保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書15篇
在人們?cè)絹碓街匾暟l(fā)展的今天,各種申請(qǐng)書頻頻出現(xiàn),申請(qǐng)書是承載我們?cè)竿驼?qǐng)求的專用書信。那么申請(qǐng)書應(yīng)該怎么寫才合適呢?下面是小編精心整理的保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書,僅供參考,歡迎大家閱讀。
保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書1
聯(lián)系電話:___
被申請(qǐng)人:__市烹飪專科培訓(xùn)學(xué)校,地址:__市__路_號(hào),代表人:__,該學(xué)校校長(zhǎng)。聯(lián)系電話:________。
申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人因勞動(dòng)爭(zhēng)議一案,經(jīng)__省__市中級(jí)法院(201_)__市中法民一終字第___號(hào)民事判決書已審理終結(jié),現(xiàn)本判決給雙方當(dāng)事均已送達(dá),并發(fā)生法律效力,但被申請(qǐng)人拒不履行判決義務(wù),現(xiàn)依法請(qǐng)求強(qiáng)制執(zhí)行。
執(zhí)行請(qǐng)求
一、依法強(qiáng)制被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人雙倍工資_____元;
二、依法強(qiáng)制被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人會(huì)費(fèi)____元;
三、依法強(qiáng)制被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交__年_月_日至__年_月__日的社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi),具體繳費(fèi)辦法和數(shù)額按照相關(guān)法律規(guī)定由養(yǎng)老保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定。
四、依法強(qiáng)制被申請(qǐng)人支付本案的受理費(fèi)10元。
此致
__市__區(qū)人民法院
申請(qǐng)執(zhí)行人:___
201_年2月_日
保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書2
中國(guó)平安保險(xiǎn)公司:
今有我子(女)________,是____________學(xué)校______年級(jí)參保學(xué)生,于___月___日,_______________________受傷,經(jīng)________院診斷為____________,經(jīng)治療已痊愈,總計(jì)醫(yī)藥費(fèi)______________元,現(xiàn)向平安保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。委托__________辦理。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人:______
____年____月____日
保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書3
委托代理人:張紹明,貴州貴遵律師事務(wù)所律師。
賠償義務(wù)機(jī)關(guān):__縣人民檢察院。住所地:__縣__鎮(zhèn)__路。
法定代表人:___職務(wù):檢察長(zhǎng)。
請(qǐng)求事項(xiàng):
1、請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)某某縣人民檢察院依法作出國(guó)家賠償決定,賠償因錯(cuò)誤關(guān)押申請(qǐng)人而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償金(310天×200.69元/天)62213.90元;
2、請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)給予賠償精神撫慰金20萬元。
事實(shí)與理由:
申請(qǐng)人原系某某縣__水泥廠的`負(fù)責(zé)人,該企業(yè)因經(jīng)營(yíng)需要,從而向某某縣農(nóng)業(yè)銀行申請(qǐng)貸款8萬元。__縣農(nóng)業(yè)銀行將貸款發(fā)放后,某某縣人民檢察院便對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行立案調(diào)查,并于___年8月2日以涉嫌“__罪”為由將申請(qǐng)人及銀行工作人員馮__予以刑事拘留,后于同年8月15日批準(zhǔn)逮捕。在關(guān)押期間,檢察機(jī)關(guān)的辦案人員多次對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了刑訊逼供和人身摧殘,暴力傷害,由于申請(qǐng)人的行為并不構(gòu)成犯罪,在被錯(cuò)誤關(guān)押了310天之后,20__年6月11日,申請(qǐng)人及馮__均被撤銷案件,無罪釋放。現(xiàn)某某縣人民檢察院已對(duì)同案嫌疑人馮__作出了國(guó)家賠償決定,并已經(jīng)兌現(xiàn)?赡衬晨h人民檢察院卻至今未對(duì)申請(qǐng)人作出賠償,且經(jīng)申請(qǐng)人多方反映無果。為此,根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第二十一條“對(duì)公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的,作出逮捕決定的機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)”,第三十三條“侵犯公民人身自由的,每日賠償金按照國(guó)家上年度職工日平均工資計(jì)算”,第三十七條之規(guī)定,現(xiàn)提出申請(qǐng),請(qǐng)求進(jìn)行國(guó)家賠償。
賠償請(qǐng)求人:盧某某
