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校外安全保證書

時間:2024-11-11 03:08:33 保證書 我要投稿

校外安全保證書

  在現(xiàn)在的社會生活中,我們都不可避免地要接觸到保證書,保證書具有單方的特證。寫起保證書來就毫無頭緒?以下是小編為大家整理的校外安全保證書,僅供參考,大家一起來看看吧。

校外安全保證書

校外安全保證書1

  學生姓名

  學號

  專業(yè)

  班級

  校外實習

  實訓單位

  情況單位名稱聯(lián)系電話詳細地址實習崗位實習時間 年 月 日~ 年 月 日(共周)校外指導教師(簽字)職稱/職務校內(nèi)指導教師(簽字)職稱/職務學生校外聯(lián)系方式學生保證:

  1、保證向家長解釋說明本次實習的目的、意義及相關要求。在家長知悉本保證書的全部內(nèi)容并認可同意后,學生方可進行校外實習。

  2、保證按實習的任務要求認真進行實習,并按要求提交實習報告和單位鑒定。

  3、保證嚴格遵守學校有關校外實習的規(guī)定和實習單位的各項規(guī)章制度,服從安排,努力工作,不做有損于企業(yè)和學校形象的'事。

  4、保證在實習期間加強安全意識,注意人身及其他方面的安全。在校外實習期間,如發(fā)生意外、傷害或財產(chǎn)損失由本人承擔責任,學院不承擔任何責任。

  5、保證嚴格遵守操作規(guī)程,正確使用設備設施。若因個人原因給實習單位造成經(jīng)濟損失,由學生本人負責賠償。

  6、保證在實習期間經(jīng)常與輔導員和指導教師保持聯(lián)系,出現(xiàn)問題必須及時向輔導員和指導教師報告,不得自行主張,擅自決定。

  7、保證按時返校,參加后續(xù)課程的學習或其他教學安排。

  8、學生在校外實習的食宿、交通等費用由學生自行解決,學院不承擔相關的費用。

  學生簽字:

  年 月 日

  家長的意見(需要是否同意明確意見,電話或信件):

  學生家長簽字:

  年 月 日

  聯(lián)系方式:

  輔導員意見:

  簽字: 年 月 日

  專業(yè)意見:

  簽字: 年 月 日

  校外單位的意見:

  簽字/單位章: 年 月 日

  學院意見(簽章):

  簽字/單位章: 年 月 日

  注:實習單位需簽字蓋章。本表一式2份,校外單位、學院各一份。

校外安全保證書2

  根據(jù)《教育部辦公廳關于進一步做好高校學生住宿管理的通知》(教思政廳〔xxx〕4號)精神和《武漢工程大學在校學生校外住宿管理規(guī)定》(學生處_________-7號文)要求,學生因特殊情況特向本學校申請在校外住宿。為明確學生本人的責任,有利于學校對學生的管理,本人特向?qū)W校保證做到如下各方面:

  一、本人因《武漢工程學在校學生校外住宿申請表》所述原因堅持在校外住宿,住宿地點:xxx,戶主姓名:xxx,聯(lián)系方式:xxx。

  二、本人保證居住環(huán)境內(nèi)用電、用水、飲食、防火、防盜及人身等安全。在校外住宿期間保證自己的'人身安全及財產(chǎn)安全,如發(fā)生一切人身傷亡及財產(chǎn)損失,以及發(fā)生民事、刑事案件,由本人自負,與學校無關。

  三、在校外住宿時保證定期向所在學院匯報個人情況,保持通訊聯(lián)絡隨時暢通。如住所地址及聯(lián)系方式發(fā)生變化隨時告知學院及輔導員老師。保證自覺遵守國家法律和法規(guī),不做有違社會公德和學校聲譽的事。保證增強安全防范意識和自我保護意識。家長隨時了解在外住宿情況,切實履行教育與監(jiān)督責任。

  四、本人保證不會因校外住宿耽誤正常的教學活動及學校各項活動安排。

  五、本人如有下列情況之一,愿意接受學校給予的相應紀律處分。

  1、在校外住宿期間有違法、xxx行為的;

  2、提供虛xxx明騙取校外住宿的。

  六、如遇國家有關規(guī)定發(fā)生變化或出現(xiàn)緊急狀態(tài)等特殊情況,本人執(zhí)行學校有關規(guī)定和要求,并承擔由此引起的一切經(jīng)濟損失。

