大學國家助學貸款申請書（精選11篇）

　　在一步步向前發(fā)展的社會中，申請書使用的次數(shù)愈發(fā)增長，通過申請書，我們可以提出自己的請求。寫申請書真像想象中那么難嗎？以下是小編收集整理的大學國家助學貸款申請書，希望對大家有所幫助。

　　大學國家助學貸款申請書 1

尊敬的銀行和學校領(lǐng)導：

　　我是大學化工與能源學院xx級碩士xx班的學生xxx，家住湖南省xxx，地處偏遠的西部山區(qū)，當?shù)亟煌ú槐�，�?jīng)濟極不發(fā)達。

　　xx年8月，當我接到大學錄取通知書時，真是喜憂參半：喜的是，終于可以進入夢寐以求的大學學習；憂的是，每年3100元的學費從何而來？父母拿著我的錄取通知書四處奔走，東借西湊，可是9月份我到大學報到時，仍然還欠600元學費沒有交清，是偉大的母校以她寬容的胸膛接納了我這個寒門學子。之后三年中，我獲得學校一次性減免學費2400元、湖南省政府獎學金xx元及減免學費1550元、校獎學金500元、考研獎金1000元以及每年500元師范專業(yè)獎學金，并且通過自己平時做社會工作獲取報酬，我不但圓滿完成了大學本科階段的學習，還考上了久負盛名的華南理工大學的碩士研究生。

　　可是如今，父母不再年輕，體弱多病，家境亦無好轉(zhuǎn)，面對每年8000元的學費以及廣州高昂的生活開支，親朋好友的幫助簡直是杯水車薪！而我除了要完成學業(yè)和科研工作之外，還兼任了社會工作，業(yè)余打工的所得很是有限。但是，我依然堅定地選擇了讀研這條路，因為我知道，在求學成才面前，任何經(jīng)濟上的困難都是暫時的`、都是可以戰(zhàn)勝的。我不畏懼困難，更不諱言貧窮，所以我鄭重地向?qū)W校、向一貫以來支持寒門學子成長成才的中國銀行提出助學貸款申請。

　　我在大學本科學習期間積極上進，遵紀守法，無任何違法違紀行為，品學兼優(yōu)，多次獲得各類獎項，誠實守信，沒有任何不良行為；擔任過學生會主席等職務，對社會工作盡職盡責，并于xx年加入了光榮的中國。我希望在華南理工大學這個人才薈萃的大熔爐里，能夠繼續(xù)創(chuàng)造佳績，獲得助學貸款會使我在今后的學習和科研工作中投入更多的精力，早出成績、早日成才，早日為國家和社會貢獻自己的才智和力量。

　　離校后我一定按照協(xié)議規(guī)定按時償還貸款，決不拖欠，因為我知道還有很多和我處境差不多的學子等著這筆貸款去交學費！請銀行和學校領(lǐng)導相信我，我以我的人格作為擔保！ 特此申請，望予批準！

申請人：

日期：

　　大學國家助學貸款申請書 2

尊敬的銀行和學校領(lǐng)導：

　　我是xx系xx班的學生xxx。我很感謝國家對我們貧困生的資助，也很感謝學校領(lǐng)導給我這樣的機會。

　　我是一個平凡的大學生 ，出生于甘肅定西岷縣的一個小山村，那是個偏僻的山村，也是一個閉塞的地方。能夠從大山里走出來，我是山村的幸運兒，同是也是學院的幸運兒。我的爸爸媽媽都是農(nóng)民，他們因為我高興，也因為我而擔憂。作為岷縣為數(shù)不多的大學生中的一員，我有為岷縣貢獻力量的責任，父母為我高興，為我驕傲，可是高興之余巨額的學費卻讓他們擔憂、發(fā)愁。因為城市是生活消費遠遠高于農(nóng)村，他們也為我的生活費而擔心。

　　作為家庭的一員，我替父母擔憂，同時也為自己擔憂。家鄉(xiāng)是個很落后的山區(qū)，家里所有的收入緊靠幾畝山地，全年的收入不到幾千塊錢。家里還有姐姐和弟弟，姐姐和我上大學的學費幾乎把家里所有的.收入都花了，原本就貧困的家庭更是無力支撐。弟弟早在五年前就已經(jīng)輟學，為了我和姐姐，他稚嫩的肩膀早已擔起了家庭的重任。作為哥哥，作為家中的長子，我為自己感到慚愧，我只能努力學習，用成績來報答父母和弟弟，報答所有為我付出的人。父母無論生活多么辛苦，都不愿意姐姐和我像自己一樣苦一輩子，為了我和姐姐，年邁五十的父母放棄了自己經(jīng)營多年的土地，踏上了打工的路。