___年_月_日
保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書4
聯(lián)系電話:xxxx
被申請(qǐng)人:xx市烹飪?婆嘤(xùn)學(xué)校,地址:xx市xx路xx號(hào),代表人:xx,該學(xué)校校長(zhǎng)。聯(lián)系電話:xxxxxxxx。
申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人因勞動(dòng)爭(zhēng)議一案,經(jīng)xx省xx市中級(jí)法院(20xxx)xx市中法民一終字第xxxx號(hào)民事判決書已審理終結(jié),現(xiàn)本判決給雙方當(dāng)事均已送達(dá),并發(fā)生法律效力,但被申請(qǐng)人拒不履行判決義務(wù),現(xiàn)依法請(qǐng)求強(qiáng)制執(zhí)行。
執(zhí)行請(qǐng)求
一、依法強(qiáng)制被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人雙倍工資xxxxxx元;
二、依法強(qiáng)制被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人會(huì)費(fèi)xxxx元;
三、依法強(qiáng)制被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交xx年xx月xx日至xx年xx月xx日的社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi),具體繳費(fèi)辦法和數(shù)額按照相關(guān)法律規(guī)定由養(yǎng)老保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定。
四、依法強(qiáng)制被申請(qǐng)人支付本案的受理費(fèi)10元。
此致
xx市xx區(qū)人民法院
申請(qǐng)執(zhí)行人:xxxx
20xx年2月xx日
保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書5
x保險(xiǎn)公司:
我叫xx,年齡X歲,所在學(xué)校xx 。20xx年X月X日X時(shí),在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委煟F(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xX元,因我辦理貴司保險(xiǎn),(保險(xiǎn)單號(hào)xx,保險(xiǎn)名xx,)特提出理賠申請(qǐng),望予以接納辦理。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人:xx
20xx年xx月xx日
保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書6
申請(qǐng)人:xxx有限公司,住所:xxx。聯(lián)系人:xxx,聯(lián)系電話:區(qū)號(hào)—66666666。
被申請(qǐng)人:xxx(受傷害職工):xxx,女,19xx年x月x日出生,漢族,住址xxx,身份證號(hào)碼:xxx,是xx有限公司xx車間xx崗位操作工,聯(lián)系電話xxx。
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人:xxxxxx在20xx年x月x日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由
被申請(qǐng)人:xxxxxx是xxx有限公司職工,于20xx年x月x日進(jìn)入公司,在xx車間操作工崗位工作。在20xx年x月x日上晚班22時(shí)左右,因DPB—250FS鋁塑機(jī)壓力大異;瑒(dòng)未停止到有效位置,造成申請(qǐng)人:xxxxxx右手拇指壓傷工作事故,致使申請(qǐng)人:xxx右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人:xxx受傷后,在xx省人民醫(yī)院治療,診斷為右手拇指頭挫裂傷,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xxx元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定,被申請(qǐng)人:xxx的受傷屬于工傷,現(xiàn)向xx省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)被申請(qǐng)人:xxxxxx右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人:xxx
20xx年x月x日
保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書7
申請(qǐng)賠償人:吳清島,男,19xx年2月24日出生,漢族。住福建省南安市美林街道辦事處福溪村中甲127號(hào)。身份證號(hào):xxxxxxxx,電話:xxxxx。
被申請(qǐng)賠償義務(wù)機(jī)關(guān):南安市公安局,法定代表人:莊文斌。
事實(shí)和理由:
2xxx年,南安市福溪村被南安市列入擬建“南安市行政中心”,后改名“市民中心”。同時(shí),對(duì)福溪村中甲、新山村民集體土地進(jìn)行征用,村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機(jī)井也在征用范圍內(nèi)。(該機(jī)井是村民吳清島自費(fèi)雇傭地質(zhì)勘測(cè)隊(duì)工人對(duì)水源處進(jìn)行挖鉆形成機(jī)井,并購(gòu)買電機(jī)等飲水設(shè)施將該水源引為日常生活飲用水。)2xxx年6月間,由于征地需要,該機(jī)井被征用,福溪村村委會(huì)委派村干部陳文殿及村民吳家財(cái)?shù)絽乔鍗u家中與吳清島協(xié)商機(jī)井補(bǔ)償事宜。經(jīng)協(xié)商,雙方同意村委會(huì)對(duì)吳清島被征用的機(jī)井補(bǔ)償人民幣9000元,并當(dāng)場(chǎng)擬立補(bǔ)償協(xié)議書一份,吳清島簽名后協(xié)議書被陳文殿以村委會(huì)存檔為由帶走。
