安全事故調(diào)查報告（精選16篇）
在現(xiàn)實生活中，越來越多人會去使用報告，通常情況下，報告的內(nèi)容含量大、篇幅較長。那么報告應該怎么寫才合適呢？以下是小編精心整理的安全事故調(diào)查報告，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
安全事故調(diào)查報告 1
20xx年xx月xx日x時x分，位于xx市xx路xx號的xx單位發(fā)生一起起重傷害事故，造成x人死亡，直接經(jīng)濟損失xx萬元。
事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院令第493號)相關(guān)規(guī)定，經(jīng)xx市政府同意，成立了由xx市安全監(jiān)管局、監(jiān)察局、公安局、總工會及xx部門組成的事故調(diào)查組，對該起事故進行調(diào)查。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、專家鑒定和多方取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì)。
一、事故基本情況
此部分內(nèi)容是事故調(diào)查中管理責任認定的事實依據(jù)，包括以下幾方面內(nèi)容：
1.事故發(fā)生單位及相關(guān)責任單位的基本情況;
2.單位及相關(guān)人員資質(zhì)情況;
3.事故點事發(fā)前的`不安全狀況;
4.單位安全管理情況;
5.所在地政府及相關(guān)負有職責的部門的安全監(jiān)管情況。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
1.事故發(fā)生經(jīng)過
客觀地描述事故發(fā)生、搶救直至救出最后一名遇難者(或傷者)為止的整個過程。
重點描述事故演變過程中事故觸發(fā)、發(fā)展、擴大的狀態(tài);場所、設(shè)施、設(shè)備、裝置的變化狀態(tài);人的違章違規(guī)行為。
2.應急救援情況
簡單介紹事故應急救援情況，如有必要也可簡單介紹善后處理情況。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
1.傷亡人員情況
2.事故直接經(jīng)濟損失
四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
1.事故發(fā)生的原因
(1)直接原因
主要從現(xiàn)場勘察和事故經(jīng)過中概括出物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為。
(2)間接原因
主要從報告的第一部分“基本情況”中概括出事故單位安全管理及部門監(jiān)管方面存在的缺陷。
2.事故性質(zhì)
主要認定事故是責任事故還是非責任事故。
五、對有關(guān)責任人員和單位的處理建議
1.建議移送司法機關(guān)處理的責任人員;
2.建議給予黨紀和行政處分的責任人員;
3.建議給予行政處罰的責任單位和責任人員;
4.建議依企業(yè)內(nèi)部規(guī)章制度處理的責任人員。
責任人員的責任認定按下列模式表述：姓名、政治面貌、現(xiàn)任職務、分管業(yè)務、任職時間、違法違規(guī)事實(多條分號隔開)、負何種責任、根據(jù)何規(guī)定(條款)、建議給予何種處分(處罰)。
責任單位的責任認定按下列模式表述：單位、違法違規(guī)事實、違反何規(guī)定(條款)、建議給予行政處罰。
六、整改防范措施建議
要針對事故發(fā)生的原因，提出具有針對性、切實可行的防止類似事故發(fā)生的措施。應從管理、裝備和人員培訓等方面提出防范措施。
七、附件
1.調(diào)查組的組建
包括兩項內(nèi)容：
(1)調(diào)查組組建文件;
(2)調(diào)查組人員名單(表格)，表格名為“××事故調(diào)查組人員名單”，內(nèi)容包括人員姓名、工作單位、職務、調(diào)查組內(nèi)職務、簽名。
2.事故現(xiàn)場示意圖
圖形用A4紙按比例繪制(建議使用CAD制圖)，具體比例根據(jù)實際情況掌握。圖中要反映事故現(xiàn)場設(shè)備、設(shè)施、裝置的布置、事故地點名稱、位置(注明距離尺寸)、傷亡人員位置及倒向、有關(guān)設(shè)備、設(shè)施事故前后位置等。同時須標明圖題、指向標、比例尺、圖例和落款等要素。
3.事故直接經(jīng)濟損失明細
4.事故傷亡人員情況
建議以表格形式列出事故傷亡人員情況，表名為“xx事故傷亡人員名單”。內(nèi)容包括傷亡人員姓名、籍貫、年齡、工種、培訓情況和傷害程度等。
安全事故調(diào)查報告 2
一、事故發(fā)生單位概況：
綿陽市開元建設(shè)有限公司，公司類型為有限責任公司，屬房屋建筑施工總承包二級企業(yè)。公司法定代表人汪軍，工程負責人蒲遠高;項目經(jīng)理姚全波;技術(shù)負責人胡震(高級工程師);施工員左春梅、徐軍;質(zhì)檢員毛順榮、鄧云;安全員王明、劉后勤;材料員姜華;造價員劉海英。
二、項目主體單位概況：
(一)建設(shè)單位：四川廣旺能源發(fā)展(集團)有限責任公司。
(二)監(jiān)理單位：四川元豐建設(shè)項目管理有限公司，項目總監(jiān)鄭運春。
(三)施工單位：綿陽市開元建設(shè)有限公司，工程負責人蒲遠高，項目經(jīng)理姚全波。
三、事故死亡人身份概況：
羅中英，女，漢族，1935年1月15日生，籍貫：利州區(qū)寶輪鎮(zhèn)寶興路99號，工作單位：寶輪煤礦。
四、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況：
(一)事故發(fā)生時間：20xx年3月24日 星期一，上午10:04左右。
(二)事故發(fā)生地點：廣旺礦區(qū)煤礦棚戶區(qū)改造工程寶輪煤礦躍進小區(qū)7#樓基坑臨原有車行道路邊。
(三)事故發(fā)生過程描述：由于7#樓基坑臨
原有車行道路邊，在基礎(chǔ)開挖時堆棄土方堵塞原有道路交通，20xx年3月24日上午綿陽市開元建設(shè)有限公司派由何先軍(機械駕駛員)駕駛50型裝載機挖土，上午10:04在施工作業(yè)時，由于裝載機斗未降落阻擋前方視線，在車前行時擦掛后當場碾壓致死正在機械前倒垃圾的當?shù)鼐用窳_中英(車輛碾壓致雙足、雙手、胸腹部傷害)。施工單位值班專職安全員王明在事故現(xiàn)場。
(四)事故處理過程：事故發(fā)生后，施工單位、建設(shè)單位、監(jiān)理單位認真積極安撫死者后事，通過保護現(xiàn)場、報警、上報建設(shè)行政主管部門(利州區(qū)建設(shè)局)及告知死者家屬等程序。大致情況如下：
1、寶輪派出所當場了解記錄案情后，將司機帶到派出所接受繼續(xù)調(diào)查。
2、施工單位派專人(蒲偉)看守事故現(xiàn)場并按當?shù)孛袼琢晳T對死者進行了必要程序(如：覆蓋尸體、放鞭炮、燒紙等)。
3、監(jiān)理單位、建設(shè)單位積極主動配合主管部門調(diào)查，責其施工單位端正態(tài)度積極確保死者后事。
4、得到上報電話后，建設(shè)局質(zhì)安站、利州區(qū)安辦、城建大隊、火化廠、地方政府等相繼到場指導事故后續(xù)工作。
安全事故調(diào)查報告 3
一、事故概況
事故發(fā)生單位：xx公司xx車間(或部門)
事故發(fā)生時間：20xx年xx月xx日星期x(：左右)
事故發(fā)生地點：xx車間崗位
起因物：
事故類別：
事故原因：
事故嚴重級別：
事故損失工作日總數(shù)：天
傷亡人員情況：
作業(yè)種類：
二、事故損失
總損失：xx萬元
(1)直經(jīng)濟損失(元)：xx萬元
①人員傷亡后所支出的費用：包括醫(yī)療費用(含護理費用)、喪葬費及撫恤費、補助及救濟費歇工工資等;
�、谏坪筇幚碣M用：包括處理事故的事務性費用、現(xiàn)場搶救性費用、清理現(xiàn)場費用、事故罰款償費用;
�、圬敭a(chǎn)損失價值：包括固定資產(chǎn)損失價值和流動資產(chǎn)損失價值。
(2)間接經(jīng)濟損失(萬元)：xx萬元
�、偻．a(chǎn)、減產(chǎn)損失的價值：
�、诠ぷ鲹p失價值：
�、墼磽p失價值：
�、苤卫憝h(huán)境污染的費用：
�、菅a充新員工的培訓費用：
�、奁渌麚p失費用：
三、事故簡要經(jīng)過
事故調(diào)查組必須查明事故發(fā)生的經(jīng)過，事故經(jīng)過應包括以下內(nèi)容：
(1)事故發(fā)生前，事故發(fā)生單位生產(chǎn)作業(yè)狀況;
(2)事故發(fā)生的具體時間、地點;
(3)事故現(xiàn)場狀況及事故現(xiàn)場保護情況;
(4)事故發(fā)生后采取的應急處置措施情況;
(5)事故的報告經(jīng)過;
(6)事故搶救及事故救援情況;
(7)事故的善后處理情況;
(8)其他與事故發(fā)生經(jīng)過有關(guān)的情況。
四、事故原因分析和事故性質(zhì)認定
(對事故發(fā)生進行詳細的原因分析，該部分為報告書核心部分)
(1)事故發(fā)生的直接原因
直接原因指直接導致事故發(fā)生的原因。它可分為三類：
�、傥锏牟话踩珷顟B(tài)。是指由于設(shè)備不良所引起的，也稱為物的不安全狀態(tài)。所謂物的不安全狀態(tài)是使事故能發(fā)生的不安全的物體條件或物質(zhì)條件。
�、诃h(huán)境原因。指由于環(huán)境不良所引起的。
�、廴说脑�。是指由人的不安全行為而引起的事故。所謂人的不安全行為是指違反安全規(guī)則和安全操作原則，使事故有可能或有機會發(fā)生的行為。
(2)事故發(fā)生的間接原因
間接原因指間接原因產(chǎn)生和存在的原因。包括技術(shù)、設(shè)計上的`原因和管理上的原因。間接原因主要有：
�、偌夹g(shù)的原因。包括：主要裝置、機械、建筑的設(shè)計，建筑物竣工后的檢查保養(yǎng)等技術(shù)方面不完善，機械裝備的布置，工廠地面、室內(nèi)照明以及通風、機械工具的設(shè)計和保養(yǎng)，危險場所的防護設(shè)備及警報設(shè)備，防護用具的維護和配備等所存在的技術(shù)缺陷。
�、诮逃脑�。包括：與安全有關(guān)的知識和經(jīng)驗不足，對作業(yè)過程中的危險性及其安全運行方法無知、輕視不理解、訓練不足，壞習慣及沒有經(jīng)驗等。
③身體的原因。包括：身體有缺陷或由于睡眠不足而疲勞、酩酊大醉等。
④精神的原因。包括怠慢、反抗、不滿等不良態(tài)度，焦燥、緊張、恐怖、不和等精神狀況，偏狹、固執(zhí)等性格缺陷。
�、莨芾碓�。包括：企業(yè)主要領(lǐng)導人對安全的責任心不強，作業(yè)標準不明確，缺乏檢查保養(yǎng)制度，勞動組織不合理等。
(3)事故發(fā)生的主要原因
