助學(xué)金申請書（優(yōu)秀15篇）

　　隨著時代在進(jìn)步，申請書使用的情況越來越多，申請書是我們平時提出請求的一種書信。一起來參考申請書是怎么寫的吧，下面是小編為大家收集的助學(xué)金申請書，希望對大家有所幫助。

助學(xué)金申請書1

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

　　您好！

　　本人是工商管理學(xué)院11級財務(wù)管理專科1班的學(xué)生xxx，本人家在xxx省xxx市xxx縣xxx鎮(zhèn)xxx村，家有x口人，他們是爺爺，奶奶，爸爸，媽媽，哥哥，姐姐，xx，爺爺從事xx工作，月收入xx，奶奶從事xx工作，月收入xx，爸爸從事xx工作，月收入xx，媽媽從事xx工作，月收入xx，哥哥從事xx工作，月收入xx，姐姐從事xx工作，月收入xx ，xx從事xx工作，月收入xx，家庭平均年收入是xx，（若是單親的、或家庭遭受重大變故的、家庭遭受重大自然災(zāi)害的，家里有多個學(xué)生的`，貸款交學(xué)費(fèi)的，身體有殘疾的，家庭有欠債的、家庭成員或本人有重大疾病的一定要寫明）。

　　本人家庭經(jīng)濟(jì)困難，難以維持基本學(xué)習(xí)、生活需要，特提出助學(xué)金的申請。若本人能夠獲得助學(xué)金，本人一定會非常珍惜這個來之不易的資助，將助學(xué)金用于本人學(xué)習(xí)和生活的基本需要，在以后的生活當(dāng)中會勤儉節(jié)約，在以后的學(xué)習(xí)當(dāng)中更加勤奮努力，不辜負(fù)學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)和同學(xué)們的期望，請大家監(jiān)督。

　　本人鄭重承諾所寫所有信息都是真實有效的，絕無弄虛作假行為！否則，本人愿意承擔(dān)所有后果！

　　xxx

　　20xx年xx月xx日

助學(xué)金申請書2

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

　　您們好!我是xx，很榮幸的成為我校的一名學(xué)生。在那里已有一學(xué)期的大學(xué)生活，我始終持續(xù)著積極向上的心態(tài)，時時以高標(biāo)準(zhǔn)要求自我做到全面發(fā)展。因為家庭里的一些原因和從農(nóng)村到大學(xué)來的不適應(yīng)，也導(dǎo)致了上一學(xué)期學(xué)習(xí)上的失敗。但是在一學(xué)期的生活和學(xué)習(xí)中，我已經(jīng)學(xué)會了大學(xué)里的生活及學(xué)習(xí)。也建立了一個系統(tǒng)的學(xué)習(xí)方法。所以我不再擔(dān)心我以后的學(xué)習(xí)會學(xué)不好。從農(nóng)村來的我，從小就能吃耐勞。從小我就是一位品德好、勞動用心的學(xué)生。在學(xué)校尊敬師長，熱愛學(xué)校，與同學(xué)和睦相處，能與他們互幫互助。在中學(xué)時候，以為家境貧窮，所以學(xué)習(xí)條件很差，但是盡管如此，在高中的時候?qū)W習(xí)也一向是年級第一，深受老師同學(xué)的喜愛。

　　我們巫山是經(jīng)濟(jì)小縣。也是重慶市最貧窮地區(qū)之一了，是新一輪國家扶貧工作重點縣。土地瘠薄，人均耕地占有量不足1畝，經(jīng)濟(jì)指標(biāo)低于全市14個貧困區(qū)縣的平均水平。巫山交通落后，長期滯后發(fā)展。我的家庭坎坷，在我很小很小的時候，大概我還只有4歲左右，我的媽媽就離我而去。從小我就失去了母愛。我的父親是農(nóng)民，父親是一個地地道道的工人，沒有固定的收入來源，長期以來，我的學(xué)費(fèi)都是父親在日曬雨淋的天氣下用體力和汗水得來的。在我上中學(xué)的時候父親給我找了一個后媽，但是家境并沒有因此變好。父親在這期間生了幾次大病，也因此欠下了大筆的款，經(jīng)濟(jì)更是不及以前。繼母又是因為常年的嚴(yán)重的風(fēng)濕病使得她不便勞作，家里的擔(dān)子全在父親的身上。帶著家人的期望，我考上大學(xué)，但是昂貴的學(xué)費(fèi)卻讓原本生活不容易的家庭更加感受到了生活的`不易。在親戚的資助以及生源地貸款下，我勉強(qiáng)交齊了學(xué)費(fèi)，來到了西南大學(xué)。但是，自從我上大學(xué)后，家里的收入更顯得有點供不應(yīng)求，為了盡量多賺點錢，他父親更是起早貪黑，誰知天不盡人意，造化弄人，我父親在煤場中采煤。不幸的是剛上幾天班就被煤渣砸傷了腿部，造成了骨折，因此留下了后遺癥，不能干重活。

　　從小我就有一個夢想：期望我能讀大學(xué)。這也是我全家人的夢想，他們連初中都沒有上過，我父親在病患中對我說：“你不用擔(dān)心我，你要好好讀書。”這句話一向銘記在我的心中�？傻玫酱髮W(xué)通知書的那一刻，我曾想放下學(xué)業(yè)，因為那學(xué)費(fèi)太昂貴了，不是像我們這樣的家庭能擔(dān)負(fù)得起的。但是我心有不甘，寒窗苦讀十二年，不讀大學(xué)，所有的努力不是付諸東流嗎，那樣不是太可惜了嗎，我的十二年不就是在為無法實現(xiàn)的夢想而浪費(fèi)了我的青春嗎?我不能就此放下，思之前后，我決定上大學(xué)，但是大學(xué)那昂貴的費(fèi)用還是讓我很迷茫。我的母校明白消息后，也為我?guī)Ыo了幫忙。在到大學(xué)之前我就有了一個想法：國家生源地助學(xué)貸款來充當(dāng)學(xué)費(fèi)，申請勤工儉學(xué)崗位來充當(dāng)伙食費(fèi)，平時省吃儉用，就不用向家里要錢了，還要向親朋好友借一部分伙食費(fèi)和生活費(fèi)，這樣才有了讀大學(xué)的資金。也有想去上免費(fèi)師范生，但是這個申請由于自我有些猶豫，只能在大二的時候申請。