2xxx年8月間至2xxx年1月間,福溪村村委會(huì)要征用吳清島的房屋,遭到吳清島的拒絕。福溪村村委會(huì)為了教訓(xùn)吳清島,偽造材料向南安市公安機(jī)關(guān)報(bào)案,舉報(bào)吳清島詐騙福溪村村委會(huì)9000元。2xxx年7月28日,吳清島被公安機(jī)關(guān)強(qiáng)行帶走并進(jìn)行刑事拘留,理由是吳清島于2xxx年向福溪村村委會(huì)敲詐勒索了機(jī)井補(bǔ)償款9000元。事實(shí)上2xxx年吳清島領(lǐng)取的9000元是村委會(huì)與吳清島協(xié)商后自愿做出的.機(jī)井征用補(bǔ)償款,協(xié)商當(dāng)日,吳家財(cái)受村委會(huì)委派與村干部陳文殿一同在場(chǎng),并不存在吳清島敲詐勒索、詐騙村委會(huì)一事。
申請(qǐng)事項(xiàng):
南安市公安局于2xxx年7月28日對(duì)美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進(jìn)行錯(cuò)誤刑事拘留于南安市看所守,并于2xxx年8月5日至2xxx年8月1日辦理取保候?qū)彵O(jiān)居。致吳清島失去人身自由的權(quán)利,無法參與社會(huì)日常事務(wù)工作,讓吳清島一家失去主要的。經(jīng)濟(jì)來源。南安市公安局8日的錯(cuò)誤刑事拘留及361日取保候?qū)彵O(jiān)居給吳清島帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)損失及精神傷害!根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第二章第二節(jié)賠償請(qǐng)求人及賠償義務(wù)機(jī)關(guān)第六條,受害的公民、法人和其他組織有權(quán)要求賠償。針對(duì)本案賠償事實(shí),吳清島為本案受害公民,有權(quán)向南安市公安局申請(qǐng)賠償。根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第三章第一節(jié)第十五條第一款,對(duì)沒有犯罪事實(shí)或者沒有事實(shí)證明有犯罪重大嫌疑人的錯(cuò)誤拘留的,受害人有取得賠償?shù)臋?quán)利。
吳清島被南安市公安局錯(cuò)誤拘留8日(每日拘留24小時(shí)),因國(guó)家法定工作時(shí)間為每日8小時(shí),故每拘留一日應(yīng)按三日計(jì)算共24日,以及取保候?qū)彵O(jiān)居361日,兩者共計(jì)385日。根據(jù)《國(guó)家賠償法》,南安市公安局(賠償義務(wù)機(jī)關(guān))應(yīng)予正視事實(shí),賠償吳清島誤工損失費(fèi)每天162。25元/日×385日(共62466元),賠償吳清島精神損失撫慰金10萬元,名譽(yù)損失費(fèi)5萬元,南安市公安局應(yīng)予賠償吳清島總計(jì)212466元。
此致
南安市公安局
申請(qǐng)人:xxx
xx年xx月xx日
保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書8
我叫XXX,男,身份證號(hào)碼是:XXX,XX縣XX鎮(zhèn)X村五組村民,是XX中學(xué)九年級(jí)學(xué)生XXX(男,身份證號(hào)碼是:XXX,20xx年X月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn))XX的父親,被保險(xiǎn)人XXX在X醫(yī)X院被確診患XX病,經(jīng)多方醫(yī)治無效,于20xx年X月X日死亡。
今委托被保險(xiǎn)人XX的'母親X,X女,系X縣X鎮(zhèn)X村五組村民,身份證號(hào)碼:XXX,辦理被保險(xiǎn)人XX的保險(xiǎn)理賠事宜,特提出理賠申請(qǐng)望予以接納辦理。
此致
申請(qǐng)人:
20xx年X月X日
保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書9
申請(qǐng)人:_________有限公司,住所:_________。聯(lián)系人:_________,聯(lián)系電話:___。
被申請(qǐng)人:_________(受傷害職工):_________,___,_______年___月___日出生,漢族,住址_________,身份證號(hào)碼:_________,是______有限公司______車間______崗位操作工,聯(lián)系電話_________。
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人:__________________在___年___月___日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由
被申請(qǐng)人:__________________是_________有限公司職工,于___年___月___日進(jìn)入公司,在______車間操作工崗位工作。在___年___月___日上晚班___時(shí)左右,因DPB—250FS鋁塑機(jī)壓力大異;瑒(dòng)未停止到有效位置,造成申請(qǐng)人:__________________右手拇指壓傷工作事故,致使申請(qǐng)人:_________右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人:_________受傷后,在______省人民醫(yī)院治療,診斷為右手拇指頭挫裂傷,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)_________元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定,被申請(qǐng)人:_________的受傷屬于工傷,現(xiàn)向______省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)被申請(qǐng)人:__________________右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人:_________
___年___月___日
保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書10