綜合以上原因，事故調(diào)查組認為事故的性質(zhì)是一起事故
五、總結(jié)事故教訓
事故發(fā)生單位要認真總結(jié)事故的教訓，主要是在安全生產(chǎn)管理、安全生產(chǎn)投入、安全生產(chǎn)條件等方面存在那些薄弱環(huán)節(jié)、漏洞和隱患，要認真對照問題查找根源：
1、事故發(fā)生單位應該吸取的教訓;
2、事故單位主要負責人應該吸取的教訓;
3、事故單位有關(guān)主管人員和有關(guān)部門應該吸取的教訓;
4、從業(yè)人員應該吸取的教訓;
六、事故防范和整改措施
事故防范和整改措施是在事故調(diào)查分析的基礎(chǔ)上針對事故發(fā)生單位在安全生產(chǎn)方面的薄弱環(huán)節(jié)、漏洞、隱患等提出的。
七、事故責任認定和對責任者處理的意見
通過事故調(diào)查分析，對事故的性質(zhì)有明確結(jié)論。其中對認定為自然事故或非責任事故的可不追究事故責任人，對認定為責任事故的，要按照責任大小和承擔責任的不同分別認定下列事故責任者，確定事故主要責任者的原則是以事故的主要原因確定事故的主要責任者。
1、直接責任者：是指其行為與事故發(fā)生有直接因果關(guān)系的人員。如違章作業(yè)人員等。
2、主要責任者：是指對事故發(fā)生負有主要責任的人員。如違章指揮者等。
3、領(lǐng)導責任者：是指對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任的人員。如有關(guān)部門的主管人員。對責任事故者的處理意見包括行政處分、紀律處分或者追究民事責任。
直接責任者就是指其行為與事故發(fā)生有直接因果關(guān)系的人，行為表現(xiàn)為：
(1)違章指揮或違章作業(yè)、冒險作業(yè);
(2)違反安全生產(chǎn)責任制、違反勞動紀律、玩忽職守;
(3)擅自開動機器設(shè)備，擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設(shè)備、設(shè)施。
領(lǐng)導責任者就是指其行為對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任的人，行為表現(xiàn)為：
(1)沒有按規(guī)定對從業(yè)人員進行安全教育和技術(shù)培訓，或未經(jīng)特殊工種考試合格就上崗操作;
(2)缺乏安全技術(shù)操作規(guī)程或不健全;
(3)設(shè)備嚴重失修或超負荷運轉(zhuǎn);
(4)缺少或沒有安全措施及安全信號、安全標志、安全用具、個人防護用品缺乏或有缺陷;
(5)對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導錯誤的。
主要責任者是指在直接責任者和領(lǐng)導責任者中對事故發(fā)生負有主要責任的人。
八、其他附件
1、事故調(diào)查組成員單位主管領(lǐng)導及參與事故調(diào)查處理的主要人員簽字表。
2、事故調(diào)查技術(shù)鑒定報告等重要證據(jù)材料。
安全事故調(diào)查報告 4
一、職工信息
xxxx工程公司
受傷時間：20xx年11月28日
受傷地點：xxxx花園1#樓
受傷者基本情況：
姓名：xxxx
性別：男
出生時間：1963年07月23日
身份證號碼：xxxxxxxxxxx
籍貫：福建省石獅縣河山鎮(zhèn)落泉村2社10號
現(xiàn)住地址：xxxx縣六管區(qū)附近
崗位：砌磚工人
二、受傷過程
20xx年11月28日上午6:30點左右，我公司職工xxxx在xxxx花園1#樓上班時間在五樓下樓梯時不慎從樓梯上摔落，因xxxx本人強烈要求要到福州醫(yī)院治療，隨即送往福州市第二醫(yī)院治療，20xx年11月28日下午13:49分住院治療。初步診斷：L1椎體壓縮性骨折伴輕度滑脫，具體病情詳見住院病歷、診斷證明單等。
三、原因分析
事故發(fā)生后，施工現(xiàn)場項目部立即組織相關(guān)人員進行調(diào)查。分析原因體現(xiàn)出以下幾個因素：職工xxxx在下樓梯太急，加之本人的安全意識較底，所以照成了這次事故。
四、糾正預防
施工現(xiàn)場項目部的管理層召開了事故原因分析后，又立即組織召開了砌磚班及各班組相關(guān)人員的.安全會，教育在施工現(xiàn)場施工的人員要提高安全意識，遵守項目部的各項制度，做到“三不違”、“三不傷害”，必須認真吸取事故教訓，防止事故再次發(fā)生。通過此次會議，進一步加強了公司的管理工作，提高了員工的安全意識和素質(zhì)。
根據(jù)《工傷保險條例》規(guī)定，懇請貴局前往我單位調(diào)查認定該起事故是否為工事故。
安全事故調(diào)查報告 5
一、工程名稱：
xxxxxxxxxx
二、施工單位：
xxxxxxxxxxx一公司xxxxx項目部GRC專業(yè)分包
三、事故過程：
20xx年3月8日上午，在我項目工地4#樓外墻GRC班組電焊作業(yè)人員在進行施焊作業(yè)時，造成焊渣外濺，落至中間層外架，將外架隔離密目網(wǎng)引燃，造成兩張安全網(wǎng)報廢。
事故發(fā)生后，現(xiàn)場值巡工人及中間層施工工人均第一時間發(fā)現(xiàn)，并很快撲滅明火，同時將損壞的密目網(wǎng)及時進行了更換，防止了事故進一步擴大，消除了隱患。項目管理公司及監(jiān)理單位在事故發(fā)生后嚴格遵循安全事故處理
1.事故原因沒有查明不放過；
2.事故責任人沒有得到處理不放過；
3.事故整改措施沒有得到落實不放過；
4.相關(guān)的人員沒有得到教育不放過的“四不放過”的原則進行了相應處理。同時監(jiān)理單位也針對性下發(fā)了監(jiān)理通知單，要求總包單位對GRC班組進行處罰，無證焊工進行清退，并進行全員安全教育，提高防火意識。我公司項目工程部在周監(jiān)理例會中對相關(guān)責任單位進行了嚴肅批評，要求總包加大安全文明各項拋入，加大重視力度并引以為戒，杜絕此類事故的再次發(fā)生，否則將按“失職追責”原則對關(guān)聯(lián)責任單位進行處理。
四、事故類別及性質(zhì)：
根據(jù)現(xiàn)場勘查和取證，認定是一起一般火災安全責任事故。
五、事故發(fā)生原因：
根據(jù)現(xiàn)場分析，以及當天作業(yè)內(nèi)容推斷，是電焊作業(yè)焊渣外濺引起起火花為直接原因。施焊作業(yè)人員在臨邊作業(yè)時未設(shè)置防護板防止焊渣掉落，防護措施不到位是引起事故的直接原因。
六、對事故相關(guān)責任人的處理：
1、對電焊作業(yè)人員加強安全教育，提高安全意識，使其嚴格遵守施工現(xiàn)場安全規(guī)章制度和技術(shù)交底，按照正確的安全操作規(guī)程進行施工作業(yè)。
2、對GRC班組給予經(jīng)濟處罰1000元人民幣，對施焊作業(yè)人員進行了更換。
七、今后的防范和整改措施
1、加強工人崗前安全教育，特別是特種作業(yè)人員必須持證上崗。
2、在進行下一步作業(yè)前，先有針對性的對其作業(yè)人員進行現(xiàn)場安全技術(shù)交底。
3、加強現(xiàn)場安全巡查及監(jiān)督力度，嚴禁存在隱患作業(yè)。
�。�、施焊作業(yè)人員在臨邊作業(yè)時應設(shè)置防護板防止焊渣掉落。
八、安全事故分析
1、連續(xù)兩次事故的發(fā)生，xxxxxxx一公司項目部雖對GRC施工班組員工進行過進場的安全生產(chǎn)教育，但當天缺乏有效的`操作規(guī)程指導和安全檢查力度未跟上并及時發(fā)現(xiàn)處置，加之施焊作業(yè)人員防火保護意識淡薄是造成本次事故的主要原因。但總包單位在安全管理自身也存在缺陷，公司當天沒有對施工現(xiàn)場配備專人和專職焊接技術(shù)人員對施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)操作監(jiān)督和管理。
2、總包安全部對施工隊組人員沒有很好的進行安全知識宣傳教育，對施工現(xiàn)場的管理，跟班作業(yè)不到，落實不到，對安全生產(chǎn)技術(shù)措施以及巡查管理工作不到位；沒有理解和傳達公司安全生產(chǎn)管理的發(fā)展理念，作為質(zhì)檢部門沒有認真把“安全發(fā)展，預防第一”當首要任務來抓，沒有履行好作為一個質(zhì)檢安全員的工作態(tài)度及責任才導致事故的發(fā)生。
3、項目部：在現(xiàn)場管理技術(shù)人員對平時工作細節(jié)疏忽大意，對班組員工安全教育不到位，平時跟蹤落實工作力度不夠，沒有認真把平時預見發(fā)生的事情，苗頭處理在萌發(fā)狀態(tài)，根據(jù)施工現(xiàn)場的環(huán)境特點，在思想上高度重視施工安全生產(chǎn)管理制度。
4、班組長：作為施工隊班組長，缺乏安全生產(chǎn)教育，現(xiàn)場管理不到位，監(jiān)督班組施工人員安全生產(chǎn)意識力度不夠，安全意識淡薄，對一線員工安全管理教育落實不到位。
九、總結(jié)及要求
1、通過以上兩起同性質(zhì)事故連續(xù)的發(fā)生，暴露了管理者在工作中存在著安全生產(chǎn)思想麻痹，安全意識差，要求今后工作中，杜絕此類事件發(fā)生。
2、加強各職能部門的安全知識意識，必須加強對施工現(xiàn)場的巡查力度，同時發(fā)現(xiàn)安全隱患立即排除。
3、質(zhì)檢部門必須經(jīng)常組織員工安全教育學習，對施工安全生產(chǎn)操作規(guī)程對聯(lián)�；ケＷ晕曳婪兑庾R要講深講透，必須跟蹤管理。
4、各個項目負責人必須始終在工作現(xiàn)場認真履行監(jiān)護職責，當工作點分散，監(jiān)護有困難時，每個工作點要增設(shè)專責監(jiān)護人。
5、堅持以人為本，開展安全知識教育，尤其是加強工作負責人的安全職責教育，提高員工的安全意識和自我保護意識。
安全事故調(diào)查報告 6
一、工地安全事故發(fā)生經(jīng)過:
20xx年7月13日下午17時40分左右，在xx大廈施工現(xiàn)場，施工基礎(chǔ)樁混凝土澆灌時，由于中xxxxx罐車司機xx在未明確現(xiàn)場指揮的情況下，擅自倒車，在倒車時輕微擦傷xxx總公司所屬的工地工人xx頭部，雙方發(fā)生爭執(zhí)，經(jīng)現(xiàn)場監(jiān)理人員及甲方工程師及時制止，控制了事態(tài)進一步擴大。由于我們沒有意識到此次安全事故的嚴重性，沒有第一時間向貴局上報。事故發(fā)生后司機報交警處理，因事發(fā)現(xiàn)場在建筑工地，交警通過110轉(zhuǎn)報市安監(jiān)局。貴局接報后高度重視，x局長親赴現(xiàn)場了解情況及指導事故善后處理工作，并親自到醫(yī)院看望傷者，傷者經(jīng)xx醫(yī)院進行CT檢查及醫(yī)生診斷為輕微傷，傷者xx于當晚8點回到工地辦公室，并與司機xx在雙方自愿的情況下，當事人經(jīng)友好協(xié)商，已簽定和解《協(xié)議書》。
