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醫(yī)藥費(fèi)申請書

時(shí)間：2023-07-21 12:12:01 申請書我要投稿

醫(yī)藥費(fèi)申請書（錦集15篇）

　　在眼下市場經(jīng)濟(jì)活躍的社會(huì)，申請書在現(xiàn)實(shí)生活中使用廣泛，請注意不同種類的申請書有著不同的格式。寫申請書時(shí)理由總是不夠充分？以下是小編整理的醫(yī)藥費(fèi)申請書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

醫(yī)藥費(fèi)申請書（錦集15篇）

醫(yī)藥費(fèi)申請書1

　　本人系深圳市南山高新區(qū)居民(女，身份證號(hào)碼)，系本地生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人(社�？ㄌ�(hào)：xxx;電腦號(hào)：xxxx，登記結(jié)婚。因本人家庭及工作單位地點(diǎn)目前均在x省x市，所以產(chǎn)前檢查及住院分娩醫(yī)院就近選擇為x市xxx院。本人于年在省市異地就醫(yī)剖腹生下一女，屬于初婚初育，符合國家生育政策。

　　根據(jù)深圳市生育醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)管理規(guī)定，現(xiàn)申請報(bào)銷本人異地產(chǎn)檢及異地分娩等相關(guān)費(fèi)用，請予以辦理為感!

醫(yī)藥費(fèi)申請書2

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

　　我是的一名退休職工，名叫，于年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。

　　退休后，我常感到身體不適，于年經(jīng)醫(yī)院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫(yī)生認(rèn)為，我之所以得此病，是因?yàn)橛推嶂械幕瘜W(xué)物質(zhì)所致，屬于職業(yè)病。后經(jīng)多方醫(yī)治，病情仍然沒有好轉(zhuǎn)，所用治療費(fèi)不計(jì)其數(shù)。僅________年至尚未報(bào)銷的住院費(fèi)就高達(dá)近8000元。當(dāng)時(shí)，因?yàn)閺S里的情況也非常困難，連職工生活費(fèi)都無法正常發(fā)放，廠領(lǐng)導(dǎo)考慮到我的特殊情況，報(bào)銷了我的部分醫(yī)療費(fèi)用，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優(yōu)先報(bào)銷。目前，廠領(lǐng)導(dǎo)已經(jīng)更換了，我的醫(yī)療費(fèi)的.報(bào)銷卻沒有兌現(xiàn)。老的醫(yī)療費(fèi)沒有報(bào)銷，新的醫(yī)療費(fèi)還在連連不斷地產(chǎn)生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費(fèi)用確實(shí)讓我難以承受。

　　我相信，無論廠領(lǐng)導(dǎo)更換與否，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命，面對一個(gè)曾經(jīng)為工廠建設(shè)貢獻(xiàn)過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會(huì)置之不理的。為此，我懇請領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)《xx市社會(huì)保險(xiǎn)條例》及其他有關(guān)規(guī)定，落實(shí)我醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷。此致敬禮！

　　輕工機(jī)械廠退休職工：_____

　　________年____月____日

醫(yī)藥費(fèi)申請書3

　　擬融資租賃主要設(shè)備概況如下：

　　設(shè)備名稱

　　型號(hào)和規(guī)格

　　數(shù)量

　　單價(jià)

　　要求交貨時(shí)間

　　供應(yīng)商

　　合計(jì)：

　　1、本申請人自主選擇上述經(jīng)銷商及設(shè)備，自愿向中國融資租賃有限司提出融資租賃申請，并按要求提供相關(guān)資料。本申請人保證所提供的相關(guān)資料原件及復(fù)印件、所填內(nèi)容及《租賃申請書附表》均屬真實(shí)、完整、合法、有效，貴司有權(quán)向有關(guān)方面調(diào)查核實(shí)。若因本申請人提供資料及信息失實(shí)導(dǎo)致貴司損失，本申請人承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償全部損失。

　　2、本申請人所提供的'聯(lián)系方式均真實(shí)有效，與融資租賃相關(guān)的資料文件凡傳遞至《租賃申請書附表》注冊地址或辦公地址均視為本申請人收妥，若本申請人聯(lián)系方式改變將及時(shí)以書面形式通知貴司。

　　3、我單位承諾：貴司為我單位提供融資租賃服務(wù)，我單位將相應(yīng)提供保證、抵押、質(zhì)押等一項(xiàng)或多項(xiàng)貴司認(rèn)可的擔(dān)保措施，按照貴司要求辦理有關(guān)手續(xù)和支付相關(guān)費(fèi)用，并保證我單位所提供的擔(dān)保措施合法有效。

　　4、貴司有權(quán)拒絕本申請，而無須給予任何理由，且可以不退回全部申請資料。

　　5、若貴司審核后同意操作本項(xiàng)目，則本申請人保證自貴司同意之日起3個(gè)月內(nèi)起租;如未起租，給貴司造成的任何費(fèi)用和損失由我單位承擔(dān)。

　　6、本項(xiàng)目聯(lián)系人：;聯(lián)系電話：.