申請(qǐng)人:xxx
單位地址:xxx
法定代表人:xxx
事故當(dāng)事人:張xx
性別:男
出生年月:1966年12月20日
工作崗位:巖工
聯(lián)系電話:xxx
家庭地址:xxx
事故發(fā)生經(jīng)過:
20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右,1號(hào)井巖工班四位同志,在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問頂工作后,沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣,這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石,將張萬柱推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4—5米左右)將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷:1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折,左內(nèi)踝開放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫,血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院,經(jīng)診斷:左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染,左脛骨近端粉碎性骨折,左跟骨開放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室綜合癥,左外踝感染,后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人:xxx
20xx年x月x日
保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書11
賠償請(qǐng)求人:xx縣城關(guān)農(nóng)村信用合作社。
住所:xx縣人民路東段。電話:6536988,郵政編碼:467400。
法定代表人姓名:趙xx.性別:男。職務(wù):社主任。
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱:xx縣國(guó)家稅務(wù)局。
地址:xx縣人民路東段。法定代表人姓名:李xx,職務(wù):局長(zhǎng)。
賠償請(qǐng)求的具體內(nèi)容:
1、依法返還強(qiáng)制扣繳的'稅款及罰款55000元;
2、依法賠償申請(qǐng)人按照銀行同期存款利率孳生的利息。
申請(qǐng)賠償?shù)氖聦?shí)根據(jù)和理由:
貴局20xx年6月22日做出[20xx]x國(guó)稅處字第012號(hào)稅務(wù)處理決定書,并于20xx年11月24日強(qiáng)制扣繳入庫(kù)所得稅稅款32917.19元、罰款22082.81元,共計(jì)55000元。申請(qǐng)人不服該具體行政行為,20xx年12月11日向xxx市國(guó)家稅務(wù)局依法提起行政復(fù)議,該局審理后于20xx年2月11日做出了x國(guó)稅復(fù)決字[20xx]第3號(hào)稅務(wù)行政復(fù)議決定書,決定“撤銷xx縣國(guó)稅局于20xx年6月22日做出的20xx]x國(guó)稅處字第012號(hào)稅務(wù)處理決定書,退還所扣交該社的所得稅稅款32917.19元和罰款22082.81元,合計(jì)55000元! 為保護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,特依據(jù)《中華人民共和國(guó)稅收征收管理法》(20xx年5月1日實(shí)施)第51條和《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第4條、第6條和第28條的規(guī)定,提出賠償請(qǐng)求,請(qǐng)貴局依法予以賠償。
此致
xx縣國(guó)家稅務(wù)局
賠償請(qǐng)求人xx縣城關(guān)農(nóng)村信用合作社
二○xx年十二月十六日
保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書12
賠償請(qǐng)求人:xx縣城關(guān)農(nóng)村信用合作社。
住所:xx縣人民路東段。電話:xxxxxxxxx,郵政編碼:xxxxxxxxxxxx。
法定代表人姓名:趙xx。性別:男。職務(wù):社主任。
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱:xx縣國(guó)家稅務(wù)局。
地址:xx縣人民路東段。法定代表人姓名:李xx,職務(wù):局長(zhǎng)。
賠償請(qǐng)求的具體內(nèi)容:
1、依法返還強(qiáng)制扣繳的稅款及罰款55000元;
2、依法賠償申請(qǐng)人按照銀行同期存款利率孳生的。利息。
申請(qǐng)賠償?shù)氖聦?shí)根據(jù)和理由:
貴局20xx年6月22日做出[20xx]xx國(guó)稅處字第012號(hào)稅務(wù)處理決定書,并于20xx年11月24日強(qiáng)制扣繳入庫(kù)所得稅稅款32917.19元、罰款22082.81元,共計(jì)55000元。申請(qǐng)人不服該具體行政行為,20xx年12月11日向xx市國(guó)家稅務(wù)局依法提起行政復(fù)議,該局審理后于20xx年2月11日做出了xx國(guó)稅復(fù)決字[20xx]第3號(hào)稅務(wù)行政復(fù)議決定書,決定“撤銷xx縣國(guó)稅局于20xx年6月22日做出的'20xx]xx國(guó)稅處字第012號(hào)稅務(wù)處理決定書,退還所扣交該社的所得稅稅款32917.19元和罰款22082.81元,合計(jì)55000元!睘楸Wo(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,特依據(jù)《中華人民共和國(guó)稅收征收管理法》(20xx年5月1日實(shí)施)第51條和《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第4條、第6條和第28條的規(guī)定,提出賠償請(qǐng)求,請(qǐng)貴局依法予以賠償。
此致
敬禮!