20xx年7月16日(周一)上午9時30分，貴局x局長助理就上述安全生產(chǎn)事故組織我們相關(guān)單位負責人及當事者于指揮部辦公室召開現(xiàn)場會議。從這次安全生產(chǎn)事故中，也反應出我們對安全生產(chǎn)沒有高度重視，工作中存在著許多不足之處，且本次安全生產(chǎn)事故未按規(guī)定及時上報經(jīng)貴局，施工現(xiàn)場用電亂接亂拉，施工現(xiàn)場管理混亂，現(xiàn)場存在著安全隱患，我們今后一定要吸取教訓，加強管理，把安全生產(chǎn)放在首位，責任到每一個崗位，并堅決按貴局下發(fā)的《強制性決定書》暫時停工整頓。
二、工地安全事故發(fā)生原因:
雖然司機xx麻痹大意是本次事故發(fā)生的直接原因:但這次事故發(fā)生不是偶然的，是由于下列原因造成的:
1、現(xiàn)場未嚴格落實安全生產(chǎn)責任制，專職安全員未采取嚴格控制車輛作業(yè);
2、現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境差，機械設(shè)備及臨時電線架設(shè)零亂;
3、現(xiàn)場文明施工差，臨時道路混亂;
4、現(xiàn)場管理人員對處理突發(fā)事件缺乏應急能力，重視不足。
三、工地安全事故處理結(jié)果:
1、工地全面停工整改，整改完畢并自檢合格后再申請復工;
2、責成事故責任人(司機xx)承擔傷者醫(yī)療費用;(已落實，附雙方和解《協(xié)議書》。
3、召開施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)會議，舉一反三，要從中吸取深刻教訓;已形成《會議紀要》。
4、對施工單位安全負責人及監(jiān)理單位負責人進行警告處分;
5、要求施工單位補充調(diào)整安全生產(chǎn)應急預案，并進行必要的演練。
四、防止類似事件發(fā)生的`采取措施:
1、當施工現(xiàn)場發(fā)生安全事故時，施工單位應按規(guī)定及時上報，并帶當事人到現(xiàn)場辦公室處理，如果發(fā)生爭執(zhí)及時制止，控制事態(tài)擴大，不因小事故而引發(fā)大問題。
2、發(fā)生事故后，各相關(guān)單位負責人必須第一時間趕到現(xiàn)場，及時控制事態(tài)發(fā)展，指揮搶救傷員，并視事故嚴重程度啟動應急救援預案，事發(fā)現(xiàn)場無法控制或可能造成嚴重后果的，必須打電話向有關(guān)部門求助，并報上級主管部門。
3、事故平息后，施工單位應按規(guī)定對生產(chǎn)安全事故進行調(diào)查分析，制定防范措施，對應急預案的整個過程進行評審、分析和總結(jié)，找出預案中存在的不足，并進行評審及修訂，使以后的應急預案更加完善，遇到緊急情況能處理及時。
4、在今后的工作中，項目部要認真學習和執(zhí)行有關(guān)的安全生產(chǎn)管理文件，加強安全生產(chǎn)管理工作，保證生產(chǎn)安全事故應急救援預案的可靠性，有效預防、及時控制和消除各類不安全因素。
5、當新員工進場時，項目部應及時組織進行以國家安全法律法規(guī)、企業(yè)安全制度、施工現(xiàn)場安全管理規(guī)定及各工種安全技術(shù)操作規(guī)程為主要內(nèi)容的三級安全教育培訓和考核。
6、對于外來人員及車輛進入工地，要求門衛(wèi)進行檢查登記，由項目部統(tǒng)一指揮管理。
7、嚴格執(zhí)行國家、省、市安監(jiān)局及住建部對工地現(xiàn)場安全文明施工及安全和生產(chǎn)的規(guī)定和要求，對違反者要有完善的處罰措施。
安全事故調(diào)查報告 7
近日，《哈爾濱市食品安全事故應急預案》出臺。根據(jù)《預案》要求，哈市將加強食品安全日常監(jiān)測工作，建立健全重大食品安全信息數(shù)據(jù)庫，及時分析對公眾健康的危害程度、可能的發(fā)展趨勢，及時做出預警，按照事故級別啟動應急預案，發(fā)生事故需在1小時內(nèi)初次報告。
A 按照事故級別啟動應急預案
《預案》按食品安全事故性質(zhì)、危害程度和涉及范圍，分為特別重大食品安全事故（Ⅰ級）、重大食品安全事故（Ⅱ級）、較大食品安全事故（Ⅲ級）和一般食品安全事故（Ⅳ級）4個級別。
接到食品安全事故報告后，各區(qū)、縣（市）食品藥品監(jiān)管（市場監(jiān)管）部門應按照事故等級啟動食品安全應急預案。了解情況后，分別向本級政府和上級食品藥品監(jiān)管局報告。轄區(qū)市場監(jiān)管部門應立即會同同級衛(wèi)生計生部門，按照《食品安全法》規(guī)定和各自職責分工進行調(diào)查處理。較大食品安全事故，由食品藥品監(jiān)管局向市政府提出啟動Ⅲ級響應的建議，經(jīng)市政府批準后，成立哈爾濱市食品安全事故應急處置指揮部（以下簡稱指揮部），統(tǒng)一領(lǐng)導和指揮事故應急處置工作；一般食品安全事故，由事故所在區(qū)、縣（市）政府組織成立相應的應急處置指揮機構(gòu)，統(tǒng)一組織開展本行政區(qū)域事故應急處置工作。
B 加強食品安全日常監(jiān)測預警
食品安全監(jiān)管部門應按照各自職責，加強對重點品種、重點環(huán)節(jié)、重點場所、重大節(jié)日、國家重大活動期間的監(jiān)管工作。尤其是高風險食品種植、養(yǎng)殖、生產(chǎn)、加工、包裝、貯藏、經(jīng)營、消費等環(huán)節(jié)的食品安全日常監(jiān)測，及時分析監(jiān)測結(jié)果。同時，依托國家及省食品安全風險監(jiān)測網(wǎng)，開展全市食品安全風險監(jiān)測工作，對食品安全狀況進行全面、系統(tǒng)、科學的監(jiān)測、分析，及時發(fā)現(xiàn)食品安全隱患，為政府決策提供科學依據(jù)。
相關(guān)部門應按照各自職責，對監(jiān)測數(shù)據(jù)、食品安全信息進行匯總、評估，建立健全重大食品安全信息數(shù)據(jù)庫，及時分析對公眾健康的'危害程度、可能的發(fā)展趨勢，及時做出預警。
C 處理結(jié)束10日內(nèi)作出總結(jié)報告
《預案》要求，事故發(fā)生地人民政府或有關(guān)部門應在初步核實食品安全事故后1小時內(nèi)作出初次報告；根據(jù)事故處理進程或者上級要求隨時作出階段報告；在事故處理結(jié)束后10日內(nèi)作出總結(jié)報告。其中初次報告應盡可能報告事故發(fā)生的時間、地點、單位、危害程度、死亡人數(shù)、事故報告單位及報告時間、報告單位聯(lián)系人員及聯(lián)系方式、事故發(fā)生原因的初步判斷、事故發(fā)生后采取的措施及事故控制情況等，如有可能應報告事故的簡要經(jīng)過。
在食品安全事故處置過程中，要遵循事故發(fā)生發(fā)展的客觀規(guī)律，結(jié)合實際情況和防控工作需要，根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整應急響應級別，直至響應終止。
安全事故調(diào)查報告 8
20xx年度共發(fā)生各類安全生產(chǎn)事故共計14起，2例工人在宿舍內(nèi)因突發(fā)疾病死亡事故。安全生產(chǎn)事故造成14人不同程度受傷，其中11人重傷，3人輕傷，1例外架倒塌事故（無人員傷亡），直接經(jīng)濟損失1066549元。從事故類別來看，8起高處墜落事故，3起物體打擊事故，1起起重事故，1起車輛傷害事故，1起架體倒塌事故。
上述事故類別中，高處墜落事故中造成7人重傷，1人輕傷；物體打擊事故造成2人重傷，1人輕傷；起重事故造成1人輕傷；車輛傷害造成2人重傷。從事故統(tǒng)計來看，高處墜落為各類事故之首，造成的傷害人數(shù)累計也最多，其次是物體打擊和起重傷害事故。
建筑工地五大傷害事故中，高處墜落事故一直居高不下。高處墜落造成傷害的原因無非有如下幾點：
1、從腳手架或垂直運輸設(shè)施墜落（重傷2人）
2、從洞口、樓梯口、電梯口、天井口和坑口墜落（重傷1人）
3、從樓面、屋頂、高臺邊緣墜落（重傷1人）
4、從施工安裝中的工程結(jié)構(gòu)上墜落（重傷1人）
5、從機械設(shè)備上墜落（0人）
6、其它因滑跌、踩空、拖帶、碰撞、翹翻、失衡等引起的墜落（重傷3人，）其次的物體打擊事故中：
1、物體打擊空中落物、崩塊和滾動物體的砸傷（重傷1人）
2、觸及固定或運動中的硬物、反彈物的碰傷、撞傷（重傷0人、輕傷0人）
3、器具、硬物的擊傷（重傷1人，輕傷1人）
4、碎屑、破片的飛濺傷害
5、車輛傷害造成2人重傷，起重傷害造成1人輕傷。
20xx年高處墜落事故為6起，造成的人員傷亡為8人，20xx年度為8起，造成8人不同程度受傷（其中重傷7人，輕傷1人）。從數(shù)字上面看，高處墜落事故并沒有得到很好的控制，較20xx年（22起）相比，雖然總體事故率有所下降，但是從事故類別來看，高處墜落事故始終站各類事故之首，發(fā)生部位相對也較為分散，這說明項目在注重各類易發(fā)高處墜落部位（如各類臨邊洞口）的防護后，相對其他易發(fā)部位也存在管理薄落的現(xiàn)象。比如各類臨時通道不規(guī)范搭設(shè)造成的墜落和臨時登高設(shè)施的踩空、滑落現(xiàn)象。
在項目檢查過程中發(fā)現(xiàn)，項目在各類登高臨時設(shè)施的使用方面較不規(guī)范，使用的人字梯用木板拼制，中間無拉繩或拉繩使用不規(guī)范。這樣的登高用具，在人員登高時稍一用力，極易造成踩空滑落或人字梯斷裂現(xiàn)象。還有就是綁扎鋼筋時，用木板穿在下面的鋼筋空隙里面，直接踩在木板上面綁扎上面的鋼筋，周邊無任何防護措施。大多數(shù)項目在臨邊洞口的防護上，基本都能夠按照定型化、工具化的`設(shè)施設(shè)備進行安全防護，但是個別小型洞口，臨時搭設(shè)的通道方面的防護還有不到位的情況。發(fā)生的幾起事故，也正是工人在這些部位走動，造成了墜落傷害事故。這些部位的安全隱患，在20xx年度的安全檢查中，尤其應引起重視。規(guī)范各類臨時通道搭設(shè)，現(xiàn)場各類中小型洞口和隱蔽部位的臨邊防護，都應該督促現(xiàn)場安全員加強安全管理。
還有就是起重傷害事故，個別項目部還存在使用不符合要求的無證人員在現(xiàn)場進行起重指揮作業(yè)，對此現(xiàn)象，公司已發(fā)文各項目部，在檢查過程中如再發(fā)現(xiàn)類似現(xiàn)象，將嚴格按照文件執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)一起處理一起，絕不姑息。從源頭上減少安全生產(chǎn)隱患，從而減少事故的發(fā)生。
