賠償仲裁申請(qǐng)書(15篇)

　　在眼下市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)活躍的社會(huì)，申請(qǐng)書在現(xiàn)實(shí)生活中使用廣泛，申請(qǐng)書可以使我們的愿望得到合理表達(dá)。那么相關(guān)的申請(qǐng)書到底怎么寫呢？下面是小編為大家整理的賠償仲裁申請(qǐng)書，歡迎大家分享。

賠償仲裁申請(qǐng)書1

　　一、勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書的結(jié)構(gòu)：

　　勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)包括以下幾個(gè)內(nèi)容：

　　標(biāo)題;申請(qǐng)人信息;被申請(qǐng)人信息;仲裁請(qǐng)求;事實(shí)和理由;提交單位;申請(qǐng)人簽名、日期。

　　二、勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書各部分寫法：

　　1、標(biāo)題

　　所有的勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書都可以直接的以《勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書》作為標(biāo)題

　　2、申請(qǐng)人信息

　　必要的信息：申請(qǐng)人姓名、身份證號(hào)碼、聯(lián)系地址。

　　其他信息：申請(qǐng)人性別、年齡、民族、聯(lián)系電話等。

　　3、被申請(qǐng)人信息

　　必要的信息：被申請(qǐng)人姓名、身份證號(hào)碼、聯(lián)系地址。

　　其他信息：被申請(qǐng)人性別、年齡、民族、聯(lián)系電話等。

　　4、仲裁請(qǐng)求

　　(1)仲裁請(qǐng)求必須一項(xiàng)一項(xiàng)的.列清楚，最后計(jì)算出請(qǐng)求的總額。

　　(2)每一項(xiàng)仲裁請(qǐng)求包括：a請(qǐng)求的是什么內(nèi)容，如是什么時(shí)候的加班費(fèi)、是什么時(shí)候的工資、是解除勞動(dòng)合同的賠償金還是補(bǔ)償金;b請(qǐng)求的數(shù)額，要寫清楚到底請(qǐng)求多少錢。

　　(3)若是恢復(fù)勞動(dòng)關(guān)系的則寫清楚要求恢復(fù)勞動(dòng)關(guān)系。

　　5、事實(shí)和理由

　　這一部分里應(yīng)當(dāng)寫的內(nèi)容包括：

　　(1)雙方勞動(dòng)關(guān)系的基本事實(shí)，什么時(shí)候入職、是否簽訂勞動(dòng)合同、任什么職位、工資是多少、雙方有爭(zhēng)議的事實(shí)是什么。

　　(2)對(duì)于仲裁請(qǐng)求里面的每個(gè)請(qǐng)求都應(yīng)當(dāng)詳細(xì)的說明。

　　三、勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書范本

　　申請(qǐng)人：xxx，性別，民族，電話：xxxxxxxxxxx 住所：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 郵編：xxxxx

　　被申請(qǐng)人：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 郵編：xxxxxx法定代表： xxxxxxx 職務(wù)，總經(jīng)理 電話：xxxxxxx

　　申訴請(qǐng)求：

　　1、

　　2、

　　3、

　　4、

　　事實(shí)與理由：

　　詳述事情的經(jīng)過和結(jié)果。最后再重申一次訴求。

　　此致

　　xxx勞動(dòng)爭(zhēng)議促載委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：

　　(簽名或簽章)

　　xxxx年xx月xx日

賠償仲裁申請(qǐng)書2

　　申請(qǐng)人：_____________

　　電話：_________

　　被申請(qǐng)人：_________________

　　法定代表人：_________________職務(wù)：_________________

　　住所：_________________

　　電話：_________________

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　1、要求被申請(qǐng)人支持申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金15000元。

　　2、要求被申請(qǐng)人支持申請(qǐng)人一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金和一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金53497元。

　　3、要求被申請(qǐng)人支持申請(qǐng)人停工留薪期間工資23600元、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)8000元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)2300元、護(hù)理費(fèi)2760元、交通費(fèi)3000元。

　　以上共計(jì)108157元。

　　事實(shí)和理由：_________________

此致

　　__________人民法院

申請(qǐng)人：________________

　　_____________年_____月_____日

賠償仲裁申請(qǐng)書3

　　申請(qǐng)人：_________________陳某，男/女，漢族，生于_____________年_____月__________日,住_____________