　　音樂是我的夢想，為了它，父母付出了很多，而我自己又何嘗不是呢！學這個專業(yè) 本來就很費錢的，何況還有姐姐的學費生源地國家助學貸款。也許很多人認為學音樂的都很有錢，可是，我知道自己的處境，所以我會更加努力，決不讓父母和學校領(lǐng)導失望，我相信，一個平凡的大學生會用自己的努力讓平凡的人生更加精彩。

　　我希望學院領(lǐng)導能給我這次機會，作為貧困生中的一員，我相信自己會將這次資助利用在自己的學業(yè)上，讓自己的素質(zhì)、修養(yǎng)、文化得到提高，做一名優(yōu)秀合格的大學生，將來為社會服務，為祖國效力。

申請人：

日期：

　　大學國家助學貸款申請書 3

尊敬的大學學校領(lǐng)導：

　　您好！

　　我叫xxx，今年考入本校（院），就讀于漢語言專業(yè)。我來自河北省廣宗縣（國家級貧困縣）的一個農(nóng)村，家有4口人—父親，母親，我和妹妹。我父母都是農(nóng)民，因沒有文化，沒有本錢，全家以務農(nóng)種田為生，沒有企副收入，且由于母親常年多病，家里開支幾乎由父親一人承擔，家中一直過著清苦貧困的生活。

　　但父親為了讓下一代有文化，有出息，改寫家中歷史，十幾年來一直默默地勞苦耕作，給我們創(chuàng)造上學的條件和機會……從幼小的'心靈開始，我感受到父親和母親的偉大—雖然他們是地道本分的農(nóng)民。小學，初中，高中，我刻苦學習，努力奮斗，20xx年8月的一天，我接到了大學的錄取通知書，我雙手捧到了父母面前，我們喜極而泣。我終于圓了大學夢！

　　但是，相比初中，高中，大學每年的學費成了天文數(shù)字。它遠遠超出了我們?nèi)�家的總收入，這讓我們?nèi)�家高興之余，也隨之多了一份憂慮。幾經(jīng)周折，父母終于向親戚朋友借來了我的學費，但我們卻債臺已筑。

　　為了順利完成學業(yè)，我需要和希望得到學校經(jīng)濟上的幫助—茲申請貧困生助學金。

　　大學，我人生中新的起點。今后的四年大學生活中，我會刻苦學習，奮力拼搏，爭取做一名德才兼?zhèn)涞膬?yōu)秀學生，將來成為一名國家的有用人才，回報國家，學校和父母。感謝你們！

申請人：

日期：

　　大學國家助學貸款申請書 4

尊進的學院領(lǐng)導、老師：

　　您好！

　　我是xx級xx系xx專業(yè)二班的xx，是xx村委會人。20xx年考入xx大學xx學院，由于家庭貧困，經(jīng)濟來源窄，加上今年xx遭遇臺風的突襲次數(shù)頻繁，農(nóng)作物飽受風雨的洗滌，本來經(jīng)濟薄弱、來源狹窄的情況下，溫飽尚難維持。我家現(xiàn)在居住的房子已經(jīng)被臺風刮地片體鱗傷，花了幾千塊錢才能修理好。對于我這樣的家庭經(jīng)濟條件，無疑是雪上加霜。學費都是靠申請助學貸款和親戚朋友借的錢一起湊齊的。

　　家中有爸媽、妹妹和兩個弟弟和我，一共六人。我大學在讀，一個弟弟讀中專，另外一個弟弟讀高一，小妹讀初二，這兩年來，我深知上學的機會對我來說真的是來之不易，平時省吃儉用，衣服幾乎沒有買過，都是堂姐時不時寄來的衣服。即使再苦我都堅持，把壓力化為動力，時刻提醒自己：任何事情，要做就做的更好。