20xx年度2起因疾病死亡事故中，1起為無法預料的心臟病猝死，另外一起為工地超齡人員心臟病突發(fā)經(jīng)搶救無效死亡事故，兩起事故賠付金額為320000元，占事故總費用的30%。雖然公司明令禁止超齡人員進場施工，但是項目安全管理方面還是未引起重視，造成該起事故的發(fā)生。項目安全員反映說，有時候為了趕工期，分包班組會突擊從外面調(diào)人進場，并未在安全部門備案，造成安全部門難以對這部分人員進行有效掌控。對于這方面的管理，安全部每到一個項目，都會督促項目加強人員備案登記制度，即使工期緊張，人員登記備案也不應疏忽，應從源頭上對進場人員進行有效掌控。在今后的檢查中，安全部將采取對現(xiàn)場人員抽查，然后在實名制名單里面核實，對嚴重違反備案登記的項目，嚴厲懲處，并予以公示。爭取在短期內(nèi)，有一個好的改觀。
安全管理是項目施工過程中貫穿始終的一項工作，目前公司承攬項目多，分布地域廣，在建的21個項目中，因其施工特點不同，承包模式不同，所以各項目的安全管理方法也有所不同。但是從事故產(chǎn)生的根本原理中，造成事故的原因卻基本相同。人為的不安全因素，個人安全意識，永遠是事故產(chǎn)生的首要因素。所以，在以后的安全管理工作中，加強人員安全意識宣傳教育，強化專職安全管理人員教育培訓，大力推行各類定型化、工具化的安全設(shè)施設(shè)備，是安全管理中的工作重點。公司加強項目施工現(xiàn)場巡查力度，加強隱患排查整改措施力度，是項目減少安全生產(chǎn)隱患的有力保障。為保證各類隱患的有效整改，從制度上嚴格執(zhí)行對項目的獎懲管理措施，形成一種有效地的約束力。
安全管理，預防為主；防微杜漸，警鐘常鳴！
安全事故調(diào)查報告 9
一、工程名稱：
二、施工單位：
三、事故過程：
20xx年3月29日上午9時20分，慶陽銀隴嘉苑商住小區(qū)工地11#樓第7層電焊作業(yè)人員在進行電渣壓力焊時，造成焊渣外濺，落至第二層西南角外架，引起外架隔離防護板燃燒，造成兩片毛竹片、一張安全網(wǎng)燒毀。
事故發(fā)生后，項目部管理人員在葉經(jīng)理組織帶領(lǐng)下，第一時間趕往事故現(xiàn)場，使用干粉滅火器、消防水等成功將火撲滅，消除隱患。
四、事故類別及性質(zhì)：
根據(jù)現(xiàn)場勘查和取證，認定是一起一般火災安全責任事故。
五、事故發(fā)生原因：
根據(jù)現(xiàn)場分析，以及當天作業(yè)內(nèi)容推斷，是電渣壓力焊作業(yè)焊渣外濺引起起火為直接原因。壓力焊作業(yè)人員在臨邊作業(yè)時未設(shè)置防護板防止焊渣掉落，防護措施不到位。其次由于當時風力較大是起火的`間接原因。
六、對事故相關(guān)責任人的處理：
1、對電焊作業(yè)人員加強安全教育，提高安全意識，使其嚴格遵守施工現(xiàn)場安全規(guī)章制度和技術(shù)交底，按照正確的安全操作規(guī)程進行施工作業(yè)。
2、對壓力焊班組給予經(jīng)濟處罰800元人民幣。
七、今后的防范和整改措施
1、加強工人崗前安全教育，特別是特種作業(yè)人員必須持證上崗。
2，、在進行下一步作業(yè)前，先有針對性的對其作業(yè)人員進行現(xiàn)場安全技術(shù)交底。
3、加強現(xiàn)場安全巡查及監(jiān)督力度，嚴禁存在隱患作業(yè)。
安全事故調(diào)查報告 10
摘要：20xx年11月15日下午3時20分許，由中國中鐵股份有限公司施工的杭州地鐵一號線蕭山湘湖站工地發(fā)生坍塌事故。事故造成約10人死亡，13人失蹤，20余人受傷。事故造成了約4962萬元的經(jīng)濟損失。經(jīng)過調(diào)查分析，引起這次地鐵施工事故的直接原因是施工過程不規(guī)范，現(xiàn)場施工人員嚴重缺乏相關(guān)工作經(jīng)驗和理論儲備，以及業(yè)主和相關(guān)工程負責人對縮短工期的操之過急。此外，此項工程還出現(xiàn)了層層轉(zhuǎn)包的違規(guī)行為。安全教育的欠缺和施工方法的不規(guī)范等多方面原因鑄成了這起慘痛的坍塌事故。
關(guān)鍵字：土體坍塌，違規(guī)操作，不合法轉(zhuǎn)包
一、事故背景
(一)工程概況
1.事故項目名稱：杭州鐵路一號線建設(shè)工程
2.項目內(nèi)容：建設(shè)中的杭州地鐵1號線項目，線路總長48公里，共30個站點，項目工程總投資220億元。其中投資約為82億元的機電設(shè)備項目，由杭州市地鐵集團和香港鐵路有限公司聯(lián)合成立的特許經(jīng)營公司出資、建設(shè)并獲得25年的特許營運權(quán)。
3.鐵路概況：車站為地下三層上下重疊的島式站臺結(jié)構(gòu)，車站長161.75米，寬36.6米，深約27米，呈矩形狀。最上面層是站廳層，中間層是設(shè)備層，下面則是站臺層。
(二)項目投資主體，參加各方基本情況及工作關(guān)系
1.建設(shè)單位：杭州市地鐵集團有限責任公司是杭州市政府直屬企業(yè)，負責杭州市軌道交通工程的建設(shè)、營運與管理及其他相關(guān)的多種經(jīng)營服務。杭州地鐵運營分公司于20xx年8月成立，為杭州市地鐵集團下屬單位，主要負責杭州市軌道交通地鐵運營與管理。
2.總承包單位：北京城建設(shè)計研究總院有限責任公司，是國內(nèi)第一家城市軌道交通勘察設(shè)計總體、總承包單位。
3.分包單位：
�。�1）施工單位：中鐵四局集團第六工程有限公司，以土木工程施工為主導產(chǎn)業(yè)，主要經(jīng)營范圍，涉及鐵路、公路、機場跑道、各類橋梁、隧道、市政公用工程、工業(yè)與民用建筑、高層建筑、給排水及建筑安裝工程、城市軌道交通工程，以及鐵路、公路橋梁預制構(gòu)件生產(chǎn)、制造、安裝和銷售，其他混凝土預制構(gòu)件銷售，施工機械租賃、維修及混凝土加工銷售等。
（2）設(shè)計單位：持有工程總承包、建筑工程、市政公用工程、工程造價、工程咨詢、建筑智能化、境外工程承包、工程監(jiān)理、測繪、勘察綜合類等多項甲級證書
4.監(jiān)理公司：上海同濟工程項目管理咨詢有限公司，是同濟大學對外服務的大型監(jiān)理咨詢和項目管理企業(yè)，工程領(lǐng)域涉及工程招投標、工程監(jiān)理、造價控制、項目管理等。擁有房屋建筑、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、電力、通訊等十多項專項監(jiān)理甲級資質(zhì)。
5.監(jiān)管部主管部門：國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局
6.項目投資主體與參建各方關(guān)系示意圖
二、事故發(fā)生過程
20xx年11月15日下午3時20分許，由中國中鐵股份有限公司施工的杭州地鐵一號線蕭山湘湖站工地發(fā)生坍塌事故。一場猝不及防的災難使杭州成為全國的視線焦點，路面坍塌的長度75米，并下陷15米，正在路面行駛的11輛車陷入深坑。一個長達100米、寬約50米的深坑被瞬間撕開，現(xiàn)場路基下陷6米。來自施工現(xiàn)場東側(cè)河溝以及斷裂的地下自來水管、排污管的污水淤泥傾瀉而下，淹沒了很多失蹤人員。
事故發(fā)生后省市區(qū)各相關(guān)單位全力展開救援工作，省市公安消防武警調(diào)集近千人第一時間趕到現(xiàn)場開展搶救傷員，排除隱情和維護現(xiàn)場秩序工作，切斷電力、自來水，為現(xiàn)場搶險創(chuàng)造條件，地鐵集團組織100多名技術(shù)人員進行搶險查漏落實現(xiàn)場的安全措施。事故調(diào)查組由浙江省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、浙江省建設(shè)廳和杭州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、市建委以及市監(jiān)察、公安等部門組成，經(jīng)過考察研究，認定了事故情況和責任。 此外，各機構(gòu)協(xié)調(diào)配合，完成了以下相關(guān)任務的分配：事發(fā)地點的排水和維持秩序、查漏工作，由蕭山區(qū)負責，公安消防配合；被困施工點人員的搶救工作，以公安消防為主，施工單位配合，施工人員家屬的穩(wěn)定工作由地鐵集團和施工單位負責；組織傷員的搶救工作，由市衛(wèi)生局和蕭山區(qū)負責；組織專門力量，對事故原因進行徹底細查，對事故責任人依法嚴處；并且吸取教訓、舉一反三，嚴防此類惡性事故再次發(fā)生。
三、事故分析
(一)直接原因
1.操作原則不規(guī)范
一、基坑的開挖必須分層、分段，且開挖時間不宜過長，每次分層開挖控制在3米，分段開挖保證在15―20米；二、基坑必須先支撐后開挖，并把握好支撐的細節(jié)，基坑的變形要求在受控的狀態(tài)；三、注意在雨天環(huán)境下基坑的及時排水，在完工后，要立即加固混凝土，確�；硬蛔冃巍Ｔ谑鹿实攸c那種松軟的土質(zhì)，挖的太深太快，是事故發(fā)生的原因之一。在編號為010107―SJ的湘湖站施工設(shè)計書中可以看到，塌陷的該段工程在設(shè)計圖中被分成了38段施工段。每段由8米、9米到7.8米不等�，F(xiàn)場土質(zhì)含水量較高，這樣的地質(zhì)，不僅要基坑內(nèi)降水保證土質(zhì)干燥，基坑外也要降水，使得內(nèi)外壓力差盡量減小。然而就事故現(xiàn)場，施工部門并沒有做坑外降水。
2.施工過程中業(yè)主方過于求快
由內(nèi)部文件顯示，杭州市地鐵集團有限責任公司委托上海中鑫建設(shè)咨詢有限公司代為招標的“杭州地鐵1號線湘湖站/湘湖站~濱康路站(19號盾構(gòu))”工程，中標時間為20xx年7月24日、編號為20xx-010-07的合同中標金額為30621.4188萬元。而此次塌陷的湘湖站，編號則為20xx-010-07-01，原施工計劃在20xx年12月完成。
雖然杭州地鐵已提前開工，但在具體站點的施工上，工期仍在一再加速。20xx年初，位于錢江新城的杭州地鐵1號線市民中心站成型，這個站點的'建設(shè)時間從常規(guī)的兩年左右壓縮至13個月，整整提前了11個月。
3.對施工人員的安全技術(shù)培訓流于形式，甚至不培訓就上崗
對施工人員進行上崗培訓幾乎只有“戴安全帽”。就在杭州地鐵出事前的11月12日，深圳地鐵一號線項目經(jīng)理部還組織過年輕的技術(shù)人員進行學習。而學習的內(nèi)容，竟是本應熟練掌握的中鐵四局《施工技術(shù)管理辦法》。
4.“項目部管理”成了轉(zhuǎn)包
中鐵四局一公司當時采取項目部的方式管理，后將中標工程分割成若干段，以“綜合包干單價制”的方式分包給借用正規(guī)公司牌照的大包工頭。而大包工頭則將自己的勞務二次發(fā)包給了若干個小包工頭。小包工頭們則在開工前臨時雇用毫無經(jīng)驗、剛剛從農(nóng)田洗腳上岸的農(nóng)民工。中鐵內(nèi)部的一位知情人士承認。大致的程序是，公司組建項目部，由少數(shù)資深工程師帶年輕技術(shù)人員進行現(xiàn)場指導，再發(fā)包給小工頭負責具體施工。
5.地鐵路線多次改動
地鐵本來是越直越好，盡量取直。但出于對地鐵經(jīng)濟的憧憬，杭州地鐵一開始，就被各方的商業(yè)利益所影響，對路線進行了多次的改動。
(二)間接原因
1.施工技術(shù)問題
