企業(yè)職工病退申請(qǐng)書

　　我們眼下的社會(huì)，申請(qǐng)書使用的次數(shù)愈發(fā)增長(zhǎng)，申請(qǐng)書是我們平時(shí)提出請(qǐng)求的一種書信。為了讓您不再為寫申請(qǐng)書頭疼，以下是小編收集整理的企業(yè)職工病退申請(qǐng)書，希望對(duì)大家有所幫助。

企業(yè)職工病退申請(qǐng)書1

尊敬的`xx縣財(cái)政局、人事局：

　　本人姓名，男，漢族，20xx月x日出生于x縣x鎮(zhèn)，大專文化，中國(guó)共產(chǎn)黨黨員，國(guó)家公務(wù)員。20xx月入伍中國(guó)人民解放軍炮兵部隊(duì)，擔(dān)任班長(zhǎng)，服役期間x次獲得部隊(duì)嘉獎(jiǎng)，20xx在x榮立三等功，被x授予“x”稱號(hào)，20xx月光榮退伍。20xx月被政府安排到x縣財(cái)政局工作。

　　我參加工作后第20xx（20xx），身體開(kāi)始略有不適，不時(shí)感覺(jué)頭痛、頭昏。20xx月x日突然發(fā)病，昏倒抽搐、口吐白沫有4分多鐘。20xx月x日因工作下隊(duì)到x鄉(xiāng)x村，突然昏倒抽搐、口吐白沫長(zhǎng)達(dá)6——7分鐘，村民等幫助現(xiàn)場(chǎng)救助。曾兩次分別到x醫(yī)院和x醫(yī)院住院治療，雖經(jīng)醫(yī)院醫(yī)師精心治療，但病情稍好后又復(fù)發(fā)，不見(jiàn)長(zhǎng)久好轉(zhuǎn)，間歇性頭昏、頭痛逐年加劇。近兩年大小發(fā)作次數(shù)增多，發(fā)作時(shí)全身僵直性抽搐、口吐白沫、小便失禁，5——8分鐘后方能清醒。最近一次大發(fā)作時(shí)間是20xx月x日下午4點(diǎn)多鐘，在x市x路x發(fā)屋理發(fā)時(shí)突然昏倒抽搐、口吐白沫達(dá)5分多種，經(jīng)120急救車送至x醫(yī)院搶救脫險(xiǎn)。

　　現(xiàn)在主要癥狀為：頭痛、頭昏、乏力、心慌、耳鳴、眼花、健忘、失眠、煩悶，且四肢乏力、麻木、神情呆滯淡漠，在勞累、飽食或說(shuō)話過(guò)多時(shí)感到心慌、頭脹、氣喘，夜間偶有陣發(fā)性呼吸困難和四肢發(fā)麻。經(jīng)x醫(yī)院和x醫(yī)院CT和腦電圖檢查，診斷為腦萎縮、癲癇病。本人日益加重的病情已給生活、工作帶來(lái)許多不便，生活無(wú)法單獨(dú)自理，難以堅(jiān)持正常工作。因勞動(dòng)、工作會(huì)加重病情，且在勞動(dòng)、工作或途中發(fā)作會(huì)有意外生命危險(xiǎn)，因此醫(yī)生建議長(zhǎng)期休息治療。

　　根據(jù)上述實(shí)情，特向縣財(cái)政局和人事局提出病退申請(qǐng)。我全家懇請(qǐng)兩局領(lǐng)導(dǎo)給予理解，并考察我的病情，準(zhǔn)予我因病退休。我代表全家感謝您們對(duì)一個(gè)病重公務(wù)員的關(guān)懷。

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：xxx

　　20xx月xx日

企業(yè)職工病退申請(qǐng)書2

尊敬的商丘市勞動(dòng)局：

　　我叫xx，男，1962年出生，現(xiàn)年52歲，1985年到商丘市印刷廠參加工作至今。1999年在商丘市第三人民醫(yī)院確診為2型糖尿病，至今已有15年。隨著病情的發(fā)展，加之年齡的增長(zhǎng)，身體出現(xiàn)了不同程度的并發(fā)癥： 糖尿病視網(wǎng)膜病變，腎臟病變。給工作和生活帶來(lái)很多不便，特提出病退申請(qǐng)。