　　在生活中，我能做到樸素節(jié)儉﹑性格開朗，嚴(yán)以律己寬以待人。平時很善于和同學(xué)溝通，也樂于幫忙同學(xué)，所以很多同學(xué)不管生活上還是思想方面有了困難也愿意來尋求我的幫忙。在生活中建立了很好的人際關(guān)系，獲得了大家的尊重和支持。雖然家里的條件不好但是我絲毫沒有因為這個而對我平時的工作和交際造成任何影響。雖然說有的時候會被生活的壓力影響，但是每當(dāng)這時我都會想起比我更加艱苦的人，跟他們比起來，我這點困難又算得了什么呢?這樣一想我又變得和以前一樣堅強(qiáng)甚至更加堅強(qiáng)。大一的好假回家我就沒有像過年一樣的玩玩，我就在鎮(zhèn)上的餐館里面找了一份工作。但是這些遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能解決學(xué)費(fèi)問題。沉重的負(fù)擔(dān)繼續(xù)壓著父母的身上。

　　在學(xué)習(xí)上，我放下了一切能娛樂的東西，當(dāng)同學(xué)們都在寢室里面玩游戲的時候，我去自習(xí)室自習(xí)或者是練習(xí)一下編程。當(dāng)舍友們忙著參加各種社團(tuán)活動的時候，我沒敢去。因為我不是他們一類人，我沒時間能夠像他們一樣浪費(fèi)，因為家里還有貧苦的一家人在等我;當(dāng)其他同學(xué)忙著談戀愛的時候。我還在圖書館中學(xué)習(xí)。我期望我的努力不要白費(fèi)，但前提是社會給我一個機(jī)會，我是真心期望能我畢業(yè)后能找到工作，讓我的家庭能簡單一點，也讓我有機(jī)會能夠回報社會。

　　人的生命自我不能決定，但是你能夠決定你的命運(yùn)!你不能決定生命的長度，但你能夠擴(kuò)展生命的寬度，你不能改變出生的境況，但你能夠不斷開拓，作為一個家庭貧困學(xué)生我不會因為家境貧困而失落，不會因為家庭貧困而喪失生活的動力，而生活的貧困卻教會了我越是艱苦的環(huán)境越要堅強(qiáng)。在學(xué)校學(xué)生十分注重自身思想道德建設(shè)，認(rèn)真學(xué)習(xí)馬列主義，毛澤東思想，鄧小平理論，立足自身特點，參加校院組織的一系列促進(jìn)大學(xué)生全面發(fā)展的活動。從點滴小事來磨練自我的意志，培養(yǎng)吃苦耐勞的精神，不斷加強(qiáng)自身的修養(yǎng)，熱愛中國共產(chǎn)黨，擁護(hù)黨的路線，方針，政策，關(guān)心事實政治，學(xué)生還遵紀(jì)守規(guī)，自覺維護(hù)學(xué)校的秩序。在日常工作學(xué)習(xí)工作中，注重民族團(tuán)結(jié)舉止禮貌端莊，艱苦樸素，熱情大方，堅持原則，注意開展自我批評，不斷提高自身的綜合素質(zhì)。用自我的實際潛力來展示家窮志不窮的品質(zhì)。我對未來充滿信心!!!

　　我一向堅信給我一個機(jī)會，我就能做出的來展現(xiàn)自我。我從小生活在農(nóng)村，所以我養(yǎng)成了良好的生活自理潛力和勤儉節(jié)約的良好品質(zhì)。我一向?qū)ψ晕乙�求�?yán)格，在遇到困難時，堅決不輕易說放下，在困難面前迎難而上，將自我秀的一面表現(xiàn)出來。大學(xué)階段是我人生中一個極為重要的階段。在這半年中，我在各個方面都獲得了巨大的進(jìn)步，綜合素質(zhì)得到了很大的提高。我也要個性感謝院里的大力培養(yǎng)以及老師在專業(yè)方面的深入指導(dǎo)和同學(xué)們在工作、生活中給我的支持和幫忙。十分感謝社會對我們大學(xué)生的幫忙，資助優(yōu)秀大學(xué)生完成學(xué)業(yè)。這天我得到了幫忙，我會在以后的日子里更加嚴(yán)格要求自我，學(xué)好專業(yè)知識，爭取早日服務(wù)社會，為國家奉獻(xiàn)一份力量。

　　由于家庭的貧困我特向?qū)W校申請新鴻基地產(chǎn)郭氏基金助學(xué)金，但是它不僅僅會在經(jīng)濟(jì)上給予我極大的幫忙，更是對我學(xué)習(xí)成績、工作潛力、綜合素質(zhì)的肯定。如果學(xué)院能夠給予我這份榮譽(yù)，將是對我一種莫大的鼓勵，必將激勵我今后更加努力，做得更出色，為社會作出更大的貢獻(xiàn)!

申請人：

　　20xx年xx月xx日

助學(xué)金申請書3

敬愛的領(lǐng)導(dǎo)：

　　您好!

　　我來自湖北省十堰市隕縣的一個偏僻的農(nóng)村。家中的勞動力只有父親和母親，父母親均是農(nóng)民，因為沒有文化、沒有本錢，只好在家務(wù)農(nóng)以種田為生，且母親一直有病在身，全家的開支幾乎由父親一個人承擔(dān)。為了能讓我上學(xué)，父母親日夜勞碌奔波，可收入僅僅是維持家庭最基本的生活需要，幾十年來一直過著貧苦的生活。盡管家庭貧困，經(jīng)濟(jì)捉襟見肘，但我并不因此而放棄我的大學(xué)夢，經(jīng)過我的奮斗努力，終于圓了我的.大學(xué)夢，但是高昂的學(xué)費(fèi)，讓全家在高興之余，也隨之多了一份負(fù)擔(dān)。每當(dāng)開學(xué)時父母親便愁容滿面。

　　幾經(jīng)周折，父母終于向親戚朋友借來了我的學(xué)費(fèi)，但現(xiàn)在我們家早已是負(fù)債累累。我并沒有被家庭情況所困擾，始終堅持，沒有把自己的情況當(dāng)成一種負(fù)擔(dān)，在校期間我曾獲得一次二等學(xué)習(xí)獎學(xué)金和一次三等獎學(xué)金。在學(xué)習(xí)上，我努力刻苦，還參加了國家計算機(jī)等級考試和全國計算機(jī)技術(shù)與軟件專業(yè)技術(shù)資格(水平)考試。

