逃逸為救治妻子花盡多年積蓄并欠下大筆債務(wù)，現(xiàn)妻子精神和身體方面有缺陷，不能參加工作，沒有任何收入。女兒，姓名xx，20xx年生，就讀于xx學(xué)校，品學(xué)兼優(yōu)。由于我妻子不能從事工作本人又是殘疾之身，由于家庭出入甚微現(xiàn)在生活舉步維艱，特請求政府給我們解決實(shí)際困難，給予我最低生活保障。
我相信領(lǐng)導(dǎo)會給我們解決實(shí)際困難，解決我們的生活危機(jī)，向我們伸出援助之手！
敬禮！
申請人：xx
20xx年xx月xx日
五保戶申請書 22
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
您好！
我叫xx，系河北省廊坊市文安縣左各莊鎮(zhèn)福新村人，家中現(xiàn)在只有自己一人生活，居住在1980年自己建造的磚坯房中，住房面積約50多平方，現(xiàn)在沒有任何經(jīng)濟(jì)收入，家庭生活困難，特申請低保。
我的家庭情況是：我本人1950年2月24日出生，沒有工作，長期在家務(wù)農(nóng)，由于現(xiàn)年齡偏大疾病纏身已喪失勞動能力，近些年經(jīng)常在縣鄉(xiāng)醫(yī)院就診治療，診斷有高血壓心臟病腦血栓頸椎�。ㄒ褖浩壬窠�(jīng)），丈夫于20xx年冬因突發(fā)心臟病去世，自此家里的經(jīng)濟(jì)收入便沒有了著落，膝下有三個(gè)女兒都已結(jié)婚，嫁與外村，生活并不富裕，相對日子窘困，只能維持自己的`正常家庭支出。為了不在讓女兒們生活每況愈下，讓自己的疾病有所緩解，只能請求政府給予幫助，給予我最低生活保障。
此致
敬禮
申請人：xxx
20xx年X月XX日
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