保證人:xxx

  xxxx年x月x日

校外安全保證書3

  本人系_______________業(yè)的學生,于_________年_________月—_________年_________月申請校外實習。

  在外實習期間,本人遵守學院相關的實習責任事項,保證做到如下幾條;

  1、遵守國家法律、社會公德和校級校規(guī),遵守實習紀律,言行不損壞學校形象;

  2、遵守交通法規(guī)。注意公路交通安全;

  3、一切行到要服從指導老師的管理,聽從指導老師的`指揮。尊重實習單位的領導和指導老師;

  4、實習期間不擅自離開實習地點到外地游玩;

  5、在實習期間,提高安全防范意識,提高自我保護能力。注意自身的人身和財務安全,防止各種事故的發(fā)生;

  6、發(fā)生突發(fā)事件或重大安全情況應迅速及時向指導老師報告;

  7、由實習接收單位負責本人實習期間的安全管理,本人向?qū)W校指導老師定期匯報實習情況;

  8、本責任書安全責任的主體是本人,我自覺遵守執(zhí)行有關的規(guī)定。

校外安全保證書4

  學生姓名及學號專業(yè)和班級校外

  實習

  實訓

  單位

  情況單位名稱聯(lián)系電話詳細地址實習崗位實習時間年月日~年月日(共周)校外指導教師(簽字)職稱/職務校內(nèi)指導教師(簽字)職稱/職務學生校外聯(lián)系方式學生保證:

  1、保證向家長解釋說明本次實習的目的、意義及相關要求。在家長知悉本保證書的全部內(nèi)容并認可同意后,學生方可進行校外實習。

  2、保證按實習的任務要求認真進行實習,并按要求提交實習報告和單位鑒定。

  3、保證嚴格遵守學校有關校外實習的規(guī)定和實習單位的各項規(guī)章制度,服從安排,努力工作,不做有損于企業(yè)和學校形象的事。

  4、保證在實習期間加強安全意識,注意人身及其他方面的安全。在校外實習期間,如發(fā)生意外、傷害或財產(chǎn)損失由本人承擔責任,學院不承擔任何責任。

  5、保證嚴格遵守操作規(guī)程,正確使用設備設施。若因個人原因給實習單位造成經(jīng)濟損失,由學生本人負責賠償。

  6、保證在實習期間經(jīng)常與輔導員和指導教師保持聯(lián)系,出現(xiàn)問題必須及時向輔導員和指導教師報告,不得自行主張,擅自決定。

  7、保證按時返校,參加后續(xù)課程的學習或其他教學安排。

  8、學生在校外實習的`食宿、交通等費用由學生自行解決,學院不承擔相關的費用。

  學生簽字:年月日

  家長的意見(需要是否同意明確意見,電話或信件):

  學生家長簽字:年月日

  聯(lián)系方式:輔導員意見:

  簽字:

  年月日

  專業(yè)意見:

  簽字:

  年月日

  校外單位的意見:

  簽字/單位章:

  年月日

  學院意見(簽章):

  簽字/單位章:

  年月日

  注:實習單位需簽字蓋章。本表一式2份,校外單位、學院各一份。

校外安全保證書5

  根據(jù)《教育部辦公廳關于進一步做好高校學生住宿管理的通知》(教思政廳〔XX〕4號)精神和《武漢工程大學在校學生校外住宿管理規(guī)定》(學生處XX-7號文)要求,學生因特殊情況特向本學校申請在校外住宿。為明確學生本人的責任,有利于學校對學生的管理,本人特向?qū)W校保證做到如下各方面:

  一、本人因《武漢工程學在校學生校外住宿申請表》所述原因堅持在校外住宿,住宿地點: ,戶主姓名: ,聯(lián)系方式: 。

  二、本人保證居住環(huán)境內(nèi)用電、用水、飲食、防火、防盜及人身等安全。在校外住宿期間保證自己的人身安全及財產(chǎn)安全,如發(fā)生一切人身傷亡及財產(chǎn)損失,以及發(fā)生民事、刑事案件,由本人自負,與學校無關。