　　在生活上，為了盡量減少家庭負(fù)擔(dān)，在空閑和休息期間，在不影響自己學(xué)業(yè)和學(xué)習(xí)的同時，我還參加了圖書館里面勤工儉學(xué)，這不僅減輕了家庭的生活負(fù)擔(dān)，還學(xué)會了一些書本上不曾有的知識。在大一暑假期間我到天津去做過短工，大二時在學(xué)校圖書館里找了份工作。

　　對于之后的生活我有了更明確的目標(biāo)和追求，積極參加社會實踐活動，保持共青團(tuán)員的先進(jìn)性思想，為加入共產(chǎn)黨做好準(zhǔn)備，作一名合格的大學(xué)生。為了能給父母減輕負(fù)擔(dān)，解決我的后顧之憂，遂向?qū)W校申請貧困助學(xué)金，希望各位老師能給予批準(zhǔn)。謝謝!

此致

敬禮!

　　申請人：xxx

　　時間：20xx年xx月xx日

助學(xué)金申請書4

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

　　您好！

　　我叫xx來自計算機(jī)系x級軟件開發(fā)專業(yè)x班，我是一名喜愛讀書、熱愛集體并且性格溫和的男孩。

　　我出生在一個貧窮而又落后的小村。家中有五口人，父母文化淺薄，在家務(wù)農(nóng)，由于多年的勞累，父母兩人身體狀況較差，農(nóng)業(yè)收入低微，所以全年收入十分微薄，我還有一個哥哥正在在xx大學(xué)讀書，家中一年省吃儉用的錢大多都供給了我和哥哥讀書，與此同時家里也欠下了一定的債務(wù)。從很小的時候起，父母就教育我：學(xué)習(xí)的目的是為了將來可以對國家和社會貢獻(xiàn)出自己的一份力量，所以需要的不僅是豐富的知識，更重要的是具備良好的社會責(zé)任感和個人道德修養(yǎng)。今年我圓滿的`完成了12年的學(xué)業(yè)，光榮的參加了高考。

　　當(dāng)我得到了_x的錄取通知書的時候，全家人都很高興。因為我們倆是我那個家族里難能可貴的大學(xué)生，也是我們村子里多年才出的大學(xué)生。但是對于一個普通的農(nóng)村家庭來說兩個大學(xué)生的學(xué)習(xí)費(fèi)用真是一個天文數(shù)字。為此家中面臨著巨大的壓力，家中實在是再拿不出足夠的錢來供我上大學(xué)，可是我又不想因為貧困而喪失上大學(xué)的機(jī)會，我知道這個社會如果沒有知識沒有文化是無法生存下去的。

　　這種深深扎根在心中的觀念使我力爭成為一名全面發(fā)展的學(xué)生。所以我一定要完成我的學(xué)業(yè)。故向?qū)W校證實我的家庭情況，定于特困生類型，以便我能在校獲得各種補(bǔ)助，幫助我順利完成學(xué)業(yè)。

此致

敬禮！

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

助學(xué)金申請書5

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

　　您好!

　　我是xx年考入我校xx化工學(xué)院應(yīng)用化工技術(shù)專業(yè)就讀的一名學(xué)生，我叫xx。

　　我家住在x市x鎮(zhèn)x村，家里現(xiàn)有五口人。年邁的奶奶常年臥病在床，需要很多的醫(yī)藥費(fèi)，姐姐現(xiàn)在就讀于xx科技大學(xué)研究生院外語系。我和姐姐同時上學(xué)使家里負(fù)擔(dān)沉重，家里只靠父母親種地來維持生活。每次我和姐姐要交學(xué)費(fèi)，父母在掏空家里積蓄的同時還要四處借錢。多年來家里已欠下不少的外債，種地本身就不掙錢，就那么幾畝地，除去我和姐姐學(xué)費(fèi)之外家里的生活常常捉襟見肘。大一我發(fā)了一學(xué)年的傳單，因為我深刻的意識到自己也應(yīng)該需要靠自己的勞動來緩解家里的負(fù)擔(dān)�？蛇@兩年來的物價上漲讓我發(fā)現(xiàn)努力賺來的那點錢根本幫不了多大的忙，而我只能更加的省吃儉用�？删驮谌ツ�，在我往家里打了一個電話之后得知：母親從田里回家時，因為天黑她被一輛車撞到了，司機(jī)逃逸，幸好傷勢不是很嚴(yán)重，可還是肩膀骨折并斷了兩根肋骨。母親的傷讓原本就負(fù)擔(dān)沉重的家里雪上加霜，母親的肩膀到現(xiàn)在還很難抬起，從那以后就更不能干重活了。今年在糧食收獲的時候連續(xù)下雨，導(dǎo)致莊稼嚴(yán)重減產(chǎn)，今年的學(xué)費(fèi)也是暑假我們掙錢和母親到親戚家借來的。以上的內(nèi)容便是我家一些基本情況的簡單介紹。

　　現(xiàn)在我已經(jīng)成為一名大二的學(xué)生了，在校的這兩年里，我收獲了許多。班級就如同一個小家，在這個家庭里，我找到了一些與我志同道合的朋友，結(jié)交了一位認(rèn)真負(fù)責(zé)的導(dǎo)師，并從中獲取了大量的專業(yè)知識，這些無疑是我以后走向社會的財富。對于身在其中的我來說，為這個小家付出是我義不容辭的責(zé)任。在大一學(xué)年，我積極進(jìn)取，競選班委，曾經(jīng)擔(dān)任過宣傳委員、文藝委員。我想借著每期黑板報來表達(dá)我對這個班級的熱愛，借著每次的活動來體現(xiàn)我積極為班級服務(wù)的心情。我曾先后主辦過以“教師節(jié)”、“感恩”、“地平線教育”“圣誕節(jié)”為主題的黑板報，同時它們也給了愛好畫畫寫字的我一個展示自己的舞臺。我還積極參與了班級和系里舉辦的大小活動，像拔河比賽、定向越野賽、系里的辯論賽、話劇比賽、還有運(yùn)動會等。其中在辯論賽和話劇比賽中我班均取得了第二名的好成績。

