工傷申請仲裁申請書

　　我們眼下的社會，有各項事務(wù)需要申請書，申請書不同于其他書信，是一種專用書信。寫起申請書來就毫無頭緒？以下是小編為大家收集的工傷申請仲裁申請書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

工傷申請仲裁申請書1

　　申請人：______________，男，_____歲，住_______________。

　　委托代理人：______________，_______________律師事務(wù)所律師。

　　被申請人：_________________建筑工程有限公司。

　　法定代表人：_________________，公司經(jīng)理。

　　申請請求：

　　事實與理由：從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。

　　此致

　　_____________市勞動仲裁委員會

　　申請人：______________

　　_______年____月_____日

工傷申請仲裁申請書2

　　申請人：名稱：____________?地址：____________

　　法定代表人：______________?職務(wù)：____________

　　住址：____________________?電話：____________

　　被申請人：名稱：__________?地址：____________

　　法定代表人：______________?職務(wù)：____________

　　住址：____________________?電話：____________

　　雙方因_________________________________一案，已由______經(jīng)濟(jì)合同_____委員會作出裁決，(___字___號裁決書)被申請人未履行裁決中規(guī)定的義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》有關(guān)規(guī)定，特向你院申請予以執(zhí)行。

　　申請執(zhí)行事項________________________________________________________________________________________

　　此致

　　_________人民法院

　　申請人：_________(蓋章)

　　法定代表人：_____(簽章)

　　_______年______月______日

　　附：_____裁決書

工傷申請仲裁申請書3

　　申請人：______________，男/女，_____________年__________月__________日出生，_____族，……(寫明工作單位和職務(wù)或者職業(yè))，住_________________，聯(lián)系方式：_________________

　　法定代理人/指定代理人：______________

　　委托訴訟代理人：______________

　　被申請人_______________

　　……

　　(以上寫明當(dāng)事人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)

　　請求事項：

　　撤銷_____________仲裁委員會_________________號裁決。

　　事實和理由：

　　_____________年__________月__________日，_____________仲裁委員會作出(_____________)_________________號裁決：_________________(寫明仲裁裁決結(jié)果)。

　　_________________(寫明申請撤銷裁決的事實和理由)。

　　此致

　　_____________人民法院

　　附：仲裁委員會_________________號裁決書

　　申請人(簽名或者蓋章)______________

　　_____________年__________月__________日

　　【說明】

　　1.本樣式根據(jù)《中華人民共和國仲裁法》第五十八條、第五十九條制定，供當(dāng)事人自收到裁決書之日起六個月內(nèi)，向仲裁委員會所在地的中級人民法院申請撤銷仲裁裁決用。

　　2.當(dāng)事人是法人或者其他組織的，寫明名稱住所。另起一行寫明法定代表人、主要負(fù)責(zé)人及其姓名、職務(wù)、聯(lián)系方式。

　　3.當(dāng)事人提出證據(jù)證明裁決有下列情形之一的，可以向仲裁委員會所在地的中級人民法院申請撤銷裁決：

　　(一)沒有仲裁協(xié)議的;

　　(二)裁決的事項不屬于仲裁協(xié)議的'范圍或者仲裁委員會無權(quán)仲裁的;

　　(三)仲裁庭的組成或者仲裁的程序違反法定程序的;

　　(四)裁決所根據(jù)的證據(jù)是偽造的;

　　(五)對方當(dāng)事人隱瞞了足以影響公正裁決的證據(jù)的;(六)仲裁員在仲裁該案時有索賄受賄，徇私舞弊，枉法裁決行為的。

工傷申請仲裁申請書4

　　申訴人：________________，女，漢族，62歲，系________________退休職工，住________________。

　　被訴人：________________公司。聯(lián)系電話：________________。

　　法定代表人：________________，系該公司董事長。

　　住所地：________________

　　被訴人：________________有限責(zé)任公司。聯(lián)系電話：________________。

　　法定代表人：________________，系該公司總裁。

　　住所地：________________。

　　仲裁請求

　　一、由二被訴人補(bǔ)發(fā)申訴人從________________年_______月________日至庭審之日的崗位工資__________元并由第一被訴人________________公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資。

　　二、由被訴人承擔(dān)本案訴訟費用。

　　事實與理由

　　申訴人原系第一被訴人下屬單位________________廠的職工，因當(dāng)時的政策需要借調(diào)到________________廠，在該廠一直在管理崗位，后期申訴人的崗位一直是該廠的第三產(chǎn)業(yè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)負(fù)責(zé)人。在____________年_________月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內(nèi)退手續(xù)，該單位卻把申訴人按照待崗職工處理，按照下崗職工的崗位工資___________元/月計發(fā)，不認(rèn)可其應(yīng)有的崗位工資。_____________年_______月辦理正式退休手續(xù)時，也沒有認(rèn)可其正式崗位的崗位工資待遇。