　　被申請(qǐng)人：_____________公司

　　法定代表人：______________

　　委托代理人：_________________有無都可

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　依法認(rèn)定申請(qǐng)人_________________的受傷為工傷

　　事實(shí)及理由：

　　____________公司于_______________年__________月__________日聘請(qǐng)申請(qǐng)人陳_____________到該公司從事_________________工作。陳_______________于__________年_____月__________日在________________工作過程中,因_________________導(dǎo)致陳___________________，造成申請(qǐng)人陳__________受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：_____________。

　　由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。

此致

　　________________勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　申請(qǐng)人：______________

　　____年__________月__________日

賠償仲裁申請(qǐng)書4

　　申請(qǐng)人：楊____，男，漢族，19____年2月2日出生，駕駛員，身份證號(hào)：__________________，住____區(qū)____鄉(xiāng)____村____組X號(hào)，

　　被申請(qǐng)人：____________建材有限公司，住____市____工業(yè)區(qū)____路_____號(hào)。

　　法定代表人：徐____。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦_____年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。

　　2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人于_____年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走，工作至合同解除，被申請(qǐng)人都沒按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，__________年_____月____日中午時(shí)分，申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇G________號(hào)貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇G________號(hào)重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。致申請(qǐng)人受傷，后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[_______]第499號(hào)工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷，_________年5月17日____市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出連勞鑒通【_________】578號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。

　　由于被申請(qǐng)人沒有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請(qǐng)人仍沒有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上，被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，依據(jù)我國(guó)法律的'相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求

此致

　　____市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：楊____

　　_____年X月X日

賠償仲裁申請(qǐng)書5

　　申請(qǐng)人：xx(姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(申請(qǐng)人如為單位，應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)

　　被申請(qǐng)人：xx(姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(被申請(qǐng)人如為單位，應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：xx(寫明申請(qǐng)仲裁所要達(dá)到的`目的)

　　事實(shí)和理由：xx(寫明申請(qǐng)仲裁或提出主張的事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫明申請(qǐng)仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議)

此致

　　xx仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：xx(簽名或蓋章)

　　xx年xx月xx日

賠償仲裁申請(qǐng)書6

　　申請(qǐng)人：______________，男，漢族，19__________年_____月_____日生，住河南省__________縣__________鄉(xiāng)__________村6組。

　　被申請(qǐng)人：河南__________股份有限公司

　　地址：河南省__________市__________鎮(zhèn)__________路東段南側(cè)

　　法定代表人：______________

　　仲裁請(qǐng)求：

　　請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人競(jìng)業(yè)限制補(bǔ)償金。

　　事實(shí)與理由：

　　20_____年_____月__________日申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人雙方簽訂勞動(dòng)合同，20_____年_____月_____日在被申請(qǐng)人的要求下，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽訂了競(jìng)業(yè)限制約定協(xié)議書。20_____年_____月份經(jīng)申請(qǐng)人申請(qǐng)并與被申請(qǐng)人協(xié)商一致，被申請(qǐng)人終止與申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系。根據(jù)雙方約定的競(jìng)業(yè)限制約定協(xié)議書的約定，申請(qǐng)人兩年內(nèi)不從事原工種工作，被申請(qǐng)人按照申請(qǐng)人離職前的12個(gè)月崗位平均工資的'70%支付申請(qǐng)人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，支付的期限為兩年。但申請(qǐng)人多次向被申請(qǐng)人主張要求支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，但被申請(qǐng)人一直沒有按約定向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定及當(dāng)事人雙方之間的約定，為維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益，為此，特提出仲裁裁決申請(qǐng)。

此致

　　__________市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：_________________

　　20_____年_____月__________日

賠償仲裁申請(qǐng)書7

　　申請(qǐng)人：趙xx，男，xx歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。

　　委托代理人：王xx，河南遼源律師事務(wù)所律師。

　　被申請(qǐng)人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司。

　　法定代表人：吳xx，公司經(jīng)理。

　　公司地址：開封市三里堡90號(hào)。

　　申請(qǐng)請(qǐng)求：

　　1 請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)xx元，伙食補(bǔ)助費(fèi)xx元，交通費(fèi)xx元，停工留薪期間工資xx元，護(hù)理費(fèi)xx元，后續(xù)治療費(fèi)xx元，以上共計(jì)：xx元。