　　特此申請!

　　申請人：___

　　申請日期：__年_月_日

醫(yī)藥費(fèi)申請書4

　　尊敬的各級領(lǐng)導(dǎo)：

　　我叫***，系**鎮(zhèn)**村***組村民。我家的月收入是零元，家庭生活特別困難，具體情況是：

　　我本人，xxxx年7月生，于20xx年5月患腦溢血疾病，每天只是坐在家里面吃藥，每個(gè)月的.醫(yī)藥費(fèi)需要600元左右，不能從事生產(chǎn)勞動(dòng)和家庭勞動(dòng)，每天吃喝拉撒睡都要妻子照顧，經(jīng)貴陽醫(yī)學(xué)院鑒定為“四級”殘廢。

　　妻子，***，xxx年6月出生，身患下肢膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重骨質(zhì)增生等全身多處疾病，經(jīng)常往醫(yī)院就醫(yī)，每個(gè)月的醫(yī)藥費(fèi)需要500元左右，每天只能勉強(qiáng)在家做一些輕微的家務(wù)活，不能夠外出勞動(dòng)。我們平常的生活開銷都是靠兒女們來就給。

　　由于我們年紀(jì)大，不能夠外出干農(nóng)活了，加上積勞成疾，昂貴的醫(yī)藥費(fèi)讓我無力承擔(dān)，現(xiàn)在生活舉步維艱，幸好，我聽說中央對特殊困難的農(nóng)民有政策照顧，可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草。

　　懇請求政府給我們解決實(shí)際困難，給予我最低生活保障為謝。

　　特此申請

　　此致

敬禮！

　　申請人：

醫(yī)藥費(fèi)申請書5

尊敬的______鄉(xiāng)人民政府領(lǐng)導(dǎo)：_________________

　　我叫__________，系已故職工石明新的'妻子，今年61歲，因長期在家務(wù)農(nóng)，體弱多病。如今，年歲已大，患有嚴(yán)重的腰間盤突出癥、冠心病，需要長期服藥治療，醫(yī)療費(fèi)用都是由丈夫的退休金來承擔(dān)。今年9月6日，丈夫因心臟衰竭不幸去世，家里沒有了生活來源，醫(yī)療費(fèi)用沒有了保障，家庭生活出現(xiàn)了困難，特申請遺屬定期生活困難補(bǔ)助，望組織給予批準(zhǔn)為謝!特此申請!

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日

醫(yī)藥費(fèi)申請書6

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

　　我是xxx的一名退休職工，名叫，于年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。

　　退休后，我常感到身體不適，于年經(jīng)醫(yī)院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫(yī)生認(rèn)為，我之所以得此病，是因?yàn)橛推嶂械幕瘜W(xué)物質(zhì)所致，屬于職業(yè)病。后經(jīng)多方醫(yī)治，病情仍然沒有好轉(zhuǎn)，所用治療費(fèi)不計(jì)其數(shù)。僅xxxx年至尚未報(bào)銷的住院費(fèi)就高達(dá)近8000元。當(dāng)時(shí)，因?yàn)閺S里的情況也非常困難，連職工生活費(fèi)都無法正常發(fā)放，廠領(lǐng)導(dǎo)考慮到我的特殊情況，報(bào)銷了我的部分醫(yī)療費(fèi)用，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優(yōu)先報(bào)銷。目前，廠領(lǐng)導(dǎo)已經(jīng)更換了，我的醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷卻沒有兌現(xiàn)。老的'醫(yī)療費(fèi)沒有報(bào)銷，新的醫(yī)療費(fèi)還在連連不斷地產(chǎn)生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費(fèi)用確實(shí)讓我難以承受。

