索賠申請(qǐng)書(集合15篇)

　　現(xiàn)今社會(huì)公眾的追求意識(shí)不斷提升，我們會(huì)經(jīng)常使用申請(qǐng)書，我們?cè)趯懮暾?qǐng)書的時(shí)候要注意態(tài)度要誠(chéng)懇、樸實(shí)。我們?cè)撛趺磳懮暾?qǐng)書呢？下面是小編精心整理的索賠申請(qǐng)書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

索賠申請(qǐng)書1

　　申請(qǐng)人：&&&&&&&&，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：&&&&&&&&住電址：&&&&&&&&話：&&&&&&&&

　　被申請(qǐng)人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&&

　　法定代表人：&&&&&&&&

　　電話：&&&&&&&&

　　業(yè)務(wù)人員：&&&&&&&&

　　仲裁請(qǐng)求：

　　一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系；

　　二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付***因工受傷的`相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)140811元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬(wàn)陸仟叁佰壹拾壹元整）。

　　具體如下：

　　1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*64天）；

　　2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；

　　3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：2880元（45*64天）；

　　4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）；

　　5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）；

　　6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）；

　　7、鑒定費(fèi)：300元；

　　8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元*12月*2）；

　　事實(shí)及理由：20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工***在煤礦井下采煤時(shí)，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽(yáng)光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑兀粍?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)認(rèn)定為工傷（&&&&&&&&人工認(rèn)字〔20xx〕第40731號(hào)）。20xx年10月28日經(jīng)&&&&&&&&市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為&&&&&&&&（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號(hào)）。綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。

　　此致&&&&&&&&勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

　　申訴人：***二0一x年二月二十日

索賠申請(qǐng)書2

________________：

　　本人就職于________________________，于××××年××月××日購(gòu)買了重大疾病、女工安康互助保障。投保重大疾病________ 份，女職工安康 ________份，保障書號(hào)碼為_(kāi)_______________________________ 。 ××××年×× 月××日經(jīng)________________________ 醫(yī)院確診初次患 ，現(xiàn)特提交有關(guān)證明資料，申請(qǐng)領(lǐng)取保障金。

　　申 請(qǐng) 人：________________________

　　身份證號(hào)：________________________

　　××××年××月××日

　　注意：本申請(qǐng)書需一式叁份

索賠申請(qǐng)書3

　　工程名稱：

　　新建古恰中心小學(xué)教學(xué)樓工程

　　索賠單位:

　　大慶市第七建筑工程有限責(zé)任公司

　　建設(shè)單位:

　　肇源縣教育局

　　索賠的詳細(xì)理由及經(jīng)過(guò)：

　　我公司承建的，新建古恰中心小學(xué)教學(xué)樓工程，因甲方資金不到位，導(dǎo)致工程停工，具體造成損失工程量如下：

　　鑒于此我方深信，貴方會(huì)對(duì)我方所承受的額外開(kāi)支予以合理的`經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償！

　　具體補(bǔ)償細(xì)目如下。

　　1、工人窩工費(fèi)：從20xx年4月15日至20xx年4月30日生活區(qū)入住等待工作的人數(shù)為25人，管理人員5人。

　　工人：25人xx15天xx100元/天=37500元

　　管理人員：5人xx15天xx150元/天=11250元

　　2、勞務(wù)人員二次進(jìn)退場(chǎng)路費(fèi)：4000元。

　　勞務(wù)工人需要二次進(jìn)場(chǎng)，因此這筆費(fèi)用對(duì)我方來(lái)說(shuō)是一項(xiàng)額外損失。所以應(yīng)給予補(bǔ)償。

　　3、停工初期現(xiàn)場(chǎng)清理費(fèi)：3000元,因工程是在其施工期間，各工種一律停止施工后，項(xiàng)目工地現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)始清理。主要包括封閉主要通道，保護(hù)部分已完工程，清理和集中施工材料和機(jī)具，清理施工區(qū)域內(nèi)的所有建筑垃圾等。

　　4、鋼管、扣件租金增加費(fèi)：2500元

　　5、塔吊的閑置費(fèi)：2500元

　　6、工地留守看護(hù)人員管理費(fèi)：1500元

　　7、臨時(shí)設(shè)施的閑置費(fèi)用：500元,工地食堂，宿舍、水電等臨時(shí)設(shè)施的閑置費(fèi)按每月1000元計(jì)算現(xiàn)對(duì)以上事項(xiàng)提出索賠。索賠合計(jì)：63750元。

