工傷認(rèn)定申請(qǐng)書
在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速的今天，申請(qǐng)書在現(xiàn)實(shí)生活中使用廣泛，申請(qǐng)書是我們提出請(qǐng)求時(shí)使用的一種文書。寫申請(qǐng)書時(shí)理由總是不夠充分？下面是小編整理的工傷認(rèn)定申請(qǐng)書，僅供參考，歡迎大家閱讀。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書1
申請(qǐng)人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故職責(zé)糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
申請(qǐng)人：XXX
20xx年**月**日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書2
申請(qǐng)人：xxx，男，xx年xx月x日出生，漢族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。
被告：xx公司，地址：xxxxxxx
法定代表人：xxx
聯(lián)系電話：xxxxxx
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是xxx公司職工，xxxx年xx月被招入公司，擔(dān)任xx工作，在xx年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生xx工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書3
****市人民法院： 你院受理的原告****侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告**對(duì)鑒定結(jié)論有異議，依法對(duì)原告的'傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：1****2******3*****。 在此，被告***請(qǐng)求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
此致
申請(qǐng)人： 年月日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書4
被申請(qǐng)人：********有限公司。
法定代表人：**
委托代理人：**電話：153******33
請(qǐng)求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請(qǐng)人**的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：**縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于**年二月**日將****村土地整理工程發(fā)包給********有限公司，在整理過程中，*******有限公司于二**年五月十日聘用申請(qǐng)人**到其工地上做工。二OO八年五月二十八日申請(qǐng)人**在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致**從跳板上翻落下來，造成申請(qǐng)人**受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：
1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；
2外傷性脾破裂
3失血性貧血。由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。此致 **縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局**
申請(qǐng)人：**
二**年七月**日
二、工傷死亡認(rèn)定條件
《工傷保險(xiǎn)條例》第三章對(duì)工傷范圍作出了規(guī)定，凡符合下列情形之一的，應(yīng)認(rèn)定為工傷或視同工傷。
第十四條 職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：
�。�1）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；
�。�2）工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；
�。�3）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；
�。�4）患職業(yè)病的；
�。�5）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；
（6）在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的；
�。�7）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。
第十五條 職工有下列情形之一的，視同工傷：
�。�1）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的；
�。�2）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的；
（3）職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。
職工有前款第（1）項(xiàng)、第（2）項(xiàng)情形的，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受工傷保險(xiǎn)待遇；職工有前款第（3）項(xiàng)情形的，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險(xiǎn)待遇。
第十六條 職工符合本條例第十四條、第十五條的規(guī)定，但是有下列情形之一的，不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷：
�。�1）故意犯罪的；
�。�2）醉酒或者吸毒的；
�。�3）自殘或者自殺的。
三、工傷死亡認(rèn)定流程是怎樣的
（一）提出申請(qǐng)
用人單位應(yīng)當(dāng)在自事故傷害發(fā)生之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)人社局提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。
用人單位未在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，受傷害職工或者其近親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日起1年內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)人社局提出工傷認(rèn)定。
提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)填寫《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》，并提交下列材料：
1、本人身份證或者社�？◤�(fù)印件；
2、勞動(dòng)、聘用合同文本復(fù)印件或者與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）、人事關(guān)系的其他證明材料；
3、死亡證明；
4、有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：