  三、在校外住宿時保證定期向所在學院匯報個人情況,保持通訊聯(lián)絡隨時暢通。如住所地址及聯(lián)系方式發(fā)生變化隨時告知學院及輔導員老師。保證自覺遵守國家法律和法規(guī),不做有違社會公德和學校聲譽的事。保證增強安全防范意識和自我保護意識。家長隨時了解在外住宿情況,切實履行教育與監(jiān)督責任。

  四、本人保證不會因校外住宿耽誤正常的'教學活動及學校各項活動安排。

  五、本人如有下列情況之一,愿意接受學校給予的相應紀律處分。

  1、在校外住宿期間有違法、違紀行為的;

  2、提供虛假證明騙取校外住宿的。

  六、如遇國家有關規(guī)定發(fā)生變化或出現(xiàn)緊急狀態(tài)等特殊情況,本人執(zhí)行學校有關規(guī)定和要求,并承擔由此引起的一切經(jīng)濟損失。

  學生姓名簽名(指摸):

  家長姓名簽名(指摸):

  年 月 日

  (編號: )

  姓名

  性別

  班級

  學號

  家長

  姓名

  工作

  單位

  聯(lián)系

  電話

  申請

  外宿

  原因

  (必須附縣級及以上醫(yī)院證明)

  學生本人簽字: 年 月 日

  安全

  責任

  承諾

  1、遵守法紀法規(guī),做文明公民,自覺維護學院和大學生形象。

  2、遵守校規(guī)校紀,按時完成教學計劃規(guī)定的學習任務,積極參加學校、系和班級組織的文體活動。

  3、自覺服從學校管理,主動配合班級工作,自覺履行學生的義務。

  4、外宿期間的人身、財產(chǎn)安全全部由其本人負責,學校概不承擔任何責任。

  5、在外宿期間,由學生家長負責對其學習和生活的監(jiān)督;學生本人應定期向輔導員匯報思想和學習方面的情況。

校外安全保證書6

  本人系級專業(yè)畢業(yè)生,經(jīng)與單位聯(lián)系,定與年月日至年月日前去該單位進行實習。

  為了確保我院學生校外實習期間的安全,嚴格學院與學生之間的責任界限,根據(jù)教育部頒發(fā)的《學生傷害事故處理辦法》和有關法律、法規(guī)及有關政策文件精神,結合本人的實際情況,特向?qū)W院作如下安全保證:

  一、本人在離校期間嚴格遵守國家的各項法律、法規(guī)及規(guī)章制度,不做任何違紀違法的.事情。

  二、在離校期間,保管好自己的錢、財、物等,并對自身的安全負全部責任。主動學習安全知識,增強安全防范意識,采取必要的安全防護措施,保證自身的安全,如出現(xiàn)意外,一切后果自己承擔。

  三、以一名合格的大學生的標準嚴格要求自己,遵守學校的規(guī)章制度,不作出任何有違校規(guī)校紀的言行,在外樹立我校的良好形象。

  四、經(jīng)常與學院保持聯(lián)系,并告知學院所在實習或工作單位的聯(lián)系方式。

  五、嚴格按照學院的時間安排自己的實習任務,保證在規(guī)定時間內(nèi)完成實習工作,并如期回學校進行答辯。

  六、本人自愿遵守以上各條保證,如有違反由本人承擔由此造成的一切后果和責任,學院對此概不負責。

  七、本保證書一式兩份,院、學生本人各執(zhí)一份。

  保證人(簽名):

  本人聯(lián)系方式:

  學生家長(簽名):

  家長聯(lián)系方式:

  年月日

校外安全保證書7

  (編號:)

  姓名:

  性別:

  班級:

  學號:

  家長姓名:

  工作:

  單位:

  聯(lián)系:

  電話:

  申請:

  外宿:

  原因:

  (必須附縣級及以上醫(yī)院證明)

  學生本人簽字:

  年 月 日

  安全責任承諾

  1、遵守法紀法規(guī),做文明公民,自覺維護學院和大學生形象。

  2、遵守校規(guī)校紀,按時完成教學計劃規(guī)定的學習任務,積極參加學校、系和班級組織的.文體活動。

  3、自覺服從學校管理,主動配合班級工作,自覺履行學生的義務。

  4、外宿期間的人身、財產(chǎn)安全全部由其本人負責,學校概不承擔任何責任。

  5、在外宿期間,由學生家長負責對其學習和生活的監(jiān)督;學生本人應定期向輔導員匯報思想和學習方面的情況。

  6、學校有權對外宿學生不定期進行抽查。如發(fā)現(xiàn)有違反保證書有關規(guī)定的,學?筛鶕(jù)情況責令外宿學生回校住宿,情節(jié)嚴重的,將酌情給予校紀處分。