施工過程中違規(guī)操作、冒險作業(yè)，施工過程中基坑嚴重超挖，支撐體系存在嚴重缺陷，鋼管支撐架設(shè)不及時，墊層未及時澆筑，加之基坑監(jiān)測失效，未采取有效補救措施，造成基坑周邊地面塌陷
2.土地太軟造成土地滑移
土質(zhì)太軟造成的土地滑移是此次事故的直接原因。土質(zhì)流失性強、來往車流量大、雨水浸泡等原因造成了基坑內(nèi)外壓差較大，當內(nèi)外壓差積累到一定程度時，土體移動就不可避免。如果在施工過程中能根據(jù)土質(zhì)條件的變化靈活應變，遵循動態(tài)設(shè)計、動態(tài)施工的原則，是不會出問題的。
(三)事故性質(zhì)
根據(jù)對事故原因分析，依據(jù)建筑法等相關(guān)法律，本事故是典型的責任事故。
四、事故處理
(一)主要責任人：給予杭州地鐵集團有限公司董事長、法定代表人丁狄剛、杭州地鐵集團有限公司總經(jīng)理邵劍明行政記過處分；給予杭州地鐵集團有限公司副總經(jīng)理朱春雷、杭州地鐵集團有限公司工程部部長李輝煌行政記大過處分；給予杭州市建委副主任裘新谷行政警告處分。
(二)次要責任人：中鐵四局集團董事長、法定代表人張河川，中鐵四局集團總經(jīng)理許寶成，中鐵四局集團第六工程有限公司董事長、法定代表人焦杰，中鐵四局集團第六工程有限公司總經(jīng)理王衛(wèi)，中鐵四局集團第六工程有限公司總工程師姚松柏，安徽中鐵四局設(shè)計研究院院長張文祿，分別給予行政警告、行政記過、行政記大過、行政撤職等處分。
�。ㄈ┦芎θ耍簩κ鹿始覍俸褪芎θ诉M行安撫和經(jīng)濟等賠償，并對所有在職人員進行安全再教育，確實落實安全工作。
（四）承包人：按照相關(guān)法律法規(guī)和建筑規(guī)范對承包人所做的各種違規(guī)行為進行處罰和賠償。
同時承包人、建設(shè)方、監(jiān)理單位以及當?shù)亟ㄔO(shè)部門也應結(jié)合事故調(diào)查和分析作出相應整頓和反思。具體整頓和措施可如下：
1.堅決防止和糾正麻痹松懈思想，切實加強對安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導
各地、各部門、各單位要從落實科學發(fā)展觀和構(gòu)建社會主義和諧社會的高度，充分認識安全生產(chǎn)的極端重要性，始終堅持和推進安全發(fā)展的理念不動搖，進一步認清當前安全生產(chǎn)工作的嚴峻形勢，切實加強對安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導，堅決克服麻痹松懈思想和僥幸心理，從事故中吸取教訓，用事故教訓推動工作，針對安全生產(chǎn)工作存在的薄弱環(huán)節(jié)和突出問題，制定有針對性的有效措施，嚴防各類事故發(fā)生，確保全省安全生產(chǎn)形勢持續(xù)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。全體施工人員都應時刻牢記：可能發(fā)生的事情就一定會發(fā)生，必須將安全放在第一位，牢記于心！
2.開展建筑、建設(shè)工程安全大檢查，全面排查安全隱患
各級建設(shè)行政主管部門要立即部署在建施工、監(jiān)理企業(yè)開展一次安全生產(chǎn)大檢查。檢查的重點是：大型公共建筑、高層住宅工程，以及大跨度、深基礎(chǔ)、高支模架、高層腳手架、大型起重機械等技術(shù)新、施工難度大、工藝要求高的分部。
安全事故調(diào)查報告 11
在黑龍江省建筑工程公司文化產(chǎn)業(yè)園二期項目部在建設(shè)過程中，我單位職工李德輝于20xx年06月29日C14#與C22#基坑內(nèi)吊運鋼筋時不慎被鋼筋砸傷，緊急送往醫(yī)大四院江北分院救治，于20xx年07月03日搶救無效死亡。由公司人事部組織專人對事故進行調(diào)查，現(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：
一、事故發(fā)生單位概況
事故發(fā)生單位是黑龍江省建筑工程公司，位于哈爾濱市松北區(qū)，是集體所有制經(jīng)營形式。
二、事故發(fā)生經(jīng)過
我單位職工李德輝于20xx年06月29日在文化產(chǎn)業(yè)園二期C14#與C22#基坑內(nèi)吊運鋼筋時不慎被鋼筋砸傷。
三、事故的應急救援和善后處理
1、事故發(fā)生后我單位立即撥打120急救電話，在救護車未到現(xiàn)場過程中工地車輛將傷者送至李緊急送往醫(yī)大四院救治，在運送傷者途中及搶救過程中公司總經(jīng)理親自多次到醫(yī)院探望并多次表示不惜一切代價搶救傷者，但傷者于20xx年07月03日搶救無效死亡。
2、善后處理。事故發(fā)生后，由公司領(lǐng)導召開公司內(nèi)部所有在建項目安全協(xié)調(diào)會，對傷者及家屬進行妥善安置。
四、事故傷亡人數(shù)及初步估計的直接經(jīng)濟損失
該事故中死亡一人。
五、事故發(fā)生的'原因
1.事故直接原因：李德輝違規(guī)操作，私自掛吊鉤，安全意識薄弱。
2.事故間接原因：現(xiàn)場管理人員監(jiān)管力度較弱，無現(xiàn)場專職監(jiān)管人員。
六、事故的性質(zhì)
經(jīng)公司人事部調(diào)查及分析認定，該事故是違規(guī)操作、管理不善造成安全責任事故。
七、事故責任劃分
1、事故直接責任：李x及其配合隊友
李x及其配合隊友在吊裝鋼筋過程中，違反操作規(guī)程，未能正確掛好吊鉤，是發(fā)生事故的直接原因，應當承擔事故發(fā)生的直接責任。
2、事故主要責任人：公司現(xiàn)場負責人
公司現(xiàn)場負責人，沒有履行好在建項目安全管理職責，進行安全教育，加強工人安全意識，造成人員死亡，屬于失職。現(xiàn)場負責人應承擔事故主要責任。
八、整改措施
為了從事故中汲取教訓，提高防范能力，強化現(xiàn)場安全管理，防止同類事故再次發(fā)生。通過對事故的原因調(diào)查、現(xiàn)場了解分析，制定了以下防范整改措施：
安全處立即組織召開了各班組相關(guān)人員的安全會，加強本公司安全生產(chǎn)管理工作，加強對全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識和安全知識水平，遵守公司的各項制度，明確責任，做到“三不違”、“三不傷害”、“塔吊十不吊”。
通過此次事故我們認真吸取教訓，舉一反三，在全公司范圍開展一次查思想、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動，防止種類事故再次發(fā)生。提高各級人員安全生產(chǎn)及安全法規(guī)意識，完善各項制度和措施，防止種類事故發(fā)生。
安全事故調(diào)查報告 12
20xx年7月11日，九州建筑公司第一項目部在建設(shè)過程中，因上架工人違規(guī)操作造成1人受傷。由公司人事部組織專人對事故進行調(diào)查，現(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：
一、事故發(fā)生單位概況
事故發(fā)生單位是九州建筑公司，位于南京市鼓樓區(qū)徐州路，是私有制生產(chǎn)經(jīng)營形式，規(guī)模150到200人。
二、事故發(fā)生經(jīng)過
20xx年7月11日下午4：50，第一項目部工人在地下室一層北區(qū)作業(yè)，因作業(yè)需要，在移動腳手架的過程中，因工人違規(guī)操作且腳手架下部建渣堆積，造成腳手架重心不穩(wěn)，發(fā)生腳手架倒塌事故，致使工人李大三手臂挫傷。
三、事故的應急救援和善后處理
1、事故發(fā)生后，第一項目部門經(jīng)理第一時間趕到現(xiàn)場，并將受傷工人送至醫(yī)院急救，同時對事故發(fā)生經(jīng)過進行了解，并及時向公司領(lǐng)導、人事部進行報告，并等待進一步的指示。
2、善后處理。事故發(fā)生后，由公司領(lǐng)導主持召開公司內(nèi)部所有在建項目安全協(xié)調(diào)會，對受傷工人安置工作進行落實。對今后在建項目安全管理工作進行如下安排：
（1）在建項目每周必須進行至少一次班前教育，加強工人安全意識。
�。�2）在建項目至少配備一名安全員進行現(xiàn)場巡視。
�。�3）工人進行有較大危險源的施工作業(yè)時，必須有專人進行旁站安全管理。
�。�4）各在建項目需進一步加強獎懲制度的管理力度。
�。�5）對發(fā)生事故的項目，項目經(jīng)理必須做出書面檢討。
四、事故傷亡人數(shù)及初步估計的直接經(jīng)濟損失
該事故中一個工人李大三手臂挫傷，并沒有人員的死亡。
初步估計這次的事故的直接經(jīng)濟損失為3000元.。
五、事故發(fā)生的原因
1、事故的直接原因：工人違規(guī)操作，未按照安全操作規(guī)程進行作業(yè)，工人安全意識較薄弱。
2、事故的間接原因：現(xiàn)場管理人員監(jiān)管力度較弱，工人安全教育不到位，無現(xiàn)場專職安全監(jiān)管人員。
六、事故的'性質(zhì)
經(jīng)公司人事部調(diào)查及分析認定，該是事故是違規(guī)操作、管理不善造成的安全責任事故。
七、事故責任劃分
1、事故直接責任人——李大三及其配合工友
李大三及其配合工友在移動腳手架作業(yè)時，違反安全操作規(guī)程，不按要求移動腳手架，是發(fā)生事故的直接原因，應承擔事故發(fā)生的直接責任。
2、事故主要責任人——公司現(xiàn)場負責人
公司現(xiàn)場負責人，沒有履行好在建項目安全管理職責，進行安全教育，加強工人安全意識，造成人員受傷，屬失職。公司現(xiàn)場負責人應承擔事故的主要責任。
八、整改措施
該事故發(fā)生后，公司內(nèi)部高度重視，舉一反三，認真汲取事故教訓，在公司所有在建工程安全生產(chǎn)進行專項整治，做到防微杜漸，以避免類似事故再次發(fā)生。
安全事故調(diào)查報告 13
作為建筑施工企業(yè)，多樣的電氣機械設(shè)施，多工種交叉作業(yè)，高空作業(yè)以及復雜的現(xiàn)場條件，形成了建筑業(yè)安全隱患和安全事故發(fā)生率較高的行業(yè)特點。雖然國家各級主管部門對該行業(yè)的安全生產(chǎn)管理工作作出了明確細致的規(guī)定，企業(yè)也制定了各種各樣的規(guī)章制度和安全責任制，但是安全隱患和安全事故仍屢禁不止。公司安全管理部經(jīng)過對今年在建工程的安全管理工作的調(diào)查研究，認為從業(yè)人員的綜合素質(zhì)是建筑施工行業(yè)搞好安全管理工作的基礎(chǔ)。
高度的責任心和敬業(yè)精神，是建筑施工行業(yè)從業(yè)人員的基本要求。每一項工作，都要人去完成，隨著機械化程度的不斷提高，各種先進機械設(shè)備的利用，使人們的勞動強度逐漸降低，但對從業(yè)人員的責任心的要求卻越來越高，尤其是建筑施工行業(yè)，各級管理人員和操作人員分工明確，各負其責，如果一個人的責任心不強，就有可能導致一連串嚴重的后果，甚至釀成大禍。所以說，高度的責任心是建筑施工行業(yè)從業(yè)人員的基本要求。