�。�1）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；
�。�2）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門、證明或者人民法院裁定、判決書；
�。�3）上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書》或者人民法院裁定書；
（4）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明；
（5）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門、公安機(jī)關(guān)、見義勇為或者其他相關(guān)部門的證明；
�。�6）在停工留薪期死亡的`，提交勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)工傷與死亡關(guān)聯(lián)性鑒定結(jié)論。
提交復(fù)印件的，需要把原件呈送人社局審驗(yàn)。
（二）受理申請(qǐng)
人社局收到工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在15日內(nèi)對(duì)申請(qǐng)人提交的材料進(jìn)行審核，材料完整的，作出受理或者不予受理的決定；材料不完整的，應(yīng)當(dāng)以書面形式一次性告知申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。申請(qǐng)人補(bǔ)正材料后，在15日內(nèi)作出受理或者不予受理的決定。
社會(huì)保險(xiǎn)行政部門決定受理的，應(yīng)當(dāng)出具《工傷認(rèn)定申請(qǐng)受理決定書》；決定不予受理的，應(yīng)當(dāng)出具《工傷認(rèn)定申請(qǐng)不予受理決定書》。
�。ㄈ┱{(diào)查核實(shí)
門受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，可以根據(jù)需要對(duì)申請(qǐng)人提供的證據(jù)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。人社局進(jìn)行調(diào)查核實(shí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由兩名以上工作人員共同進(jìn)行，并出示執(zhí)行公務(wù)的證件。有關(guān)單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助和配合，據(jù)實(shí)提供情況和證明材料。
�。ㄋ模┳鞒鰶Q定
人社局應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定，出具《認(rèn)定工傷決定書》或者《不予認(rèn)定工傷決定書》。其中，對(duì)于事實(shí)清楚、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認(rèn)定申請(qǐng)，應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)之日起15日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定。
人社局受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，作出工傷認(rèn)定決定需要以司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門的結(jié)論為依據(jù)的，在司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門尚未作出結(jié)論期間，作出工傷認(rèn)定決定的時(shí)限中止，并書面通知申請(qǐng)人。
�。ㄎ澹┧瓦_(dá)決定
人社局應(yīng)當(dāng)自工傷認(rèn)定決定作出之日起20日內(nèi)，將《認(rèn)定工傷決定書》或者《不予認(rèn)定工傷決定書》送達(dá)受傷害職工（或者其近親屬）和用人單位，并抄送社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
《認(rèn)定工傷決定書》和《不予認(rèn)定工傷決定書》的送達(dá)參照民事法律有關(guān)送達(dá)的規(guī)定執(zhí)行。
職工或者其近親屬、用人單位對(duì)不予受理決定不服或者對(duì)工傷認(rèn)定決定不服的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書5
申請(qǐng)人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。 請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。 事實(shí)和理由： 申請(qǐng)人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。 此致 申請(qǐng)人： 月日 篇四：
xx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)： 本人是xxx(用工單位)的員工，xxxx。于x年x月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)給予辦理。
申請(qǐng)人(簽名)：xxx
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書6
申請(qǐng)人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被告：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話：××××××請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致××市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
申請(qǐng)人（簽字）：××備注：說明：
1、工傷認(rèn)定材料申報(bào)時(shí)應(yīng)附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報(bào)表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次治療工傷的診斷書、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說明書》、工傷事故目擊者的`旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見、職工本人的人事檔案。
2、此表一式四份，逐級(jí)填寫，待認(rèn)定后，一份存企業(yè)、一份存主管部門、一份送工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，一份存勞動(dòng)和社會(huì)保障行政機(jī)關(guān)工傷認(rèn)定部門，編號(hào)由工傷認(rèn)定部門統(tǒng)一編。
3、認(rèn)定結(jié)果送達(dá)時(shí)間： 年 月 日 簽收人：
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書7
申請(qǐng)人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故職責(zé)糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能。