　　自去年10月份開(kāi)始，手指時(shí)常感到麻木，經(jīng)常頭暈?zāi)垦＃�同時(shí)伴有視物模糊，之后出現(xiàn)3次眼底出血，導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降。雖經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間調(diào)理，癥狀一直沒(méi)有得到改善，到了醫(yī)院系統(tǒng)的檢查了一遍，才知道自己多年攜帶的糖尿病是罪魁禍?zhǔn)�，平時(shí)控制不是很好，已發(fā)展到了并發(fā)癥階段，而且并發(fā)癥也比較嚴(yán)重。醫(yī)生講，這種病如果不很好的注意將會(huì)造成不可想象的后果。

　　另外，以后多病的'身體已不能正常的工作和生活，給自己的生活和行動(dòng)帶來(lái)不便的同時(shí)，也很難完成單位交給的各項(xiàng)工作和任務(wù)�；�于以上各種原因，我向商丘市勞動(dòng)局提出病退的申請(qǐng)。

　　此致

敬禮！

　　申請(qǐng)人：

　　日期：

企業(yè)職工病退申請(qǐng)書3

尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo)：

　　本人xxx，男，現(xiàn)年xx歲，原系xxx職工，因其患支氣管哮喘、心臟病無(wú)法參加體力勞動(dòng)，于xxx年xx月xx日在本廠申請(qǐng)辦理了休養(yǎng)手續(xù)，每月領(lǐng)取xxx元生活費(fèi)。多年來(lái)，長(zhǎng)期患病在市內(nèi)各大醫(yī)院治療無(wú)效，無(wú)數(shù)次因哮喘病急性發(fā)作而被送入醫(yī)院搶救，20xx年至20xx年更是屢次被市急救中心icu重癥監(jiān)護(hù)室下達(dá)《病危通知》。

　　20xx年1月，本人突發(fā)腦梗塞、并發(fā)心臟病、哮喘、肺氣腫入院。經(jīng)治療后，現(xiàn)語(yǔ)言功能部分喪失，肢體功能顯著下降，醫(yī)院要求每周回訪。

　　如今，高昂的治療費(fèi)及藥費(fèi)，讓每月只有xxx余元的病患職工已經(jīng)負(fù)債累累，同時(shí)給并不寬裕的子女及親屬都帶來(lái)巨大的.經(jīng)濟(jì)壓力。

　　懇請(qǐng)公司領(lǐng)導(dǎo)同意本人辦理病退的申請(qǐng)。

　　申請(qǐng)人：xxx

　　年 月 日

企業(yè)職工病退申請(qǐng)書4

尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo)：

　　本人ｘｘ，男，現(xiàn)年ｘｘ歲，原系ｘｘｘｘ職工，因其患支氣管哮喘、心臟病無(wú)法參加體力勞動(dòng)，于ｘｘ年ｘ月ｘ日在本廠申請(qǐng)辦理了休養(yǎng)手續(xù)，每月領(lǐng)取ｘｘ元生活費(fèi)。多年來(lái)，長(zhǎng)期患病在市內(nèi)各大醫(yī)院治療無(wú)效，無(wú)數(shù)次因哮喘病急性發(fā)作而被送入醫(yī)院搶救，20ｘｘ年至20ｘｘ年更是屢次被市急救中心icu重癥監(jiān)護(hù)室下達(dá)《病危通知》。

　　20ｘｘ年1月，本人突發(fā)腦梗塞、并發(fā)心臟病、哮喘、肺氣腫入院。經(jīng)治療后，現(xiàn)語(yǔ)言功能部分喪失，肢體功能顯著下降，醫(yī)院要求每周回訪。

　　如今，高昂的治療費(fèi)及藥費(fèi)，讓每月只有ｘｘ余元的病患職工已經(jīng)負(fù)債累累，同時(shí)給并不寬裕的'子女及親屬都帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。