　　申訴人在借調(diào)之前的工作崗位為批料員，在借調(diào)之后的工作崗位是鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的`負(fù)責(zé)人。________________廠現(xiàn)在是第二被訴人的下屬單位。

　　綜上所述，申訴人根據(jù)被訴人關(guān)于退休人員、其崗位工資在退休時應(yīng)當(dāng)享有的有關(guān)規(guī)定，申訴人享有仲裁請求所述的權(quán)利。為了維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，特向你委申請仲裁，請依法公正裁決。

　　此致

　　________________市人民法院

　　申訴人：________________

　　________________年________月_______日

工傷申請仲裁申請書5

　　甲方：__________

　　乙方：__________

　　時間：__________

　　仲裁要求：

　　一、立即支付貨款___________元。

　　二、賠償損失費___________元。

　　事實與理由：

　　___________年____月____日，被申請人___________省___________市房地產(chǎn)開發(fā)公司與我廠在___________市簽訂銷合同一份，采購我廠生產(chǎn)的.鋼窗___________副。合同對鋼窗的質(zhì)料、規(guī)格、數(shù)量和單價都作了明確約定，交貨日期為___________年____月份。我廠按期向被申請人交付了鋼窗并經(jīng)過合格驗收，但對方卻遲遲不支付貨款，后又稱有部分鋼窗不符合合市場變化的影響，公司資金緊張，一時難于支付貨款。由于___________房地產(chǎn)開發(fā)公司違約拒不支付貨款，我廠幾次到___________省___________市往返交涉，給我廠造成了很大的經(jīng)濟(jì)損失。

　　由于上述情況，根據(jù)原合同中約定的仲裁條款，特申請___________仲裁機(jī)構(gòu)予以仲裁。

　　此致

　　___________仲裁委員會

　　申訴人：___________市鋼窗廠

　　___________年____月____日

工傷申請仲裁申請書6

　　申請人：_________________市__________公司法定代表人：________________________，經(jīng)理地址：_________________市__________區(qū)__________街_____號

　　申請撤銷事項：

　　申請人不服_________仲裁委員會_____仲字第_____號仲裁裁決書裁決，申請貴院依法撤銷該裁決書。

　　事實與理由：

　　_____年_____月_____日，申請人與__________市__________成套設(shè)備公司簽訂了總價值為1800萬元的機(jī)械配件購銷合同，后因設(shè)備公司不按合同中規(guī)定的'質(zhì)量、數(shù)量供貨，雙方發(fā)生糾紛。從合同的簽訂到合同的履行，申請人與該設(shè)備公司之間雖就仲裁問題進(jìn)行過商洽，但一直沒能達(dá)成協(xié)議。_____年_____月_____日，該公司謊稱曾有口頭協(xié)議向__________仲裁委員會提出仲裁申請，而__________仲裁委員會則越權(quán)裁決。

　　為此，我公司提出上述申請，請依法審理。

　　此致

　　__________市中級人民法院

　　申請人：_________________市__________公司

　　_____年_____月_____日

工傷申請仲裁申請書7

　　申請人：_________________省__________縣__________經(jīng)貿(mào)公司

　　地址：_________________省__________縣__________路__________號

　　法定代表人：_________________A職務(wù)：_________________經(jīng)理

　　仲裁代理人：_________________B__________律師事務(wù)所律師

　　被申請人：_________________省__________縣__________有限公司

　　地址：_________________縣__________路__________號

　　法定代表人：_________________C職務(wù)：_________________經(jīng)理

　　案由：

　　貨物買賣糾紛

　　請求事項：

　　1.終止合同。

　　2.賠償因被申請人所交貨物的低質(zhì)給申請人造成的損失__________萬元人民幣。

　　事實和理由：

　　1.________________________________

　　2.________________________________

　　基于上述事實，為維護(hù)申請人合法權(quán)益，根據(jù)合同中約定的仲裁條款，特申請__________仲裁委員會予以仲裁。

　　證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和地址：

　　1.________________________________

　　2.________________________________

　　__________年__________月__________日申請人與被申請人簽訂的.貨物買賣合同;__________年__________月__________日__________食品研究所的質(zhì)檢報告。

　　此致

　　__________市仲裁委員會

　　申請人：_________________縣__________經(jīng)貿(mào)公司

　　法定代表人：_________________A

　　__________年__________月__________日

　　附：_________________

　　1.貨物買賣合同1份;