保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書13
___市社會(huì)保險(xiǎn)基金結(jié)算中心:
______市______建筑工程公司是一家隸屬于___市住建委的二級(jí)建筑施工企業(yè),目前公司的安全生產(chǎn)許可證于___月___日到期,需辦理延期手續(xù),延期材料中有一項(xiàng)要求達(dá)到150人工傷保險(xiǎn)的指標(biāo)性條件,如沒有按期送達(dá)安全生產(chǎn)許可證的延期報(bào)審資料,我公司所屬的全部工程項(xiàng)目將面臨停工停產(chǎn)的局面,特別是___年市屬的'重點(diǎn)工程,這樣勢(shì)必會(huì)給各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)造成不必要的麻煩和社會(huì)的不安定,為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營(yíng)運(yùn)轉(zhuǎn),確保市屬項(xiàng)目正常交付使用和廣大務(wù)工人員的安定,我公司特向貴中心申請(qǐng)辦理工傷保險(xiǎn)。
請(qǐng)予批準(zhǔn)為感!
______市______建筑工程公司
___年______月______日
保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書14
被申請(qǐng)人:施xx,女,彝族,19xx年12月25日生,云南省大理州漾濞縣人,住漾濞縣漾江鎮(zhèn)普坪村二郎坡社,農(nóng)民,身份證號(hào)xxxxxxxxxx。
請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求強(qiáng)制被申請(qǐng)人賠償給申請(qǐng)人因xx死亡產(chǎn)生的'喪葬費(fèi)、死亡賠償金、撫養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)80000.00元。
申請(qǐng)執(zhí)行依據(jù):
漾濞縣人民法院(20xx)漾法民初字第x號(hào)民事調(diào)解書。
事實(shí)與理由:
申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人因xx生命權(quán)糾紛一案,經(jīng)漾濞縣人民法院20xx年5月21日開庭審理,案件受理過程中,法庭對(duì)雙方成功調(diào)解,遂于當(dāng)天作出(20xx)漾法民初字第x號(hào)民事調(diào)解書,調(diào)解書第二條明確約定被申請(qǐng)人賠償給申請(qǐng)人因xx死亡產(chǎn)生的喪葬費(fèi)、死亡賠償金、撫養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)80000.00元,此款限于20xx年6月21日之前一次付清。
目前,該(201_)漾法民初字第x號(hào)民事調(diào)解書已發(fā)生法律效力,調(diào)解書確定的執(zhí)行期限已經(jīng)過去近一個(gè)月,但被申請(qǐng)人未履行調(diào)解書中規(guī)定應(yīng)盡的義務(wù)。為此,申請(qǐng)人根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》有關(guān)規(guī)定,特向貴院申請(qǐng)執(zhí)行,以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此致
敬禮!
保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書15
中國(guó)平安保險(xiǎn)公司:
我是xxxx單位,名叫xx,本學(xué)年參加了貴公司的xxx(險(xiǎn)種)保險(xiǎn)。
xx年xx月xx日,我因xxxx,(傷勢(shì)程度見附件1:《病歷》,住院治療,住院及治療費(fèi)用共計(jì):xxxx元(有關(guān)費(fèi)用見附件2:《發(fā)票》),望貴公司接報(bào)告后,進(jìn)行核實(shí)并按有關(guān)合同要求予以理賠。
申請(qǐng)人:xxx
(聯(lián)系電話)
xx年xx月xx日
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