　　懇請(qǐng)公司領(lǐng)導(dǎo)同意本人辦理病退的申請(qǐng)。

　　申請(qǐng)人：

　　申請(qǐng)日期：

企業(yè)職工病退申請(qǐng)書5

尊敬的xx：

　　我是xx單位職工xxx，今年xx歲。因患xxx病，導(dǎo)致身體殘疾，喪失勞動(dòng)能力，長(zhǎng)期病休在家已經(jīng)x年�，F(xiàn)在已不能從事一般的體力勞動(dòng)和正常的日常工作。由于本人目前沒(méi)有到達(dá)正常的.退休年齡，因此提出申請(qǐng)，提前辦理病退。請(qǐng)接受申請(qǐng)并按有關(guān)政策給予辦理。

此致

敬禮!

　　申請(qǐng)人：xx

　　xx年xx月xx日

企業(yè)職工病退申請(qǐng)書6

尊敬的XX市勞動(dòng)局：

　　我叫翟江寧，男，19XX年出生，現(xiàn)年52歲，19XX年到XX市印刷廠參加工作至今。19XX年在XX市第三人民醫(yī)院確診為2型糖尿病，至今已有xx年。隨著病情的發(fā)展，加之年齡的增長(zhǎng)，身體出現(xiàn)了不同程度的并發(fā)癥：糖尿病視網(wǎng)膜病變，腎臟病變。給工作和生活帶來(lái)很多不便，特提出病退申請(qǐng)。

　　自去年10月份開(kāi)始，手指時(shí)常感到麻木，經(jīng)常頭暈?zāi)垦�，同時(shí)伴有視物模糊，之后出現(xiàn)3次眼底出血，導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降。雖經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間調(diào)理，癥狀一直沒(méi)有得到改善，到了醫(yī)院系統(tǒng)的檢查了一遍，才知道自己多年攜帶的糖尿病是罪魁禍?zhǔn)�，平時(shí)控制不是很好，已發(fā)展到了并發(fā)癥階段，而且并發(fā)癥也比較嚴(yán)重。醫(yī)生講，這種病如果不很好的注意將會(huì)造成不可想象的后果。

　　另外，以后多病的身體已不能正常的工作和生活，給自己的生活和行動(dòng)帶來(lái)不便的.同時(shí)，也很難完成單位交給的各項(xiàng)工作和任務(wù)�；�于以上各種原因，我向XX市勞動(dòng)局提出病退的申請(qǐng)。

此致

敬禮!

　申請(qǐng)人:商丘市印刷廠職工翟江寧

　　20xx年11月13日

企業(yè)職工病退申請(qǐng)書7

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

　　您好！本人正式向您提出病退申請(qǐng)。

　　我叫張士良，男，19ｘｘ年出生，現(xiàn)年ｘｘ歲，19ｘｘ到ｘｘ參加工作至今。19ｘｘ年在東阿縣人民醫(yī)院確診為2型糖尿病，隨著病程的延長(zhǎng)，加之年齡的增長(zhǎng)，身體出現(xiàn)了不同程度的并發(fā)癥：糖尿病神經(jīng)病變糖尿病視網(wǎng)膜病變，給工作和生活帶來(lái)很多不便，特向領(lǐng)導(dǎo)提出病退申請(qǐng)。

　　自今年2月份手指時(shí)常感到麻木，同時(shí)伴有視物模糊，總認(rèn)為可能是偶發(fā)因素吧，可是之后的很多天，癥狀一直沒(méi)有得到改善，到了醫(yī)院系統(tǒng)的檢查了一遍，才知道自己多年攜帶的糖尿病是罪魁禍?zhǔn)�，平時(shí)控制不是很好，已發(fā)展到了并發(fā)癥階段，同時(shí)還有嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化，內(nèi)分泌科及神經(jīng)內(nèi)科給我會(huì)診，會(huì)診結(jié)果：我現(xiàn)實(shí)的身體的狀況，已具備很多糖尿病近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的高危因素，并且現(xiàn)在所患的這些并發(fā)癥據(jù)現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)手段是不可能再緩解了。當(dāng)我了解了這些的時(shí)候，我很難過(guò)，難道這一生就這樣完了嗎？我從事了近20年的工作，怎能更好的勝任？思前想后，現(xiàn)實(shí)的健康狀況給工作已帶來(lái)很多不便，已不能從事正常的勞動(dòng)和工作，必須休息治療。醫(yī)生講，這種病如果不很好的注意將會(huì)造成不可想象的后果。