　　我相信，無論廠領(lǐng)導(dǎo)更換與否，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命，面對一個(gè)曾經(jīng)為工廠建設(shè)貢獻(xiàn)過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會(huì)置之不理的。為此，我懇請領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)《南昌市社會(huì)保險(xiǎn)條例》及其他有關(guān)規(guī)定，落實(shí)我醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷。此致敬禮！

　　xxxxxxxx機(jī)械廠退休職工：

　　xxxx年xx月xx日

醫(yī)藥費(fèi)申請書7

****醫(yī)保中心：

　　因本人***某種疾病需要住院，在***醫(yī)院3天的治療期間，用掉費(fèi)用****元，我購買了醫(yī)療保險(xiǎn)，現(xiàn)申請遺中心審核并進(jìn)行報(bào)銷。

　　特此申請

　　申請人：***

　　申請時(shí)間：20xx年xx月xx日

醫(yī)藥費(fèi)申請書8

尊敬的__________領(lǐng)導(dǎo)：

　　本人__________是職工的'家屬，老公__________因患肝癌去世。老公__________住院期間，花費(fèi)了所有積蓄，還欠下了不少外債。本人目前沒有固定工作及收入，加之身體不太好，經(jīng)常生病�，F(xiàn)與兒子相依為命，兒子開始讀高中正是屬于用錢的關(guān)鍵時(shí)期，父母年事已高，體弱多病，整個(gè)家庭的經(jīng)濟(jì)壓力都落在我一人身上。希望支隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)酌情考慮本人的困難情況，望予以批準(zhǔn)遺屬生活困難補(bǔ)助。

此致

　　__________人民法院

　　申請人：________________

_____________年_____月_____日

醫(yī)藥費(fèi)申請書9

　　申請人：________，性別：________，________族，________年____月____日出生，住所地________市________區(qū)________鎮(zhèn)________村________號(hào)。

　　被申請人：________，性別：________，________族，________年____月____日出生，住所地________省________市________區(qū)________鎮(zhèn)________村________號(hào)。

　　申請事項(xiàng)：

　　1、被申請人腦梗塞、糖尿病、高血壓等疾病與交通事故有無因果關(guān)系鑒定；

　　2、被申請人涉案醫(yī)療費(fèi)用中與交通事故損害沒有關(guān)聯(lián)性的.用藥及醫(yī)療費(fèi)用鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　被申請人________訴申請人________道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，被申請人在該交通事故中受傷，被申請人被醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷的傷情中包含了腦梗塞、糖尿病、高血壓等疾病，且在治療過程中醫(yī)療機(jī)構(gòu)對被申請人上述疾病連同交通事故損害一并治療。申請人認(rèn)為腦梗塞、糖尿病、高血壓與交通事故沒有因果關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對被申請人腦梗塞、糖尿病、高血壓治療及所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用與交通事故沒有關(guān)聯(lián)性。據(jù)此為查明本案事實(shí)，現(xiàn)申請人依法向貴院申請對本案被申請人（受害人）腦梗塞、糖尿病、高血壓與交通事故之間因果關(guān)系及被申請人醫(yī)療費(fèi)中與交通事故損害沒有關(guān)聯(lián)性用藥鑒定（含醫(yī)療費(fèi)關(guān)聯(lián)性審查）

　　請予準(zhǔn)許。

　　此致________市________區(qū)人民法院

　　申請人：_________

　　日期：_________年____月____日

醫(yī)藥費(fèi)申請書10

尊敬的xx縣民政局領(lǐng)導(dǎo)：

　　本人系xx縣、金頂鎮(zhèn)、金龍村委會(huì)四組村民，女，白族，初中文化，現(xiàn)齡28歲。我于20__年5月結(jié)婚后，由于家庭經(jīng)濟(jì)狀況較為困難，并一直隨愛人進(jìn)城務(wù)工，根據(jù)家庭經(jīng)濟(jì)收入的能力，結(jié)婚后幾年來一直不要小孩，在農(nóng)村我已是高齡已婚婦女。直至20__年初，與愛人考慮成熟后，決定準(zhǔn)備生育要小孩。

　　20__年4月7日，一直在麗江與愛人務(wù)工的'我在家人陪同下，前往萬和醫(yī)院做產(chǎn)前正常檢查，卻被專家醫(yī)生確診為嚴(yán)重的宮外孕破裂，這在萬和醫(yī)院手術(shù)治療還是風(fēng)險(xiǎn)與考驗(yàn)，并且根據(jù)我和愛人在麗江的打工情況，為了便于相互照顧和治療的安全性，最后在相關(guān)專家醫(yī)生的建議下，結(jié)合我們的實(shí)際情況，商定在麗江就地手術(shù)治療。