良好的個人素質(zhì)，是安全生產(chǎn)的必備條件。建筑施工行業(yè)的特點是施工場所多變、人員的流動性強、作業(yè)條件復雜。每次項目中標后，都要根據(jù)項目的具體特點，組建項目部，選擇項目部管理人員和施工隊伍。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本公司在建項目的管理人員大部分都經(jīng)過專業(yè)培訓和施工現(xiàn)場的鍛煉，具備了一定的管理經(jīng)驗和相應的上崗資格，熟悉施工工作的程序和各種規(guī)范、安全措施，是項目安全管理的`中堅力量；但是選擇的施工隊伍人員素質(zhì)參差不齊，相當一部分人員為農(nóng)村青年，文化程度不高，安全意識淡薄，未經(jīng)過專業(yè)培訓，缺乏必要的安全生產(chǎn)知識和安全防范技能。如何提高這一部分人員的綜合素質(zhì)，是保證項目安全生產(chǎn)的關(guān)鍵。
做好施工協(xié)調(diào)工作，是安全生產(chǎn)的重要環(huán)節(jié)。建筑行業(yè)，各工種既要明確分工，又必須相互合作，這樣才能保證各項安全措施的有效落實，形成安全生產(chǎn)的良好局面。各工種、各工序之間必須保持良好的合作關(guān)系，互為創(chuàng)造安全穩(wěn)定的生產(chǎn)環(huán)境，做到不傷害別人的同時，也得到了不被別人傷害的回報，這樣就使得各項安全措施能夠得到有效的、徹底的落實，各種安全措施能夠持久有效地起到應有的保護作用。
積極參與安全隱患的整改工作，是安全管理工作逐步提高的重要方法。在建筑施工中，由于多工種配合，交叉作業(yè)，難免要產(chǎn)生一些安全隱患，如不及時進行處理，就有可能釀成事故。但僅憑幾個安全管理人員，要及時發(fā)現(xiàn)并妥善處理這些隨時隨地都可能出現(xiàn)的安全隱患，無疑是不現(xiàn)實的，也是不可能的。如果每一個從業(yè)人員都能及時識別安全隱患，并立即采取積極有效的措施，如通知安全員、采取整改措施等，將能使安全隱患消滅在萌芽狀態(tài)，減少乃至杜絕各類安全事故的發(fā)生。
所以說，從業(yè)人員的綜合素質(zhì)是建筑施工行業(yè)安全管理工作的基礎(chǔ)。如何提高從業(yè)人員的綜合素質(zhì)哪？經(jīng)過對今年幾個項目的安全管理工作的調(diào)查總結(jié)，不外乎以下幾個方面：一是要明確職責和獎罰制度，明白利害關(guān)系，提高從業(yè)人員的責任心；二是要認真落實三級安全教育制度和班前會制度，特別是對從業(yè)人員進行安全專項培訓，提高從業(yè)人員的綜合素質(zhì)和識別安全隱患的能力，保證安全隱患及時發(fā)現(xiàn)、及時整改；三是要做好協(xié)調(diào)工作，充分發(fā)揮各級管理人員的協(xié)調(diào)作用，制定安全有效的施工方案，落實各種防護措施，對安全防護用品要互相提醒，互相檢查，維護各種安全設(shè)施和安全標志，創(chuàng)造良好的安全生產(chǎn)環(huán)境。
安全事故調(diào)查報告 14
一、前言
上海靜安火災是20xx年來發(fā)生的最為嚴重的火災事故。其人員傷亡，財產(chǎn)損失以及所造成的社會影響都是近期輿論討論的焦點。靜安火災已經(jīng)過去，但是這件事故卻沒有真正完結(jié)，緊接著而來的是對死者的悼念，對生者的安慰和對人們和政府的警示，責任重于泰山。
調(diào)查的目的：
將以互聯(lián)網(wǎng)為主要資源，完成一輪整體的報告，將整個靜安事故的前后因果展示給大家，并提出我們小組成員對于這次事故的意見。
調(diào)查的意義：
鍛煉我們小組成員搜集資料，整合資料以及分析資料的能力，體驗分工合作帶來的好處，并且通過互聯(lián)網(wǎng)的調(diào)查，體會對資料的篩選過程，了解調(diào)查的基本事項以及書寫調(diào)查報告書的'格式。
二、火災原因
2名電焊工違規(guī)實施作業(yè)
經(jīng)過初步分析，起火大樓在裝修作業(yè)施工中，有2名電焊工違規(guī)實施作業(yè)，在短時間內(nèi)形成密集火災。
這起事故還暴露出5個方面的問題：電焊工無特種作業(yè)人員資格證，嚴重違反操作規(guī)程，引發(fā)大火后逃離現(xiàn)場;裝修工程違法違規(guī)，層層多次分包，導致安全責任不落實;施工作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，安全措施不落實，存在明顯的搶工期、搶進度、突擊施工的行為;事故現(xiàn)場違規(guī)使用大量尼龍網(wǎng)、聚氨酯泡沫等易燃材料，導致大火迅速蔓延;有關(guān)部門安全監(jiān)管不力，致使多次分包、多家作業(yè)和無證電焊工上崗，對停產(chǎn)后復工的項目安全管理不到位。
三、營救過程
政府：
1、下午2時5分左右樓層發(fā)生火災
2、14時16分，接到火警報警電話
3、火警之后的第18分鐘，有消防車輛出現(xiàn)在火災現(xiàn)場進行救援。緊接著救護車趕到，消防車利用水槍救火，并沖入大樓救人。
4、14時40分許，警用直升機也已經(jīng)趕赴現(xiàn)場
5、15時30分利用高架云梯和高壓水槍開始控制火勢
6、15時50分三架警用直升機已經(jīng)飛抵著火大樓的頂部，實施索降救援被困在樓頂?shù)木用瘛?/p>
7、16時，警用直升機飛離頂樓。
8、18時30分，火勢基本撲滅后，消防人員及時進入火災現(xiàn)場，逐層收拾殘火，仔細搜救各樓層的居民，200官兵挨家挨戶搜救;45個消防中隊122輛消防車出動，救出100余人居民自救：
1、理智的受災人果斷關(guān)閉電源和煤氣，用濕毛巾掩面
2、不少人都是發(fā)現(xiàn)火情后直接跑到樓外腳手架上以求逃生
3、有人從樓上跳下去
4、跑到樓頂呼救
5、在原地等待救援
四、災后安置和賠償工作
傷員救治：
上海市衛(wèi)生系統(tǒng)第一時間全力以赴救治傷員，120市醫(yī)療急救中心調(diào)集30輛救護車搶救、轉(zhuǎn)運傷員和投入應急保障工作。九家接治傷員醫(yī)院的醫(yī)務人員徹夜未眠，全力救治火災受傷者。
災民安置：
緊急安排16家賓館的700余個房間，將發(fā)生火災大樓以及同小區(qū)另外兩棟大樓的居民800余人緊急安置到賓館中。對于當晚有30多戶找不到親人的受災戶，靜安區(qū)安排專人陪同他們到醫(yī)院、接待點和各安置點尋找親人，開展心理疏導等工作。16日上午，靜安區(qū)安排尋親者到殯儀館認領(lǐng)遇難者。與此同時，靜安區(qū)已經(jīng)將第一批臨時救助款送到居民手上，并在全區(qū)募捐首批240余萬元善款。
賠償事項：
靜安區(qū)“1115”善后工作小組公布了每位遇難者96萬元賠償和救助金的具體構(gòu)成。除去政府綜合幫扶和社會愛心捐助資金31萬元以外，事故責任單位將承擔65萬元的一次性死亡賠償金。據(jù)介紹，包括火災中遇難死亡的賠償金在內(nèi)，受傷人員的傷殘賠償、失火房屋和財產(chǎn)損失賠償金都將全部由事故單位進行賠償。平安保險上海分公司成立了重大應急小組，統(tǒng)計事故傷亡人員名單，并及時提供理賠服務。該公司人員已經(jīng)前往相關(guān)醫(yī)院，確認客戶信息，可提供現(xiàn)場理賠。另外，該公司還在3個居民安置點設(shè)立了理賠臨時受理小組。太平人壽上海分公司也成立應對小組，由客戶部門核實客戶信息并負責理賠。
五、損失和影響
1、靜安火災帶給了社會巨大的損失，影響了人民正常的日常生活。
人員傷亡：上海”1115”特別重大火災確認遇難人數(shù)為58名。其中男性為22人，女性為36人。
經(jīng)濟損失：根據(jù)官方統(tǒng)計數(shù)據(jù)，火災造成的物質(zhì)損失同樣非常巨大。記者初步估算，僅房產(chǎn)一項，這場大火造成的損失就將接近5億。
交通影響：
來自靜安區(qū)交警監(jiān)控中心消息，目前膠州路余姚路、膠州路常德路、膠州路昌平路通行都受到影響。采取的交通管制是：從安源路到西康路然后到康定路再到延平路最后再到安源路。
2、靜安火災的發(fā)證證明了某一些部門的監(jiān)督力度不夠，影響政府在人民群眾的。
事故調(diào)查證明電焊工無特種作業(yè)人員資格證，嚴重違反操作規(guī)程，引發(fā)大火后逃離現(xiàn)場;裝修工程違法違規(guī)，層層多次分包，導致安全責任不落實;施工作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，安全措施不落實，存在明顯的搶工期、搶進度、突擊施工的行為;事故現(xiàn)場違規(guī)使用大量尼龍網(wǎng)、聚氨酯泡沫等易燃材料，導致大火迅速蔓延是因為有關(guān)部門安全監(jiān)管不力，致使多次分包、多家作業(yè)和無證電焊工上崗，對停產(chǎn)后復工的項目安全管理不到位。這樣的話會影響政府在人民群眾心中的，致使政府的影響力下降，從而影響到其他法律法規(guī)的實施。
3、靜安火災還影響了社會的安定。
事故調(diào)查表明這起事故的責任人是其引起事故的幾位無證電工。其犯罪嫌疑人也被公安機關(guān)拘留了。但是就是因為這樣有著更多的人越來越不相信政府。以下引用網(wǎng)友的一段話：這就是中國式的資本主義經(jīng)濟體系，工程層層分包，賺的最多的是大老板，其次是項目經(jīng)理，再次是包工頭，包工頭也分幾層，工資待遇最低，干活最辛苦，人最多的就是我們的農(nóng)民工，我的父母
包括很多親戚就是全國兩億多農(nóng)民工中的一員，他們的生活條件最艱苦，但他們從沒有說過苦，樸素樂觀勤勞的工作態(tài)度，從源頭保證了工程的質(zhì)量，也正是因為他們無數(shù)辛勤汗水的付出，才有中國現(xiàn)在城市化的迅速發(fā)展，才有中國改革開放的偉大勝利，社會就是這么現(xiàn)實，包工頭項目經(jīng)理以最貪婪的壓榨方式，剝削農(nóng)民工的基本權(quán)益，出了事故就將抓我們可憐的工人。這樣的言論可能會引起大家的共鳴，從而擾亂我們的社會安定，引起民眾對政府機關(guān)的普遍不滿。
安全事故調(diào)查報告 15
一、工傷事故調(diào)查報告
1、工傷事故發(fā)生后，負傷者或現(xiàn)場有關(guān)人員應立即報告班組、項目部或公司有關(guān)負責人及安監(jiān)科。
2、項目部或公司負責人在接到重傷、死亡以上事故時，應立即報主管部門和其他相關(guān)職能部門。
3、應盡可能保護現(xiàn)場，迅速采取必要措施搶救人員和財產(chǎn)，防止事故的擴大。
4、如特殊情況需要對現(xiàn)場進行損壞時，應將現(xiàn)場作標記或記錄。
二、工傷事故調(diào)查和分析
1、輕傷和重傷事故，由公司經(jīng)理或主管安全的副經(jīng)理組織安全、技術(shù)、生產(chǎn)等部門及工會成員組成調(diào)查組進行調(diào)查。