　　另外，以后多病的身體已不能正常的工作和生活，給自己的`生活和行動(dòng)帶來(lái)不便的同時(shí)，還會(huì)給領(lǐng)導(dǎo)本已很忙的工作增加無(wú)謂的麻煩，我深感內(nèi)疚�；�于以上各種原因，我敬重的向領(lǐng)導(dǎo)提出病退的申請(qǐng)，請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)能夠批準(zhǔn)。

　　申請(qǐng)人：

　　申請(qǐng)日期：

企業(yè)職工病退申請(qǐng)書8

各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)：

　　我叫xxx，男，xxx年出生，現(xiàn)年xxx歲，xx年到xxx廠x參加工作。近年來(lái)，隨著年齡的增長(zhǎng)，身體患有多種疾病，特向領(lǐng)導(dǎo)提出病退申請(qǐng)。

　　主要癥狀：不論是上班，還是走路，總是覺(jué)著心慌氣短，時(shí)而胸痛胸悶三年有余，勞累時(shí)加重，伴有心前區(qū)痛疼憋氣，經(jīng)醫(yī)院檢查，屬嚴(yán)重的心臟動(dòng)脈硬化，已不能從事正常的勞動(dòng)和工作，必須休息治療。醫(yī)生講，這種病如果不很好的注意將會(huì)造成不可想的后果。

　　另外，多年來(lái)一直患有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎只要下雨陰天，腰腿就會(huì)痛的無(wú)法行走，有時(shí)一連幾天不能下床，給自己的生活和行動(dòng)帶來(lái)許多不便。

　　由于以上多種病情的'原因，使我在工作和生活各方面造成了很多困難，因此我敬重的向領(lǐng)導(dǎo)提出病退的申請(qǐng)，請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)能夠批準(zhǔn)。

　　此致

敬禮!

　　申請(qǐng)人：xx

xx年xx月xx日

企業(yè)職工病退申請(qǐng)書9

尊敬的商丘市勞動(dòng)局：

　　我叫ｘｘ，男，19ｘｘ年出生，現(xiàn)年52歲，19ｘｘ年到商丘市印刷廠參加工作至今。19ｘｘ年在商丘市第三人民醫(yī)院確診為2型糖尿病，至今已有15年。隨著病情的發(fā)展，加之年齡的增長(zhǎng)，身體出現(xiàn)了不同程度的并發(fā)癥： 糖尿病視網(wǎng)膜病變，腎臟病變。給工作和生活帶來(lái)很多不便，特提出病退申請(qǐng)。

　　自去年10月份開(kāi)始，手指時(shí)常感到麻木，經(jīng)常頭暈?zāi)垦�，同時(shí)伴有視物模糊，之后出現(xiàn)3次眼底出血，導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降。雖經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間調(diào)理，癥狀一直沒(méi)有得到改善，到了醫(yī)院系統(tǒng)的.檢查了一遍，才知道自己多年攜帶的糖尿病是罪魁禍?zhǔn)�，平時(shí)控制不是很好，已發(fā)展到了并發(fā)癥階段，而且并發(fā)癥也比較嚴(yán)重。醫(yī)生講，這種病如果不很好的注意將會(huì)造成不可想象的后果。

　　另外，以后多病的身體已不能正常的工作和生活，給自己的生活和行動(dòng)帶來(lái)不便的同時(shí)，也很難完成單位交給的各項(xiàng)工作和任務(wù)�；�于以上各種原因，我向商丘市勞動(dòng)局提出病退的申請(qǐng)。