　　索賠單位負(fù)責(zé)人（簽字）：xx

　　日期：xx年xx月xx日

　　工程索賠意向通知書于xx年xx月xx日收到

　　項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)簽收人：xx

　　日期：xx年xx月xx日

索賠申請(qǐng)書4

xxx保險(xiǎn)公司：

　　我叫×××，男，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學(xué)九年級(jí)學(xué)生×××（男，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）()的父親，被保險(xiǎn)人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫(yī)治無(wú)效，于××××年×月××日死亡。

　　今委托被保險(xiǎn)人×××的母親×××，女，系××縣×××鎮(zhèn)×××村五組村民，身份證號(hào)碼：××××××××××××××××××， 辦理被保險(xiǎn)人×××的`保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請(qǐng) 望予以接納辦理

　　此致

　　申請(qǐng)人：×××

索賠申請(qǐng)書5

　　索賠申請(qǐng)方信息

　　收貨方 托運(yùn)單號(hào):40641902

　　索賠人姓名 郭洪娜 聯(lián)系號(hào)碼:13791051621 起運(yùn)城市 四川樂(lè)山目的城市 山東濟(jì)南 公司名稱

　　傳真

　　發(fā)貨日期:20xx年9

　　月15日電子郵件 保價(jià)聲明價(jià)值

　　人民幣 5000 元

　　托運(yùn)貨物清單 請(qǐng)列明本次發(fā)貨人委托我司托運(yùn)的全部貨物信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息，可另附清單)

　　損失貨物清單請(qǐng)列明本次托運(yùn)過(guò)程中受損貨物的詳細(xì)信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息，可另附清單)

　　丟失 全部 部分

　　√破損

　　潮濕 污染

　　在您的索賠得到解決前 請(qǐng)保留所有包裝及貨物

　　索賠所需文件 索賠金額不超過(guò)3000元提供該索賠申請(qǐng)表即可。

　　下列為索賠3000元以上所需提交的.理賠證明文件，請(qǐng)盡快提交對(duì)應(yīng)的文件。

　　1.托運(yùn)書

　　2.運(yùn)單

　　3.貨物價(jià)值證明文件（商業(yè)發(fā)票/銷售合同/訂購(gòu)單等）

　　4.貨損照片

　　5.索賠人身份證復(fù)印件

　　6.索賠權(quán)轉(zhuǎn)讓書(收貨人索賠時(shí))

　　視案件具體情況，我司有權(quán)要求進(jìn)一步資料。

　　本人茲聲明，上述事實(shí)的陳述完全屬實(shí)。

　　簽名蓋章郭洪娜

　　索賠日期20xx年9月25日

索賠申請(qǐng)書6

　　一、交通事故索賠申請(qǐng)書如何填寫

　　申請(qǐng)人：______，性別：______，年齡：______，民族：______，住址：______。

　　被申請(qǐng)人：

　　______年______月______日______時(shí)在______路段發(fā)生的______交通肇事一案已經(jīng)貴隊(duì)做出事故認(rèn)定，被申請(qǐng)人______負(fù)全部責(zé)任。我作為被害人受到了醫(yī)療費(fèi)______元、誤工費(fèi)______元的損失，依照《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》等法律規(guī)定，現(xiàn)申請(qǐng)貴隊(duì)責(zé)令其向我賠償______元，以維護(hù)我的合法權(quán)利。

　　此致：

　　申請(qǐng)人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　二、交通事故索賠流程

　　1、公安機(jī)關(guān)處理交通事故，應(yīng)當(dāng)在查明交通事故原因、認(rèn)定交通事故責(zé)任、確定交通事故造成的損失情況后，召集當(dāng)事人和有關(guān)人員對(duì)損害賠償進(jìn)行調(diào)解。

　　2、損害賠償?shù)恼{(diào)解期限為三十日，公安機(jī)關(guān)認(rèn)為必要時(shí)可以延長(zhǎng)十五日。對(duì)交通事故致傷的，調(diào)解從治療終結(jié)或者定殘之日起開(kāi)始；對(duì)交通事故致死的，調(diào)解從規(guī)定的辦理喪葬事宜時(shí)間結(jié)束之日起開(kāi)始；對(duì)交通事故僅造成財(cái)產(chǎn)損失的，調(diào)解從確定損失之日起開(kāi)始。