　　因此，20__年4月9日在家人的陪同下入住麗江市人民醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療，于20__年4月17日初步治愈出院，手術(shù)治療時(shí)間共9天，花費(fèi)了我們多年的打工積蓄。導(dǎo)致當(dāng)前我們的生活狀況非常困難，加上我本人身體需要長時(shí)期的調(diào)養(yǎng)，短時(shí)期內(nèi)無法做工。為此，特向上級民政部門相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)提出申請，望按照相關(guān)的大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷程序給予辦理有關(guān)手續(xù)為謝！

　　特此申請

　　申請人：金龍村委會(huì)四組村民

　　20__年6月8日

醫(yī)藥費(fèi)申請書11

xx保險(xiǎn)公司：

　　由于在校內(nèi)打球，導(dǎo)致xx受傷，被送往醫(yī)院后共花費(fèi)xx元錢。由于學(xué)校在xx貴保險(xiǎn)公司投有學(xué)生保險(xiǎn)。本事故在保險(xiǎn)公司賠付范圍之類，現(xiàn)特向（保險(xiǎn)公司名字）貴保險(xiǎn)公司提出賠付，謝謝！

　　此致！

敬禮

　　申請人：xx

　　申請時(shí)間：x月x日

醫(yī)藥費(fèi)申請書12

　　申請人：________________

　　住址：_________________

　　電話：_________________

　　被申請人：_________________ 聯(lián)系人：_________________

　　電話：_________________

　　請求事項(xiàng)

　　請求__________市__________區(qū)人民法院依法指定司法鑒定機(jī)構(gòu)對被申請人的.醫(yī)療行為是否有過錯(cuò)以及過錯(cuò)與申請人的損害結(jié)果是否有因果關(guān)系進(jìn)行鑒定。

　　具體鑒定事項(xiàng)

　　1，ct復(fù)查不及時(shí)

　　2，神經(jīng)外科會(huì)診不及時(shí)

　　3，手術(shù)延誤

　　4，上述過錯(cuò)與最后病人出血量增加，以及后來的嚴(yán)重后遺癥有因果關(guān)系

　　5，過錯(cuò)與后果因果關(guān)系的參與度有多大

　　事實(shí)和理由

此致

　　___________法源司法鑒定中心

　　申請人：_________________

　　時(shí)間：________________

醫(yī)藥費(fèi)申請書13

　　被鑒定人：______________，男，40歲，籍貫：_________________省__________縣，職業(yè)：_________________工人，身份證號(hào)碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號(hào)，郵編：________________.

　　申請人：______________聯(lián)系電話：________________

　　委托代理人：______________，_________________律師事務(wù)所律師。

　　聯(lián)系電話：________________

　　用人單位名稱：________________有限責(zé)任公司，地址：_________________市_______________路_______________號(hào),郵編：_____________. 工傷認(rèn)定部門及時(shí)間：_________________市勞動(dòng)和社會(huì)保障局，__________年_____月_____日。

　　收到市級鑒定結(jié)論時(shí)間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。

　　申請鑒定的類別：_________________勞動(dòng)能力鑒定。

　　事實(shí)與理由：_________________

　　_____________年__________月__________日申請人因工受傷，后經(jīng)__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評定傷殘等級為_____級。申請人認(rèn)為鑒定結(jié)論明顯偏低。依據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級》(GBT16180-20__)規(guī)定應(yīng)評定傷殘等級為_____級，申請人因不服__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論，特申請貴委對勞動(dòng)能力再次鑒定。

此致

　　__________省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日

醫(yī)藥費(fèi)申請書14

　　根據(jù)《高風(fēng)中學(xué)教職工勞動(dòng)報(bào)酬分配方案》及《高風(fēng)中學(xué)教師、職員個(gè)人門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，本人醫(yī)療費(fèi)用已超出個(gè)人帳戶，特向?qū)W校申請補(bǔ)助金，請校務(wù)會(huì)予以審核批示。具體情況為：本人醫(yī)保個(gè)人帳戶為元，實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用為元，醫(yī)療費(fèi)用已超出個(gè)人帳戶元，超出部分補(bǔ)助金報(bào)銷80%為元。

申請人(簽名)：

申請時(shí)間：年月日