　　申請(qǐng)人：

　　申請(qǐng)日期：

企業(yè)職工病退申請(qǐng)書10

尊敬的商丘市勞動(dòng)局：

　　我叫xx，男，1962年出生，現(xiàn)年52歲，1985年到商丘市印刷廠參加工作至今。1999年在商丘市第三人民醫(yī)院確診為2型糖尿病，至今已有xx年。隨著病情的發(fā)展，加之年齡的增長(zhǎng)，身體出現(xiàn)了不同程度的并發(fā)癥：糖尿病視網(wǎng)膜病變，腎臟病變。給工作和生活帶來(lái)很多不便，特提出病退申請(qǐng)。

　　自去年10月份開(kāi)始，手指時(shí)常感到麻木，經(jīng)常頭暈?zāi)垦�，同時(shí)伴有視物模糊，之后出現(xiàn)3次眼底出血，導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降。雖經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間調(diào)理，癥狀一直沒(méi)有得到改善，到了醫(yī)院系統(tǒng)的檢查了一遍，才知道自己多年攜帶的糖尿病是罪魁禍?zhǔn)�，平時(shí)控制不是很好，已發(fā)展到了并發(fā)癥階段，而且并發(fā)癥也比較嚴(yán)重。醫(yī)生講，這種病如果不很好的注意將會(huì)造成不可想象的后果。

　　另外，以后多病的身體已不能正常的`工作和生活，給自己的生活和行動(dòng)帶來(lái)不便的同時(shí)，也很難完成單位交給的各項(xiàng)工作和任務(wù)�；�于以上各種原因，我向商丘市勞動(dòng)局提出病退的申請(qǐng)。

此致

敬禮!

　　申請(qǐng)人：xx

　　xx年xx月xx日

企業(yè)職工病退申請(qǐng)書11

尊敬的商丘市勞動(dòng)局：

　　我叫xxx，男，20xx出生，現(xiàn)年52歲，20xx到商丘市印刷廠參加工作至今。20xx在商丘市第三人民醫(yī)院確診為2型糖尿病，至今已有XX年。隨著病情的發(fā)展，加之年齡的增長(zhǎng)，身體出現(xiàn)了不同程度的并發(fā)癥：糖尿病視網(wǎng)膜病變，腎臟病變。給工作和生活帶來(lái)很多不便，特提出病退申請(qǐng)。

　　自去年10月份開(kāi)始，手指時(shí)常感到麻木，經(jīng)常頭暈?zāi)垦�，同時(shí)伴有視物模糊，之后出現(xiàn)3次眼底出血，導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降。雖經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間調(diào)理，癥狀一直沒(méi)有得到改善，到了醫(yī)院系統(tǒng)的檢查了一遍，才知道自己多年攜帶的糖尿病是罪魁禍?zhǔn)�，平時(shí)控制不是很好，已發(fā)展到了并發(fā)癥階段，而且并發(fā)癥也比較嚴(yán)重。醫(yī)生講，這種病如果不很好的注意將會(huì)造成不可想象的后果。

　　另外，以后多病的身體已不能正常的工作和生活，給自己的生活和行動(dòng)帶來(lái)不便的.同時(shí)，也很難完成單位交給的各項(xiàng)工作和任務(wù)�；�于以上各種原因，我向商丘市勞動(dòng)局提出病退的申請(qǐng)。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人：xxx

　　20xx年xx月xx日

企業(yè)職工病退申請(qǐng)書12

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

　　我是XX單位職工XXX，今年XX歲，XXXX單位下崗（待崗）職工。因患XXXXX病，經(jīng)多次住院治療和平時(shí)治療均無(wú)明顯效果，身體狀況甚差，已喪失勞動(dòng)能力，需長(zhǎng)期病休在家�，F(xiàn)在已不能從事一般的體力勞動(dòng)和正常的日常工作。由于本人目前沒(méi)有到達(dá)正常的`退休年齡，因此提出申請(qǐng)，提前辦理病退。