　　2 賠償申請(qǐng)人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。

　　事實(shí)與理由：被申請(qǐng)人于xxx7年承包了正陽小區(qū)1號(hào)樓施工工程，申請(qǐng)人自xxx7年10月8日開始為被申請(qǐng)人施工，xxx8年3月19日晚9時(shí)許，被申請(qǐng)人強(qiáng)令申請(qǐng)人冒險(xiǎn)施工，致申請(qǐng)人從三樓頂墜落，造成申請(qǐng)人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申請(qǐng)人于xxx8年7月向開封市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷。

　　從事故發(fā)生至今，被申請(qǐng)人拒絕賠償任何費(fèi)用，無奈向貴院申請(qǐng)仲裁。

　　綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請(qǐng)貴院支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)請(qǐng)求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。

此致

　　開封市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：趙xx

　　xxx8年9月24日

賠償仲裁申請(qǐng)書8

　　申請(qǐng)人：趙家傳，男，48歲，住 。

　　委托代理人：王松柏，xx事務(wù)所律師。

　　被申請(qǐng)人： 。

　　法定代表人：吳明，公司經(jīng)理。

　　公司地址： 。

　　申請(qǐng)請(qǐng)求：

　　1請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)15690.5元，伙食補(bǔ)助費(fèi)756元，交通費(fèi)1000元，停工留薪期間工資13650元，護(hù)理費(fèi)5178元，后續(xù)治療費(fèi)6000元，以上共計(jì)：42283.5元。

　　2賠償申請(qǐng)人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。

　　事實(shí)與理由：被申請(qǐng)人于20xx年承包了正陽小區(qū)1號(hào)樓施工工程，申請(qǐng)人自20xx年10月8日開始為被申請(qǐng)人施工，20xx年3月19日晚9時(shí)許，被申請(qǐng)人強(qiáng)令申請(qǐng)人冒險(xiǎn)施工，致申請(qǐng)人從三樓頂墜落，造成申請(qǐng)人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申請(qǐng)人于20xx年7月向開封市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷。

　　從事故發(fā)生至今，被申請(qǐng)人拒絕賠償任何費(fèi)用，無奈向貴院申請(qǐng)仲裁。

　　綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請(qǐng)貴院支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)請(qǐng)求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。

此致

　　開封市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：趙家傳

　　20xx年9月24日

賠償仲裁申請(qǐng)書9

　　申請(qǐng)人：xxx，男，漢族，xx年xx月xx日生，身份證號(hào)：xxxxx,住xx市xx區(qū)xx路xx號(hào)，聯(lián)系方式：xx

　　被申請(qǐng)人：xx市xx有限公司，住所地：xx市xx區(qū)xx路xx號(hào)，法定代表人：xxx

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　1、解除雙方的勞動(dòng)關(guān)系；

　　2、依法裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人一次性工傷補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)及交通費(fèi)等費(fèi)用，總計(jì)xx元（詳見賠償清單）。

　　事實(shí)與理由：

　　xx年xx月xx日，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽訂《勞動(dòng)合同》，約定申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人工廠從事xx工作，月工資為xx元，但申請(qǐng)人并未收到任何形式的`合同原件或副本，被申請(qǐng)人也并未幫申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)。xx年xx月xx日，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人廠內(nèi)操作機(jī)床過程中，由于意外，導(dǎo)致右手嚴(yán)重受傷。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人被送到xx人民醫(yī)院治療，經(jīng)診斷：右中指環(huán)指毀損傷。經(jīng)過xx天治療后，申請(qǐng)人出院，xxx人民醫(yī)院出具醫(yī)療證明書，建議申請(qǐng)人繼續(xù)治療一個(gè)月，休息兩個(gè)月。xx年xx月xx日，xx市勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出xxx號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》。后經(jīng)xx市勞動(dòng)能力鑒定中心鑒定為十級(jí)傷殘。在此期間，被申請(qǐng)人除了支付申請(qǐng)人xxx元的醫(yī)療費(fèi)外，其他的如一次性工傷補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)及交通費(fèi)等共計(jì)xx元費(fèi)用，被申請(qǐng)人一概不予支付。以上事實(shí)由門診病歷、xxx號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》、xxx號(hào)《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書》等證據(jù)證明。