　　在班級活動里我也積極參與，包餃子活動、班級組織去金沙灘、組織去爬嶗山等一系列有意思的活動。在班級舉辦的晚會中我還擔(dān)任過主持人，其中第一學(xué)期末的元旦晚會和教師節(jié)晚會讓我記憶深刻。以上這些活動中我都努力的為這個班集體奉獻(xiàn)著自己的力量，覺得自己過的很充實并獲得了許多意想不到的收獲。也下決心在本學(xué)年更加積極的參與到各種班級和學(xué)院的活動中去。在參加活動的同時我也努力的學(xué)習(xí)，上學(xué)年期末成績我僅有一科為中，其他均為優(yōu)良�，F(xiàn)在有助學(xué)金這個機(jī)會，我緊緊把握和珍惜，希望能獲得這次助學(xué)金，在本學(xué)年我會更加的`努力，響應(yīng)老師和學(xué)院的領(lǐng)導(dǎo)，艱苦奮斗、積極進(jìn)取，不會向困難屈服。

　　我希望我可以得到這次的國家助學(xué)金，那樣可以減少一些學(xué)費(fèi)帶來的家庭負(fù)擔(dān)，生活得到一些補(bǔ)助，我很需要這筆錢，真誠希望領(lǐng)導(dǎo)和老師能給我這次機(jī)會，使我能夠全身心的投入到學(xué)習(xí)中，再也不用為生活費(fèi)去發(fā)愁，我也會繼續(xù)努力學(xué)習(xí)，以及積極參加各種活動，爭取將來可以為國家和社會貢獻(xiàn)出自己的一份力量。我會努力發(fā)展自己爭取能夠成為一名全面發(fā)展的大學(xué)生。積極奉獻(xiàn)自己的力量，日后自己一有能力，就馬上回報社會，回報學(xué)校給我的幫助!并且去幫助所有需要幫助的人。真心的感謝學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)和老師能給我這次申請的機(jī)會，并希望領(lǐng)導(dǎo)老師能夠批準(zhǔn)我的申請。謝謝!

此致

敬禮!

　　申請人：xxx

　　時間：20xx年xx月xx日

助學(xué)金申請書6

尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：

　　您好！

　　我是xx班的xx，我來到xx中學(xué)已經(jīng)是第二年了，在學(xué)習(xí)方面我一直都是非常積極的，對此我也是感覺自己各方面很有成就感，我也希望在這樣的環(huán)境下面自己能夠做出更好的成績來，只有端正好心態(tài)才能夠讓自己積累更多經(jīng)驗，我是農(nóng)村的孩子，家也在一個偏僻的小山村，家里一直以來條件都不是很好，聽說學(xué)校對平困生有相應(yīng)的補(bǔ)助，我思考前后，決定向?qū)W校說明自己的情況，申請這份助學(xué)金。

　　一直以來我都感覺自己各方面的進(jìn)步還是比較明顯的，申請這份助學(xué)金我覺得自己各方面也符合條件，確實我覺得自己還是有一定的進(jìn)步，家里面一共是四口人，爸爸媽媽，我還有有一個弟弟，這給家里面的負(fù)擔(dān)還是比較多的，家里僅有的勞動力是父親，我確實感覺是非常與壓力的，其實有的時候我也是冒出一種不讀書的想法，我也希望能夠為家里面減輕的'一點負(fù)擔(dān)，在這方面我還是清楚的意識到了這一點，申請這份助學(xué)金我也是有了一些希望，我和周圍的同學(xué)相處的很不錯，我也知道高中階段的學(xué)習(xí)是非常緊張的，在平時的學(xué)習(xí)當(dāng)中我還是做的非常不錯的，這讓我積累了很多經(jīng)驗。

　　在學(xué)習(xí)當(dāng)中，我還是清楚的意識到了自己各方面的能力，我的學(xué)習(xí)成績一直都是在班上排名靠前的，所以很多時候我還是感覺很有成就感的，遇到自己不懂的知識我也會虛心的請教，我也知道這些是我應(yīng)該要清楚的一點，在學(xué)校的時候尊重老師，提高自己的修養(yǎng)，我知道這對我是很有幫助的，高中期間我一直都能夠看的清楚自己的狀態(tài)，除了提高成績之外，我考慮到自己也需要有一定的實踐能力，在學(xué)校的時候確實是缺少這方面成績，我對自己應(yīng)該要嚴(yán)格一點，所以也一直發(fā)揮的比較好。

　　申請這份助學(xué)金，我也是思考了很久，在這高中階段還是應(yīng)該要珍惜這些，近期回想高中階段的時候，我認(rèn)識到了自己各方面的不足，這份助學(xué)金還是讓我感覺很有必要，以后我也一定會做出更好的成績來的，特別希望學(xué)校能夠考慮到我的情況，家里的情況實在是不足以支撐我和弟弟的學(xué)習(xí)，我也思考了很久才向?qū)W校申請這份助學(xué)金，希望能夠給家里面減輕一些負(fù)擔(dān)，希望學(xué)校能夠考慮到我的情況，我以后一定更加認(rèn)真，不會辜負(fù)學(xué)校的培養(yǎng)。

此致

敬禮！

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

助學(xué)金申請書7

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)、老師：

　　你們好!

　　我是xx工程學(xué)院xx工程xx班的學(xué)生xx，20xx年出生于xx省、xx市、xx礦區(qū)、xx鎮(zhèn)的一戶農(nóng)民家庭，家里有四口人，爸爸、媽媽、我和弟弟，我們四口和爺爺、奶奶住在同一個家里。爸爸媽媽都沒有工作，只能靠著家里的兩畝來地勉強(qiáng)的維持生活，收入十分的微薄，為了我和弟弟能夠好好的學(xué)習(xí)，家里一年省吃儉用的錢都供給我和弟弟上學(xué)讀書用了。家里也欠了不少錢，所以從小我和弟弟倆個人就知道不亂花錢。