　　3、經(jīng)調(diào)解達(dá)成協(xié)議的，公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)制作調(diào)解書，由當(dāng)事人和有關(guān)人員、調(diào)解人簽名，加蓋公安機(jī)關(guān)印章后即行生效。公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)將調(diào)解書分別送交當(dāng)事人和有關(guān)人員。調(diào)解期滿后未達(dá)成協(xié)議的，公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)制作調(diào)解終結(jié)書，由調(diào)解人簽名，加蓋公安機(jī)關(guān)印章，分別送交當(dāng)事人和有關(guān)人員

　　4、經(jīng)調(diào)解未達(dá)成協(xié)議或者調(diào)解書生效后任何一方不履行的，公安機(jī)關(guān)不再調(diào)解，當(dāng)事人可以向人民法院提起民事訴訟。

　　三、交通事故索賠注意事項(xiàng)

　　1、注意交通事故的訴訟時(shí)效

　　交通事故涉及到人身傷害的，訴訟時(shí)效是一年，一般自治療終結(jié)之日起算。

　　交通事故如果不涉及人身傷害的`，訴訟時(shí)效是兩年。

　　2、起訴時(shí)注意申請(qǐng)才財(cái)產(chǎn)保全

　　由于訴訟過(guò)程耗時(shí)較長(zhǎng),肇事方可能在訴訟過(guò)程中將肇事車輛轉(zhuǎn)移過(guò)戶,造成“無(wú)財(cái)產(chǎn)可供執(zhí)行”的狀況,受害者的權(quán)益難以保障,因此,在起訴的時(shí)候申請(qǐng)財(cái)產(chǎn)保全可以保證判決能夠得到更好的執(zhí)行.

　　3、申請(qǐng)先于執(zhí)行

　　交通事故造成人身?yè)p害，住院治療期間的醫(yī)療費(fèi)用可以在訴訟中申請(qǐng)先予執(zhí)行。

　　4、選擇管轄法院

　　被告住所地和交通事故發(fā)生地的法院均有管轄權(quán).而賠償標(biāo)準(zhǔn)按照受訴法院所在地的標(biāo)準(zhǔn)賠償,所以受害人應(yīng)當(dāng)向賠償標(biāo)準(zhǔn)高的管轄法院起訴。

　　5、注意相關(guān)證據(jù)的保存

　　證據(jù)是訴訟的關(guān)鍵。發(fā)生交通事故后，應(yīng)盡快與律師取得聯(lián)系，委托律師來(lái)代理索賠，可能你的索賠將會(huì)取得事半功倍的效果。

索賠申請(qǐng)書7

中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司：

　　我叫xxx，男，身份證號(hào)碼是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx系xx縣xx鎮(zhèn)xx村五組村民，是xx中學(xué)九年級(jí)學(xué)生xxx（男，身份證號(hào)碼是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，xxxx年xx月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）的父親，被保險(xiǎn)人xxx在xxx醫(yī)院被確診患xxxxxx病，經(jīng)多方醫(yī)治無(wú)效，于xxxx年x月xx日死亡。

　　今委托被保險(xiǎn)人xxx的'母親xxx，女，系xx縣xxx鎮(zhèn)xxx村五組村民，身份證號(hào)碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxx， 辦理被保險(xiǎn)人xxx的保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請(qǐng) 望予以接納辦理

　　此致

敬禮！

　　申請(qǐng)人：

　　日期：20xx年XX月XX日

索賠申請(qǐng)書8

中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司：

　　我叫xx，男，身份證號(hào)碼是：xxxxxxxxx系x縣x鎮(zhèn)x村五組村民，是x中學(xué)九年級(jí)學(xué)生xx（男，身份證號(hào)碼是：xxxxxxxxx，xx年x月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）xx的`父親，被保險(xiǎn)人xx在xx醫(yī)院被確診患xxx病，經(jīng)多方醫(yī)治無(wú)效，于xx年x月x日死亡。

　　今委托被保險(xiǎn)人xx的母親xx，女，系x縣xx鎮(zhèn)xx村五組村民，身份證號(hào)碼：xxxxxxxxx，辦理被保險(xiǎn)人xx的。保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請(qǐng)望予以接納辦理