　　功夫不負有心人，這兩年我的`各項成績都達到優(yōu)良水平，且各個方面都獲得了巨大的進步，綜合素質(zhì)也得到了很大的提高。大一第一學期是系里第一名，學年排名第二，與第一名只4分之差。有大二學年專業(yè)排名第二，與第一名僅有一分之差。兩學年都居于班級第一，平均分分別是92、90、92、91分。

　　我知道很多同學都是貧困生，家里都沒有多少錢，很需要這筆錢來減輕家庭負擔。我也非常需要它，從第一第二個學期開始我就利用周末、節(jié)假日和暑假的時間在學校內(nèi)外勤工儉學：在學校內(nèi)做教師證代理人、向同學介紹u盤及電話費等等。

　　暑假利用短短的兩個月時間在校外翰林公寓前面的“華潤萬家”超市兼職，雖然很多大學生都看不起這類的工作，但我認為這不僅幫我減輕了父母的經(jīng)濟負擔，也讓我學到了許多課堂上學不到的`東西，通過這些實踐，提高了我與人交往、為人處世的能力。

　　另外我希望得到國家助學貸款，那樣負擔可以減少一些，生活也有一些補助，真誠希望領(lǐng)導給我一次機會，讓我能全身心的投入到學習中，減少為生活費和學費而發(fā)愁，我會繼續(xù)努力好好學習，爭取上進！學習的目的是為了將來可以對國家和社會貢獻出自己的一份力量，同時也是你今后能夠擺脫貧困的基礎(chǔ)保障。

　　所以需要的不僅是豐富的知識，更重要的是具備良好的社會責任感和個人道德修養(yǎng)。這種深深扎根在心中的觀念使我力爭成為一名全面發(fā)展的學生。只要自己一有能力，就馬上回饋社會，回報學校給我的幫助！幫助所有需要幫助的人。再次真摯的感謝各位領(lǐng)導。

　　以上所說的都是我的肺腑之言，并無半句虛言，希望校領(lǐng)導能批準我的國家助學貸款申請書順利通過，謝謝！

此致

敬禮！

申請人：

日期：

　　大學國家助學貸款申請書 5

尊敬的xx：

　　我是xx中學x班的xx，我家住在一個偏僻的小山村里。家里有六口人，家中的勞動力只有父親和母親，可是他一直有病在身。因為沒有文化，沒有本錢，只好以做苦工短工為生，十幾年來一直過著貧苦的生活。小時候，家中四個小孩一起讀書，父母親為了讓我都能上學，日夜勞碌奔波，但是他那些辛苦賺來血汗錢根本不夠我?guī)兹说?學費，只能想親戚借。那時候真的太困難了，大姐初中沒有畢業(yè)就輟學回家?guī)兔Γ欢�姐和我一起初中畢業(yè)，也想讀高中，可是家里真的無法擔負我的學費，所以二姐也把上高中的機會讓給了我，自己回家?guī)兔Α?/p>

　　我家只有1.5畝左右的水田，每年所有收獲的水稻勉強能提供家用。我家的經(jīng)濟來源也只有依靠那一點點八角和木薯。因此全家的`年收入也只有2000元左右，除去還債、日常開支，所剩也就無幾了。所以學費一直困擾著我。但是為了將來，我必須讀書，上大學。

　　為了完成我的學業(yè)，圓我的大學夢，我很希望得到你的幫助，我會努力拼搏，努力去實現(xiàn)我的夢想。感謝你！

此致

敬禮！

申請人：

日期：

　　大學國家助學貸款申請書 6

尊敬的各位院領(lǐng)導和各位老師：

　　您好！

　　我是環(huán)境科學系生態(tài)xx班的xx，一個樂觀開朗、勤勞樸實、自信誠懇的在校大一學生。

　　因為不甘于平庸，不愿繼承父輩們那份貧瘠的土地，更不想讓我的父母和親人們沉甸甸的期望變成夢幻的“空中樓閣”……于是，我走出了落后而又偏僻的xx，來到這個莘莘學子放飛夢想的綠色搖籃——xx學院。

　　我的家鄉(xiāng)在xx縣一個貧困而有偏僻的山村，至今還沒有通公路，家庭生活已經(jīng)是十分的貧困，家里只有1.5畝旱田，大部分都是靠天氣降水才能種水稻，父母都是務農(nóng)，年收入在2000元以下。