　　2.質(zhì)檢報告1份;

　　3.本申請書副本_____份。

工傷申請仲裁申請書8

　　申請人__________，性別：_________民族：_________，_______年_______月_______日出生，住址：______________。電話：______________。

　　被申請人：_________________有限公司，住所地：________________________。郵編：_________________

　　法定代表人：______________，職務(wù)：______________。電話：______________。

　　_____________年_____月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產(chǎn)設(shè)備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補(bǔ)交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權(quán)益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應(yīng)經(jīng)濟(jì)的補(bǔ)償金及補(bǔ)繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。

　　此致

　　_______________市勞動仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　________年_______月_____日

工傷申請仲裁申請書9

　　甲方：_______省__________貿(mào)易公司

　　地址：_______省__________市__________路_____號

　　法定代表人：王__________職務(wù)：_________________經(jīng)理

　　乙方：______省__________縣__________路_____號

　　法定代表人：_________________于__________職務(wù)：_________________經(jīng)理

　　當(dāng)事人雙方愿意提請__________市仲裁委員會按照《中華人民共和國仲裁法》規(guī)定，仲裁如下爭議：

　　雙方于________年____月簽訂購銷鮮蘑合同。合同履行中，因買方對賣方提供的鮮蘑的`質(zhì)量等級提出異議，導(dǎo)致雙方發(fā)生爭議，經(jīng)協(xié)商解決不成。雙方一致同意選擇__________市仲裁委員會依據(jù)《中華人民共和國仲裁法》及該會仲裁規(guī)則，對雙方合同中所涉鮮蘑的質(zhì)量等級和雙方如何繼續(xù)履行合同作出裁斷。

　　甲方：_________________貿(mào)易公司(蓋章)乙方：________縣__________公司(蓋章)

　　法定代表人：王__________法定代表人：于__________

　　20__________年_____月_____日

工傷申請仲裁申請書10

　　申請人：_________________

　　地址：_________________

　　身份證：_________________

　　被申請人：_________________

　　住址：_________________

　　請求事項：

　　1、依法采取強(qiáng)制執(zhí)行措施，責(zé)令被申請人履行(______)辦字第__________號勞動人事爭議仲裁判決書的內(nèi)容;

　　2、本案執(zhí)行費用由被申請人承擔(dān)。

　　事實和理由：

　　申請人與被申請人因勞動爭議糾紛一案，已經(jīng)由___________________勞動人事爭議仲裁委員會于_______年_______月_______日開庭并作出(______)辦字第__________號勞動人事爭議仲裁判決書。

　　判令

　　1、被申請人應(yīng)在本裁決書生效之日起應(yīng)未簽訂勞動合同支付申請人_______年_______月_______日至_______年_______月_______日的雙倍工資差額人民幣_____元。

　　2、被申請人應(yīng)在上述期限內(nèi)為申請人補(bǔ)繳_______年_______月至_______年_______月的'社會保險費該裁決現(xiàn)已生效，但被申請人仍拒不履行判決確定的義務(wù)。無奈，申請人現(xiàn)依據(jù)《民事訴訟法》第236條向一審法院申請強(qiáng)制執(zhí)行。

　　此致

　　________________人民法院

　　申請人：_________________

　　_______年_______月_______日

工傷申請仲裁申請書11

　　申訴人：_________________張_____，男，1963年4月2日出生，廣西__________生化股份有限公司__________糖廠職工。身份證號：______________。

　　被申訴人：_________________廣西__________生化股份有限公司__________塘廠

　　法定代表人：_________________翁_____

　　申訴請求：_________________1、被申訴人支付申訴人一次性傷殘補(bǔ)助金22400元

　　2、支付申訴人停工留薪期工資10885.76元；

　　3、支付申訴人住院治療伙食補(bǔ)助費1428元；

　　4、支付申訴人墊付的醫(yī)藥費4000元；

　　5、支付申訴人住院期間護(hù)理費4080元

　　6、支付申訴人自20__年12月29日至20__年7月30日傷殘津貼6958元；

　　7、支付申訴人傷殘鑒定費500元；

　　8、自20__年8月起每月支付申訴人傷殘津貼980元，并為申訴人繳納應(yīng)繳納的各項社會保險費。

工傷申請仲裁申請書12

　　茲有我單位同事_______________于_______________時左右,因城鄉(xiāng)清潔檢查拆除違章搭建擋雨帳篷的過程中,擋雨帳篷突然墜落而導(dǎo)致右手食中指和右手環(huán)指被壓傷。

　　以上情況本人親眼目睹,情況屬實,特此證明!