　　在我六歲的時候，爸爸在我們村附近的一個小煤礦上班，剛開始家里還挺好的，有爸爸在煤礦上班，家里還有剩余，結(jié)果好景不長，畢竟小煤礦的安全不好，在一次夜晚，小煤礦發(fā)生了瓦斯爆炸，那一次事故死了好多的人，爸爸也被引起的火災(zāi)燒成了重傷，整半個身子都被燒傷了。許多人都被送到了醫(yī)院里治療，醫(yī)生要把燒毀的皮膚全部都剝下來，那時候媽媽整天在醫(yī)院里照顧爸爸，我和弟弟只好被姥姥照顧，經(jīng)過幾個月的治療，爸爸恢復(fù)了一點，也能下床走路了。出院后又修養(yǎng)了幾個月，終于恢復(fù)的差不多了，但一直沒有敢干重體力活。

　　爸爸、媽媽沒有文化知識，他們深知知識的重要性，所以從小他們就嚴(yán)格要求我們兄弟兩要好好的學(xué)習(xí)，將來要考個好大學(xué)，找個好工作，不要像他們一樣在農(nóng)村沒工作。我們兄弟兩也很爭氣，在學(xué)校學(xué)習(xí)一直名列前茅，在我們看來只有以優(yōu)異的成績才能使爸媽高興，才能回報他們的苦心。直到09年的高考，我終于考上了一所好大學(xué)-xx理工大學(xué)。當(dāng)時家里一片歡騰。

　　xx年是高興的一年也是家里爺爺奶奶不幸的一年，他們年過七旬，身體又不是太好，經(jīng)常生病吃藥。我知道我們兄弟兩的費(fèi)用增加了家里的負(fù)擔(dān)，但是更不幸的是爺爺在六月份的時候摔倒在地，被家里人送到了醫(yī)院，醫(yī)生檢查結(jié)果是爺爺偏癱，這一結(jié)果很讓人意外，爺爺也哭喊著讓醫(yī)生幫忙治療，醫(yī)生用針灸的方法給他治療，效果挺好，好點后考慮到家里的情況，還是決定出院慢慢鍛煉治療，鍛煉了一段時間爺爺可以下地拿著拐棍走路了。可是一波未平又起一波，奶奶的'心臟病犯了，又被送到了醫(yī)院，家里又比得安寧，又得忙著去醫(yī)院照顧奶奶，還得照顧爺爺，等他們的病都好點了后，家里也花了不少的錢。我知道爸爸犯愁了，他開始四處奔走到處借錢，在我開學(xué)的時候爸爸把錢借夠了，我拿著錢來到了學(xué)校。上大學(xué)一年來，我深知上學(xué)的機(jī)會來之不易，我一直很刻苦，一有時間就去圖書館學(xué)習(xí)，看自己喜歡的專業(yè)知識，我認(rèn)為這是對家人對自己最大的回報。我也是一個非常節(jié)儉的同學(xué)，從來不亂花一分錢，我省吃簡用化壓力為動力，化愛為能量，無時無刻不再努力著，各門功課均達(dá)到優(yōu)良水平，積極參加學(xué)校的各項活動，熱情幫助同學(xué)，在班里名列前茅。我希望通過我的努力，能讓我的家人寬慰，用良好的成績來回報幫助過我的親人和朋友，來回報國家和社會。

　　現(xiàn)如今，黨和國家的政策是大力發(fā)展教育事業(yè)，這讓我這樣的學(xué)生看到了生活的希望。我滿懷熱血感謝黨和國家對貧困學(xué)生的關(guān)心，當(dāng)然，我也知道還有不少同學(xué)的家境更困難些，無論我是否申請到了這筆助學(xué)金，我都要感謝各位領(lǐng)導(dǎo)老師的培養(yǎng)，也衷心的祝愿各位領(lǐng)導(dǎo)、老師身體健康，工作順利!但我相信如果我能申請到這筆貧困生助學(xué)金，我將作出一定的成績以無愧于這貧困助學(xué)金。

此致

敬禮!

　　申請人：xxx

　　時間：20xx年xx月xx日

助學(xué)金申請書8

尊敬的__校領(lǐng)導(dǎo)：

　　我是（2）班的__，因家庭原因，現(xiàn)申請獲得__年國家貧困生補(bǔ)助金，希望學(xué)校能予批準(zhǔn)。

　　我家有6口人，年過60的爺爺奶奶、正在讀高中的我和一個正在讀小學(xué)四年級的妹妹。于是擔(dān)負(fù)起這個家的.重任就落在爸爸和媽媽的身上。爸爸是修車工人，收入極不穩(wěn)定，有時能賺一些錢，有時卻只有空手而歸。爺爺是中共黨員，年輕時是村里的干部，本來有退休金，可近幾年，不知是何原因，退休金越來越少。好在媽媽剛找到一份工作，雖然很辛苦，媽媽還是很高興，因為那是一份穩(wěn)定的工作，又穩(wěn)定的收入。但是媽媽的工作始終還在實習(xí)期，工資也不是很多，所以我想為家人分擔(dān)這份重任。因此提出申請國家貧困補(bǔ)助。

　　我平常在生活中，勤儉樸素，廣交好友，并在__年憑借在老師和同學(xué)記憶中的深刻印象。加入了中國共產(chǎn)主義青年團(tuán)，現(xiàn)希望

　　憑借自己的力量為家庭承擔(dān)重任，與家人一起共渡難關(guān)。希望領(lǐng)導(dǎo)予以批準(zhǔn)。

此致

敬禮

助學(xué)金申請書9

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

　　您好!

　　我是-理工大學(xué)化工與能源學(xué)院-級-班的學(xué)生--，家住湖南省--，地處偏遠(yuǎn)的湖南西部山區(qū)，當(dāng)?shù)亟煌ú槐�，�?jīng)濟(jì)極不發(fā)達(dá)。

　　20xx年xx月，當(dāng)我接到大學(xué)錄取通知書時，真是喜憂參半：喜的是，終于可以進(jìn)入夢寐以求的大學(xué)學(xué)習(xí);憂的是，每年3100元的學(xué)費(fèi)從何而來?父母拿著我的錄取通知書四處奔走，東借西湊，可是9月份我到大學(xué)報到時，仍然還欠600元學(xué)費(fèi)沒有交清，是偉大的母校以她寬容的胸膛接納了我這個寒門學(xué)子。