2、凡由上級機關(guān)插手的事故，公司按要求盡最大努力積極協(xié)助調(diào)查。
3、凡調(diào)查涉及到的單位和個人，必須如實向有關(guān)人員回答有關(guān)的提問，提供有關(guān)的證據(jù)和證詞。不準弄虛作假，隱瞞事故真相。
4、由本公司處理的工傷事故的.調(diào)查必須查清事故發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過、原因、人員傷亡、經(jīng)濟損失等。
5、召開事故分析會，確定事故處理的意見防范措施的建議。
6、寫出事故調(diào)查報告。
三、工傷事故處理和結(jié)案歸檔
1、由本公司處理的工傷事故，必須在事故調(diào)查組寫出事故調(diào)查報告后由公司召集專門會議研究處理。
2、事故處理結(jié)果應向全公司干部職工公開宣布。并將整個事故處理情況寫出書面材料，向有關(guān)部門報告。
3、事故處理必須公正合理、不遷就、不避讓、做到事故“三不放過”。
4、對本公司處理不服的，可向上級有關(guān)部門提出異議和起訴。
5、事故處理結(jié)案后，由公司安全科負責將各有關(guān)材料，存檔建卡。
6、必須要辦理工傷審批手續(xù)的，由公司負責辦理。
市信訪局：
左右，我公司駕駛員駕駛大客車從上海返回途中，在行駛至交叉口時，因紅燈，大客車駕駛醫(yī)療費用。傷者家屬情緒激動，并在交警隊辦公室毆打我公司駕駛員，無理指責說：你不停車，就不會有事故發(fā)生。我公司要求家屬依法辦事，但傷者家屬置若罔聞，一再到我公司胡攪蠻纏。
4月2日正是清明節(jié)假日運輸高峰期，傷者家屬在無理要求沒有得到滿足的條件下，于10時左右糾集數(shù)十人在南站車輛進出口攔堵大門，給旅客出行造成很大影響，旅客投訴不斷，嚴重擾亂我公司正常生產(chǎn)秩序。
鑒于以上情況，我公司認為事故發(fā)生，應由交警隊按照法律法規(guī)處理，只要交警隊認為我公司需承擔相關(guān)責任及費用，我公司當有有義不容辭的責任。但傷者家屬一而再、再而三到我公司胡攪蠻纏，妄圖用非法手段迫使我公司答應其無理要求，這是難以辦到的。現(xiàn)在的社會是法制的社會，不是大鬧大解決、小鬧小解決的時代，是講法講理的時代，而且我公司本著人道主義精神，又墊付了兩萬元醫(yī)療費用，于情于理，恰如其分。
我們希望政府相關(guān)部門對該事故能夠秉公執(zhí)法，依法處理。
特此報告。
安全事故調(diào)查報告 16
�。ㄒ唬┦鹿试蛘{(diào)查報告。
經(jīng)調(diào)查認定，導致事故發(fā)生的原因是：通號集團所屬通號設(shè)計院在LKD2—T1型列控中心設(shè)備研發(fā)中管理混亂，通號集團作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責不力，致使為甬溫線溫州南站提供的LKD2—T1型列控中心設(shè)備存在嚴重設(shè)計缺陷和重大安全隱患。鐵道部在LKD2—T1型列控中心設(shè)備招投標、技術(shù)審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關(guān)不嚴，致使其在溫州南站上道使用。當溫州南站列控中心采集驅(qū)動單元采集電路電源回路中保險管F2遭雷擊熔斷后，采集數(shù)據(jù)不再更新，錯誤地控制軌道電路發(fā)碼及信號顯示，使行車處于不安全狀態(tài)。雷擊也造成5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。使從永嘉站出發(fā)駛向溫州南站的D3115次列車超速防護系統(tǒng)自動制動，在5829AG區(qū)段內(nèi)停車。由于軌道電路發(fā)碼異常，導致其三次轉(zhuǎn)目視行車模式起車受阻，7分40秒后才轉(zhuǎn)為目視行車模式以低于20公里/小時的速度向溫州南站緩慢行駛，未能及時駛出5829閉塞分區(qū)。因溫州南站列控中心未能采集到前行D3115次列車在5829AG區(qū)段的占用狀態(tài)信息，使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區(qū)及后續(xù)兩個閉塞分區(qū)防護信號錯誤地顯示綠燈，向D301次列車發(fā)送無車占用碼，導致D301次列車駛向D3115次列車并發(fā)生追尾。上海鐵路局有關(guān)作業(yè)人員安全意識不強，在設(shè)備故障發(fā)生后，未認真正確地履行職責，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。
�。ǘ┦鹿市再|(zhì)調(diào)查報告。
經(jīng)調(diào)查認定，“7.23”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設(shè)備存在嚴重設(shè)計缺陷、上道使用審查把關(guān)不嚴、雷擊導致設(shè)備故障后應急處置不力等因素造成的責任事故。
（三）事故暴露出各有關(guān)方面的主要問題。
1、通號集團及其下屬單位在列控產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量管理上存在嚴重問題。
通號集團所屬通號設(shè)計院研發(fā)的LKD2—T1型列控中心設(shè)備設(shè)計存在嚴重缺陷，設(shè)備故障后未導向安全。經(jīng)事故調(diào)查組對采集驅(qū)動單元測試，以及委托工業(yè)和信息化部有關(guān)檢測機構(gòu)組成的聯(lián)合測試組對列控中心主機和采集驅(qū)動板（PIO板）軟件進行測試，并經(jīng)動車組實車模擬試驗驗證和反復分析論證，查明：從軟件及系統(tǒng)設(shè)計看，溫州南站使用的LKD2—T1型列控中心保險管F2熔斷后，采集驅(qū)動單元檢測到采集電路出現(xiàn)故障，向列控中心主機發(fā)送故障信息，但未按“故障導向安全”原則處理采集到的信息，導致傳送給主機的狀態(tài)信息一直保持為故障前采集到的信息；列控中心主機收到故障信息后，僅把故障信息轉(zhuǎn)發(fā)至監(jiān)測維護終端，也未采取任何防護措施，繼續(xù)接收采集驅(qū)動單元送來的故障前軌道占用信息，并依據(jù)故障前最后時刻的采集狀態(tài)信息控制信號顯示及軌道電路。從硬件設(shè)計看，LKD2—T1型列控中心設(shè)備主要存在以下問題：PIO采集電源僅有一路獨立電源，未按規(guī)定采用兩路獨立電源設(shè)計，一旦電源失效，PIO機柜中全部PIO板將失去采集電源，當列控中心保險管F2熔斷后，造成采集驅(qū)動單元采集回路失去供電；兩路輸入采集來自一個源點，無法構(gòu)成輸入信息的安全比較。這兩處硬件設(shè)計缺陷導致設(shè)備不符合安全防護要求。具體問題如下：
（1）通號集團的問題。
通號集團履行合武線、甬溫線通信信號集成總承包商職責不力，未按照職責要求提供安全可靠的列控中心設(shè)備。未認真貫徹執(zhí)行國家關(guān)于產(chǎn)品質(zhì)量方面的法律法規(guī)和規(guī)章、制度、標準；對通號設(shè)計院的科研質(zhì)量管理工作監(jiān)管不到位，集團領(lǐng)導及其有關(guān)部門未認真履行職責，未對通號設(shè)計院科研質(zhì)量管理體系的建立和執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，未能及時發(fā)現(xiàn)科研產(chǎn)品質(zhì)量管理體系不完善、責任不落實的問題；將中標的系統(tǒng)集成項目完全交由下屬通號設(shè)計院等企業(yè)負責，監(jiān)督管理缺失，對相關(guān)重點設(shè)備研發(fā)情況不跟蹤、不過問，致使先后向合武、甬溫鐵路提供了存在嚴重設(shè)計缺陷和重大安全隱患的LKD2—T1型列控中心設(shè)備上道使用。
（2）通號設(shè)計院的問題。
一是決定研發(fā)LKD1—T型列控中心設(shè)備升級平臺不慎重。通號設(shè)計院領(lǐng)導在未全面了解LKD1—T型列控中心設(shè)備升級平臺研發(fā)過程、進度的情況下，僅憑列控所負責人口頭匯報，即同意啟動升級平臺研發(fā)工作。
二是對列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計審查不嚴，未能發(fā)現(xiàn)設(shè)備存在的嚴重設(shè)計缺陷和重大安全隱患。未能發(fā)現(xiàn)列控中心設(shè)備的PIO板未經(jīng)評審的問題；管理和監(jiān)督列控所的研發(fā)工作不力，對LKD2—T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂、文檔缺失等問題失察。
三是科研質(zhì)量管理責任不落實，對下屬企業(yè)列控所產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督管理失控。未認真執(zhí)行國家有關(guān)產(chǎn)品質(zhì)量檢驗的相關(guān)規(guī)定，未對產(chǎn)品研發(fā)過程和產(chǎn)品質(zhì)量進行把關(guān)、管控，未能保證提供的信號產(chǎn)品達到“故障導向安全”的根本要求。
�。�3）通號設(shè)計院列控所的問題。
一是草率研發(fā)LKD2—T1型列控中心設(shè)備。在合武線建設(shè)合同約定的列控中心設(shè)備難以滿足合肥站工程建設(shè)需要，以及現(xiàn)有LKD1—T型列控中心設(shè)備升級平臺采集軌道電路繼電器信息模塊、PIO板研發(fā)未完成的情況下，不負責任地向通號設(shè)計院領(lǐng)導建議開發(fā)LKD1—T型列控中心設(shè)備升級平臺（即后來定型使用的LKD2—T1型列控中心設(shè)備）。
二是列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂。未組織正式的`LKD2—T1型列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計團隊，僅靠列控所有關(guān)負責人口頭指派相關(guān)人員研發(fā)；對設(shè)備研發(fā)設(shè)計過程管理控制不嚴格，導致設(shè)備存在嚴重設(shè)計缺陷和重大安全隱患；編制、審核研發(fā)文檔不規(guī)范，且部分文檔缺失。
三是違反程序開展LKD2—T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作。未對列控中心設(shè)備特別是PIO板開展全面評審，也未進行單板故障測試，未能查出列控中心設(shè)備在故障情況下不能實現(xiàn)導向安全的嚴重設(shè)計缺陷。