此致

敬禮

　　申請(qǐng)人：xx

　　x年x月x日

索賠申請(qǐng)書9

北京xx貨運(yùn)有限責(zé)任公司：

　　20xx年x月xx日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺(tái)，通過(guò)公路運(yùn)輸至深圳，交付給收貨人劉x(以下簡(jiǎn)稱收貨人)，在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200x年x月x日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn)，由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。

　　此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的'運(yùn)費(fèi)損失，而且使我公司對(duì)客戶逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失：

　　破損部位及程度 費(fèi)用(元) 上罩：兩合頁(yè)部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆 溫室：合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂 橫梁：中間部分壓損 電機(jī)上罩 包裝箱 修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi) 設(shè)備修理人工費(fèi) 費(fèi)用合計(jì) 以上是我公司的最低要求，請(qǐng)貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過(guò)法律途徑追償全部損失，不再通知。

　　xxx

　　20xx年xx月xx日

索賠申請(qǐng)書10

　　一、交通事故索賠申請(qǐng)書

　　道路交通事故損害賠償調(diào)解申請(qǐng)書

　　當(dāng)事人于年月日時(shí)在 地方發(fā)生交通事故，現(xiàn)請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)交通管理部門對(duì)交通事故損害賠償進(jìn)行調(diào)解。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　調(diào)解涉及交通事故的所有賠償費(fèi)用

　　申請(qǐng)人(代理人)：

　　年月日

　　二、車禍后索賠程序怎么走

　　交通事故各種情況的索賠方法技巧，包括1、己方全責(zé)2、對(duì)方全責(zé)3、責(zé)任對(duì)等或“肇事方”逃逸等幾種情況。

　　1、己方全責(zé)

　　并線時(shí)沒(méi)有避讓直行車輛造成事故，你應(yīng)負(fù)全責(zé)。這時(shí)找交警開(kāi)責(zé)任認(rèn)定書，有可能被扣分罰款，所以300元以下的'小剮小碰強(qiáng)烈建議私了。如果你實(shí)在不想再掏錢修車，可以按照單方事故索賠。如果事故比較嚴(yán)重，當(dāng)然只能請(qǐng)交警同志了，然后扣分罰款開(kāi)事故單報(bào)案，雙方一起去保險(xiǎn)公司定損索賠。如果是自己手潮倒車撞在了樹(shù)上，那就是名正言順的的單方事故了，立刻報(bào)案。幾天之內(nèi)定損員出現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，會(huì)通過(guò)電話讓你把車開(kāi)到事故現(xiàn)場(chǎng)，然后將車的損傷部位和樹(shù)湊在一起拍張照片，后面就是正常的定損理賠程序。

　　2、對(duì)方全責(zé)

　　正常行駛突然被從胡同中拐出來(lái)的車撞到，對(duì)方又自認(rèn)全責(zé)，第一選擇是和肇事方私了，由對(duì)方現(xiàn)場(chǎng)掏修車錢然后一拍兩散，以后抽個(gè)時(shí)間自己把車修好，這也是最理想的解決途徑。有些人拿了修車錢后還去保險(xiǎn)公司走單方事故，反而利用事故賺了錢，這種做法反正我們不提倡。如果剛好碰上損失比較大交警同志過(guò)來(lái)后，要積極指認(rèn)對(duì)方的違章行為，然后和肇事車一起去對(duì)方的保險(xiǎn)公司定損。

索賠申請(qǐng)書11

　　_______貨運(yùn)有限責(zé)任公司：

　　20____年____月____日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺(tái)，通過(guò)公路運(yùn)輸至深圳，交付給收貨人劉x(以下簡(jiǎn)稱收貨人)，在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于20____年____月____日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn)，由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。

　　此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失，而且使我公司對(duì)客戶逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失：

　　破損部位及程度費(fèi)用(元)上罩：兩合頁(yè)部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆1300.00溫室：合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂1900.00橫梁：中間部分壓損800.00電機(jī)上罩50.00包裝箱450.00修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi)400.00設(shè)備修理人工費(fèi)1200.00費(fèi)用合計(jì)6100.00以上是我公司的最低要求，請(qǐng)貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的'修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過(guò)法律途徑追償全部損失，不再通知。

　　順祝商祺!