　　可是如今，父母不再年輕，體弱多病，家境亦無好轉(zhuǎn)，面對每年8000元的學(xué)費(fèi)以及廣州高昂的生活開支，親朋好友的幫助簡直是杯水車薪!而我除了要完成學(xué)業(yè)和科研工作之外，還兼任了社會工作，業(yè)余打工的所得很是有限。但是，我依然堅定地選擇了讀研這條路，因為我知道，在求學(xué)成才面前，任何經(jīng)濟(jì)上的困難都是暫時的、都是可以戰(zhàn)勝的。我不畏懼困難，更不諱言貧窮，所以我鄭重地向?qū)W校提出助學(xué)金申請。

　　我在大學(xué)本科學(xué)習(xí)期間積極上進(jìn)，遵紀(jì)守法，無任何違法違紀(jì)行為，品學(xué)兼優(yōu)，多次獲得各類獎項，誠實守信，沒有任何不良行為;擔(dān)任過學(xué)生會主席等職務(wù)，對社會工作盡職盡責(zé)，并于20xx年加入了光榮的`中國共產(chǎn)黨。我希望在華南理工大學(xué)這個人才薈萃的大熔爐里，能夠繼續(xù)創(chuàng)造佳績，獲得助學(xué)金會使我在今后的學(xué)習(xí)和科研工作中投入更多的精力，早出成績、早日成才，早日為國家和社會貢獻(xiàn)自己的才智和力量。

　　望予批準(zhǔn)!

此致

敬禮

　　申請人：xxx

20xx年xx月xx日

助學(xué)金申請書10

　　我是xx班的學(xué)生xxx。很榮幸的成為我校的一名學(xué)生。在這里特向領(lǐng)導(dǎo)申請我想申請國家助學(xué)金。

　　我來自農(nóng)村，帶著家鄉(xiāng)們的自豪與執(zhí)著，我一直在努力的做著我應(yīng)該做的事情——學(xué)習(xí)�？墒窃谖仪髮W(xué)的'路上，父母省吃檢用的錢把錢寄給我。他們希望我能過的好。父母只想讓我好好學(xué)習(xí)，我只能用學(xué)習(xí)成績來回報他們，每次向家里報告好成績的時候，都可以感受到父母舒心的笑容，還有他們的囑咐，讓我再接再勵！早年就靠父母們遠(yuǎn)走他鄉(xiāng)去打工掙錢為我找學(xué)費(fèi)并且一直持續(xù)到現(xiàn)在。

　　也許是父母們對與兒女的關(guān)愛，他們總是要我們不要太薄對自己，總是把東西留給我們，他們自己說“錢我們倆回努力去掙的，你盡管按你的需要去做你的事情吧！只要你將來能夠有所作為�！泵慨�(dāng)我聽到這句話，我都回感到鎮(zhèn)鎮(zhèn)心痛。一種欲擺無奈的心情。我只愿為他們減輕些負(fù)擔(dān)。

　　這二千元的助學(xué)金對我來說能解決家里的困難，我想給父母減輕一些負(fù)擔(dān)。

助學(xué)金申請書11

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

　　你們好!

　　我叫xx，是xx級中文系5班，新聞專業(yè)的一名學(xué)生。我來自山西省晉中市一個比較偏遠(yuǎn)的小縣城，昔陽縣。

　　我們家現(xiàn)有四口人，媽媽下崗多年，還有一個同樣在上學(xué)的弟弟，家里僅靠爸爸一人微薄的工資維持。媽媽原在百貨公司賣東西，在我很小的時候，公司就已申請破產(chǎn)，被個人買下成為私營企業(yè)，媽媽又繼續(xù)承包了一個柜臺，可是只賠不賺，賺的錢還不夠交租金的，而且還得半夜擠車去進(jìn)貨，后來由于頸椎病等一系列原因，媽媽一直待業(yè)在家，成了家庭主婦，她沒有了任何經(jīng)濟(jì)來源。

　　爸爸在縣藥材公司上班，前幾年公司效益還行，可是隨著近幾年的發(fā)展，街上越來越多的`私人藥店開起來，幾乎走幾步就有一個，還有幾家是緊挨著的。公司效益越來越差，有的分門市部連基本的營業(yè)額都保證不了，每月只有幾十塊錢收入，爸爸雖然在總公司賺各個門市部的平均工資，可近幾年每月也只有幾百塊錢收入而已，很難維持一家四口人的正常開銷。有人開玩笑說，還不如別要這份工作，全家辦個低保來的錢多呢

　　現(xiàn)在，公司已經(jīng)難以維持，已經(jīng)開了幾次大會要申請破產(chǎn)，轉(zhuǎn)為個人承包的私營公司，可是家里的情況根本不允許爸爸考慮承包公司，哪怕幾個人合伙也不行。爸爸考慮自己在外面租個店面吧，也困難重重，位置不好的沒人買，位置好的租金太貴。家里現(xiàn)在連進(jìn)點藥的錢都沒有，這個計劃自然泡湯了。

　　弟弟出生時被罰了好幾萬，為了給他辦戶口，又花了不少錢，已經(jīng)欠債累累。他現(xiàn)在還在上學(xué)，需要花錢的地方還很多。而我，每年的學(xué)費(fèi)，住宿費(fèi)等就藥4000元，已經(jīng)夠給家里負(fù)擔(dān)了，所以我從不買零食，能省的錢一定藥省下。

　　爺爺已經(jīng)八十高齡了，經(jīng)常生病，而且只有爸爸一個兒子，大部分的重?fù)?dān)自然就落到爸爸身上了。姥姥，姥爺身體也不好，藥不離身，我們自然也要分擔(dān)一部分。當(dāng)然，我們沒有任何埋怨，老人身體健康就是我們最大的愿望了，祝愿老人們健康長壽。

　　我能獲得國家助學(xué)金，能替家里分擔(dān)一些感到很高興，我想我現(xiàn)在能做的就是好好學(xué)習(xí)不辜負(fù)任何對我有期望的人，將來做一個對國家，對社會有用的人，盡自己所能來回報所有幫助過我的人，回報社會。

此致

敬禮!

　　申請人：xxx

　　時間：20xx年xx月xx日

助學(xué)金申請書12

尊敬的xx：

　　您好!