　　綜上所述，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處因工致殘，事實(shí)清楚，證據(jù)充分，被申請(qǐng)人應(yīng)足額賠償申請(qǐng)人的經(jīng)濟(jì)損失。因此，為了維護(hù)自身權(quán)益，特向貴會(huì)申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)貴會(huì)依法裁決。

此致

敬禮！　

　xx市人民法院

具狀人：xxx

　　xx年xx月xx日

賠償仲裁申請(qǐng)書10

　　申請(qǐng)人：

　　身份證號(hào)：

　　住址：

　　被申請(qǐng)人：_______________建材有限公司

　　地址：

　　法定代表人：

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦20xx年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。

　　2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人于20xx年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走，工作至合同解除，被申請(qǐng)人都沒按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，20xx年4月10日中午時(shí)分，申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇G825××號(hào)貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇G863××號(hào)重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。致申請(qǐng)人受傷，后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了××人社工認(rèn)字[20xx]第*號(hào)工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出某勞鑒通【20xx】***號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人沒有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請(qǐng)人仍沒有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的'賠償。綜上，被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，依據(jù)我國(guó)法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求。

　　此致

　　××市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：__________

　　_______年 _____月 ______日

賠償仲裁申請(qǐng)書11

　　申請(qǐng)人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________，聯(lián)系方式：______________。

　　被申請(qǐng)人：_________________有限公司，地址：_________________。

　　法定代表人：_________________，職務(wù)：_________________。

　　申請(qǐng)請(qǐng)求：

　　一、請(qǐng)求確認(rèn)被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間簽訂的賠償協(xié)議無效。

　　二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金________元,一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金________元。

　　三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳_____年_____月至_____年_____月期間的社會(huì)保險(xiǎn);不能補(bǔ)繳的，賠償損失。

　　四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元。

　　五、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付加班費(fèi)________元。

　　六、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付帶薪年休假工資________元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人________于_____年_____月入職被申請(qǐng)人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨______時(shí)許，申請(qǐng)人在工作過程中，開包裝機(jī)時(shí)，不慎被機(jī)器夾傷左手無名指，經(jīng)________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定為________級(jí)傷殘。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《________工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請(qǐng)人依法應(yīng)當(dāng)享有相關(guān)工傷保險(xiǎn)待遇。另外，被申請(qǐng)人并未依照《勞動(dòng)法》等規(guī)定，為申請(qǐng)人繳納或足額繳納養(yǎng)老、工傷、醫(yī)療、生育、失業(yè)保險(xiǎn);每天工作________個(gè)小時(shí)，也從未支付過加班費(fèi);每年也沒有給予申請(qǐng)人休帶薪年休假。被申請(qǐng)人的.上述違法行為嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人作為一名勞動(dòng)者的合法權(quán)益。申請(qǐng)人已于_____年_____月份與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同。現(xiàn)為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特提出仲裁申請(qǐng)，望裁如所請(qǐng)!

此致

　　_______________勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　申請(qǐng)人：_________________(簽名)

　　_____年_____月_____日

賠償仲裁申請(qǐng)書12

　　申請(qǐng)人：

　　身份證號(hào)：

　　住址：

　　被申請(qǐng)人：XXX建材有限公司

　　地址：

　　法定代表人：

　　風(fēng)險(xiǎn)提示： 勞動(dòng)爭(zhēng)議當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁時(shí)效范圍內(nèi)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，如果過了勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁時(shí)效申請(qǐng)，合法權(quán)利就無法得到保障。

　　勞動(dòng)爭(zhēng)議申請(qǐng)仲裁的時(shí)效期間為一年。

　　仲裁時(shí)效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計(jì)算。

　　超過申請(qǐng)時(shí)效期間提出仲裁申請(qǐng)的，勞動(dòng)仲裁委員會(huì)會(huì)駁回仲裁申請(qǐng)。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。

　　2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人于20xx年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走，工作至合同解除，被申請(qǐng)人都沒按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，20xx年4月10日中午時(shí)分，申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的`蘇G825X號(hào)貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇G863X號(hào)重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。

　　致申請(qǐng)人受傷，后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。

　　導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了X人社工認(rèn)字[20xx]第X號(hào)工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷，日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出某勞鑒通【20xx】XXX號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。