　　北京________有限責(zé)任公司

　　20____年____月____日

索賠申請(qǐng)書12

　　由____投資，由______代理的______工程于__年__月__日地網(wǎng)上公開(kāi)招標(biāo)，我公司按招標(biāo)文件要求投標(biāo)并中標(biāo)。

　　從招標(biāo)之日起，我公司按程序已繳了保證金28萬(wàn)元。中標(biāo)公示后，按中標(biāo)30日內(nèi)，我公司多次催貴方簽訂施工合同，超過(guò)中標(biāo)通知書規(guī)定時(shí)效內(nèi)，貴方未履行與本公司簽訂施工合同的責(zé)任和義務(wù)，也未在時(shí)效內(nèi)提出合理理由和及時(shí)返還我方保證金，因此貴方違返了大連市建設(shè)工程項(xiàng)目招投標(biāo)相應(yīng)規(guī)定，因此對(duì)我公司造成以下?lián)p失：

　　1、購(gòu)買招標(biāo)文件500元；

　　2、按程序做投標(biāo)文件及費(fèi)用30000元；

　　4、投標(biāo)保證金28萬(wàn)元利息；

　　5、做工程預(yù)備金300萬(wàn)的'利息；

　　6、班子成員費(fèi)用（因工期為300天，班內(nèi)所有管理人員均為年工資）。

　　項(xiàng)目經(jīng)理：15萬(wàn)元

　　技術(shù)負(fù)責(zé)人：12萬(wàn)元

　　施工員：12萬(wàn)元

　　帶工：10萬(wàn)

　　放線員：8萬(wàn)

　　安全員：6萬(wàn)元

　　質(zhì)檢員：6萬(wàn)元

　　檔案員：5萬(wàn)元

　　材料員：4.5萬(wàn)元

　�。�1）機(jī)械設(shè)備費(fèi)用（包括塔吊、卷?xiàng)顧C(jī)、攪拌機(jī)、圍彎?rùn)C(jī)、切斷機(jī)等）已簽定購(gòu)買合同，交付定金20萬(wàn)元，違約扣除50%。

　�。�2）鋼材已簽定購(gòu)買合同，交付定金40萬(wàn)元，違約扣除50%

　�。�3）腳手架已簽定購(gòu)買合同，交付定金10萬(wàn)元，違約扣除50%。

　�。�4）模板已簽定購(gòu)買合同，交付定金30萬(wàn)元，違約扣除50%。

　　總計(jì)：____元

　　以上情況屬實(shí)，請(qǐng)貴方審核。

　　集于以上原因，我公司經(jīng)過(guò)認(rèn)真考慮審請(qǐng)貴方將______工程繼續(xù)由我公司承包施工，若貴方不能將此工程交由我分司承包施工，請(qǐng)貴方對(duì)我公司就該工程前期準(zhǔn)備所花費(fèi)的費(fèi)用給于補(bǔ)嘗。

　　賠償請(qǐng)求人：______

　　委托代理人：______

　　____年____月____日

索賠申請(qǐng)書13

　　申請(qǐng)人：xxx，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。

　　事實(shí)和理由：

　　在xxxx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉HW6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的`全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側(cè)胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止�，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于xxxx年12月8日作出(xxxx)第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請(qǐng)人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元；陪侍費(fèi)1800元；住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。

此致

敬禮！

　　申請(qǐng)人：xxx

　　時(shí)間：20xx年xx月xx日

索賠申請(qǐng)書14

　　申請(qǐng)賠償人：吳清島，男，1970年2月24日出生，漢族。住福建省南安市美林街道辦事處福溪村中甲127號(hào)。身份證號(hào)：xxxxxxxx，電話：xxxxx。

　　被申請(qǐng)賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：南安市公安局，法定代表人：莊文斌。

　　事實(shí)和理由：

　　20xx年，南安市福溪村被南安市列入擬建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同時(shí)，對(duì)福溪村中甲、新山村民集體土地進(jìn)行征用，村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機(jī)井也在征用范圍內(nèi)。（該機(jī)井是村民吳清島自費(fèi)雇傭地質(zhì)勘測(cè)隊(duì)工人對(duì)水源處進(jìn)行挖鉆形成機(jī)井，并購(gòu)買電機(jī)等飲水設(shè)施將該水源引為日常生活飲用水。）20xx年6月間，由于征地需要，該機(jī)井被征用，福溪村村委會(huì)委派村干部陳文殿及村民吳家財(cái)?shù)絽乔鍗u家中與吳清島協(xié)商機(jī)井補(bǔ)償事宜。經(jīng)協(xié)商，雙方同意村委會(huì)對(duì)吳清島被征用的機(jī)井補(bǔ)償人民幣9000元，并當(dāng)場(chǎng)擬立補(bǔ)償協(xié)議書一份，吳清島簽名后協(xié)議書被陳文殿以村委會(huì)存檔為由帶走。