　　證明人：_______________

　　_______________年_______________月_______________日

工傷申請仲裁申請書13

　　申訴人：XX，男，漢族，198X年X月X日出生

　　身份證號：

　　住住址：

　　通訊方式：

　　代理人;XX，XX律師事務(wù)所律師

　　電話：

　　被訴人：四川建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)

　　法定代表人：XX

　　職務(wù)：總經(jīng)理

　　住所地：

　　通訊方式：

　　被訴人：四川XX建設(shè)工程有限公司(用工單位)

　　法定代表人：XX

　　職務(wù)：總經(jīng)理

　　住所地：

　　電話：

　　申請事項：

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補(bǔ)償金合計人民幣52362元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元(司法鑒定書確認(rèn))

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費2520元。

　　3、請求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于20xx年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補(bǔ)充)。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人20xx年2月致20xx年11月的加班工資24000元

　　事實與理由：

　　20xx年2月XX應(yīng)聘到四川XX建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20xx元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的'簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20xx年3月XX被四川XX建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川XX建設(shè)工程有限公司的項目工地上工作，20xx年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認(rèn)定為工傷，20xx年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[20xx]2457號)評定為工傷傷殘9級。20xx年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人XX后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：

　依據(jù)《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含：一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個月)。

為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

　　此致

　　成都市勞動仲裁委員會

　　申訴人：

　　20xx年7月26日

工傷申請仲裁申請書14

　　申請人：王 ，男，漢族， 年 月 日出生，身份證號，住 市 鎮(zhèn) 村，電話 。

　　被申請人： 有限公司，住 市江 街78號，電話 。

　　法定代表人：黃

　　仲裁請求：

　　一、請求解除申請人與被申請人的勞動關(guān)系。

　　二、請求被申請人支付申請人一次性傷殘補(bǔ)助金：本人工資（7 元/月）×9個月=63 元；一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：社平工資（4738元/月）×9個月=42642元，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：社平工資（4738元/月）×4個月=18952元；停工留薪工資：本人工資（7 元/月）×6個月=42 元；生活津貼：本人工資（7 元/月）×7 %×3個月=147 元；住院伙食補(bǔ)助費：元/天×15天=12 元；護(hù)理費：8 元/天×15天=12 元；醫(yī)療費：1 元；鑒定費：1 元；交通費：5 元。以上共計185114元

　　事實及理由：

　　申請人于 年 月 日到被申請人處上班，工種為模工，每月工資7 元左右。 年 月 日，申請人在工作時右足被電鋸鋸割傷，后被送往重慶市白市驛骨科醫(yī)院住院治療，住院15天。 年 月 日，重慶市江津區(qū)人力資源和社會保障局“ 人社傷認(rèn)字[2 15]號”《認(rèn)定工傷決定書》認(rèn)定申請人上訴受傷系工傷； 年 月 日，江津區(qū)勞動能力鑒定委員會“津勞鑒初字﹝2 15﹞ 號”《勞動能力鑒定結(jié)論通知書》鑒定申請人受傷為傷殘玖級。

　　現(xiàn)因被申請人未依法向申請人履行支付工傷待遇等義務(wù)，申請人為維護(hù)自己合法權(quán)益，特依據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》等規(guī)定向貴委提出仲裁申請，望秉公裁決。

　　此致

　　重慶市江津區(qū)勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　2 15年 月 日

工傷申請仲裁申請書15

　　申訴人：_________________，男，漢族，198_____年_____月_____日出生，

　　身份證號：_________________

　　住住址：_________________

　　通訊方式：_________________

　　代理人;__________，__________律師事務(wù)所律師

　　電話：_________________

　　被訴人：_________________四川建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)

　　法定代表人：_________________職務(wù)：_________________總經(jīng)理

　　住所地：_________________

　　通訊方式：_________________

　　被訴人：_________________四川__________建設(shè)工程有限公司(用工單位)

　　法定代表人：_________________職務(wù)：_________________總經(jīng)理

　　住所地：_________________

　　電話：_________________

　　申請事項：_________________

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補(bǔ)償金合計人民幣52362元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元(司法鑒定書確認(rèn))

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費2520元。

　　3、請求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于20__年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的`工資賠償共計22000元的賠償。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補(bǔ)充)。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人20__年2月致20__年11月的加班工資24000元

　　事實與理由：_________________

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