  注:上述程序辦完后復印四份,分別由申請人(或家長)、輔導員、系、學生處留存。

  學生家長意見及保證:

  學生家長簽字:

  年 月 日

  輔導員意見:

  輔導員簽章:

  年 月 日

  系(院、部)意見:

  系(院、部)簽章:

  年 月 日

  學生處意見:

  學生處簽章:

  年 月 日

  院領導意見:

  院領導簽章:

  年 月 日

校外安全保證書8

  校外實訓實習是學生在校期間的必修學業(yè),是學校教學的一部分,為了確保我校畢業(yè)生離校外出實習、應聘、工作期間的安全,嚴格學校與畢業(yè)生之間的責任界限,根據(jù)教育部頒發(fā)的《學生傷害事故處理辦法》和有關法律、法規(guī)及有關政策文件精神,實習生特向?qū)W校作如下安全保證:

  一、實習生在離校期間嚴格遵守國家的各項法律、法規(guī)及規(guī)章制度,不做任何違紀違法的事情。

  二、在離校期間,保管好自己的錢、財、物等,并對自身的安全負全部責任。主動學習安全知識,增強安全防范意識,采取必要的安全防護措施,保證自身的'安全,如出現(xiàn)意外,一切后果自己承擔。

  三、嚴格要求自己,遵守學校的規(guī)章制度,不作出任何有違校規(guī)校紀的言行,在外樹立我校的良好形象。學生實習期間如有違紀行為,按學校及實習單位有關規(guī)定辦理,嚴重違紀者,視為實習不合格,緩發(fā)畢業(yè)證。

  四、經(jīng)常與學校保持聯(lián)系,若更換及聯(lián)系方式及時告知班主任老師。

  五、每位實習學生須保證按期繳納辦理畢業(yè)證需要的費用及填寫畢業(yè)有關的材料,否則視為自動退學。

  六、本人自愿遵守以上各條保證,如有違反由本人承擔由此造成的一切后果和責任,學校對此概不負責。

  七、本保證書一式兩份,校、學生本人各執(zhí)一份。

  保證人(簽名):

聯(lián)系電話:

學生家長(簽名):

聯(lián)系電話:

校外安全保證書9

  為了確保學生在外活動的安全,爭當文明大學生,我們?nèi)w學生特作如下承諾,并鄭重保證:

  (一)每個學生必須服從院部的在外活動安排,在規(guī)定的時間到指定地點活動;

  (二)在外期間,學生必須遵守學院及活動單位的各種規(guī)章制度,聽從活動單位的安排,不準擅自離隊,不準私自外出活動;

  (三)在活動現(xiàn)場,必須執(zhí)行有關現(xiàn)場操作安全管理規(guī)定和現(xiàn)場工作紀律。對違反工作紀律,不服從管理的'學生,出現(xiàn)安全事故由學生自行負責;

  (四)帶隊指導老師和外出活動的學生實行每日點名制度,每天學生向帶隊指導老師匯報工作及安全狀況,指導老師要每日向帶隊領導匯報學生活動情況、安全狀況;

  (五)在外活動學生除注意安全外,在外期間一定認真執(zhí)行學院安全規(guī)定,注意交通、人身、財務等安全。

  備注:學院將把本次外出活動事宜告知父母,請同學與父母保持聯(lián)系!

  保證人:XXX

  XXXX年XX月XX日

校外安全保證書10

  本人系兵團高級職業(yè)培訓學院計算機信息管理13-40班的申淼森,經(jīng)與中國石油天然氣運輸公司聯(lián)系,定于xx年11月至xx年6月前去該單位進行畢業(yè)實習工作。為了確保我院畢業(yè)生離校外出實習、期間的安全,嚴格學院與畢業(yè)生之間的責任界限,結合本人的實際情況,特向?qū)W院作如下保證:

  1、本人自愿以征求家長同意實習期間,選擇自主實習,并按照學校規(guī)定的時間返校,經(jīng)常與學院保持聯(lián)系。

  2、遵守國家法律、社會公德和校紀校規(guī),遵守實習紀律,不做任何有違院規(guī)院紀的言行,樹立我院的良好形象。

  3、嚴格遵守實習單位的規(guī)章制度,自覺樹立安全意識、團結協(xié)作意識和紀律觀念。不遲到、不早退、不曠工。實習期間,不擅自離開實習地點或中途解決實習,如遇到特殊情況,應以書面形式提出申請,經(jīng)同意后才能離開。

  4、珍惜自身健康安全,不做任何影響生命安全的事情。從事實習以后的`時間,必須有為自己負責的態(tài)度。

  5、嚴格按照實習單位的規(guī)章制度進行實習,由實習接收單位負責本人實習期間的安全管理,本人向?qū)W校指定教師定期匯報實習情況。

  6、如在實習期間,因個人違法學校規(guī)定所造成的實習和人身安全事故,其后果自負。

  保證人(簽名):xxx

  學生家長(簽名):xxx

  20xx年xx月xx日

校外安全保證書11

  為加強學生在校外畢業(yè)設計期間管理工作,確保學生圓滿完成畢設任務。為此,特制定學生校外畢業(yè)設計安全注意事項如下:

  一、遵紀守法注意事項:在校內(nèi)外期間要做到遵守學院和所在單位的各項規(guī)章制度及操作規(guī)程。不要酗酒,以免飲酒過度發(fā)生意外;不參與賭博;不涉足淫穢物品;不參與封建迷信活動;遇到違法事件,要及時報警,一定要確保自身生命安全不受侵害。

  二、防搶防盜注意事項:妥善保管好自己的財物及各種證件;晚上不單獨外出,不輕信陌生人,不與網(wǎng)友會面,上班往返途中要注意自身行李物品財物安全,不可放松警惕。

  三、交通安全注意事項:行走和騎自行車要自覺遵守交通規(guī)則,不酒后或無證駕駛機動車。

  四、防騙注意事項:社會上有很多違法犯罪分子利用結交或推銷之騙術,引誘大學生上當。主要有偽裝身份,直接騙錢;勒索財物;騙取信任,掩蓋作案真相;利用關系,引誘上鉤等,因此在實習往返途中和實習期間盡量不與陌生人交往,不向陌生人透露自己的情況和信息,不貪小便宜,輕信他人。不得參與傳銷組織的活動。

  五、其他注意事項:在上班期間,要按照教學的要求,按時、按計劃進度完成畢業(yè)設計(論文)的內(nèi)容,不僅要與學校指導教師保持聯(lián)系,還要定時與家長保持聯(lián)系。

  在畢業(yè)設計期間,我本人一定按照上述注意事項中提出的`要求,在保證安全的基礎上,積極認真的完成好此次實習的任務,按時、按進度計劃完成論文。因違反各項規(guī)定所造成的未按計劃完成實習任務和人身安全事故,其后果自負。

  學生(簽字):承諾人:專業(yè)班級

  聯(lián)系電話

校外安全保證書12

  學生:xxx性別:xxx班級:xxx

  家長:xxx聯(lián)系電話:xxxxxx

  詳細住址:xxxxxxxxx

  因xxxxxxxxxxxxxxxx原因,學生本人經(jīng)家長同意,特申請在外食宿。在外食宿期間,保證如下:

  1、早上、中午、下午、夜晚上下課,學生因病因事離返校,節(jié)假日離返校,家長保證按時接送學生并與校方做好交接。否則出現(xiàn)事故由學生和家長本人承擔,校方概不負責。

  2、保證在外食宿期間,嚴格遵守國家法律法規(guī),加強自身安全防范。并保證在外食宿期間發(fā)生的一切行為及其后果(包括因產(chǎn)生的糾紛、人身安全、財產(chǎn)損失等)均由本人及家長負責,學校不承擔任何責任。

  3、保證在外食宿期間,嚴格遵守學校的.相關作息時間,按時上下課,做到不曠課,不遲到,不早退。

  保證人:xxx

  學生(簽名):xxx

  家長(簽名蓋章):xxx

校外安全保證書13

  總負責人:xx

  校內(nèi)負責人:xx

  校外負責人:xx

  1。校外活動當天8:00準時到達西門集合,點名;

  2。以防擁擠,可以分批乘坐公交到達目的.地,但應保證每批成員中應有一人負責管理;

  3。凡活動社員不允許單獨行動,要服從管理;

