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醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書3篇
在一步步向前發(fā)展的社會(huì)中,申請(qǐng)書使用的情況越來越多,我們?cè)趯懮暾?qǐng)書的時(shí)候要切忌長(zhǎng)篇大論。那么相關(guān)的申請(qǐng)書到底怎么寫呢?以下是小編幫大家整理的醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書,希望對(duì)大家有所幫助。
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書1
申請(qǐng)人:姓名:______,性別:______,民族:______,出生:______,日:______,聯(lián)系方式:______,單位或住址:______
被申請(qǐng)人:______單位名稱:______法定代表人職務(wù):______,聯(lián)系方式:______,委托代理人職務(wù)聯(lián)系方式:______,單位地址______
糾紛簡(jiǎn)要情況:______
當(dāng)事人申請(qǐng)事項(xiàng):
行政調(diào)解人員已將調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我,現(xiàn)自愿申請(qǐng)醫(yī)療糾紛行政調(diào)解。
申請(qǐng)人:______
日期:______
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書2
。ㄒ唬┗挤疆(dāng)事人基本情況
患者姓名:____________性別:______年齡:____________
身份證號(hào):__________________電話:__________________家庭住址:__________________
委托代理人姓名:____________電話:__________________與患者關(guān)系:____________
。ǘ┥暾(qǐng)調(diào)解的'糾紛事實(shí):
。ㄈ┥暾(qǐng)調(diào)解的爭(zhēng)議要點(diǎn)及理由:
。ㄋ模┥暾(qǐng)調(diào)解的賠償金額:
特申請(qǐng)__________________地區(qū)醫(yī)療糾紛委員會(huì)予以調(diào)解。
申請(qǐng)人:______
日期:______
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書3
。ㄒ唬┗挤疆(dāng)事人基本情況
患者姓名:XX性別:X年齡:XX
身份證號(hào):XXX電話:XXX家庭住址:XXX
委托代理人姓名:XX電話:XXX與患者關(guān)系:XX
(二)申請(qǐng)調(diào)解的'糾紛事實(shí):
。ㄈ┥暾(qǐng)調(diào)解的爭(zhēng)議要點(diǎn)及理由:
。ㄋ模┥暾(qǐng)調(diào)解的賠償金額:
特申請(qǐng)XXX地區(qū)醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。
申請(qǐng)人:
申請(qǐng)日期:20xx年xx月xx日
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