　　我是本校xx級酒店管理系航空管理專業(yè)學(xué)生xx，我是抱著無限的憧憬來到這個美麗的學(xué)校，從來的第一天開始我就抱著一個決心，要以自己的實際行動，改變家庭的現(xiàn)狀，這對于一個出門在外的女生來說是多么的具有挑戰(zhàn)，但是我堅信，既然選擇了奮斗，我就不會害怕路程的坎坷。

　　我來自于xx一個不算富裕的小縣城，家里六口人：我，爸爸，媽媽，弟弟還有爺爺奶奶.我上大學(xué)，弟弟年齡尚小，爺爺奶奶體弱多病，所有家庭的重?fù)?dān)都落在父母的身上，真是禍不單行，今年我考上大學(xué)前兩個月，年邁的奶奶得了一場重病，在澠池縣人民醫(yī)院重病住院，高額的醫(yī)藥費(fèi)讓原本生活就緊巴的我們無力承擔(dān)，弟弟是一個懂事的孩子每當(dāng)看到我傷心落淚的時候，他總會告訴我，“姐姐，姐姐等我長大了，一定掙好多好多的錢，讓媽媽，爸爸，爺爺奶奶，還有姐姐過上好的生活”，我哭了，感嘆遭遇的同時，我沒有失去奮斗的信心，每次看到父母日漸發(fā)白的頭發(fā)，還有慢慢爬上臉的皺紋，更激起了我奮發(fā)圖強(qiáng)的意志。

　　《滕王閣序》里面曾經(jīng)有一句話，窮且益堅，不墜青云之志，我不會把女生這個字眼寫進(jìn)我的字典，不會讓軟弱成為我的代名詞，對于突遭磨難的家庭而言我們已經(jīng)無力維持，去年夏天，為了減輕父母的負(fù)擔(dān)，我去了本縣的xx景區(qū)做了兩個月的服務(wù)員和導(dǎo)游員，當(dāng)我拿到了微薄的工資遞給爸爸的時候，我分明看到爸爸渾濁的眼淚，我知道他們是為我這個女兒而驕傲，這個家庭我多希望通過我自己的努力能夠得到改善。

　　20xx年xx月xx日，我來到學(xué)校，我永遠(yuǎn)不會忘記那天，父母東挪西借終于把我的學(xué)費(fèi)湊齊，當(dāng)我接到這些錢的時候，我流淚了，因為我真真切切的看到父母為我所做的一切，可憐天下父母心，那天我沒讓爸爸送我來，只身一人從一個縣城來到這個陌生的城市，因為我知道，如果不能讓自己堅強(qiáng)就不能迎接畢業(yè)以后越來越多的.挑戰(zhàn)，

　　當(dāng)來到學(xué)校以后，我聽說政府和學(xué)校對貧困學(xué)生的這些扶持的政策，我心里充滿感激，多希望通過這一途徑暫時緩解一下家庭負(fù)擔(dān)，作為一個大一學(xué)生，生活的磨難讓我明白為人兒女的責(zé)任，我知道這些錢只是暫時的，我所要做的是通過這個機(jī)遇，更快的充實自己和武裝自己的頭腦，更快的適應(yīng)變化愈來愈快的社會，在上大學(xué)以前我就已經(jīng)做好了一整年的規(guī)劃，作為一個學(xué)生應(yīng)該時刻以學(xué)業(yè)為重，我要盡快的適應(yīng)學(xué)校的生活，學(xué)校給我們提供這么好的條件，我會經(jīng)常去圖書館，以了解更多的知識，讓自己的涵養(yǎng)得到補(bǔ)充，課外之余，我要多參加一些勤工儉學(xué)的活動，以自給自足，減輕家庭壓力，并更快的與社會接軌，了解本專業(yè)需要的素養(yǎng)和技能.種.種的種.種，機(jī)會轉(zhuǎn)瞬即逝，青春不容揮霍，這是一個不同境遇女生的自白，也是我立下的誓言。

　　最后感謝學(xué)校給予我們的支持，我會以實際行動報答學(xué)校，感恩社會!用自己的實際行動證明：我能!

此致

敬禮!

　　申請人：

　　日期：

助學(xué)金申請書13

尊敬的各位院系領(lǐng)導(dǎo)：

　　你們好！

　　我是20xx級工程系土木（1）班的學(xué)生馬芹，因家中生活貧困，為了能堅持順利完成學(xué)業(yè)，故向?qū)W院提出此助學(xué)金申請。

　　我家共有五口人，奶奶、父母、我和弟弟。奶奶今年八十高齡，體弱多病，飽受高血壓、心臟病、關(guān)節(jié)疼痛的折磨，且行動不便，需長期服用藥物來維持基本的健康；父母均以種田為生，家中經(jīng)濟(jì)來源單一；弟弟高中畢業(yè)，本打算去當(dāng)兵來減輕家中的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但是因為種種原因未能遂愿，現(xiàn)在獨自在外打工掙錢貼補(bǔ)家用。

　　而我現(xiàn)在上學(xué)僅每年的學(xué)費(fèi)就一萬二，今年的學(xué)費(fèi)還是開學(xué)前父母七拼八湊問親友借的。上大學(xué)兩年以來我經(jīng)常因為家中經(jīng)濟(jì)拮據(jù)，生活費(fèi)無法及時打到而使我的生活處于青黃不接為難境況。當(dāng)然，自從上了大學(xué)之后，我也一直利用周六周天及寒暑假出去打工掙錢，自己養(yǎng)活自己，以此來減輕父母的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但是因為打工掙生活費(fèi)，一系列問題也接踵而來。

　　1、每個假期周末都在為生活費(fèi)奔波，以至于經(jīng)常無法與家人團(tuán)聚，對父母家人的照顧疏忽了；

　　2、導(dǎo)致一些學(xué)校安排在休息日及假期的活動都無法參與，錯過了很多展示自我才能的機(jī)會；

　　3、有時兼職工作與課程相沖突，而我一方面在為生活費(fèi)發(fā)愁，想要去做兼職，另一方面又在為逃課比別人少學(xué)很多東西而感到焦慮不安和自責(zé)，兩種矛盾的心理使我備受煎熬；