為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：xx
xx年xx月xx日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書8
申請(qǐng)人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被申請(qǐng)單位：××公司，地址：×××××××法定代表人：×××任××職務(wù)聯(lián)系電話：××××××
請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
申請(qǐng)人(簽字)：××
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書9
申請(qǐng)人：
法定代表人：
住所：
被申請(qǐng)人：XX人力資源和社會(huì)保障局
地址：
負(fù)責(zé)人：局長(zhǎng)
復(fù)議請(qǐng)求：申請(qǐng)撤銷XX（20xx）XX號(hào)《工傷認(rèn)定書》
事實(shí)與理由：
根據(jù)我國《XX省工傷保險(xiǎn)條例》第14條明確規(guī)定：提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交下列材料：
�。ㄒ唬┕J(rèn)定申請(qǐng)表；
�。ǘ┯萌藛挝慌c勞動(dòng)者存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的證明材料；
�。ㄈ┽t(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。
根據(jù)上述法律的第二款規(guī)定，提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交用人單位與勞動(dòng)者存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的證明材料。然而當(dāng)事人是無法提交該證明材料的，被申請(qǐng)人也應(yīng)當(dāng)知道該勞動(dòng)關(guān)系是否存在的'爭(zhēng)議已由XX市XX人民法院進(jìn)行審理當(dāng)中，因此，被申請(qǐng)人在法院尚未作出生效判決之時(shí)所作出《工傷認(rèn)定書》的行政行為，是屬于認(rèn)定事實(shí)不清，程序不當(dāng)，處理顯失公平。
綜上所述，基于以上事實(shí)和理由，申請(qǐng)人希望XX市XX區(qū)人民政府能夠重視以上問題，撤銷XX（20xx）XX號(hào)工傷認(rèn)定，從而避免我公司遭受不必要的損失。
申請(qǐng)人：
時(shí)間
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書10
單位名稱(蓋章)：認(rèn)定申請(qǐng)人與工傷人員關(guān)系：□用人單位□本人□親屬□工會(huì)個(gè)人社會(huì)�？ㄌ�(hào)：
工傷人員姓名：
事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分
事故發(fā)生經(jīng)過(簡(jiǎn)述)：特別提醒：
《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條規(guī)定：
1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日
內(nèi)，用人單位應(yīng)當(dāng)向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)(書面申請(qǐng)報(bào)告或申請(qǐng)表)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門同意，申請(qǐng)時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)。
2、用人單位未在上述規(guī)定的30日申請(qǐng)時(shí)限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。
3、工傷申請(qǐng)時(shí)效為1年(以受理提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)表和相關(guān)的`材料日期為準(zhǔn))，逾期不予受理。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：xx
xx年xx月xx日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書11
申請(qǐng)人：
職工姓名： 性別： 年齡：
身份證號(hào)碼：
用人單位：
職業(yè)/工種/工作崗位：
年 月 日受理 的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：
同志受到的傷害，不符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條、第十五條認(rèn)定工傷或者視同工傷的情形;或者根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十六條第 項(xiàng)之規(guī)定，屬于不得認(rèn)定或者視同工傷的`情形�，F(xiàn)決定不予認(rèn)定或者視同工傷。
如對(duì)本工傷認(rèn)定結(jié)論不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向 申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認(rèn)定專用章)
年 月 日
注：本通知一式三份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書12
申請(qǐng)人：__，性別_，_年_月_日出生，漢族，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：_。__，_，__年_月__日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：__。
被申請(qǐng)人：____
被申請(qǐng)人法定代表人：_
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在__年9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由__年7月15日，申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在被申請(qǐng)人正升公司承包的工地務(wù)工，__年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的`途中，因車輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)人(簽字)：年月附：相關(guān)證據(jù)材料
1、工地施工員張某的，嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。
2、交通事故認(rèn)定書一份
申請(qǐng)人：__
20__年__月__日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書13
市勞動(dòng)局領(lǐng)導(dǎo)：
我叫小d，女，1969年生，中共黨員。xx年7月武漢冶金建筑專科學(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至丹江口市自來水公司至今。