　　由于被申請(qǐng)人沒有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請(qǐng)人仍沒有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。

　　綜上，被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，依據(jù)我國(guó)法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求。

此致

　　X市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：X

　　XX年 X月 X日

賠償仲裁申請(qǐng)書13

　　申請(qǐng)人：_________________、性別____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份證號(hào)碼____________、聯(lián)系電話____________。

　　被申請(qǐng)人：_________________、性別____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份證號(hào)碼____________、聯(lián)系電話____________。

　　法定代表人_____________聯(lián)系電話________________

　　申請(qǐng)事項(xiàng)

　　1、裁決雙方解除勞動(dòng)合同關(guān)系;

　　2、被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目如下：

　　(1)一次性傷殘補(bǔ)助金：元/月_____10個(gè)月=16000元;

　　(2)一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：.4元/月_____7個(gè)月=12077.8元(06年臺(tái)州職工月平均工資為1725.4元);

　　(3)一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：.4元/月_____7個(gè)月=12077.8元;

　　(4)停工留薪期工資：(36天+105天)_____53.3元/天=7515.3元;

　　(5)住院護(hù)理費(fèi)40元/天_____36天=1440元;

　　(6)營(yíng)養(yǎng)費(fèi)1000元.

　　以上各項(xiàng)共計(jì)50110.9元。

　　3、被申請(qǐng)人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)。

　　事實(shí)與理由

　　_____年_____月_____日，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同，確立勞動(dòng)關(guān)系，合同中確定申請(qǐng)人受聘從事不銹鋼鉚合崗位工作。合同期限止于_____年_____月_____日。申請(qǐng)人在工作中報(bào)酬方式以計(jì)件為主，同崗位月平均工資為1600元。申請(qǐng)人在車間整形取鍋時(shí)，被沖床壓傷右手，造成其右中指近側(cè)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)不完全離斷傷、食指中節(jié)指骨開放性骨折伴肌腱、血管、神經(jīng)損傷、皮膚軟組織缺損，環(huán)指中節(jié)指骨開放骨折伴伸肌腱損傷、皮膚軟組織缺損。申請(qǐng)人受傷后前后住院36天，被申請(qǐng)人承擔(dān)了全部醫(yī)療費(fèi)及傷殘鑒定費(fèi)。申請(qǐng)人受傷事實(shí)經(jīng)溫嶺市人事勞動(dòng)社會(huì)保障局依法認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人所受傷殘，經(jīng)臺(tái)州市勞動(dòng)鑒定委員會(huì)《臺(tái)勞鑒[20xx]2-5144號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論》評(píng)定為八級(jí)傷殘。申請(qǐng)人出院后經(jīng)醫(yī)生建議休息三個(gè)半月，現(xiàn)申請(qǐng)人為維護(hù)自身合法權(quán)益，依據(jù)我國(guó)《勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》之規(guī)定，訴至貴院，望依法支持請(qǐng)求。

此致

　　_________________勞動(dòng)局勞動(dòng)仲裁委

　　申請(qǐng)人：___________

　　_____年_____月_____日

賠償仲裁申請(qǐng)書14

　　申請(qǐng)人:姜xx,男,1969年1月23日出生,漢族,住安徽省合肥市包河區(qū)xx鄉(xiāng)xx村xx村民組x號(hào).

　　被申請(qǐng)人:合肥xx印刷有限責(zé)任公司,住所地為合肥市xx路x號(hào).

　　法定代表人:孔xx,系該公司董事長(zhǎng),聯(lián)系電話0551-4xxx490.

　　申訴事項(xiàng):

　　1、請(qǐng)求依法裁決解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系；

　　2、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人姜xx補(bǔ)發(fā)克扣的工資4000元以及克扣工資經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金1000元；

　　3、支付因未及時(shí)簽訂勞動(dòng)合同而產(chǎn)生的雙倍工資22000元；

　　4、加班工資179670.3元以及因未及時(shí)支付加班工資而應(yīng)支付的.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為44917.58元；

　　5、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金44235.15元；

　　6、年休假工資報(bào)酬26205.75元；

　　7、補(bǔ)繳19xx年12月至20xx年5月期間以及至勞動(dòng)合同解除之日的各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)；

　　事實(shí)與理由:

　　自被申請(qǐng)人合肥xx印刷有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱“xx公司”）于19xx年x月x日注冊(cè)成立至今,申請(qǐng)人姜xx就一直在該公司工作.準(zhǔn)確來說,姜xx是于19xx年8月5日至合肥市xx印刷廠上班的,該印刷廠系xx公司的前身.上班工作近15年,被申請(qǐng)人xx公司既沒有與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同,也沒有依法按時(shí)為申請(qǐng)人繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn).工作期間,xx公司不僅不能及時(shí)發(fā)放工資,而且加班也不依法支付加班工資,更甭提依法給予申請(qǐng)人年休假或年休假工資報(bào)酬.被申請(qǐng)人xx公司的這些行為嚴(yán)重侵害了申請(qǐng)人的各項(xiàng)合法權(quán)利.

　　為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,特依法向貴院申請(qǐng)仲裁,望依法裁如所請(qǐng).

　　此致

　　合肥市包河區(qū)勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁院

　　申請(qǐng)人:xx

　　20xx年X月X日

　　附:1、勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書副本一份；

　　2、證據(jù)若干份；

　　3、賠償清單一份:

賠償仲裁申請(qǐng)書15

　　申 請(qǐng) 人一：黃××，性別：女，民族：漢族，出生：19××年9月21日， 身份證號(hào)：4418231975092100××， 住所：廣東省陽山縣青蓮鎮(zhèn)中心村委會(huì)廟××村××號(hào)。

　　申 請(qǐng) 人一：成××，性別：男，民族：漢族，出生：19××年8月21日， 身份證號(hào)：4418231994082100××， 住所：廣東省陽山縣青蓮鎮(zhèn)中心村委會(huì)廟××村××號(hào)。

　　申 請(qǐng) 人一：梁××，性別：女，民族：漢族，出生：19××年10月25日， 身份證號(hào)：4402271954102500××， 住所：廣東省陽山縣青蓮鎮(zhèn)中心村委會(huì)廟××村××號(hào)。

　　被申請(qǐng)人：xx海里水××橡塑廠

　　地址：xx海區(qū)里水鄧崗北隅四××路

　　法定代表人：劉××

　　仲裁請(qǐng)求：

　　1、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人支付一次性工亡補(bǔ)助金：26955元×20=539100元。

　　2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人喪葬補(bǔ)助金：3850元/月×6元=23100元。

　　3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人供養(yǎng)親屬撫恤金：3500元/月×12×10年×30%=126000元。

　　以上合計(jì)：688200元

　　事實(shí)與理由:

　　鄧?yán)な潜簧暾?qǐng)人的生產(chǎn)工人，任硫化工。20xx年9月19日晚上，鄧?yán)ひ蝗嗽谲囬g上夜班，次日凌晨4時(shí)許，鄧?yán)け话l(fā)現(xiàn)仰臥在一臺(tái)硫化機(jī)上，頭部被壓扁，已死亡。

　　20xx年10月17日鄧×的妻子黃×向南海人社局申請(qǐng)工傷認(rèn)定，南海人社局于20xx年12月15日作出佛南人社傷認(rèn)（20xx）09724號(hào)工傷認(rèn)定，認(rèn)為鄧?yán)に劳龅那樾尾环�合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條、第十五條的規(guī)定，認(rèn)定鄧×死亡不屬于工傷，黃×通過行政訴訟，佛山中級(jí)人民法院作出（20xx）佛中法行終字第×號(hào)行政判決，判決撤銷南海人社局所作的`佛南人社傷認(rèn)（20xx）097×號(hào)工傷認(rèn)定，由該局在法定期限內(nèi)對(duì)本案工傷認(rèn)定申請(qǐng)重新作出處理。南海人社局重新調(diào)查核實(shí)，該局于20xx年4月3日作出佛南人社傷認(rèn)（20xx）018×號(hào)工傷認(rèn)定，認(rèn)定鄧?yán)に劳鰧俟�傷。此后，申�?qǐng)人多次找被申請(qǐng)人協(xié)商賠償事宜，被申請(qǐng)人未賠償。

　　申訴人為維護(hù)合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，特提出申訴，請(qǐng)求貴委支持申訴人的全部仲裁請(qǐng)求。

此致

　　xx海區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：

　　年 月 日

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