　　20xx年開學時候攥著眾多親友幫忙，以及靠父母、哥哥、姐姐和我打工積累下來微薄的工資，才有機會來這里上學。

　　曾經(jīng)為了我的學費而含辛茹苦拼命勞作的父母、哥哥和姐姐可如今看來仍然是杯水車薪，只好再次四處求借，如今不富裕的親朋好友都已經(jīng)竭盡全力了。

　　每當開學之初看見父母為我的學費發(fā)愁而唉聲嘆氣，偷偷落淚時候，每當看見父母越來越佝僂的背影和發(fā)現(xiàn)百頭發(fā)一天天占滿他們的頭部的時候，每當看到哥哥年少的額頭也被歲月的利劍所割據(jù)，本應該細皮嫩肉的手被木頭磨得很粗糟時……

　　我多想能夠自食其力，能夠讓父母和哥哥姐姐他們不再為我的學費擔心，減輕他們的負擔。我不知道我欠他們多少，我只知道用我的雙手去努力的學習來打造他們后半生的幸福安樂是最好的回報。

　　我是一戶農(nóng)民家的孩子，從小做慣農(nóng)活的我，黝黑的皮膚是我不怕吃苦的最佳見證；自從我出生那天起，我們一家五口相依為命的過著“非人”的生活。貧乏的物質(zhì)生活里，曾經(jīng)讓我感到非常的.自卑和懊惱，不敢直著腰走路和看人。

　　可是父母他們從沒有放棄對我的精心培育，哥哥姐姐的激勵更讓我懂得要努力拼搏，做一個有所作為的人，同時我也知道機會不會眷顧那些自我墮落和自甘平庸的人。

　　為了我，他們放棄了繼續(xù)學習深造的機會；為了我，他們寧愿給我最好的東西而自己過著艱辛的生活而無怨無悔……

　　今天，我慈祥的父母已經(jīng)年邁六旬，姐姐出嫁，哥哥打工也只能勉強生計，面對此時此刻，作為一個大學生我更深刻地認識到應該為家承擔一分責任，大一的時候我同時做了三份兼職拿著微薄的工資來換取能正常的大學生活，盡管生活的壓力壓得我快揣不過氣來，但我不能失望，更不能絕望。

　　因為我相信：只有對處境絕望的人，沒有絕望的處境！在我年少的骨子里早已刻下錚錚的誓言—奢華與我無任何瓜葛，學習與拼搏才是我的惟一。

　　我知道，要想成材就必須不斷的學習，不斷的充實和提升自己內(nèi)在的修養(yǎng)和技能，同時更是不能讓我的父母和親人們失望，要讓他們在我的身上看到希望，看到陽光！

　　大學的最后兩年中我不想失去學習的機會，更不想因為學費無法交齊而半途而廢，所以在此特申請國家助學貸款。

　　為了完成我的學業(yè)，圓我的大學夢，我急切地希望得到您們的幫助，我會努力拼搏，努力去實現(xiàn)我的夢想，為祖國的現(xiàn)代化建設(shè)貢獻出自己的一份綿薄之力！

　　本人在校期間品行良好，成績優(yōu)良，遵紀守法，無違法違紀行為，誠實守信，做事遵守承諾，做事踏踏實實。在學習外的工作方面我榮幸擔任系里的干部和院里的干部，且一直是盡職盡責，努力做到一位學生干部應盡的職責，同時參加過團學干部培訓，以及組織過很多有意義的課外社會活動，能夠獲得助學貸款或助學金繳上學費落下我心口的大石，我將在今后的學習生活中投入更多精力，來努力完成學業(yè)，爭取優(yōu)秀畢業(yè)。

　　為朋友，為家人，為班級，為學院爭光。通過自己的不斷努力和不斷汲取知識的方法來為將來打好堅實基礎(chǔ)，為今后的工作作好儲備。

　　在離校后我一定按協(xié)議規(guī)定按時歸還貸款，決不會發(fā)生拖欠現(xiàn)象，因為我知道還有很多很多像我現(xiàn)在一樣的大學生等著這筆錢去交學費，也有更多的父母為兒女的學費而辛苦工作著，甚至有的以賣血來湊夠這筆錢。想一想手中浸著鮮血的貸款，想想一個人承諾和信用的價值，任何人都沒有理由不把這比貸款的歸還作為重中之重看待，所以請領(lǐng)導您們能相信我的人格，相信我有還款能力和信心，能夠得到您們的幫助不勝感激！