  4。過馬路時,請注意遵守交通規(guī)則,小心車輛;

  5。活動過程當中各社員應表現(xiàn)良好的素質(zhì),不與其他人發(fā)生矛盾。如發(fā)生矛盾請負責人盡快調(diào)解;

  6。校外活動結束后,再集合點名,一同返校;

  7。如果有社員需要單獨離開,需向負責人交代清楚所去地點、聯(lián)系方式,以便突發(fā)情況的聯(lián)系。

  我承諾:

  如若活動過程當中發(fā)生任何意外,都由愛心社獨立承擔

  負責人(簽名):

  聯(lián)系電話:

校外安全保證書14

  學生本人的責任,有利于學校對學生的管理,本人特向?qū)W校保證做到如下各方面:

  一、本人因《XXX在校學生校外住宿申請表》所述原因堅持在校外住宿,住宿地點:,戶主姓名: ,聯(lián)系方式: 。

  二、本人保證居住環(huán)境內(nèi)用電、用水、飲食、防火、防盜及人身等安全。在校外住宿期間保證自己的人身安全及財產(chǎn)安全,如發(fā)生一切人身傷亡及財產(chǎn)損失,以及發(fā)生民事、刑事案件,由本人自負,與學校無關。

  三、在校外住宿時保證定期向所在學院匯報個人情況,保持通訊聯(lián)絡隨時暢通。如住所地址及聯(lián)系方式發(fā)生變化隨時告知學院及輔導員老師。保證自覺遵守國家法律和法規(guī),不做有違社會公德和學

  校聲譽的事。保證增強安全防范意識和自我保護意識。家長隨時了解在外住宿情況,切實履行教育與監(jiān)督責任。

  四、本人保證不會因校外住宿耽誤正常的教學活動及學校各項活動安排。

  五、本人如有下列情況之一,愿意接受學校給予的相應紀律處分。

  1、在校外住宿期間有違法、違紀行為的`;

  2、提供虛假證明騙取校外住宿的。

  六、如遇國家有關規(guī)定發(fā)生變化或出現(xiàn)緊急狀態(tài)等特殊情況,本人執(zhí)行學校有關規(guī)定和要求,并承擔由此引起一切經(jīng)濟損失。

  學生本人簽字: 年月日

校外安全保證書15

  XXX學院XXX班學生因XXX,特申請校外住宿,為維護本人正當權益和學校正常的教學、工作秩序,現(xiàn)鄭重保證如下:

  一、本人申請理由及所提供的相關材料客觀真實,沒有弄虛作假,沒有任何申請理由以外的其他企圖。

  二、自覺遵守國家法律法規(guī)和社會公德、遵守學校的各項規(guī)章制度,不做危害社會、損害他人的事情,不從事任何損害學校形象的活動,自覺維護大學生良好形象。

  三、按時到校上課和參加學校、學院、班級的各項活動,服從學校安排,聽從組織指揮。已經(jīng)明確知道學校規(guī)定,在進行綜合素質(zhì)測評時,外宿學生作息規(guī)范得分和早讀、早鍛煉成績標準只能按良好記。

  四、自覺服從所在轄區(qū)的管理,加強人身和財產(chǎn)安全的自我保護,因校外住宿而引發(fā)的'一切人身傷害、財產(chǎn)損失及由此引發(fā)的一切責任完全由學生本人及家長承擔,學校不承擔任何責任。

  五、每月定期向所在學院學生政治輔導員匯報學習、生活等有關情況,愿意接受學校保衛(wèi)處、學生處、學院等部門有關校外住宿情況的檢查,若更改租住地點,將在三天內(nèi)主動把新的租住住房協(xié)議交學院學工辦、校學生處備案。

  六、在批準外宿時間期滿之前1個月內(nèi)將主動向所在學院和校學生處申請期滿之后的續(xù)住或返校住宿安排,及時向相關部門辦理手續(xù),延期不辦理,愿意接受學校根據(jù)《浙江傳媒學院學生違紀處分辦法》給予的相應處分。

  七、本保證書一式6份,學生、學生家長、學生所在學院、后勤管理處、校保衛(wèi)處、校學生處各執(zhí)1份。

  學生本人(簽名):xxx

  xxx年xxx月xxx日

  學生家長(簽名):xxx

  xxx年xxx月xxx日

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