　　20xx年8月間至20xx年1月間，福溪村村委會(huì)要征用吳清島的房屋，遭到吳清島的拒絕。福溪村村委會(huì)為了教訓(xùn)吳清島，偽造材料向南安市公安機(jī)關(guān)報(bào)案，舉報(bào)吳清島詐騙福溪村村委會(huì)9000元。20xx年7月28日，吳清島被公安機(jī)關(guān)強(qiáng)行帶走并進(jìn)行刑事拘留，理由是吳清島于20xx年向福溪村村委會(huì)敲詐勒索了機(jī)井補(bǔ)償款9000元。事實(shí)上20xx年吳清島領(lǐng)取的9000元是村委會(huì)與吳清島協(xié)商后自愿做出的機(jī)井征用補(bǔ)償款，協(xié)商當(dāng)日，吳家財(cái)受村委會(huì)委派與村干部陳文殿一同在場(chǎng)，并不存在吳清島敲詐勒索、詐騙村委會(huì)一事。

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　南安市公安局于20xx年7月28日對(duì)美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進(jìn)行錯(cuò)誤刑事拘留于南安市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日辦理取保候?qū)彵O(jiān)居。致吳清島失去人身自由的權(quán)利，無(wú)法參與社會(huì)日常事務(wù)工作，讓吳清島一家失去主要的經(jīng)濟(jì)來(lái)源。南安市公安局8日的錯(cuò)誤刑事拘留及361日取保候?qū)彵O(jiān)居給吳清島帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)損失及精神傷害！根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第二章第二節(jié)賠償請(qǐng)求人及賠償義務(wù)機(jī)關(guān)第六條，受害的公民、法人和其他組織有權(quán)要求賠償。針對(duì)本案賠償事實(shí)，吳清島為本案受害公民，有權(quán)向南安市公安局申請(qǐng)賠償。根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第三章第一節(jié)第十五條第一款，對(duì)沒(méi)有犯罪事實(shí)或者沒(méi)有事實(shí)證明有犯罪重大嫌疑人的'錯(cuò)誤拘留的，受害人有取得賠償?shù)臋?quán)利。

　　吳清島被南安市公安局錯(cuò)誤拘留8日（每日拘留24小時(shí)），因國(guó)家法定工作時(shí)間為每日8小時(shí)，故每拘留一日應(yīng)按三日計(jì)算共24日，以及取保候?qū)彵O(jiān)居361日，兩者共計(jì)385日。根據(jù)《國(guó)家賠償法》，南安市公安局（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)）應(yīng)予正視事實(shí)，賠償吳清島誤工損失費(fèi)每天162。25元/日×385日（共62466元），賠償吳清島精神損失撫慰金10萬(wàn)元，名譽(yù)損失費(fèi)5萬(wàn)元，南安市公安局應(yīng)予賠償吳清島總計(jì)212466元。

　　此致

　　南安市公安局

　　申請(qǐng)人：xxx

　　xx年xx月xx日

索賠申請(qǐng)書15

　　申請(qǐng)人：程xx，女，19XX年XX月XX日生，住址：XXX，身份證號(hào)碼：xxxxx，電話：xxx。

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　支付申請(qǐng)人保險(xiǎn)賠償款XXX元。

　　事實(shí)與理由：

　　20xx年XX月17日上午9時(shí)許，申請(qǐng)人經(jīng)XX車主XXX許可，在自家家門口駕駛該車倒車過(guò)程中，不慎撞傷XXX（農(nóng)村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上），經(jīng)XX醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。XX公安局立案后以申請(qǐng)人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認(rèn)為是犯罪撤銷該案。事后申請(qǐng)人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，與XXX的父母達(dá)成賠償協(xié)議，并賠償XXX的'父母各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)XXX元。根據(jù)XXX車主XX與貴公司簽訂的《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險(xiǎn)合同》約定，貴公司對(duì)申請(qǐng)人賠償XXX父母以上費(fèi)用，應(yīng)在保險(xiǎn)賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù)，申請(qǐng)人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請(qǐng)，請(qǐng)貴公司履行賠償義務(wù)。

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：xxx

　　xxxx年xx月xx日

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