　　請(qǐng)接受申請(qǐng)并按有關(guān)政策給予辦理。

XXX

20xx年XX月XX日

企業(yè)職工病退申請(qǐng)書13

XX市人事勞動(dòng)保障局：

　　我叫苗XX，男，漢族，19XX年出生，現(xiàn)年XX歲。我是原XX市XX廠（后改制為XX市XX工有限責(zé)任公司）的一名職工。19XX年11月，在工作時(shí)發(fā)現(xiàn)身體、牙齦等部位出血不止，并伴有周身出血點(diǎn)，發(fā)燒等病理現(xiàn)象，隨經(jīng)寧夏醫(yī)學(xué)院屬附醫(yī)院診斷為急性粒細(xì)胞白血病M3a入院化療、治療后，病情得到緩解，后經(jīng)寧夏衛(wèi)生廳同意轉(zhuǎn)院到哈爾濱醫(yī)科大附院繼續(xù)治療。臨床治療取得了病閏情緩解，藥物維持至今的效果。

　　隨著病情的發(fā)展，加之年齡的.增長(zhǎng)，身體出現(xiàn)了不同程度的并發(fā)癥：身體乏力、骨質(zhì)蔬松、肝腎功能衰退。

　　近年來(lái)，手指時(shí)常感到麻木，經(jīng)常頭暈?zāi)垦�，同時(shí)伴有視物模糊，導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降。雖經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間治療，癥狀一直沒(méi)有得到改善。

　　白血病屬于惡性腫瘤，病惡情嚴(yán)重，本人自得病以來(lái)喪失勞動(dòng)能力，現(xiàn)在不能從事一般的體力勞動(dòng)和正常工作，給生活帶來(lái)很多不便，目前企業(yè)破產(chǎn)，妻子離異，家庭生活極端貧困，本人尚未達(dá)到正常退休年齡，因此特提出病退申請(qǐng)，請(qǐng)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和組織部門，接受申請(qǐng)并幫助辦理病退，為盼。

XXX

20xx年XX月XX日

企業(yè)職工病退申請(qǐng)書14

尊敬的xxx：

　　我是xx單位職工，今年xx歲。因患病，導(dǎo)致身體殘疾，喪失勞動(dòng)能力，長(zhǎng)期病休在家已經(jīng)x年。現(xiàn)在已不能從事一般的`體力勞動(dòng)和正常的日常工作。由于本人目前沒(méi)有到達(dá)正常的退休年齡，因此提出申請(qǐng)，提前辦理病退。請(qǐng)接受申請(qǐng)并按有關(guān)政策給予辦理。

此致

敬禮!

　　申請(qǐng)人：xxx

　　20xx月xx日

企業(yè)職工病退申請(qǐng)書15

尊敬的xxx領(lǐng)導(dǎo)：

　　我叫翟江寧，男，1962年出生，現(xiàn)年52歲，1985年到商丘市印刷廠參加工作至今。1999年在商丘市第三人民醫(yī)院確診為2型糖尿病，至今已有15年。隨著病情的發(fā)展，加之年齡的增長(zhǎng)，身體出現(xiàn)了不同程度的.并發(fā)癥：糖尿病視網(wǎng)膜病變，腎臟病變。給工作和生活帶來(lái)很多不便，特提出病退申請(qǐng)。

　　自去年10月份開(kāi)始，手指時(shí)常感到麻木，經(jīng)常頭暈?zāi)垦�，同時(shí)伴有視物模糊，之后出現(xiàn)3次眼底出血，導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降。雖經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間調(diào)理，癥狀一直沒(méi)有得到改善，到了醫(yī)院系統(tǒng)的檢查了一遍，才知道自己多年攜帶的糖尿病是罪魁禍?zhǔn)�，平時(shí)控制不是很好，已發(fā)展到了并發(fā)癥階段，而且并發(fā)癥也比較嚴(yán)重。醫(yī)生講，這種病如果不很好的注意將會(huì)造成不可想象的后果。

　　另外，以后多病的身體已不能正常的工作和生活，給自己的生活和行動(dòng)帶來(lái)不便的同時(shí)，也很難完成單位交給的各項(xiàng)工作和任務(wù)。基于以上各種原因，我向商丘市勞動(dòng)局提出病退的申請(qǐng)。

　　此致

敬禮！

　　申請(qǐng)人：xxx

　　xxx年xx月xx日

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