2、鐵道部及其相關(guān)司局（機構(gòu)）在設(shè)備招投標、技術(shù)審查、上道使用上存在問題。
（1）鐵道部的問題。
鐵道部執(zhí)行基本建設(shè)程序不規(guī)范、不認真，在鐵路建設(shè)中搶工期、趕進度，片面追求工程建設(shè)速度，對安全重視不夠，事故應急預案和應急機制不完善；鐵路客運專線系統(tǒng)集成工作管理不力，規(guī)章制度和標準不健全；設(shè)立的技術(shù)系統(tǒng)集成項目組和系統(tǒng)集成辦公室，未建立相應工作制度，造成集成辦公室、項目組與客運專線技術(shù)部、基礎(chǔ)部之間職能交叉、職責不清，削弱了有關(guān)部門正常職能；相關(guān)職能部門未認真履行職責，在設(shè)備招投標、技術(shù)審查、上道使用等多個環(huán)節(jié)違規(guī)操作、把關(guān)不嚴，進行無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預審查，同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試的LKD2—T1型列控中心設(shè)備上道使用（總共在包括甬溫線在內(nèi)、廣珠線、海南東環(huán)線的
58個車站、18個中繼站使用，根據(jù)事故調(diào)查組提出的整改建議，鐵道部于8月19日全面整改完畢）；對上海鐵路局安全生產(chǎn)責任制落實和規(guī)章制度、標準執(zhí)行以及職工安全教育培訓情況監(jiān)督檢查不到位。
�。�2）運輸局客運專線技術(shù)部（司局級機構(gòu)）的問題。
一是對合寧、合武、甬溫鐵路客運專線列控中心設(shè)備招標投標工作審查把關(guān)不嚴。在鐵路客運專線CTCS—2級列控系統(tǒng)相關(guān)技術(shù)標準不系統(tǒng)、不完整的情況下，草率對合寧、合武線列控設(shè)備定標選型，造成兩線列控設(shè)備接口不統(tǒng)一，無法互聯(lián)互通，不能滿足工程需要，引發(fā)了合肥站、合武線列控中心設(shè)備型號的變更，導致后續(xù)一系列工作操作不規(guī)范；指導、協(xié)調(diào)甬溫鐵路招標時，審查同意在溫州南站等18個車站招標采購僅經(jīng)過技術(shù)預審查的LKD2—T1型列控中心設(shè)備。
二是跟蹤督促合肥站列控中心設(shè)備設(shè)計比選工作不力。在組織召開合寧鐵路CTCS—2級列控系統(tǒng)集成方案研討會議，要求合肥站按合寧鐵路相同類型的列控中心設(shè)備進行設(shè)計比選后，跟蹤督促不力，未發(fā)現(xiàn)通號設(shè)計院在合肥站進行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為，對通號設(shè)計院在合肥站進行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為失察。
三是推動無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預審查工作。運輸局客專技術(shù)部推動科學技術(shù)司、運輸局基礎(chǔ)部對不具備技術(shù)審查條件的LKD2—T1型列控中心設(shè)備進行技術(shù)預審查，并會簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2—T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線上道使用。
�。�3）運輸局基礎(chǔ)部（司局級機構(gòu)）的問題。
一是信號新產(chǎn)品上道使用管理存在漏洞。未按照職責要求制定系統(tǒng)完善的信號新技術(shù)、新產(chǎn)品的試驗、審查、試用和上道使用管理制度及辦法，未對信號新產(chǎn)品評審、試用期間保證安全生產(chǎn)方面作出特殊規(guī)定。
二是作為信號設(shè)備的業(yè)務主管部門，對LKD2—T1型列控中心設(shè)備上道審查把關(guān)不嚴。在LKD2—T1型列控中心設(shè)備沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用、審查資料不完善等情況下，會簽同意科學技術(shù)司起草的技術(shù)預審查意見。
三是違規(guī)同意合武線全線改用LKD2—T1型列控中心設(shè)備。組織召開合武鐵路列控中心設(shè)備類型專題會議，有關(guān)人員在LKD2—T1型列控中心設(shè)備經(jīng)過技術(shù)預審查及合肥站開通使用、尚未進行現(xiàn)場測試的情況下，未經(jīng)嚴格試驗、審查，草率同意合武全線改用LKD2—T1型列控中心設(shè)備。
�。�4）科學技術(shù)司的問題。
一是未制定明確規(guī)范的技術(shù)審查規(guī)定。未按照職責要求制定程序明確、內(nèi)容具體、要求嚴格的有關(guān)技術(shù)審查的規(guī)章、制度和規(guī)范性文件，致使LKD2—T1型列控中心設(shè)備技術(shù)審查無依據(jù)、不規(guī)范。
二是對LKD2—T1型列控中心設(shè)備進行了無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預審查。在合寧線建設(shè)工期要求緊迫、有關(guān)司局催辦和LKD2—T1列控中心設(shè)備在合肥站已經(jīng)進場安裝的情況下，根據(jù)通號設(shè)計院、合寧公司提交的CTCS—2級列控系統(tǒng)技術(shù)審查的申請，會同有關(guān)部門對LKD2—T1型列控中心設(shè)備進行了無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預審查。
三是違規(guī)同意LKD2—T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線試驗和上道使用。會同運輸局基礎(chǔ)部、客運專線技術(shù)部印發(fā)文件，同意LKD2—T1型列控中心設(shè)備“在合寧、合武客運專線工程現(xiàn)場試驗和上道使用的過程中，不斷完善系統(tǒng)功能”。該文件印發(fā)上海等路局及相關(guān)單位參照實行，客觀上對僅通過技術(shù)預審查的LKD2—T1型列控中心設(shè)備在甬溫鐵路上道使用提供了依據(jù)。
3、上海鐵路局及其下屬單位在安全和作業(yè)管理及故障處置上存在問題。
�。�1）上海鐵路局的問題。
上海鐵路局安全生產(chǎn)責任制不落實，安全基礎(chǔ)管理薄弱，執(zhí)行應急管理規(guī)章制度、作業(yè)標準不嚴不細，對職工安全教育培訓不力；相關(guān)單位（部門）安全管理不力，對職工履行崗位職責和遵章守規(guī)情況監(jiān)督檢查不到位；相關(guān)作業(yè)人員安全意識不強，在設(shè)備故障發(fā)生后，沒有及時采取有效措施，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用；上海鐵路局有關(guān)負責人在事故搶險救援中指揮不妥當、處置不周全，在社會上造成不良影響。
（2）車務系統(tǒng)的問題。
一是調(diào)度所行車管理、應急處置不力。調(diào)度所列車調(diào)度員雖然不知道信號升級的情況，但未進一步了解電務人員維修下行三接近“紅光帶”情況和工務人員檢查線路情況，未及時了解前行D3115次列車在下行三接近運行的詳細情況，沒有及時提醒D301次列車司機注意運行，違反了《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》和《高速鐵路調(diào)度暫行規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定；調(diào)度所值班負責人對有可能影響行車安全的突發(fā)情況處置不及時、處置措施不得力，對列車調(diào)度員沒有及時提醒D301次列車司機的問題監(jiān)控檢查不力。
二是寧波車務段溫州南站職工崗位責任制不落實，行車組織管理存在薄弱環(huán)節(jié)。溫州南站值班員在發(fā)現(xiàn)D3212發(fā)車時上行出站信號機故障關(guān)閉、發(fā)現(xiàn)CTC終端顯示與現(xiàn)場軌道電路占用狀態(tài)不符等設(shè)備故障情況后，雖然不知道信號升級的情況，但未嚴格執(zhí)行《上海鐵路局行車簿填記標準》和《車機聯(lián)控作業(yè)》的有關(guān)規(guī)定，沒有及時與D301次列車執(zhí)行車機聯(lián)控；車站盯崗負責人在車站轉(zhuǎn)為非常站控后，沒有提醒行車室值班人員及時與區(qū)間運行列車有效執(zhí)行車機聯(lián)控。
三是寧波車務段對本單位和所屬車站安全生產(chǎn)基礎(chǔ)管理及行車業(yè)務工作指導不到位，對溫州南站執(zhí)行車機聯(lián)控作業(yè)規(guī)章、制度、標準的情況監(jiān)督檢查不力。
四是運輸處對調(diào)度所執(zhí)行有關(guān)調(diào)度和安全生產(chǎn)規(guī)章、制度、標準情況監(jiān)督、檢查、指導不力，對車務系統(tǒng)專業(yè)監(jiān)督、檢查不到位。
�。�3）電務系統(tǒng)的問題。
一是杭州電務段溫州車間和甌海工區(qū)安全基礎(chǔ)管理薄弱，組織開展職工安全教育培訓不力。電務值班人員雖然不知道信號升級的情況，但沒有認真履行崗位職責和嚴格執(zhí)行作業(yè)標準，得知出現(xiàn)軌道電路故障后，未對永嘉站至溫州南站下行三接近、溫州南站至甌海站上行一離去軌道電路故障登記停用即進行檢查確認，未經(jīng)登記聯(lián)系就對除5829AG之外的軌道電路設(shè)備進行插拔更換，違反了《鐵路信號維護規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定；現(xiàn)場值班負責人對應急值守人員的違規(guī)行為未及時制止。
二是杭州電務段職工安全教育培訓工作不到位，設(shè)備故障應急管理不力，對電務值班人員遵章守紀情況監(jiān)管不到位。
三是電務處對電務系統(tǒng)職工安全教育培訓不到位，設(shè)備故障應急管理責任和措施不落實，對電務值班人員遵章守紀情況和應急處置工作監(jiān)督檢查不力。
（4）工務系統(tǒng)的問題。
溫州南線路工區(qū)有關(guān)人員未按照《鐵路客運專線技術(shù)管理辦法（試行）》（200—250km/h部分）的規(guī)定，向列車調(diào)度員申請上道檢查的調(diào)度命令，擅自打開防護網(wǎng)通道門上道檢查作業(yè)，屬于違規(guī)作業(yè)行為。
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