　　特此申請，望予批準！

申請人：

日期：

　　大學國家助學貸款申請書 7

尊敬的xx銀行領(lǐng)導：

　　我是xx大學xx年級xx系學生，男，身份證號碼：xxxx；由于家庭經(jīng)濟貧困，一家六口只能靠父母微薄的農(nóng)業(yè)收入，再加上祖父病得很重，不能常年臥床，兄弟還在學習；每年，家里的.大部分錢都必須用來供我和哥哥學習。

　　父母的負擔一天比一天重，他們的身體狀況比以前差得多�，F(xiàn)在他們負擔不起我學校專業(yè)的高昂學費和雜費。平日里，雖然全家都過著節(jié)儉的生活，我假期出去工作，但是我的收入離學費還很遠。

　　為了繼續(xù)學習，順利完成學業(yè)，我必須向貴行申請，希望能得到適當?shù)膸椭�！我愿意遵守與貴行簽訂的貸款合同的。所有條款，并承擔相應的法律和經(jīng)濟責任；認真履行相應義務，按時付息，到期還本付息；遵守學校規(guī)章制度，認真學習，積極配合領(lǐng)導；盡量把每一分錢花在應該花的地方。

　　我真誠地請領(lǐng)導給予肯定和支持，非常感謝。

此致

敬禮！

申請人：

日期：

　　大學國家助學貸款申請書 8

尊敬的領(lǐng)導：

　　您好！

　　我是xx的學生xx。

　　我來自一個貧窮的'小山村，家里一共有五口人。父母都是樸實的農(nóng)民，他們的年紀都很大了，體弱多病，不能從事太繁重的體力活，家里唯一的經(jīng)濟來源就是幾畝稻田。除了一個年邁的老奶奶外，家里還有一個弟弟在念高中，經(jīng)濟負擔非常重。今年夏天，臺風來襲，淹沒了家里的。稻田，農(nóng)作物絕收，損失非常慘重，對原本就困難的家庭來說，這更是雪上加霜。

　　經(jīng)本人慎重考慮，父母同意，特向貴行申請國家助學貸款。

　　本人鄭重承諾，如果獲得貸款，本人將按照國家助學貸款的有關(guān)規(guī)定，合理使用貸款，在合同規(guī)定的期限內(nèi)按時還本付息。若貸款沒有得到批準，我也將遵守紀律，努力學習，不辜負大家對我的期望。

此致

敬禮！

申請人：

日期：

　　大學國家助學貸款申請書 9

信用社領(lǐng)導：

　　我是xx科技師范學院中文系13級的貧困學生，來自x市的一個偏僻農(nóng)村�，F(xiàn)家有6人，爺爺、奶奶、爸爸、媽媽、妹妹和我。爺爺、奶奶年老在家，妹妹在縣城讀高中，爸爸媽媽在家務農(nóng)，且媽媽體弱多病，全家的開支主要靠農(nóng)作物。由于家鄉(xiāng)田少人多，加上去年又遇洪水，農(nóng)作物欠收，全家人均收入不足1000元。我進大學時的學費大部分是靠親戚朋友借來的.，今年要把學費交齊就更加困難了。為了不因經(jīng)濟困難而影響自己的學業(yè)，能及時、足額地把所欠學費交清，于是，我特向貴社提出助學貸款。

　　我借款的額度是6000元，計劃畢業(yè)后4年內(nèi)還清本息。我父母也同意我貸款，并同意承擔連帶保證責任。貸款后，我保證履行還貸義務，按時歸還貸款本息。同時，繼續(xù)努力學習，爭取以優(yōu)良的成績來回報省農(nóng)村信用社對我的關(guān)心和扶持。望省農(nóng)村信用社批準為盼。