　　4、長期做兼職對學(xué)習(xí)成績有很大的影響，對于想學(xué)習(xí)但是時間總被為了賺生活費(fèi)做兼職而占用；

　　5、周一至周五上課，周六周天上班，寒暑假也一直在工作，無休無止，導(dǎo)致自己極度疲憊，身體吃不消。

　　因為兩年來經(jīng)常在外打工，被同學(xué)冠以“打工狂”的稱號，事實上我也很想停下來，靜下來好好學(xué)習(xí)一番，經(jīng)過兩年的摸索，明白我作為一個大學(xué)生，不可能一輩子做些沒有技術(shù)含量的工作只為維持溫飽，只有站得高才能看的.遠(yuǎn)，我想踏踏實實在學(xué)業(yè)上奮斗一下。此時，對于大三的我而言，已經(jīng)明確了自己的目標(biāo)——考研，知識改變命運(yùn)！想一心一意地學(xué)習(xí)備戰(zhàn)，學(xué)習(xí)上吃苦，我不怕！生活上吃苦，我不怕！但是在這種處處要為經(jīng)濟(jì)憂慮的情況下，我想我無法在圖書館安心地待一刻鐘，這樣的經(jīng)濟(jì)壓力讓人心里無法踏實。

　　因此，我誠懇地希望院領(lǐng)導(dǎo)能批準(zhǔn)我對助學(xué)金的申請！

　　平時，我與同學(xué)和睦相處，樂于助人，熱情開朗，對待生活也是積極向上的，積極參與各種志愿者活動及院運(yùn)會，相信在經(jīng)濟(jì)壓力得以緩解的情況下，我能更專注于自己的學(xué)業(yè)取得好的成績，有一個值得期待的未來，使自己強(qiáng)大起來，挑起父母的擔(dān)子真正為他們分憂解難。

　　祝各位院系領(lǐng)導(dǎo)身體健康，工作順利！

　　此致

敬禮！

　　姓名;

　　日期:20xx年xx月xx日

助學(xué)金申請書14

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)：

　　您好！

　　我是xx縣xx中學(xué)高x級學(xué)生。此刻因家庭出現(xiàn)困難特申請貧困助學(xué)金。

　　我家在x縣x渠鄉(xiāng)x大隊。我家3口人，爺爺、爸爸和我。我的爸爸視力不好，無勞動潛力，媽媽在我很小的時候就離家出走；因此此刻這個家靠年邁的爺爺支撐，爺爺此刻的身體一年不如一年，根本無勞動潛力，全家就靠爺爺那點“五�！苯�(jīng)費(fèi)在維持基本生活。高中的生活讓我的那個原本就困難的家更加困難，無力支付我的學(xué)費(fèi)，我的入學(xué)學(xué)費(fèi)都是父親跑遍了親戚之后湊齊的。

　　在校期間，我會以“奉獻(xiàn)學(xué)院，服務(wù)同學(xué)”為宗旨，真正做到為同學(xué)服務(wù)，代表同學(xué)們行使合法權(quán)益，為校園建設(shè)盡心盡力，工作中大膽創(chuàng)新，銳意進(jìn)取，虛心向別人學(xué)習(xí)，做到有錯就改，有好的意見就理解，同時堅持自我的原則；在學(xué)生利益的面前，我堅持以學(xué)校、大多數(shù)同學(xué)的利益為重，決不以公謀私。在班級，用心參與院里的各項活動。

　　我是一名貧困生，我有我自我的經(jīng)歷，我的'經(jīng)歷使我認(rèn)識到，貧困不能給我們帶來什么阻礙，我們最大的阻礙在我們心中，只有你克服了自我的貧困心理，你才能做的更好，“人窮志不窮”，‘窮且益堅”，這么一句古語已經(jīng)告訴我們了，我想我自我不會被貧困擊倒。而且會更加努力。來改變我們的現(xiàn)狀，因為只有這樣我們才能擺脫貧困，否則我們會一向貧困下去。貧困不是我們的絆腳石，相反塌實我們的動力。我會更努力！

　　因此期望能夠得到學(xué)校的補(bǔ)助，緩解一點經(jīng)濟(jì)壓力。

此致

敬禮！

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

助學(xué)金申請書15

尊敬的各位院系領(lǐng)導(dǎo)：

　　您好!

　　我來自湖北省十堰市隕縣的一個偏僻的農(nóng)村。家中的勞動力只有父親和母親，父母親均是農(nóng)民，因為沒有文化、沒有本錢，只好在家務(wù)農(nóng)以種田為生，且母親一直有病在身，全家的開支幾乎由父親一個人承擔(dān)。為了能讓我上學(xué)，父母親日夜勞碌奔波，可收入僅僅是維持家庭最基本的生活需要，幾十年來一直過著貧苦的生活。盡管家庭貧困，經(jīng)濟(jì)捉襟見肘，但我并不因此而放棄我的大學(xué)夢，經(jīng)過我的奮斗努力，終于圓了我的大學(xué)夢，但是高昂的'學(xué)費(fèi)，讓全家在高興之余，也隨之多了一份負(fù)擔(dān)。每當(dāng)開學(xué)時父母親便愁容滿面。

　　幾經(jīng)周折，父母終于向親戚朋友借來了我的學(xué)費(fèi)，但現(xiàn)在我們家早已是負(fù)債累累。我并沒有被家庭情況所困擾，始終堅持，沒有把自己的情況當(dāng)成一種負(fù)擔(dān)，在校期間我曾獲得一次二等學(xué)習(xí)獎學(xué)金和一次三等獎學(xué)金。在學(xué)習(xí)上，我努力刻苦，還參加了國家計算機(jī)等級考試和全國計算機(jī)技術(shù)與軟件專業(yè)技術(shù)資格(水平)考試。

　　在生活上，為了盡量減少家庭負(fù)擔(dān)，在空閑和休息期間，在不影響自己學(xué)業(yè)和學(xué)習(xí)的同時，我還參加了圖書館里面勤工儉學(xué)，這不僅減輕了家庭的生活負(fù)擔(dān)，還學(xué)會了一些書本上不曾有的知識。在大一暑假期間我到天津去做過短工，大二時在學(xué)校圖書館里找了份工作。

　　對于之后的生活我有了更明確的目標(biāo)和追求，積極參加社會實踐活動，保持共青團(tuán)員的先進(jìn)性思想，為加入共產(chǎn)黨做好準(zhǔn)備，作一名合格的大學(xué)生。為了能給父母減輕負(fù)擔(dān)，解決我的后顧之憂，遂向?qū)W校申請貧困助學(xué)金，希望各位老師能給予批準(zhǔn)。謝謝!

此致

敬禮!

　　申請人：xxx

　　時間：20xx年xx月xx日

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