在本人工作的21年時(shí)間里，認(rèn)真負(fù)責(zé)，任勞任怨，甘于吃苦，樂于奉獻(xiàn)。受到領(lǐng)導(dǎo)、同志們的培養(yǎng)、信任，擔(dān)任總工、工會(huì)主席職務(wù)，協(xié)助領(lǐng)導(dǎo)主抓項(xiàng)目、技術(shù)、共青團(tuán)、工會(huì)、老年支部及水價(jià)、移民、水質(zhì)等工作。先后榮獲丹江口市“勞動(dòng)模范”、“十佳婦女科技工作者”、“三八紅旗手”、“優(yōu)秀工會(huì)主席”、“爭(zhēng)先創(chuàng)優(yōu)示范”和市建設(shè)局“優(yōu)秀共產(chǎn)黨員”、 “先進(jìn)工作者“等榮譽(yù)稱號(hào)。
一、近期從事的主要工作
1、項(xiàng)目管理工作：抓好丹江口市城區(qū)供水管網(wǎng)改造工程項(xiàng)目的申報(bào)、組織、設(shè)計(jì)、招標(biāo)、施工管理及中央、省市各級(jí)迎接;兩水廠凈水設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)、申報(bào);南水北調(diào)取水工程復(fù)建項(xiàng)目的申報(bào)、設(shè)計(jì)等。
2、技術(shù)管理工作：供水接管重大供水方案和圖紙的審查，及竣工決算審核。
3、工會(huì)、共青團(tuán)、計(jì)生等工作：主持了文藝節(jié)目、職工技能培訓(xùn)的編排、組織、實(shí)施，以及老年支部、共青團(tuán)活動(dòng)的開展，特困職工看望、慰問，典型事跡材料的起草等。
4、其他涉及供水安全、公司發(fā)展的重大事項(xiàng)：水價(jià)調(diào)整、xx供水規(guī)劃、行風(fēng)評(píng)議熱線、夏季供水水質(zhì)等各項(xiàng)事件的匯報(bào)材料和應(yīng)急方案的起草。
二、病發(fā)及治療情況
因工作和項(xiàng)目各項(xiàng)推進(jìn)需要，長(zhǎng)期加班加點(diǎn)熬夜核對(duì)設(shè)計(jì)圖紙、整理項(xiàng)目處理方案、編寫上報(bào)材料、籌備文藝節(jié)目方案等，XX年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場(chǎng)，被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。XX年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。XX年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。XX年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。XX年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。
在本人住院休養(yǎng)的近4個(gè)月時(shí)間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的'經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān)，四個(gè)月個(gè)人支付醫(yī)治費(fèi)用已達(dá)1.2萬元，而后續(xù)治療的時(shí)間、費(fèi)用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期。
三、工傷認(rèn)定請(qǐng)求
按照《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條(一)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形;gb/t 16180—XX《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級(jí) 1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請(qǐng)求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動(dòng)能力鑒定，并申請(qǐng)賠償醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)、 停工留薪、護(hù)理費(fèi)、一次傷殘補(bǔ)助金共計(jì)60752元。
妥否，請(qǐng)批復(fù)!
申請(qǐng)人：小d
申請(qǐng)日期：
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書14
申請(qǐng)人：代某某，女， 日出生，漢族， 住址： 聯(lián)系電話：
被申請(qǐng)人：住址：
法定代表人：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求壽光市勞動(dòng)和社會(huì)保障局依法認(rèn)定申請(qǐng)人x年x月x日所受傷屬工傷性質(zhì)。
事實(shí)和理由：
xx年7月8日9時(shí)左右，代某某在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動(dòng)，傷勢(shì)非常嚴(yán)重。當(dāng)時(shí)代某某的工作崗位屬于剔骨班分級(jí)切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級(jí)工種。事故發(fā)生后，代xx被迅速送往醫(yī)院治療。
住院期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)xx多元，單位已予全部報(bào)銷。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)貴局對(duì)申請(qǐng)人的.傷進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定為工傷。
此致
xx勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人：
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書15
申請(qǐng)人：嚴(yán)某，性別男，xx年x月x日出生，漢族，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼： 。
被申請(qǐng)人： 被申請(qǐng)人法定代表人： 法定代表人職務(wù)： 地址： 電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在xx年x月x日的死亡為因工死亡。
事實(shí)與理由：xx年x月x日，申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在被申請(qǐng)人正升公司承包的工地務(wù)工，xx年x月x日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風(fēng)重型自卸貨車）在回工地的`途中，因車輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)人(簽字)：年月附：相關(guān)證據(jù)材料1、工地施工員張某的證明，證明嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。
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