申請人：

日期：

　　大學國家助學貸款申請書 10

尊敬的院領(lǐng)導和各位教師：

　　我是管理工程系酒店（2）班的xxx，家在四川省，地處偏遠交通不便，且生活在上坡丘陵地區(qū)，耕地較少畜牧業(yè)也不發(fā)達，家庭生活已經(jīng)十分貧困，20xx年開學時候攥著眾多親友幫忙湊齊的學費，才有機會來那里上學，天有不測風云，誰知母親又身纏急病，家庭又一次陷入了生活的絕境，年邁的父親在接下來的兩年，為了我的學費含辛茹苦拼命勞作可是仍然杯水車薪，只好再次四處求借，如今不富裕的親朋好友都已經(jīng)竭盡全力了。每當開學之初看見父母為我的學費發(fā)愁而唉聲嘆氣，偷偷落淚時候，每當看見父親越來越佝僂的背影的時候我多想能夠自食其力，能夠讓父母再為我的學費擔心，減輕他們的負擔。我不明白我欠他們多少，我只明白用我的努力來打造他們后半生的幸福安樂是最好的回報。在大學的后兩年中我不想失去學習的機會，更不想因為學費無法交齊而半途而廢，所以在此申請助學貸款。

　　本人在校期間品行良好，成績優(yōu)良，遵紀守法，無違法違紀行為，誠實守信，做事遵守承諾，已經(jīng)經(jīng)過英語國家四級。在工作方面擔任我系干事一向是盡職盡責，參加過培訓是理解過深刻的`馬列主義理論的熏陶。能夠獲得貸款繳上學費落下我心口的大石我講在今后的學習生活中投入更多精力，來努力完成學業(yè)，爭取優(yōu)秀畢業(yè)。為班級為學院爭光。經(jīng)過自己的不斷努力和不斷汲取知識的方法來為將來打好堅實基礎(chǔ)，為今后的工作作好儲備。

　　在離校后我必須按協(xié)議規(guī)定按時歸還貸款，決不會發(fā)生拖欠現(xiàn)象，以為我明白還有很多很多向我此刻一樣的大學生等著這筆錢去交學費，也有更多的父母為兒女的學費而辛苦工作著，甚至有的以賣血來湊夠這筆錢。想一想手中浸著鮮血的貸款，想想一個人承諾和信用的價值，任何人沒有理由不把這比貸款的歸還作為重中之重看待，請領(lǐng)導和銀行相信我的人格，相信我的還款能力和信心。

　　特此申請，望予批準！

此致

敬禮！

申請人：

日期：

　　大學國家助學貸款申請書 11

尊敬的院領(lǐng)導

　　你們好！

　　我叫xxx，是xx系市場營銷專業(yè)20xx屆新生，身份證號：xxx。家住湖北省英山縣南河鎮(zhèn)，地處偏僻的農(nóng)村，當?shù)厮拿姝h(huán)山，經(jīng)濟極不發(fā)達。

　　我出生在一個貧窮的小村，是一名喜愛讀書、熱愛集體并且性格溫和的男孩。家中有四口人，父母文化淺薄，在家務農(nóng)，由于多年勞累，父母兩人身體狀況較差。田地少，農(nóng)業(yè)收入低微，由于今年上半年父親干活時從高處摔下導致右手掌骨碎裂，從此不能干重活，家中的頂梁柱倒了，家中的主要收入來源就此中斷，而且需要承擔巨額醫(yī)藥費，家庭沉重的負擔一下子落在了體弱的母親身上。我還有一個在中國民航大學讀大三的哥哥，依靠國家貸款與勤工儉學繼續(xù)完成學業(yè)。

　　20xx年xx月，當我接到大學錄取通知書時，真是喜憂參半：喜的是，終于可以進入夢寐以求的大學學習；憂的是，每年7000多的學費從何而來？對于一個普通的農(nóng)村家庭來說供兩個大學生的學費和生活費真的非常困難，為此家中面臨著巨大的壓力，實在是拿不出足夠的錢來供我上大學，可是我又因為貧窮而喪失上大學的機會，我知道這個社會如果沒有知識沒有文化是無法生活下去的，這種深深扎根在心中的觀念促使我爭取成為一名全面發(fā)展的學生。父母身上的那種勤勞、善良、誠實、樸素的優(yōu)良作風深深的.影響著我，我相信只有通過努力才能取得成功，我知道：學習的目的是為了將來可以對國家和社會貢獻出自身的一份力量，因此需要的不但知識，更重要的是具備不錯的社會責任感和個人道德修養(yǎng)。

　　鑒于家庭經(jīng)濟困難，無法承擔大量學費，為了完成學業(yè)，向銀行與學校明確明確提出國家助學貸款申請。

此致

敬禮！

申請人：

日期：

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